This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
• Verdubbeling aantal patiënten psych.consultaties (‘90-’98)
Reden (relatieve) toename van psych.stoornissen
• Verbeteren van somatische gezondheid• Chronisch verloop van geestesstoornissen• Verouderen van bevolking• - Toename oorlog, geweld, armoede, vluchtelingen,
Vloeiend denken en sprekenEmotionele expressieGedrevenheid en motivatieEmotionele responsSociaal gedrag
Negatieve symptomen
Symptomen
• Belang van negatieve symptomen– Oorzaak van psychosociaal disfunctioneren en
beperkingen zijn– Problemen met :
• Educationele prestaties• Professioneel functioneren• Contact met anderen• Intimiteit• Aangaan van relaties• Geringe respons op behandeling
Symptomen
• Chronische negatieve symptomen– Beste predictor van ongunstige outcome– Gerelateerd aan cognitieve disfunctie– Beperkt sociaal functioneren– Beperkt sociaal netwerk– Meest belastend voor familie en verzorgers– Beperkte subjectieve ervaring en lage kwaliteit
van leven
Co-morbiditeit• Depressie bij schizofrenie
– Tot 75% van de patiënten– Prodromale fase– Tijdens acute fase– Na de episode
• Costs of schizophrenia in Belgium– 1,9% total health care costs– 38% expenses psych.beds– 10% expenses psych.consultations– 0,5% expenses medication
– CV disorders: 16% of health budget– Same expenses per patient per year for MS– Chronic kindney insuff.: 9,45 billion BEF/year
(7 times lower prevalence )
GeestesstoornissenChronische pathologie
• Mentale retardatie, handicap
• Persoonlijkheidsstoornissen
• Misbruik - Afhankelijkheid van middelen
• Affectieve stoornissen
• Chronische psychosen
Chroniciteit
• Ernstige psychiatrische aandoening
- langdurige ziektegeschiedenis (laag funct.niveau, episoden van acute path.)- impact op activiteiten van dagelijks leven (invaliderend op zelfredzaamheid, autonomie)- ondanks adequate behandeling moeilijk zich bevredigend in maatschappij te integreren
Psychosociale rehabilitatie
• Haalbare aanpak ?
• Relatie met psychiatrische hulpverlening- wie beste zorg, beste resultaten ?- concurrentie i.k.v. beperkte financiële middelen voor chron. zorg- ideologisch: “care” - “cure”
Psychosociale rehabilitatie
• Psychiatrie- Overbehandelen- Institutionalisering- Maakt pten afhankelijk- Totale instelling, asiel- Stigma, ps.hosp.macht- Beperkte (ther) activ.- Budget
• Rehabilitatie- = antizorg, antimed.- alleen rehab. nodig- uitschakeling gespec. zorg voor chron.pt- antiziekte begrip:
te laat verwijzenonrealist. verwachtingoverstim., milit.allure
weigeren zwaksten (cave werkfilosofie)
• De-institutionaliseren• Homeless: - groter aantal meer jongeren, vrouwen
• Jonge patiënten met schizofrenie– Normale verwachtingen van het leven: werk,
geld, relaties, intimiteit, ...– Mislukken als gevolg van ziekte, geringe ego-
sterkte en gevoeligheid voor stress– Streven naar doelstellingen en falen– Initiële hoop verdwijnt
Rehabilitatie van patiënten
• Evolutie naar meer chronische aandoening– Verder uitblijven van succes– Frustratie– Depressie en wanhoop– Onmogelijkheid te slagen– Geen doelen meer na 30– Opgeven en rationaliseren
Rehabilitatie van chronische patiënten
• Voortdurende symptomen• Geringe zelfwaardering• Weinig sociale vaardigheden• Geringe professionele vaardigheden• Gevoeligheid voor stress• Stress als gevolg van de status van psychiatrische patiënt• Disfuncties variëren met de tijd• Vervreemding van de maatschappij
Rehabilitatie
• D. Bennett“Het proces van het helpen van een fysiek of psychiatrisch geïnvalideerd persoon om het beste van zijn/haar residuele mogelijkheden te maken en optimaal te functioneren in een zo normaal mogelijke context”
Rehabilitatie
• Anthony, psychiatrische resocialisatiemissie:
“Het verbeteren van het functioneren van psychiatrisch geïnvalideerde personen, zodat zij met goed succes en tevredenheid kunnen functioneren in de omgeving van hun keuze, met de minste professionele interventie”
Psychosociale rehabilitatie(Bachrach, 1992)
• Maximum aan mogelijkheden ontwikkelenIndividueel aangepaste interventies
• Belang van omgevingsfactoren• Beklemtonen van mogelijkheden van patiënt• Herstellen van hoop• Nastreven van professionele inschakeling, dagactiviteit• Omvattende zorg• Patiënten worden betrokken (niet voor maar met)• Continu, aanhoudend proces in tijd, over settings heen
Individueel aangepast
• Geen stereotype, uniforme benadering“op maat gesneden”aangepast aan: - mogelijkheden, noden van pt
- specifieke context
• Belang van “assessment”- mogelijkheden, noden van pt familie
• Implementation, coordination- linkage of care network
• Family involvement
• Skills training and counselling
Vocational rehabilitation
• Work - provides income and permits autonomy- provides unique time and space structuring- broadens social contacts- recognisable place and role in society- forces activity and involvement
Importance of social skill training
• Social skills- never learned- lost
- disuse- pathology
• No relations• No professional integration• No recreational activity• Poor social network
- family- patients
Results of social skills training
• Skills can be learned in training situations• Moderate generalisation can be expected• Generalisation enhanced if skills used in natural setting
- reinforced by peers, relatives• Poor skills learning when floridly psychotic• Durability of skills depends on duration of training• Reduces
- relapse- social anxiety
• Improves social funcitoning
Rehabilitatie, gemeenschapsgerichte zorg
• Focus op : - aanpassen van individu en omgeving- coping, vaardigheden, probleem oplossen
• Netwerk van: continueomvattendegecoördineerdeindividuele aangepaste programma’s
L. Stein :• Behandeling in de context van de patiënt• Start met prioriteiten van de patiënt• Betrek patiënt in de planning van de zorg• Betrek omgeving / familie in het zorgenplan• Informeer alle belangrijke derden
(behandelingsdoelstellingen en strategieën)
Rehabilitatie : Principes en Strategieën
• De 4 N’s van R .Vermote– Niet-behandeling
– Noodspecificiteit
– Normalisatie
– Netwerk
Rehabilitatie : Principes en Strategieën
• Niet-behandeling– Care verus Cure– Verschuiving van symptomen naar graad van
functioneren– Kwaliteit van het leven– Zorg in de gemeenschap– Assertief outreach– Continuïteit van de zorg
Rehabilitatie : Principes en Strategieën
• Noodspecificiteit– Beoordeling van noden en sterkten– Benadering aangepast aan noden– Geïndividualiseerde interventies– Probleem oplossen en vaardigheidstraining– Case-management in ‘mini-teams’
Interventie van de familie
• Gevoelens binnen de familie na de diagnose:– Ontkenning– Rouw / verdriet– Schuld– Vrees voor stigmatisatie– Verwardheid
Rehabilitatie : Principes en Strategieën
• Normalisatie– Zorg in de gemeenschap– Vermijd vervreemding– Vaardigheidstraining in vivo– Professionele rehabilitatie in vivo– Dagelijkse activiteiten– Recreatieve tijd
Rehabilitatie : Principes en Strategieën
• Netwerk– Psychiatrische diensten– Projecten voor beschermd wonen– Gemeenschapsdiensten voor geestelijke
gezondheidszorg– Vrijwilligerswerk– Sociaal netwerk en diensten
0 25 50 75 100
Psychotropic drugs
Psychotherapy
M editation/Yoga
Nature cures
Autogenic training
Talk it over
Pull oneself together
Relax
Recommendations by the Lay Public forthe Management of Schizophrenia
Western part of Germany (n=563)Eastern part of Germany (n=373)
- overbetrokken• Maat voor belasting in de omgeving
Hoge EE, geïnact. buitenshuis, geen medicatie--------------> GROOT HERVAL RISICO
Lage EE, +, act. Buitenshuis, medicatie--------------> LAAG HERVAL RISICO
Total Group
Low EE13%
High EE
51%
< 35 H28%
> 35 H69%
Subgroups
1. On Drugs12%
2. Not On Drugs15%
3. On Drugs15%
4. Not On Drugs42%
5. On Drugs53%
6. Not On Drugs92%
Nine-month relapse rate of total group of 128 schizophrenic patients.
Low EE = 71 patients; high EE = 57 patients
Original EE study
Kenmerken van “low” EE milieu
• Respecteert patiënt, accepteert zich terugtrekken
• Aanvaardt bestaan van pathologie
• Meer empathie voor lijden• Meer tolerantie voor afwijkend gedrag• Stelt geen te hoge verwachtingen• Kan grenzen stellen• Kan omgaan met acute symptomen• Eerder bezorgd dan bevreesd
Interventie van de familie
• Problemen met concept van EE– Langdurig interview / training– EE als stigma– Alleen aandacht voor families met hoge EE– Geldigheid van het concept– Predictieve waarde
Interventie van de familie :Educatie
• Familiegroepen– Gedeelde ervaringen– Verlichting van gevoelens van isolatie: ‘niet alleen’ zijn– Verlichting van gevoelens van schuld en stigma– Delen van wijzen van omgaan met praktische problemen– Uitwisselen van methoden– Een forum om gevoelens uit te drukken en te verwerken– Vrije en krachtige gedachtenwisseling zonder aanvallen– Een uitgebreid sociaal netwerk – Newcomers discouraged by oldtimers
Aspecten van effectieve familie-interventie
• Geven van informatie, regelmatig bijsturen (belang van stress, medicatie, kwetsbaarheid)
• Scheppen grenzen tussen de generaties• Verbeteren van communicatie• Vergroten van probleemoplossend vermogen
(oplossen van concrete problemen, op concrete manier)• Verlagen van verwachtingen, stellen van haalbare doelen• Reduceren van contact, meer fys. en psych.
ruimte voor familie en patiënt• Vergroten van sociaal netwerk van familie en patiënt
Interventie van de familie :Educatie
• “Een analyse van de evaluatie van de behoeften, op basis van een normatieve benadering, wees uit dat bij twee derde van de naastbestaanden met hoge EE een grote behoefte bestond op ten minste één of meer van de volgende vijf terreinen:– Kennis over schizofrenie– Subjectieve belasting– Persoonlijke stress– Gedragsstoornissen– Coping
• Geen van de naastbestaanden met lage EE hadden hoge behoeften op alle vijf de criteria”
(Smith et al 1993)
Interventie van de familie :Educatie
“Families zijn een natuurlijk ondersteuningssysteem en zijn een belangstellende, betrokken en beschikbare bron die niet gemakkelijk kan worden vervangen. Familieleden kunnen veranderingen in de klinische toestand van de
patiënt nauwkeuriger en sneller opmerken dan de patiënten zelf. Bovendien vormt de familie een natuurlijke omgeving voor contextgebonden leren, wat belangrijk kan zijn voor
een functioneel herstel.”(Schooler et al, 1995)
Interventie van de familie : Effecten
• Vermindering van recidiefpercentage (symptomen, nieuwe opnamen)
• Vermindering van stress en belasting van de familie / ‘high expressed emotion’ (HEE)
• Beter inzicht in de aandoening• Betere therapietrouw• Betere sociale aangepastheid / kwaliteit van het leven• Beter balans kosten/baten
Implicaties voor de behandelingPsychosociale stressoren
• Objectieve stressoren / Levensgebeurtenissen– Huwelijk– Verliefdheid– Dood van naaste– Verlies van baan– …
• Belang van “perceived” (ervaren) stress• Omgaan met stresserende omstandigheden
30
Vroege tekens van herval• Frequente vroegtijdige tekens
• Fundamenteel recht van patiënten• Bied perspectief• Geïnformeerde consumenten• Integraal deel van therapeutisch proces• Biopsychosociale stoornis• Positieve maar realistische verwachtingen voor de
toekomst• Gericht op kwaliteit van het leven
Filosofie van psycho-educatie• Mensen hebben recht op toegang tot de kennis die hen
kan helpen hun ervaring van hunzelf en van hun wereld te begrijpen en te integreren.
• Inzicht geeft kracht. PE geeft het individu de kans een actieve rol te spelen in het beleid van zijn of haar ziekte.
• PE is een integrale, zo niet een centrale component van het psychotherapeutische proces.
• Een psychose is een biopsychosociaal fenomeen.
Filosofie van psycho-educatie• De ervaring van een psychose is voor elk individu uniek.• Alle patiënten hebben het recht volledig geïnformeerd te
zijn over hun ziekte, de behandeling en het uiteindelijke resultaat.
• Een psychose kan een diepgaande invloed hebben op families en vrienden van de betrokkene.
• Positieve verwachtingen voor de toekomst vergroten de kwaliteit van het leven.
• Herstel is een gezamenlijke inspanning.
Liberman-modules
• Vaardigheidstraining gericht op onafhankelijk leven
• Modulaire structuur• Gedragstherapie en psycho-educatie
• Training van trainers• Video• Werkboek voor deelnemers
Liberman-modules
• Modules:– Omgaan met medicatie– Omgaan met symptomen– Conversatievaardigheden– Recreatie voor ontspanning– ...
Liberman-modules
• Educatieve activiteiten:– Inleiding tot de vaardigheid– Videodemonstratie en V&A– Rollenspel– Keuze van instrumenten– Probleemsituaties– Praktijkoefeningen– Huiswerk