Vertigen

VÉR

TIG

O

Alba Traver i Salvador

R2 CS República Argentina

• Importancia.

• Definición.

• Diferencias Vértigo Periférico y Central.

• Vértigo posicional paroxístico benigno.

• Neuritis Vestibular.

• Síndrome de Ménière.

• Neurinoma del acústico.

• Conclusiones.

Índice:

Importancia:

• Prevalencia es del 1,8% en adultos jóvenes y de más del 30% en ancianos.

• Supone el 7% de las consultas en atención primaria.

• Su incidencia aumenta en el sexo femenino y con la edad.

• La gran mayoría de los casos se pueden resolver en atención primaria.

• La anamnesis y la exploración física son los dos pilares básicos en el diagnóstico del vértigo, que es clínico en su mayoría.

Definición:

• El vértigo es una ilusión (falsa sensación) de movimiento del propio sujeto o de su entorno, que suele ser rotatorio, pero también de traslación o inclinación. Se produce por un desequilibrio en el sistema vestibular, ya sea en su parte periférica (oído interno y VIII par) o central (tronco, conexiones y cerebelo).

Fisiopatología Vértigo:

Sistema Vestibular Central

Sistema Vestibular Periférico

TIPOS DE VÉRTIGO:

SIGNOS Y SÍNTOMAS VERTIGO PERIFÉRICO VÉRTIGO CENTRAL

Comienzo Brusco Insidioso

Evolución Episódica / crisis Continua

Duración Corta Larga

Vértigo Intenso Ligero

Desequilibrio Ligero / Moderado Intenso

Nistagmo Unidireccional Multidireccional

Cuadro vegetativo Intenso Ligero

Hipoacusia Frecuente Infrecuente

Afectación neurológica Ausente Presente

Recuperación Rápida Lenta

Desequilibrio en la información recibida:

FALLO VESTIBULAR: Manifestaciones Clínicas:

- S. perceptual: Síndrome vertiginoso

- S. postural: Desequilibrio postural

- S. oculomotor: Nistagmoespontáneo

Fisiopatología de la Lesión VestibularPeriférica.

Vertigen Posicional ParoxísticoBenigno:• Fisiopatología Cupulolitiasis.

Clínica:

• Vértigo objetivo: Sensación de rotación de objetos. + Frec.

• Vértigo Subjetivo: Sensación de rotación del sujeto.

• Segundos.

• Aparece con cambios de posición o en la cama.

• No Hipoacusia ni acúfenos.

• Puede aparecer: nauseas, vómitos...

Exploraciones:

• Vestibulares (Romberg, índice-naríz, nistagmus, prueba calórica...): Normales.

• Maniobra Dix-Hallpike:

• Audición normal.

Maniobra de rotación cefálica en decúbito supino: Maniobra de McClure: Exploración VPPB del C. Semicircular Horizontal o Lateral.

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EXPLORACIÓN VÉRTIGOManiobras posicionales exploratorias

- Nistagmo torsional vertical inferior

EXPLORACIÓN VÉRTIGO

Maniobra de Hiperextensión Cefálica: Exploración VPPB del Conducto Semicircular Superior o Anterior.

Maniobras posicionales exploratorias

Tratamiento:

• Fase aguda: Sedantes Vestibulares.

• Tratamiento de elección: Maniobra de Epley (CSP y CSA ( Oído enfermo el contrario que el Dix-Hallpike es +). O Lempert y Tiel-Wilek (maniobra “barbacoa”) para el CSL.

• Dormir incorporado 30º.

• 10 días repetir Epley y Ejercicios de Brandt y Daroff para casa.

• Si no se soluciona enviar al ORL.

- Mujer 69 años.

- Presenta desde hace 3 semanas episodios repetidos de vértigo rotatorio: - duran entre 10-15 segundos - se repiten con los cambios de posición de la cabeza,sobre todo al girarse en la cama o al extender el cuello .

- No refiere hipoacusia ni otro tipo de clínica auditiva .

EXPLORACIÓN CLÍNICA:

- Maniobra de Dix-Hallpike: Con la cabeza colgando hacia la derecha aparece un nistagmohorizonto-rotatorio geotrópico, con componente vertical hacia arriba, que tiene latencia, fatiga y agotamiento, se invierte al incorporar a la paciente y se acompaña de sensación rotatoria.

CASO CLÍNICO 1:

ANAMNESIS:

VPPB: Vértigo posicional paroxístico benigno

VPPB

TRATAMIENTO:

- MANIOBRA DE REPOSICIÓN DE OTOLITOS DE EPLEY

Neuritis Vestibular:

• Fisiopatología:

Clínica:

• Vértigo >24h.

• Associa nauseas, vómitos...

• No acúfenos ni hipoacusia.

• Recuperación lenta y posible recurrenciaaunque de menor intensidad.

Exploraciones clínicas sistema vestibular: • Movimientos Oculares:

- Exploración Nistagmo Espontáneo.- Maniobra Impulsiva.- Maniobra de Agitación Cefálica.- Cover Test: Alineación Ocular.

• Exploración del Equilibrio Postural.

• Maniobras Posicionales (Ya mencionadas).

• Maniobras de coordinación motora y de función cerebelosa.

Exploraciones clínicas sistema vestibular:

• Nistagmus horizontal-rotatorio espotáneo(fase rápida) HACIA LADO SANO.

• Fase lenta del nistagmus nos dice el laberintoafectado.

Sin fijación de la mirada con gafas de Frenzel

Con fijación de la mirada

Exploraciones clínicas sistema vestibular:• Maniobra de agitación cefálica para provar el

nistagmus.

• Maniobra impulsivo: +.

• Cover test: Alineación acular.

Vértigo en Urgencias:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: H.I.N.T.S. : Diagnóstico ICTUS:

h-HIT Sensibilidad 100 %

Nistagmo Especificidad 96 %

Test Skew

EXPLORACIÓN VÉRTIGO

Neuritis Vestibular Ictus Fosa Posterior

Maniobra Impulsiva : h-HIT

Positiva Negativa

Nistagmo Espontáneo Periférico Central

Test Skew / Cover Test Negativo Positivo

Exploraciones clínicas sistema vestibular:

• Exploraciones del equilibrio:

HACIA LADO AFECTO

- Romberg (Estudio postural estático): +.

- Prueba de la Marcha ( Estudio posturaldinámico): +.

- Prueba de los índices ( Estudio de desviaciones segmentarias): +.

- Pruebas Función Canalicular:

. Pruebas Calóricas

. Pruebas Rotatorias.

. vHIT: Maniobra Impulsiva con Video.

- Pruebas Función Otolítica:

. Exploración del Utrículo: oVEMPs: Potenciales evocados miogénicos vestibulares oculares

. Exploración del Sáculo: cVEMPs: Potenciales evocados miogénicos vestibulares cervicales

Exploraciones instrumentales sistema vestibular:

Tratamiento:

• Fase aguda: - Sedantes vestibulares.- Cortis mg/kg/5-7 días.- Antieméticos.

• Ejercicios de Rehabilitación vestibular.

• Rápida movilización acelera la recuperación.

• Derivar a consulta de ORL para completar estudio.

- Varón 29 años. Antecedentes personales: cuadro catarral vías altas la semana anterior- Acude a urgencias por presentar de 24 h evolución un episodio intenso de vértigo rotatorio:

- de aparición súbita, con fuerte cuadro vegetativo- empeora con los movimientos

- No refiere hipoacusia, acúfenos, presión ótica o supuración de oídos


- Presencia de nistagmo espontáneo horizontal derecho de grado II, que disminuye con la fijación de la mirada

- Pruebas equilibrio postural: desviaciones segmentarias hacia la izquierda

- Maniobra impulsiva (Halmagyi): con el giro de la cabeza hacia la izquierda, aparecen sacadas correctoras hacia la derecha

- Exploración neurológica normal

CASO CLÍNICO 2:ANAMNESIS:

Neuritis Vestibular

Caso clínico 2: Neuritis Vestibular

EXPLORACIÓNES COMPLEMENTARIAS:

- Videonistagmografía: Prueba calórica con agua helada (< 7º C): Paresia canalicularizquierda 100 % (arreflexia).

- RM Cerebral /CAI con contraste: Normal

Caso clínico 2: Neuritis Vestibular

TRATAMIENTO:- Fase aguda:

. Para mejorar la sensación de vértigo: Sedantes vestibulares: sulpiride (2-3 días)

. Para recuperar la función vestibular: Corticoides a dosis decrecientes ( 1 semana)

. Movilización precoz.

- Fase de recuperación: . Ejercicios de rehabilitación vestibular para facilitar la

compensación central.

Caso clínico 3:

Enfermedad de Ménière

- Mujer 45 años. Sin antecedentes de interés.

- Presenta desde hace 2,5 años episodios de vértigo rotatorio intenso incapacitante: duran entre 2-3 horas; le obligan a acostarse se repiten aprox. cada mes, con gran cuadro vegetativo precedidos de plenitud auditiva y acúfeno en OI.

- Entre las crisis: hipoacusia OI y ligera sensación de inestabilidad .

- Cada episodio es tratado con sulpiride oral o intramuscular

EXPLORACIÓN CLÍNICA (en periodo de intercrisis):- Otoscopio normal.

- Ausencia de nistagmo espontáneo (gafas de Frenzel).

- Maniobra impulsiva (Halmagyi): negativa.

- Maniobras posicionales: negativas.


- Audiometría tonal: Hipoacusia neurosensorial de grado moderado en OI y con mayor afectación de las frecuencias graves. OD normal

CASO CLÍNICO 3: Enfermedad de Ménière


- Videonistagmografía: Prueba calórica bitérmica: Paresiacanalicular izquierda (55%)

- RM Cerebral /CAI con contraste: Normal

CASO CLÍNICO 3: Enfermedad de Ménière

Síndrome de Meniérè.

• Fisiopatología:

- Desequilibrio iónico en los compartimentos líquidos del OI (Laberinto membranoso).

- Exceso de acúmulo de endolinfa = Hidrops endolifático. - Origina alteraciones mecánicas, bioquímicas y neurosensoriales de

los sistemas coclear y vestibular. - Cualquiera de estas situaciones se traduce clínicamente en crisis

recurrentes de vértigo, tínitus, pérdida de audición en el lado afectado y asocia, o no, sensación de plenitud en el oído afecto.

- El aumento de la presión endolinfática sería el responsable de la estimulación de los receptores laberínticos del lado afecto y el disbalance en el estimulo de ambos laberintos seria el responsable del vértigo.

Caso clínico 3: Enfermedad de MénièreTRATAMIENTO:

- Crisis agudas de vértigo:. Sedantes vestibulares: Sulpiride IM / Oral (2-3 días) o Diacepam.. Movilización precoz.

- Fase de intercrisis o mantenimiento:. Hábitos de vida: . Restricción sal, excitantes, alcohol y tabaco.

. Ingestión abundante de agua.

. Reducir stress y vida saludable.. Betahistina: 16-24 mg / 8-12 h de forma continuada durante meses. Se pueden aumentar las dosis (megadosis), si no hay mejoría.

. Ver evolución: nº crisis, duración, repercusión social y laboral, para plantear:

. Tratamiento oral con diuréticos o corticoides (azetozelamida250mg/24h o amiloride/HCZ 5/5Omg/24h o cortis)

. Tratamiento intratimpánico con dexametasona o gentamicina

. Tratamiento quirúrgico: Laberintectomía / Neurectomía vestibular

Se recomienda derivar al ORL para estudio

auiólogo y valoraciónfunción vestibular.

- Varón 65 años. Antecedentes personales: hipertensión arterial en tto. médico- Presenta desde hace 1 año hipoacusia progresiva del OI , con acúfenoipsilateral y sensación intermitente de inestabilidad que no es incapacitante


- Exploración neurológica normal - Ausencia de nistagmo espontáneo (gafas de Frenzel)- Maniobra impulsiva (Halmagyi): negativa- Maniobras posicionales: negativas

CASO CLÍNICO 4:

ANAMNESIS:


- Audiometría tonal: Hipoacusia neurosensorial bilateral y asimétrica, severa en OI y con características de presbiacusia en OD.

CASO CLÍNICO 4:


- Videonistagmografía: Prueba calórica bitérmica: paresia canalicular izquierda (87%)

-

*RM Cerebral /CAI con contraste: Lesión ocupante de espacio de 21 mm localizada en ángulo pontocerebeloso izquierdo y que capta contraste (gadolinio)

CASO CLÍNICO 4: Neurinoma del acústico

Caso clínico 4: Neurinoma del Acústico

TRATAMIENTO:

Depende del tamaño, localización, afectación clínica (ORL/Neurológica), edad, patología asociada…

- No tratamiento: Ver evolución con revisiones periódicas: < 1,5 cm.

- Radiocirugía.

- Microcirugía.

Otras causa de Vértigo periférico:

• Neurinoma del acústico.

• Otitis.

• Laberintitis.

• Barotrauma.

• Ototocixidad...

Conclusiones:

• Conocer si se trata de un cuadro de vértigo real o de un mareo de otra etiología: Anamnesis, exploracióndel equilibrio, presencia de nistagmo...

• Distinguir si el vértigo es central o periférico.

• Descartar signos de alarma que requieran ingresohospitalario: focalidad neurológica, diplopía, fiebre alta, cefalea intensa...

Conclusiones:

• No existe vértigo sin desequilibrio y sin nistagmo.

• Las pruebas de equilibrio son con los ojos cerrados para eliminar la información visual.

• En ellas, si el vértigo es periférico observaremos, tras un período de latencia, una desviación hacia el lado de la lesión vestibular.

Conclusiones:

• En el nistagmo espontáneo o provocado (Dix-Hallpike) dirige su fase rápida hacia el lado sano.

• Así pues con todo esto saber que podemos diagnosticar y tratar un vértigo con pocos recursos en nuestras consultas de atención primaria.

¡¡Gracias!!

Vertigen

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