VERTIGINI - Home Page - BIBLIOTECA MEDICA P.G. Corradinibiblioteca.asmn.re.it/allegati/Corso mmg... · 2011-07-26 · vertigini psichiatriche ... semeiotica pupillare miosi bilaterale

VERTIGINI

VERTIGINI(DISTURBI DELL’EQUILIBRIO)

• Sono tutte benigne?• Quando inviare dallo specialista?

ATTENZIONE!

• Il Medico di Medicina Generale deve decodificare le espressioni usate dai pazienti per descrivere disturbi denunciati come vertigine: capogiro, giramento di testa, testavuota, confusione, vacillamento.

• In particolare deve distinguere tra espressioni che indicano o meno sensazione di movimento, deve distiguere tra vertigine vera ed instabilità.

L’ORIENTAMENTO SPAZIALE E LA POSTURA SONO REGOLATI DA:

• Apparato Vestibolare (canali semicircolari ed apparato otolitico, utricolo e sacculo)

• Sistema visivo

• Sistema somatosensoriale

La fissita’ dello sguardo durante i movimenti del capo

• E’ possibile grazie alle proiezioni dei nuclei vestibolari del tronco encefalico ai nuclei pontini del VI nervo cranico ed attraverso il fascicolo longitudinale mediale ai nuclei mesencefalici del III e IV nervo cranico.

L’INSTABILITA’

• E’ una disfunzione del sistema di integrazione tra l’apparato vestibolare, la sensibilitàpropriocettiva, il sistema visivo, il cervelletto, i gangli della base, i lobi frontali.

VERTERE = GIRARE

• La vertigine è una illusione di movimento.

• Il paziente cerca un sostegno

• Il paziente chiude gli occhi

• Negli altri disturbi dell’equilibrio manca la componente rotatoria.

VERTIGINE

• OGGETTIVA: sensazione di rotazione degli oggetti che ci circondano.

• SOGGETTIVA: sensazione di rotazione del soggetto nell’ambiente circostante.

Nello SQUILIBRIO c’è una sensazione di instabilità ma manca l’elemento rotario

CLASSIFICAZIONE ETIOPATOGENETICA

• VERTIGINE VERA disfunzione vestibolare periferica o centrale.

• SQUILIBRIO neurogeno

• DISTURBI PSICHIATRICI 

• VERTIGINI IATROGENE

• DISTURBI CARDIOGENI

VERTIGINE VERA

• Vertigine fisiologica

• Nevrite labirintica

• Labirintite vera

• VPPB o sindrome di Barany

• Vertigine post traumatica

• Sindrome di Meniere

• Vertigini centrali

SQUILIBRIO

• Dovuto a cause neurologiche e determinato da disfunzioni dei sistemi afferenti

1.Deficit dei sistemi sensoriali propriocettivi che controllano lo stato e le modificazioni di stato dell’apparato locomotore.

2.Deficit dei sistemi sensoriali cerebellari

3.Disordini extrapiramidali

VERTIGINI PSICHIATRICHE

• Vertigine e capogiro psicogenonon vi è nistagmol’EO è negativoPazienti con ansia, depressione, disturbi personalità, attacchi di panico.

• Vertigine posturale fobicavertigine non rotazionaledisturbi soggettivi nel mantenere la postura e nella deambulazioneEO negativo

SEDE DELLA LESIONE

• LABIRINTO:1. VPPB2. Meniere3. Squilibrio labirintico dell’invecchiamento• VIII Nervo Cranico1. Neuronite vestibolare2. Neurinoma dell’acustico• Tronco‐SNC1. Insufficienza o TIA vertebro basilare2. Sclerosi Multipla o SLA3. Altre vertigini centrali

VERTIGINE PERIFERICA

• Nistagmo coniugato di ambedue gli occhi orizzontale, talvolta rotatorio, maggiore quando il paziente guarda verso il lato sano.

• Insorgenza improvvisa con intensa sintomatologia.

• Carattere episodico.

VERTIGINE CENTRALE

• Nistagmo rotatorio orizzontale o verticale a scossa rapida, orientamento indifferente, non necessariamente coniugato. Non soppresso dalla fissazione dello sguardo.

• Se compare quando il paziente guarda in alto o in basso il nistagmo è sicuramente di tipo centrale.

• Insorgenza progressiva con aggravamento dei sintomi ma con fenomeni neurovegetativi più sfumati.

• Non peggiora con i movimenti del capo.• Alterazioni dell’equilibrio o dell’andatura o altri segni neurologici.

PRIMA CONSULTAZIONE

• DOMANDE ESSENZIALI:

1.Sono di tipo rotatorio?

2.Vi è una patologia organica nota?

3.Vi sono disturbi dell’udito?

4.L’esame obiettivo è normale?

VERTIGINI ROTATORIE• Quanto durano?• Da quanto tempo durano?• Vi sono intervalli liberi?• Recidivano frequentemente?• Sono provocate dal cambio di posizione della testa?

• Si accompagnano ad acufeni o a disturbi dell’udito?

• I disturbi vegetativi sono importanti?

VPPB o CUPOLOLITIASI

• Diagnosi di conferma: 

manovra diagnostica di Dix‐Hallpike

• Terapia:

manovra di Semont

MANOVRA DI SEMONT

NEURONITE VESTIBOLARE• Durata diverse ore

• Nausea e vomito importanti

• Obiettività neurologica negativa

• Senza disturbi dell’udito

• Durata massima di qualche giorno con progressivo miglioramento dello stato generale

• Mancanza di recidive

Attenzione!

• Di deve sempre rivedere il paziente dopo una settimana e raccomandargli di tornare prima se osserva elementi nuovi (cefalea od altri possibili disturbi neurologici)

SECONDA CONSULTAZIONE

• Sintomi scomparsi:

interrompere le indagini ma invitare il paziente a ritornare in caso di recidiva

• Vertigini continuano:

inviare dallo specialista

LE VERTIGINI NON SONO DI TIPO ROTATORIO

• TRE DOMANDE:

1.Si tratta di ipotensione ortostatica?

Test di Schellong o Tilt test.

1.Si tratta di dis turbi della deambulazione?

2.Si tratta di un effetto collaterale da farmaci?

FARMACO O SOSTANZE

• Antidepressivi• Antistaminici• Benzodiazepine• Antiipertensivi• Diuretici• Nitroderivati• Antiepilettici• Litio• Chemioterapici

• Alcool• Marijuana• Cocaina• Asa• Aminoglicosidici• Tetracicline• Ormoni• Piombo• Solventi organici

Vi e’ una patologia organica nota?

• Ipertensione• Dislipidemia• Diabete• Fumo• Abuso di vasocostrittori• Emicrania• Patologia cardiovascolare• Patologia 

cerebrovascolare

• Neoplasie• Vasculiti• Immunodeficienza• Sclerosi Multipla• Disturbi della giunzione 

cranio‐cervicale• Epilessia• Ipoglicemia• Disordini elettrolitici• Traumi  Ecc…

VI SONO DISTURBI DELL’UDITO

VI SONO DISTURBI DELL’UDITO

•Malattia di Meniere

•Neurinoma dell’acustico

Malattia di Meniere

• Disordine vestibolare periferico forse dovuto ad idropeendolinfatica

• Episodi di vertigine severa della durata da minuti ad ore• Perdita dell’udito ricorrente per le basse frequenze.• Tinnito.• Senso di ripienezza auricolare• Nausea e vomito.• No test diagnostici specifici• Diagnosi differenziale con fistola linfatica ed emorragia 

endolinfatica.• No trattamenti EMB

NEURINOMA DELL’ACUSTICOo schwanoma vestibolare

• Neoplasia benigna del nervo vestibolare all’interno del canale uditivo interno.

• La più frequente nell’angolo ponto cerebellare• Perdita dell’udito progressiva monolaterale• Tinnito• Atassia• Può essere presente nistagmo di Brun• Ipoestesie del volto• Alterazioni del gusto• Otalgia• Nevralgia del trigemino• Cefalea occipitale ad irradiazione anteriore• Ipertensione endocranica

ESAME OBIETTIVO

• EO ORL• EO Neurologico:Valutare nervi cranici e funzione cerebellareRicercare le sei D: disartria, disfagia, diplopia, disestesia, dismetria, adiadococinesia.CefaleaCrisi comiziali

• EO Cardiovascolare

IL NISTAGMO

• E’ un movimento involontario degli occhi.

• Oscillatorio, ritmico, esauribile.

• Costituito da una fase lenta e da una fase rapida caratterizzata da un movimento saccadico, inverso alla fase precedente, che riporta gli occhi nella posizione iniziale.

NISTAGMO

• Non sempre è presente al di fuori della crisi.

• E’ inibito dalla fissazione dello sguardo.

• Può essere presente un nistagmo fisiologico nello sguardo laterale estremo.

• E’ costituito da una componente lenta legata alla lesione vestibolare e da una componente rapida compensatoria che per convenzione indica il lato del nistagmo.

Strategia diagnostica

• Anamnesi• Gold standard per la vestibolopatia periferica è il test calorico.

• Movimenti oculari:1.Sui vari piani2.Saccadici3.Pursuit4.Vergenza

Strategia diagnostica

• Nistagmo spontaneo

• Nistagmo da posizionamento

• Test da iperventilazione

• Head Shaking Test  HST

• Head Thrust Test  HTT

Ny di posizione (fianco dx, fianco sx, posizione di Rose)

Test roto‐acceleratori a alta frequenza: Halmagyi Head Thrust Test

RIFLESSI VESTIBOLO-SPINALI

•Test di Romberg

•Test di Romberg sensibilizzato

•Test di Unterberger

•Prova indice-naso

INDICE-NASO

Sistema cerebellare : cenni anatomici

• Cervelletto: centro di integrazione sensitivo‐motoriacoordinazione tra i 

gruppi muscolari che partecipano all’azione e regolazione del tono muscolare

Sindrome cerebellare

• Disartria

• Nistagmo

• Atassia statica e dinamica

• Segni cerebellari segmentari (“artuali”)– disturbi dei movimenti

– disturbi posturali

– ipotonia

Sindrome cerebellare

• Disartria– da incoordinazione dei gruppi muscolari che intervengono nella fonazione e nell’articolazione verbale

– ritmo talora accelerato e scattante (parola “esplosiva”) e talora lento, con brevi pause tra le sillabe (parola “scandita”)

– anche variazione del volume della voce (troppo alto o troppo basso)

Sindrome cerebellare

• Nistagmo– oscillazione involontaria dei globi oculari

– da disfunzione delle connessioni vestibolo‐cerebellari (soprattutto lesioni del tronco)

– di tipo centrale la fase rapida cambia con la direzione dello sguardo

– lento, ampio, irregolare, spesso di fissazione

– orizzontale, orizzonto‐rotatorio o anche verticale

Sindrome cerebellare

• Atassia statica– stazione eretta a base allargata (talora il pz. allarga anche le braccia per bilanciarsi)

– oscillazioni pluridirezionali del tronco con contrazioni brusche dei tendini dei tibiali anteriori (“danza dei tendini”)

– manovra di Romberg negativa (la chiusura degli occhi non peggiora la prestazione)

Sindrome cerebellare

• Atassia dinamica– marcia a base allargata, “a zig‐zag” (“da ubriaco”): il pz. non è in grado di avanzare lungo una linea retta

– nei casi più lievi l’atassia si può evidenziare nella marcia “in tandem”

Sindrome cerebellare

• Segni segmentari– Disturbi dei movimenti:

• Tremore cinetico: compare all’inizio del movimento, si attenua in seguito e si intensifica al raggiungimento del target, divenendo ampio ed irregolare

• Dismetria:

– prove di coordinazione cinetica segmentaria indice‐naso e calcagno‐ginocchio errori nell’ampiezza del movimento (in genere ipermetria), con necessità di correzione secondaria

– non peggiora con la chiusura degli occhi

– anche turbe della scrittura  macrografia

Sindrome cerebellare

• Segni segmentari– Disturbi dei movimenti:

• Adiadococinesia: compare durante l’esecuzione rapida di movimenti alternati (alterazione di ritmo ed ampiezza) 

• Discronometria: ritardo nell’esecuzione di un movimento (ad es. prova I‐N simultanea) dal lato colpito

• Asinergia: disarmonia spaziale e temporale delle contrazioni muscolari elementari che concorrono all’esecuzione del movmento (nell’accovacciamentonon si sollevano i talloni dal suolo)

Sindrome cerebellare• Segni segmentari

– Disturbi posturali• Instabilità o tremore posturale: si evidenziano nelle posizioni antigravitarie (Mingazzini)  in genere oscillazioni lente ed aritmiche pluridirezionali

– Ipotonia• Pendolarità dei riflessi rotulei: evocando il r. rotuleo nel pz. seduto si ottiene una serie di oscillazioni della gamba anzichè una singola contrazione

• Positività della manovra di “rimbalzo” (Stewart‐Holmes) per ipotonia muscoli antagonisti l’esaminatore contrasta la flessione dell’avambraccio e poi lascia bruscamente la presa; manovra positiva se il pugno batte con forza il petto o la spalla

Esame del fondo dell’occhio

Atrofia ottica Iniziale papilledema

Esame del fondo dell’occhio

Papilledema bilaterale

TERAPIA

• Ridurre i sintomi

• Evitare stress e panico

• Ridurre il rischio di cadute

• Facilitare l’adattamento

• Agire sulla causa

TERAPIA

• Caffeina

• Amfetamine

• Piracetam

• Betaistidina

• Diazepam

• Ca antagonisti

TERAPIA

• PIRACETAM ha un effetto di modulazione sui sistemi colinergico, serotoninergico, dopaminergico, noradrenergico, glutaminergico. Sembra favorire la neuroplasticità. Può essere efficace indipendentemente dalla causa delle vertigini.

1.Effetti vascolari2.Effetti neurotrofici3.Effetti metabolici

TERAPIA

• BETAISTIDINA

1.Aumento soglia afferenze sensitive, riduzione periferica della reflettività.

2.Modulazione del sistema istaminergico, attività H3 antagonista

3.Vasodilatazione capillare

TERAPIA

• CINNARIZINA

1.Blocca le correnti del calcio nelle cellule ciliatedell’organo vestibolare

2.Migliora il flusso sanguigno cerebrale

3.Non altera la pressione sanguigna ed il battito cardiaco

TERAPIA

• DIMENIDRINATO

1.Antistaminico con attività antimuscarinica ad azione prevalentemente centrale

2.Attività inibitoria degli impulsi eccitatori labirintici nei nuclei vestibolari

3.Inibizione della neurotrasmissione nel centro del vomito

TERAPIA

• TORECAN

1.Tietilpiperazina (Fenotiazina)

2.No sotto i 15 anni

3.Ipotensione e disturbi extrapiramidali, rialzo temperatura

4.Attenzione ai pazienti epilettici e con Parkinson

TERAPIA

• LEVOSULPIRIDE1. Attività antidopaminergica2. Attenzione  a fattori di rischio cerebrovascolare, mastopatie maligne, iperprolattinemia, feocromocitoma, epilessia, stati maniacali, psicosi, allungamento del QT

• FLUNARIZINA 1. Calcio antagonista con attività antistaminica sui recettori H1 derivato della cinnarizina

2. Emivita molto lunga 18 giorni.3. Attenzione al Parkinson

Riflesso pupillare alla luceSi ricercano soprattutto:

•anisocoria, reagente o no,in associazione o meno con ptosi;

•presenza del riflesso consensuale;

•dissociazione tra scarsa rispostaalla luce e presenza del riflesso

di convergenza (diabete, tumori delmesencefalo)

IL DIAMETRO PUPILLAREE’ UN EQUILIBRIOTRA SIMPATICO EPARASIMPATICO

Riflesso pupillare alla luce:

A) Vie afferenti attraversoil nervo Ottico

B) Vie efferenti attraversoIl nervo Oculomotore

SEMEIOTICA PUPILLARE

MIOSI

BILATERALE REATTIVA

COMA METABOLICO TRAUMA DIENCEFALO

ESTREMA NON REATTIVA

DANNO PONTINO INTOSSICAZIONE DA OPPIACEI

MIDRIASI

MONOLATERALE AREATTIVA

IRRITAZIONE NERVO OCULOMOTORE

BILATERALE AREATTIVA

• Con segni vitali

1) DANNO BILATERALE DELL'OCULOMOTORE

MONOLATERALE AREATTIVA

1) DANNO PERIFERICO DEL NERVO OCULOMOTORE

2) IPERTENSIONE ENDOCRANICA

3) ERNIAZIONE TENTORIALE

2) INTOSSICAZIONE

• Senza segni vitali

MORTE CEREBRALE

ANFETAMINE BENZODIAZEPINE COCAINA SINDROME ANTICOLINERGICA CENTRALE

Sindrome di Horner

PtosiMiosi

Anidrosi del voltoEnofatalmo (più apparente che reale)

E’ conseguente ad interruzione delle fibre simpatiche all’occhioin qualsiasi sede del loro decorso

Lesioni soprattutto: collo (C8‐T2)

apice polmonaretronco cerebrale

Movimenti involontari (1)

• Tremore: movimento ritmico,classificato per sede, se a riposo,posturale e d’azione,oppure in base alla frequenza

• Mioclono: scosse rapide, intercorrenti, “esplosive”; classificate in base alla distribuzione; talora d’azione

• Corea: brevi, irregolari movimenti; quasi come una “irrequietezza”; varie sedi: volto, labbra, collo, arti; sia muscolatura prossimale che distale

• Atetosi: più lenta della corea; prevale durante l’azione; principalmente distale. Spesso si associa alla corea

• Emiballismo: violenti movimenti oscillatori di un braccio e della gamba omolaterale; prevalentemente prossimali

Movimenti involontari (2)

• Distonia: comporta una postura anomala, causata dalla contrazione di muscoli antagonisti; esacerbata dal movimento; generalizzata o focale

• Tic: movimenti ripetitivi che sembrano, almeno per breve tempo, sotto il controllo della volontà

• Discinesie: movimenti involontari brevi; i più frequenti quelli oro‐buccali

• Miochimia: è un fenomeno normale se localizzato alle palpebre; fine scarica di fascicolazioni, come vermicolari

• Asterixis: anomalia del controllo della motilità degli arti superiori, riscontrabile in alcune affezioni metaboliche; a braccia estese e con dita allargatae, una spinta delle dita verso il basso è interrotta da una subitanea scossa correttiva verso l’alto

Caso Clinico

• Uomo di 60 aa sempre stato in buona salute.

• Poi tre anni fa gradualmente iniziano i guai.

• Sono comparsi dolori alle ossa lunghe, al bacino ed al rachide, diceva di sentirsi crescere le bozze frontali, edemi declivi.

• Non cammina più bene, perde le urine, è un po’ rallentato mentalmente.

Caso Clinico

• Sbanda durante la marcia, passi irregolari, poco stabile, urta gli ostacoli, è caduto diverse volte.

• Nessun segno di retro o lateropulsione.

• Nessun tremore.

• Torpore molto variabile da momento a momento.

• Perdita memoria e rallentamento ideazione.

Caso Clinico

• Unico dato di laboratorio una fosfatasi alcalina molto elevata, cinque volte la norma.

• Urina come niente fosse nei momenti e nei posti meno opportuni.

IPOTESI DIAGNOSTICHE?