Verso una definizione operativa di anziano fragile. L’esperienza del progetto “Osservare per Conoscere” Mario Saugo 1 , Vito Lepore 2 ULSS Alto Vicentino 1 , Consorzio Mario Negri Sud 2 Seminario di Primavera CSERMEG Costermano 16/4/2005 www.osservareperconoscere.it Dip.to Programmazione Socio-Sanitaria Medici di Medicina Generale del Veneto ULSS 6, 7, 8, 14, 20
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Verso una definizione operativa di anziano fragile (Mario Saugo)
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Verso una definizione operativa di anziano fragile.
L’esperienza del progetto “Osservare per Conoscere”
Mario Saugo1, Vito Lepore2
ULSS Alto Vicentino1, Consorzio Mario Negri Sud2
Seminario di Primavera CSERMEG Costermano 16/4/2005
www.osservareperconoscere.it
Dip.to Programmazione Socio-Sanitaria
Medici di Medicina Generale del Veneto
ULSS 6, 7, 8, 14, 20
n % su pop.
Anziani ultra 75enni residenti a domicilio nel Veneto 352,473
Nucleo di convivenza (rientrato a vivere) con i figli Pat. respiratoria BPCO/asma
Status socio-culturale scuola secondaria farmaci teofillinici
scuola media cortisonici inalatori
scuola elementare broncodilatatori inalatori
nessuna scuola Pat. neuropsich. demenza
operaio, contadino, casalinga psicosi
Povertà segni di indigenza depressione
abitazione adeguata farmaci antiepilettici
Accessibilità ai servizi lontananza da MMG farmaci ansiolitici
lontananza da farmacia farmaci ipnoinducenti
lontananza da Uffici Comunali Pat. Osteomuscolare artrite
Comorbidità Charlson 1-2 protesi d'anca
Charlson 3-4 Varie farmaci antiulcera
Charlson 5-6 farmaci corticosteroidi
Charlson >6
Gravità clinica Ospedalizzazione negli ultimi 6 mesi
Disuguaglianze di salute e patologia clinica
G.V.maschio di 79 anni, (diabete, cardiopatia ipertensiva) è in terapia per il diabete con Glibenclamide 2 c al dì. Dal Sett. 2003 è stato necessario aggiungere 6 U di Protaphane alla sera per ottenere un buon compenso che attualmente viene mantenuto. L'insulina viene somministrata dalla moglie.
Rete familiare e assistenziale
Cosa succede se si ammala la moglie?
addestramento di figli/badante?
ADI? Pompa di infusione?
Accoglienza in RSA?
“Si può fare l’ADI se c’è una famiglia che supporta l’ADI”
0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00
Hazard ratio
Abitazione inadeguata
Assistenza domiciliare familiare
Scolarità medio-bassa
Assitenza domiciliare MMG
BPCO
Farmaci cardioattivi
Scompenso cardiaco
Terapa antitumorale
Tumore
Ricovero nei 6 mesi prec.
C.I. >6
C.I. 5-6
C.I. 3-4
C.I. 1-2
Incontinenza urinaria
Deficit masticazione
Deficit motorio grave
Deficit motorio medio
Deficit cognitivo grave
Deficit cognitivo medio
>=90 anni
85-89 anni
70-84 anni
Maschi
Fattori di rischio per la sopravvivenza a
4 anni nel grande anziano (n=11.722)
Studio
Osservare per
conoscereILSA
Cardiovascular
Health Study
Autore vari Baldareschi, 1999 Fried, 1998n. 11,722 5,632 5,317
Età >75 anni 65-84 65-84f.-up a 4 anni a 2 anni a 5 anni
Le regioni e le Aziende, attraverso la istituzione di Equipes Territoriali, realizzano forme di integrazione professionale dell’attività dei singoli operatori tra loro, la continuità dell’assistenza, la presa in carico del
paziente e il conseguimento degli obiettivi distrettuali
Le Reioni prevedono, in via sperimentale e con partecipazione volontaria dei medici e degli altri operatori sanitari, la costituzione
delle Unità Territoriali di Assistenza Primaria, strutture territoriali ad alta integrazione multidisciplinare ed interprofessionale, in grado
di dare risposte complesse al bisogno di salute delle persone
E’ demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalità di attuazione
Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i MMG
Diapositive di riserva
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 1 2 3 4follow up in anni
continente non continente
Probabilità di sopravvivenza e incontinenza fecale
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 1 2 3 4follow up in anni
continente non continente
Probabilità di sopravvivenza e incontinenza urinaria
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
urine feci
Trasversale Longitudinale
Disuguaglianze di salute: continenza sfinteri
Incontinente
Continente
B.M. femmina di 84 anni ( diabete insulino trattato, cardiopatia ipertensiva,arteriopatia obliterante arti inf.).La paziente presentava piede diabetico bilaterale, decubiti ai talloni. E' stata necessaria l'amputazione di tre dita dei piedi. La paziente è stata seguita dai familiari fino al decesso.
G.N.femmina di 77anni ( diabete mellito non insulino trattato, cardiopatia ipertensiva).Era in terapia per il diabete con Glibenclamide/Metformina 2 c al dì. La paziente viveva con il figlio di 36 anni, alcolista. Dopo ripetuti episodi di scompenso glico-metabolico, è stata ospitata in Casa di Riposo.
Rete familiare e assistenziale
“Si può fare l’ADI se c’è una famiglia che supporta l’ADI”
Partecipazione al progetto 2753/3.456 (80%) dei MMG del Veneto
partecipanti
non
partecipanti
Maschi 78%
Femmine 83%
Età media 47 48 *
Anni di servizio 15 14 **
Montagna 85%
Collina 83% **
Pianura 80%
* partecipanti vs. non partecipanti p<0.05
* partecipanti vs. non partecipanti p<0.001
*
.01
Dalla ricerca alla programmazione- distribuzione dei grandi anziani per gravosità assistenziale -
0.02
.03
.04
.05
Percentua
le
0 10 20 30 40Punteggio
Criteri maggiori
(2 punti)
Criteri minori
(1 punto)
Deficit cognitivo
grave
Deficit
cognitivo
moderato
Deficit motorio
grave
Deficit
motorio
Deficit visivo
grave
Deficit visivo
moderato
Definizione operativa di
capacità di autogestione
PunteggioLivello di
Autogestione
0 Ottimale
1 Buona
4Gravemente
compromessa
2Lievemente
compromessa
3Moderatamente
compromessa
0%
20%
40%
60%
80%
100%
solo terapia orale terapia insulinica
gravem. compromessa
moderat. compromessa
lievem. compromessa
sufficiente
discreta
Capacità di autogestione nei diabetici
0%
20%
40%
60%
80%
100%
F 75 F 80 F 85 F 90 M 75 M 80 M 85 M 90
Disuguaglianze di salute: rete assistenziale
Trasversale Longitudinale
Vive con altri
(Ritorna) con a
vivere con i figli
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 1 2 3 4follow up in anni
vive con altri (torna) con i figli
Probabilità di sopravvivenza e convivenza con i figli
Riduzione della massa muscolare
Ridotto metabolismo basale
Riduzione di consumo di energia
Malnutrizione cronica
Modello della “fragilità” biologica
Definizione operativa di “fragilità biologica”
Deficit motoria
Deficit cognitivo
Deficit visivo
Deficit uditivo
almeno due deficit medi o un deficit grave }
Assenza di comorbilità
+
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 1 2 3 4follow up in anni
indenne fragile
Probabilità di sopravvivenza e fragilita con C.I.=0