Versorgungsanfrage zum Anschluss einer Elektroheizungsanlage Wärmepumpenanlage Bearbeitungs-Nr. Jahr Durchlauferhitzer Anschrift des Antragstellers (Anschlussnehmer, Kunde) Name, Vorname Telefon Straße Haus-Nr. PLZ Ort Anschrift der Anschlussstelle Straße Haus-Nr. Flurstück-Nr. : (erforderlich) PLZ Ort Bauart Neubau Elektroheizung (Lageplan einreichen) Durchlauferhitzer Mehrfamilienhaus Einfamilienhaus vorhandene Heizung- und Warmwasserbereitungsanlagen Bedarfsart : der spez. Wärmebedarf darf die genannte Werte nicht überschreiten Anlagenerweiterung Altbau Neubau 100 W/m² 80 W/m² 55 bis max. 80 W/m² Elektroheizungsanlage Kenndaten Warmwasserbereitungsanlage Kenndaten Stockwerk/ Wohn-/ Wärme- Speicher- Fußboden- Direkt- Durchlauferhitzer Zähler-Nr. Etage Nutzfläche bedarf heizung speicher heizung elektronisch thermisch hydraulisch bei Anlagen- Qn DIN 44572 DIN 44576 erweiterung m² kW kW kW kW kW kW kW kW / / Summe Aufladedauer Ein- / Zweizählerprinzip Erweiterung vorhandener Anlagen (nur bei bestehenden Gebäuden) Einzählerprinzip SHW (8+2 h) SHW (6+4 h) SNH (8+2 h) SHW 8+2 h (VR) SHW 14 h (VR) (Flachspeichergeräte) Zweizählerprinzip SHW (8+2 h) SN (8+2 h) SZ (15 h) SNH, SN, SZ nur bei Anlagenerweiterung (Kinzigtal u. Kehl) möglich Wärmepumpenanlage Kenndaten Vermerk des Netzbetreibers: Wärmequelle monoenergetisch 3 x 2 h Außenluft / Abluft monoenergetisch 3 x 1 h Grundwasser monovalent 3 x 2 h Erdreich / Sole Erdreich / Kollektor Datum Unterschrift Netze Mittelbaden GmbH & Co. KG // Lotzbeckstraße 45 // 77933 Lahr // Telefon: 07821 280-555 // Telefax: 07821 280-509 // E-Mail: [email protected] Wohnhaus Landwirtschaft Gewerbe und sonstige öffentliches Gebäude Öl, Gas, Holz Warmwasserspeicher Art der Elektrowärmepumpe Leistungsangaben nach DIN 8900 Nennleistungsaufnahme P in kW nach EN 255 Heizleistung Q in kW Leistungszahl Heizwärmepumpe als Ergänzungsheizung für die Warmwasserversorgung P Luft-/ Wasser-WP Brauchwasser-Wärmepumpe Sole-/Wasser-WP Wasser-/Wasser-WP sonstige el el Wärmepumpen-Hersteller Wärmepumpen-Typ errechneter Wärmebedarf nach DIN 4701 in kW zu beheizende Wohnfläche in m² Ergänzungsheizung für die Raumheizung P in kW (Pufferspeicher) maximale Leistungsaufnahme der Elektro-Wärmepumpe P in kW maximaler Anlaufstrom der Elektro-Wärmepumpe I in A L2 / W35 W10 / W35 el el a WP S0 / W35 WP-Heizung WW-Speicher kW kW kW kW kW bestehendes Gebäude Neuanlagen = Zweizählerprinzip Bemerkungen: Ansprechpartner bei Rückfragen (Tel., Stempel oder genaue Anschrift) Betriebsweise und Sperrzeiten Lotzbeckstraße 45 / 77933 Lahr Telefon: 07821 280-610 Telefax: 07821 280-629 E-Mail: [email protected] Freiburger Straße 23a / 77652 Offenburg Telefon: 0781 280-630 Telefax: 0781 280-649 E-Mail: [email protected] In den Brachfeldern 6 / 77756 Hausach Telefon: 07831 9359-0 Telefax: 07831 9359-679 E-Mail: [email protected] Allensteiner Straße 8 / 77694 Kehl Telefon: 07851 9128-0 Telefax: 07851 9128-659 E-Mail: [email protected] Q:\NA\NAD\GDV\Projekte\Formular_Versorgungsanfrage_Heizung\Formular_Versorgungsanfrage.cdr Bezirksstelle Lahr: Bezirksstelle Offenburg Bezirksstelle Hausach Bezirksstelle Kehl