Aus der Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie der Universität Würzburg Direktor: Professor Dr. med. H. Riedmiller Vergleich der radikalen perinealen mit der radikalen retropubischen Prostatovesikulektomie unter besonderer Berücksichtigung onkologischer Kriterien und funktioneller Ergebnisse, insbesondere der postoperativen Kontinenz Inaugural – Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Julius-Maximilians-Universität zu Würzburg vorgelegt von Robert Ostendorf aus Telgte Würzburg, August 2010
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Vergleich der radikalen perinealen mit der radikalen ... · 1.2.2 Anatomie Die Prostata ist die größte akzessorische Geschlechtsdrüse des Mannes. Das von der Größe und Konsistenz
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Aus der Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie
Bereits 1966 erarbeitete der amerikanische Pathologen Donald F. Gleason eine
Einteilung des Prostatakarzinoms nach morphologischen Gesichtspunkten.
Grundlage des sogenannten Gleason-Scores sind verschiedene
Wachstumsmuster, die anhand des Verlustes der Ähnlichkeit mit normalem
Prostatagewebe die zunehmende Entdifferenzierung des Karzinoms
verdeutlichen.
Die Wachstumsmuster werden in ein primäres (vorherrschendes) und ein
sekundäres (flächenmäßig zweitgrößtes) Differenzierungsmuster der Drüsen
eingeteilt, welche jeweils in fünf Grade unterteilt werden. Die bei beiden
Differenzierungsmustern erhaltenen Grade werden addiert. Es resultiert hieraus
durch Summation der Gleason-Score. Hierbei bleibt die zelluläre Anaplasie
jedoch unberücksichtigt. Die Prognose ist günstig bei einem Score bis „6“ und
ungünstig bei einem Score ab „7“ (Gleason 1966).
Von der „Pathologisch-urologischen Arbeitsgruppe Prostatakarzinom“ sowie der
„International Union Against Cancer“ (UICC) wird die von Mostofi 1976
beschriebene Einteilung des Prostatakarzinoms in drei Grade empfohlen.
Hierbei werden im Unterschied zum Gleason-Grading Differenzierung und
1 Einleitung
11
Kernanaplasie berücksichtigt (Mostofi 1976). Für die unterschiedlichen
Abstufungen bei beiden Merkmalen werden Punkte vergeben, die dann addiert
einen Grad von „1“ bis „3“ mit Untergruppe a oder b ergeben.
Bei diesem System entspricht laut Helpap:
Grad 1 einem sehr gut (G1a) oder gut (G1b) differenzierten
Adenokarzinom mit geringer Kernatypie
Grad 2 einem mäßig differenzierten glandulären (G2a) oder
kribriformen (G2b) Adenokarzinom
Grad 3 einem schlecht (G3a) oder undifferenzierten (G3b) Karzinom
mit starker Atypie
(Helpap 1985)
Eine prognostische Trennlinie findet sich in diesem Gradingsystem laut Helpap
zwischen den Stufen G2a und G2b. Patienten mit einem bis zu G2a-Karzinom
haben eine 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 70%, während
Patienten mit einem G2b-Karzinom und mehr lediglich eine 5-Jahres-
Überlebenswahrscheinlichkeit von 20 - 30% aufweisen (Helpap 1984).
1.3.3.3 Die TNM-Klassifikation
Nachfolgend wird die in Europa gebräuchliche TNM-Klassifikation der UICC
dargestellt. Die „Union International Contre Le Cancer“ (UICC) teilt die
Adenokarzinome der Prostata entsprechend der Klassifikation aus dem Jahre
1992 bzw. modifizierten Klassifikation aus dem Jahre 1997 wie folgt ein:
1 Einleitung
12
T – Primärtumor TX Primärtumor nicht bestimmbar T0 Kein Anhalt für einen Primärtumor T1 Klinisch inapparenter Tumor, nicht palpabel oder durch bildgebende
Verfahren nachweisbar. T1a Inzidenteller Tumor: Histologisch in 5% oder weniger des
Resektionsgewebes nachweisbar. T1b Inzidenteller Tumor: Histologisch in mehr als 5% des
Resektionsgewebes nachweisbar. T1c Tumor identifiziert durch Nadelbiopsie diagnostiziert (z.B. wegen
erhöhter PSA-Werte). T2 Tumor begrenzt auf die Prostata.
T2a Tumor befällt einen Seitenlappen. T2b Tumor befällt beide Seitenlappen.
T3 Tumor überschreitet die Prostatakapsel.
T3a Einseitige oder beidseitige extrakapsuläre Ausbreitung. T3b Tumor infiltriert Samenblase(n).
T4 Tumor ist fixiert oder infiltriert benachbarte Strukturen. (andere als die Samenblasen) N – Lymphknotenbeteiligung NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden. N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen. N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen M – Fernmetastasen MX Vorhandensein von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden M0 Keine Fernmetastasen M1 Fernmetastasen
M1a Metastase(n) in nicht-benachbarten Lymphknoten M1b Knochenmetastase(n) M1c Metastase(n) in anderen Lokalisationen
Tabelle 2. Stadieneinteilung des Prostatakarzinoms nach dem TNM System
gemäß der UICC (Wittekind 1997)
1 Einleitung
13
Die mittlerweile aktualisierte Stadieneinteilung (aktuell 7. Auflage (Wittekind
2010)) wird hier bewusst nicht aufgeführt, da die in dieser Arbeit betrachteten
Tumoren noch nach der obigen Einteilung klassifiziert wurden.
1.3.3.4 Metastasierung des Prostatakarzinoms
Durch infiltrierendes Wachstum breitet sich das Prostatakarzinom zunächst
innerhalb der Prostatakapsel aus. Im weiteren Verlauf infiltriert der Tumor die
Samenblasen und das Beckenbindegewebe, seltener das Rektum, die
Harnblase oder die Urethra. Die lymphogene Metastasierung erfolgt entlang der
natürlichen Lymphabflusswege zunächst in die Fossa obturatoria. Die hier
befindlichen Lymphknoten werden bei einer radikalen retropubischen
Prostatektomie zum Lymphknotenstaging entfernt. Die nächsten Stationen sind
die präsakralen und inguinalen Lymphknoten sowie die Lymphbahnen entlang
der Vasa iliacae communes und der paraaortalen Region.
Das Skelettsystem ist der bevorzugte Ort der hämatogenen Metastasierung des
Prostatakarzinoms. Osteoblastische Metastasen lassen sich bei 85% der
Patienten, die an einem Prostatakarzinom versterben, finden. Hierbei sind die
Lendenwirbelkörper, der proximale Femur, das Becken, die thorakale
Wirbelsäule, die Rippen, das Sternum, der Schädel und der Humerus am
häufigsten befallen. Viszerale Organe wie Lunge, Leber und Nebenniere sind
von der Metastasierung eher selten betroffen. Im Allgemeinen erfolgt die
Metastasierung zunächst lymphogen und später hämatogen (Hautmann 2006).
1 Einleitung
14
1.4 Diagnostik
1.4.1 Klinik
Das Prostatakarzinom wächst im Allgemeinen langsam und ist im Frühstadium
meist symptomlos. Erst bei fortgeschrittenem Tumorwachstum stehen irritative
und obstruktive Miktionsbeschwerden ähnlich wie bei der benignen
Prostatahyperplasie im Vordergrund. Hämaturie ist ein seltenes Symptom und
oft kommt es erst bei Schmerzen durch Knochenmetastasen mit begleitender
Anämie zur Diagnosestellung. Dies verdeutlicht die Bedeutung der
Frühdiagnostik im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen (Kurth 1993).
1.4.2 Digital-rektale Untersuchung (DRU)
Die digital-rektale Untersuchung stellt die Grundlage für die Diagnostik des
Prostatakarzinoms dar. Sie ist von einem geübten Untersucher ohne großen
Aufwand, sehr kostengünstig und in Knie-Ellenbogen- oder Linksseitenlage
durchzuführen. Mit diesem Verfahren werden neben der Konsistenz und Größe
der Prostata auch deren Abgrenzbarkeit, die Verschieblichkeit der
Rektumschleimhaut, Oberflächenbeschaffenheit und eine eventuelle
Druckschmerzhaftigkeit beurteilt. Außerdem können der Analsphinktertonus,
Hämorrhoidalveränderungen und die Rektumampulle getastet und begutachtet
werden.
Harte, knotige Areale der Prostata sind dringend karzinomverdächtig und
bedürfen der weiteren Abklärung. Als Differenzialdiagnosen kommen hier
chronische Entzündungen, Prostatasteine, Prostatazysten, Prostatainfarkte und
die granulomatöse Prostatitis infrage. Die digital-rektale Untersuchung ist als
Screeningmethode anerkannt und wird ab dem 45. Lebensjahr empfohlen
(Hautmann 2006). Tumoren mit einem Volumen < 0,5 ml und Tumoren, die sich
in der Transitionalzone entwickeln, entziehen sich der Detektion mittels DRU
(Altwein J.E. 2003). Die Sensitivität dieser Untersuchungsmethode liegt einer
Metaanalyse von Hoogendam et al. zufolge zwischen 51 und 67%. Die
Spezifität der DRU beträgt zwischen 91 und 96% (Hoogendam 1999).
1 Einleitung
15
1.4.3 Prostataspezifisches Antigen (PSA)
Das prostataspezifische Antigen ist einer der besten Tumormarker in der
onkologischen Diagnostik (Babaian 2006; Loeb 2006). Es wird nahezu
ausschließlich vom Gewebe der Prostata gebildet und in das Serum
abgegeben. Das PSA ist ein Glykoprotein, dessen Synthese in den
Gangepithelialzellen der Prostata stattfindet. Seine Hauptfunktion besteht in der
Verflüssigung des Ejakulats. Zum Anstieg des PSA-Wertes kann es beim
Vorliegen eines Prostatakarzinoms, bei akuter Prostatitis, benigner
Prostatahyperplasie, nach diagnostischen und therapeutischen Eingriffen wie
zum Beispiel bei Zystoskopien, Urethroskopien und transrektalem Ultraschall
(TRUS) oder der digital-rektalen Untersuchung kommen. Das PSA ist somit ein
gewebe- und organspezifischer, nicht jedoch tumorspezifischer Marker (Price
2001). Es wurde erstmals 1979 von Wang et al. im Prostatagewebe isoliert
(Wang 1979). Der Nachweis im Serum erfolgt mittels Radio- oder
Enzymimmunoessay. Ein PSA-Wert von 4 ng/ml wird im Allgemeinen als obere
Normgrenze für den Übergang in einen pathologischen Bereich gewertet. Ab
diesem Wert wird eine Prostatastanzbiopsie auch bei unauffälligem
Palpationsbefund empfohlen. Catalona et al. konnten in einer Studie bei
Patienten mit einem PSA kleiner als 4 ng/ml in etwa 20% der Fälle
Prostatakarzinome nachweisen, bei einem PSA größer als 4 ng/ml in ca. 30%
der Fälle. Mehr als 50% der diagnostizierten Karzinome zeigten eine PSA-
Erhöhung von mehr als 10 ng/ml (Catalona 2000).
Daraus wird deutlich, dass die PSA-Bestimmung als alleinige
Sceeninguntersuchung nicht ausreichend ist, da sonst etwa 20% der Tumoren
übersehen würden.
Man entwickelte deshalb in den letzten Jahren altersspezifische Grenzwerte,
die die Biologie des Tumors berücksichtigen. Hierbei wurde durch Herabsetzen
der Grenzwerte in jungem Alter die Sensitivität und im fortgeschrittenem Alter
durch Erhöhung die Spezifität erhöht (Marberger 2000).
Zur Beurteilung der operativen Behandlungsergebnisse wurden alle Patienten
in eine mindestens einmonatige Nachbeobachtungszeit einbezogen. Die
Verlaufskontrolle wurde entweder in der Ambulanz der Klinik und Poliklinik für
Urologie und Kinderurologie der Universitätsklinik Würzburg oder bei den
niedergelassenen Urologen bzw. bei den Hausärzten durchgeführt. Im Rahmen
der Nachsorgeuntersuchung wurden neben der körperlichen Untersuchung eine
rektale Palpation der vesiko-urethralen Anastomosenregion und eine
Bestimmung des PSA-Wertes vorgenommen. Weiterhin wurde die
Kontinenzsituation unter Berücksichtigung des Vorlagenverbrauchs erfragt. Der
zur Ergebniserfassung benutzte Vordruck ist im Anhang (Kapitel 9) angefügt.
Zur Komplettierung der vorhandenen Daten wurde dieser Vordruck zusätzlich
an niedergelassene Urologen versandt mit der Bitte, die Follow-up Ergebnisse
ihrer Patienten zu vervollständigen.
Für diese Studie wurden die Anamnese, die Ergebnisse der präoperativen
Diagnostik, die pathohistologischen und funktionellen Ergebnisse, die Morbidität
2 Material und Methoden
27
und die adjuvanten Therapiemodalitäten nach der radikalen perinealen und
radikalen retropubischen Prostatektomie analysiert. Die Kontinenz wurde direkt
bei Verlassen der Klinik dokumentiert und frühestens einen Monat nach der
Operation zusammen mit dem postoperativen PSA-Wert erneut beurteilt. Bei
längerfristigen Follow-ups wurde das jeweils aktuellste mit in die Auswertung
einbezogen.
2.3 Definition von Inkontinenz
Ziel eines jeden Operateurs ist es u.a. so Kontinenz erhaltend wie möglich bei
größtmöglicher Radikalität zu operieren. Eine mögliche Folge der radikalen
retropubischen und perinealen Prostatektomie ist die postoperative
Harninkontinenz, die nach Entfernung des Dauerkatheters zunächst bei vielen
Patienten auftritt und sich meist im weiteren Verlauf bessert. Hierbei handelt es
sich um eine Belastungsinkontinenz, die gekennzeichnet ist durch den
unwillkürlichen Harnabgang beim Husten, Lachen, Niesen oder bei körperlicher
Anstrengung. Die Gründe für die längerfristige postoperative Inkontinenz nach
radikaler Prostatektomie werden seit langem kontrovers diskutiert. Als
Hauptursache wurde im Rahmen postoperativer urodynamischer
Untersuchungen eine Insuffizienz der Sphinktermuskulatur mit verminderten
urethralen Verschlussdrücken identifiziert (Kleinhans 1999; Majoros 2006). Eine
mögliche Instabilität des M. detrusor vesicae kann ebenfalls zur postoperativen
Inkontinenz (Dranginkontinenz) beitragen, wird jedoch als Hauptverursacher
dieser Komplikation ausgeschlossen (Kielb 2005).
Die Belastungsinkontinenz wird nach den Vorgaben der International
Continence Society von 2002 wie folgt eingeteilt (Abrams 2003):
Grad I: Unwillkürlicher Harnverlust bei heftiger Drucksteigerung im
Bauchbereich, z. B. durch Niesen, Husten, Lachen oder schwere
körperliche Belastung.
Grad II: Unwillkürlicher Harnverlust bei mittelstarker Drucksteigerung im
Bauchbereich, z. B. durch Laufen oder Treppensteigen.
2 Material und Methoden
28
Grad III: Unwillkürlicher Harnverlust bei nur geringer Drucksteigerung im
Bauchbereich und auch im Liegen.
Es fällt erfahrungsgemäß eher schwer genau festzulegen, wie stark eine
eventuelle postoperative Belastungsinkontinenz ausgeprägt ist, da das
interindividuelle subjektive Empfinden hierbei eine große Rolle spielt. Um eine
größtmögliche Vergleichbarkeit mit anderen Untersuchungen zu erreichen,
wurde die Kontinenzsituation der Patienten in dieser Arbeit über die Anzahl der
pro Tag verwendeten handelsüblichen Vorlagen definiert. Zur Einteilung wurden
folgende vier Gruppen gewählt und der Vorlagenverbrauch folgendermaßen
definiert:
Volle Kontinenz: 0 – 1 Sicherheitsvorlage pro Tag
Belastungsinkontinenz Grad I: 2 – 3 Vorlagen pro Tag
Belastungsinkontinenz Grad II: 4 – 5 Vorlagen pro Tag
Belastungsinkontinenz Grad III: mehr als 5 Vorlagen pro Tag
2.4 Statistische Methoden
Die Daten der Patienten wurden den Krankenakten entnommen und über eine
spezielle Eingabemaske im Programm FileMaker Pro 5.5 eingegeben. Die für
diese Studie notwendigen Daten wurden selektiert und wiederum in eine
Microsoft Excel Tabelle zur Vorbereitung der statistischen Aufarbeitung
eingegeben.
Zur Beschreibung der Ergebnisse dieser retrospektiven, deskriptiv projektierten
Studie wurden folgende Tests verwendet:
Bei Abhängigkeit zwischen zwei klassifizierten Variablen wurde im Allgemeinen
der Chi-Quadrat-Test nach der Maximum-Likelihood-Methode berechnet. Bei
zu geringer Feldbesetzung bzw. bei zu geringen Erwartungswerten wurde bei
einer 4-Felder-Tafel der exakte Chi-Quadrat-Test nach Fisher und Yates
berechnet und bei größeren Tafeln der exakte Chi-Quadrat-Test nach Mehta
und Patel.
2 Material und Methoden
29
Mit dem U-Test nach Mann und Whitney vergleicht man einen Messwert
zwischen zwei Gruppen. Wenn eine Gauß’sche Normalverteilung der
Messwerte angenommen werden kann, wird stattdessen der mächtigere
unverbundene t-Test verwendet.
Die einfaktorielle Rangvarianzanalyse nach Kruskal und Wallis ersetzt den
U-Test, wenn drei oder mehr Gruppen zu vergleichen waren.
Eine Korrelation beschreibt die Abhängigkeit zweier Messungen. Angegeben
wird neben dem Korrelationskoeffizienten der p-Wert. Je näher der
Korrelationskoeffizient an 1 oder -1 ist, desto enger ist die Abhängigkeit der
beiden Messungen; der Wert 0 besagt, dass keine Abhängigkeit besteht. Wenn
der Korrelationskoeffizient negativ ist, dann handelt es sich um eine
gegensinnige Abhängigkeit. Bei Gauß-verteilten Werten wird die Produkt-
Moment-Korrelation nach Pearson mit dem Korrrelationskoeffizienten r
benutzt, was in dieser Studie jedoch nicht vorkommt.
Die Rangkorrelation nach Spearman beschreibt die Abhängigkeit von zwei
Messwerten und setzt keine Gauß’sche Normalverteilung voraus, verlangt aber
eine kontinuierliche Werteskala, wobei nur selten gleiche Werte vorkommen
dürfen.
Die Rangkorrelation nach Kendall beschreibt die Abhängigkeit von zwei
Messwerten und setzt keine Gauß’sche Normalverteilung voraus. Wegen der
Unempfindlichkeit gegenüber Rangbindungen kann man diese Korrelation auch
verwenden, wenn sehr oft der gleiche Wert vorkommt.
Überlebensstatistik nach Kaplan und Meier. Aus der Beobachtungszeit der
überlebenden Patienten und der Überlebenszeit der Verstorbenen ab einem
bestimmten Zeitpunkt, hier ab Operationsdatum, wird für alle Zeitpunkte vom
Beginn der Beobachtungszeit bis zum Ausscheiden des letzten Patienten der
Anteil derjenigen Patienten geschätzt, die zu diesem Zeitpunkt noch am Leben
bzw. kontinent sind. Diese geschätzte Überlebensrate umfasst auch solche
Patienten, die bereits vorher lebend ausgeschieden sind. Dieses Verfahren
erlaubt auch den Vergleich der Überlebensraten zwischen Gruppen. Zum
Vergleich wird der log-rank Test berechnet.
2 Material und Methoden
30
Zur Überprüfung auf eine Gauß’sche Normalverteilung wurde die
Probitdarstellung mit den Grenzen nach Lillefors verwendet.
Um die Testergebnisse quantitativ vergleichen zu können, wurden p-Werte
berechnet. Ein p-Wert unter 0,05 wird als signifikant bezeichnet und das
Ergebnis als wesentlich interpretiert. Die p-Werte werden wie gewohnt mit
Stern-Symbolen gekennzeichnet:
p < 0.05 mit *, p < 0,01 mit ** und p < 0,001 mit *** .
Die p-Werte in deskriptiven Arbeiten stellen keine Irrtumswahrscheinlichkeiten
dar, da es sich dann nicht um eine geplante prospektive Studie mit einer zu
beweisenden Hypothese handelt, sondern sie dienen zur Beurteilung und zum
Vergleich der verschiedenen Testergebnisse.
3 Ergebnisse
31
3 Ergebnisse
3.1 Patientenalter
Die 344 ausgewerteten Patienten waren im Mittel 63,69 7,19 Jahre alt, der
jüngste Patient war 34,5 Jahre, der älteste 77,8 Jahre alt.
Abbildung 1. Alter der Patienten bei der Operation. Die Säulen stellen die Anzahl der Patienten in den angegebenen Altersgruppen dar, dabei bedeutet 35 = 35,0 bis 39,99 Jahre, 40 = 40 bis 44,99 Jahre usw.
Vor dem 50. Lebensjahr mussten sich lediglich 9 Patienten (2,6%) einer
radikalen Prostatektomie unterziehen. Daher kann man für das Alter bei der
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Anzahl %
Alter [Jahre] 35 40 45 50 55 60 65 70 75
3 Ergebnisse
32
Operation nicht von einer Gauß’schen Normalverteilung ausgehen. Im
Folgenden werden deshalb Rangtests verwendet.
3.2 Transurethral resezierte Patienten
42 der 344 Patienten (12,21%) hatten sich präoperativ einer transurethralen
Resektion der Prostata (TUR-P) unterzogen, entweder früher mit benignem
Ergebnis oder mit dem zur Diagnose „Prostatakarzinom“ führenden Befund. Bei
292 Patienten war der initiale PSA-Wert vor Therapiebeginn erfasst. Er lag
zwischen 0,3 und 140 ng/ml, mit einem Mittelwert von 12,15 14,73 ng/ml. Die
Messwerte waren stark linksschief und nicht normal verteilt, daher wird hier der
Median angegeben. Der Median betrug 7,575 ng/ml mit einem 68%-
Vertrauensbereich der Einzelwerte von 4,017 bis 20,616 ng/ml.
PSA [ng/ml] TUR-P in der Anamnese n MW ST p ja 39 8,782 8,455
0,021* nein 253 12,665 15,416
Tabelle 4. PSA und Diagnostik. Vergleich der PSA-Spiegel bei Patienten mit und ohne TUR-P in der Anamnese. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung. p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.
Patienten mit einer TUR-P in der Anamnese hatten einen signifikant niedrigeren
PSA-Spiegel.
3.2.1 TUR-Prostata und Patientenalter
Die 42 Patienten mit einer TUR-Prostata in der Anamnese waren signifikant
älter, im Mittel 67,36 6,01 Jahre, als die 302 Patienten ohne diese
Voroperation. Diese waren im Mittel 63,18 7,20 Jahre alt (p = 0.00058*** im
U-Test nach Mann und Whitney).
3 Ergebnisse
33
3.3 Länge des Follow-ups
Die Nachbeobachtungszeit lag zwischen drei Tagen und 6,081 Jahren
postoperativ, der Mittelwert lag bei 1,048 Jahren (± 1,173). Der Median lag bei
0,576 Jahren (68%-CI =0,197 bis 1,997) bei n = 342; bei zwei Patienten fehlten
die Angaben.
3.4 Befunde der Stanzbiopsien
Bei 117 der betrachteten 344 Patienten (34,01%) wurde die
Prostatastanzbiopsie in der Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie
der Universitätsklinik Würzburg durchgeführt. Es fand sich in der
histopathologischen Untersuchung in ungefähr 2/3 der Fälle ein einseitiger und
in 1/3 der Fälle ein zweiseitiger Tumor.
Anzahl %Stanzbiopsie im Hause ja 117 34,01 nein 227 65,99
Angabe der Karzinom-Lokalisation nach
einseitig beidseits
131 77
62,9837,02
Stanzbiopsie Fehlende Angabe 136 39,53
Tabelle 5. Stanzbiopsie, Ort und Karzinom-Lokalisation. Anzahl und Prozentsatz der Patienten, bei denen die Biopsie im UKW und außerhalb durchgeführt wurde und bei denen ein ein- oder zweiseitiger Tumorbefall festgestellt wurde. Die Prozentsätze der Lokalisation beziehen sich auf die 208 Patienten, für die die entsprechenden Angaben erfasst waren. Die fehlenden Angaben sind auf alle 344 Patienten bezogen. Der Anteil der einseitigen und beidseitigen Tumore laut Biopsie war im Hause
und außerhalb nicht signifikant verschieden (p = 0.18 im Chi-Quadrat-Test).
Insgesamt waren für 237 Patienten die Anzahl der Prostatastanzbiopsien
dokumentiert, im Mittel wurden 9,16 5,02 Stanzzylinder gewonnen (Median 8
Stanzen, 68%-CI = 4 bis 17), die größte Anzahl waren 33 Stanzzylinder bei
einem Patienten.
3 Ergebnisse
34
Für die 207 Patienten, bei denen die Anzahl der positiven Stanzen nach Biopsie
überhaupt angegeben war, waren im Mittel 3,86 3,39 Stanzzylinder Karzinom-
positiv (Median 3 Stanzen, 68%-CI = 1 bis 6), die höchste Anzahl positiver
Stanzzylinder war 28. Bei vier Patienten waren alle Stanzen karzinomfrei. Diese
Patienten hatten eine TUR-Prostata nach der Stanzengewinnung in der
Anamnese, die ausschlaggebend für die Operationsindikation war.
In der Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie der Universitätsklinik
Würzburg (UKW) waren im Durchschnitt doppelt so viele Stanzzylinder pro
Patient entnommen worden wie extern, demgemäß war auch die Anzahl der
positiven Stanzen signifikant höher.
gewonnen wo n MW ST p(U) Anzahl Stanzen UKW 113 12,664 4,008 <0,000005*** extern 124 5,984 3,473 Anzahl positive Stanzen UKW 101 4,812 4,284 0,0010** extern 107 2,907 1,825
Tabelle 6. Entnahmeklinik und Anzahl der Stanzzylinder. Vergleich der Anzahl der Stanzen insgesamt und der positiven Stanzen zwischen Patienten, deren Biopsie im UKW und extern entnommen wurde. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung, p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.
3 Ergebnisse
35
Abbildung 2. Gleason-Score. Anzahl und Prozentsatz der Patienten mit den angegebenen Score-Werten. Die Säulen sind nach dem Ort der Stanzen-Entnahme unterteilt.
Der Gleason-Score der Karzinom-positiven Stanzbiopsien war für 154 Patienten
bestimmt worden. Er lag präoperativ zwischen 2 und 10 mit einem Mittelwert
von 5,71 1,52 Punkten (Median 6, 68%-CI = 4 bis 7 Punkte). Bei Entnahme
der Stanzbiopsie im Hause lag der Gleason-Score signifikant höher, 6,23 1,21
bei 60 Patienten, als bei Entnahme außerhalb der Klinik und Poliklinik für
Urologie und Kinderurologie der Universitätsklinik Würzburg. Bei diesen
Patienten betrug der Gleason-Score im Mittel 5,38 1,61 Punkte bei 94
Patienten (p = 0.00008*** im U-Test nach Mann und Whitney).
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Entnahme der Stanzen = im Hause = außerhalb
02
4
6
8
10
1214
16
18
20
22
2426
28
30
32
Anzahl %
Gleason C 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 Ergebnisse
36
Abbildung 3. Histologie der Stanzbiopsien. Anzahl und Prozentsatz der Patienten mit der angegebenen Klasse. Die Säulen sind nach dem Ort der Entnahme der Stanzzylinder unterteilt.
Das histologische Grading der Stanzbiopsie unterschied sich je nach Ort der
Entnahme (im Hause oder außerhalb) signifikant (p < 0.0000011*** im Chi-
Quadrat-Test). Bei Entnahme außerhalb wurden häufiger niedrige Grade
angegeben. Die präoperativen PSA-Werte waren bei 323 der 344 Patienten
bestimmt worden. Sie lagen zwischen 0,2 und 160,6 ng/ml mit einem Mittelwert
von 12,18 16,21 ng/ml. Wegen der Abweichung von einer Normalverteilung ist
der Median der bessere Wert, er beträgt 7,1 ng/ml mit einem 68%-CI von 2,5
bis 18,8 ng/ml.
Wurde die Stanzbiopsie in der Klinik und Poliklinik für Urologie und
Kinderurologie der Universitätsklinik Würzburg durchgeführt, lag der
präoperative PSA-Wert signifikant höher, median 14,15 ng/ml 15,13, n = 115,
0
20
40
60
80
100
120
140
Entnahme der Stanzen = im Hause = außerhalb
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Anzahl %
Histologie G Ia Ib IIa IIb IIIa IIIb
3 Ergebnisse
37
als bei den 208 Patienten, bei denen die Biopsien extern durchgeführt worden
waren. Bei diesen wurde ein PSA-Wert von median 11,10 ng/ml 16,72
gemessen (p = 0.022** im U-Test nach Mann und Whitney).
3.4.1 TUR-P und Befund
Die Patienten mit einer TUR-P in der Anamnese zeichneten sich durch eine
signifikant niedrigeren Gleason-Score und einen signifikant niedrigeren
präoperativen PSA-Spiegel aus (siehe Tabelle 4). Letztere Aussage ist in
Abbildung 4 dargestellt, da die Mittelwerte in Tabelle 4 wegen der Abweichung
von einer Gauß-Verteilung nicht aussagekräftig sind.
TUR-P in der Anamnese n MW ST p(U) Gleason-Score ja 26 5,269 1,710 0,015* nein 128 5,805 1,469 PSA präoperativ ja 42 6,417 7,337 0,00004*** nein 281 13,043 16,989
Tabelle 7. TUR-P in der Anamnese und Gleason-Score, PSA. Vergleich der Patienten, die sich bereits einer TUR-P unterzogen hatten mit den übrigen, MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung, p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.
Abbildung 4. Gleason-Score und TUR-P in der Anamnese. Jeder Punkt stellt einen Patienten dar, links ohne und rechts mit einer TUR-P in der Anamnese, deren Gleason-Score man auf der y-Achse ablesen kann.
2
4
6
8
10
Gleason C n=128 n=26
TUR-P in Anamnese janein
3 Ergebnisse
38
3.5 Operation
Von den in dieser Arbeit untersuchten Patienten wurden 79 (23%) über einen
perinealen Zugang operiert (RPP) und 265 (77%) über einen retropubischen
(RRP). In letzterer Gruppe wurde meist ohne (49% der Gesamtoperationen)
und teilweise auch mit Nerverhalt (28% der Gesamtoperationen) operiert. Bei
nur 9 Patienten (2,71%) traten intraoperativ Komplikationen auf.
Anzahl %Op-Zugang retropubisch (RRP) 265 77,03 perineal (RPP) 79 22,97 Op-Technik perineal, kein Nerverhalt 79 22,97 retropubisch, nicht
nerverhaltend 169 49,13
nerverhaltend einseitig 62 18,02 nerverhaltend beidseits 34 9,88 Subkapsuläre Orchiektomie ja 77 22,38 nach Riba nein 267 77,62 intraoperative keine 335 97,38 Komplikationen Rektumläsion 6 1,74 Harnleiterläsion 1 0,29 Blutung 2 0,58
Tabelle 8. Operation und adjuvante Therapie, Anzahl und Prozentsatz der Patienten. Riba = Subkapsuläre Orchiektomie nach Riba (Riba 1942). n = 344 Patienten.
Die Operation dauerte im Mittel 2,56 0,71 Stunden (Median 2,42, 68%-CI =
1,92 bis 3,25 Stunden). Die kürzeste Operation dauerte 1:10 Stunden, die
längste Operation dauerte 5:35 Stunden.
3 Ergebnisse
39
Op-Dauer 1:20 1:40 2 2:20 2:40 3 3:20 3:40 4 4:20 4:40 5 5:20 5:40 Abbildung 5. Operationsdauer. Die Säulen stellen Anzahl und Patienten mit
der angegebenen Op-Dauer dar. Dabei bedeutet 1:20 alles bis 1:20 h, 1:40 =
1:21 h bis 1:40 h usw.
Die Operationen von perineal dauerten signifikant kürzer als die retropubischen,
und in der Gruppe der retropubischen dauerten die nicht nerverhaltenden
länger.
Operationsdauer [h] Operationstechnik n MW ST perineal (RPP) 73 2,130 0,526
Tabelle 9. Operationsdauer und Operationstechnik. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung, p aus dem U-Test nach Mann und Whitney bzw. aus der Rangvarianzanalyse nach Kruskal und Wallis.
0
10
20
30
40
50
60
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anzahl %
3 Ergebnisse
40
perineal retropubisch 1-nerverh. 2-nerverh.
Abbildung 6. Operationsdauer und Zugang. Jeder Punkt stellt einen Patienten dar, dessen Op-Dauer an der y-Achse abzulesen ist. Die Punkte sind nach Operationszugang und –methode gruppiert. nerverh. = retropubisch, nerverhaltend, ein- oder zweiseitig.
3.5.1 Alter und Operation
Alter [Jahre] Operationstechnik n MW ST p perineal (RPP) 79 65,512 6,543
Tabelle 10. Alter und Operationstechnik. Alter bei Operation im Vergleich von perineal und retropubisch operierten sowie innerhalb der Gruppe der retropubisch operierten zwischen normal und nerverhaltend operierten. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung, p aus dem U-Test nach Mann und Whitney bzw. aus der Rangvarianzanalyse nach Kruskal und Wallis.
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
OP-Dauer [h] n=73 n=147 n=59 n=3
3 Ergebnisse
41
Die von perineal operierten Patienten waren signifikant, um etwas mehr als
zwei Jahre, älter als die über den retropubischen Zugangsweg operierten. Bei
diesen waren die Patienten, die ohne Nerverhalt operierten worden waren,
signifikant älter als die nerverhaltend operierten.
3.5.2 PSA und Operation
PSA präoperativ Operationstechnik n MW ST p perineal (RPP) 78 4,969 3,544 <0,000005**
Tabelle 11. PSA und Op-Technik. Präoperativer PSA-Spiegel im Vergleich von perinealem und retropubischem Zugang sowie zwischen normaler und nerverhaltender Technik bei retropubischem Zugang. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung, p aus dem U-Test nach Mann und Whitney bzw. aus der Rangvarianzanalyse nach Kruskal und Wallis.
Die von perineal operierten Patienten zeichneten sich durch einen wesentlich
und signifikant niedrigeren präoperativen PSA-Spiegel aus. Innerhalb der von
retropubisch operierten Gruppe war bei den nerverhaltend operierten der PSA-
Wert signifikant niedriger als bei den Patienten ohne Nerverhalt.
Auch der präoperative Gleason-Score war bei von perineal operierten Patienten
niedriger, 5,41 1,11 Punkte, als bei von retropubisch operierten. Hier lag der
Gleason-Score im Mittel bei 5,93 1,73 Punkte (p = 0.035* im U-Test nach
Mann und Whitney). Der Unterschied innerhalb der retropubisch operierten
Patienten ist nicht mehr signifikant.
3 Ergebnisse
42
Karzinomlokalisation laut Stanzbiopsie einseitig beidseits
Op-Technik n % n % p perineal (RPP) 41 32,80 16 20,78
Tabelle 12. Karzinomlokalisation und Operationstechnik. Anzahl und Prozentsatz der Patienten mit ein- bzw. zweiseitigem Tumor in der Stanzbiopsie aufgeteilt nach RPP und RRP und nach Technik ohne und mit Nerverhalt bei retropubischem Zugang. Die Prozentsätze beziehen sich auf die Spalte. p aus dem Chi-Quadrat-Test.
Der Unterschied zwischen perinealem und retropubischem Op-Zugang bei
einseitigem und zweiseitigem Tumorbefall in der Stanzbiopsie war nicht
signifikant, erwartungsgemäß wurde aber innerhalb der retropubisch operierten
Patienten bei einseitigem Tumor häufiger einseitig nerverhaltend und seltener
ohne Nerverhalt operiert.
Grading der Stanze G1 G2 G3
Op-Technik n % n % n % p perineal (RPP) 13 31,71 60 28,99 1 2,94
Tabelle 13. Grading und Operationstechnik. Anzahl und Prozentsatz der Patienten mit Grading G1, 2 bzw. 3 in der Stanzbiopsie aufgeteilt nach RPP und RRP und nach Technik ohne und mit Nerverhalt bei retropubischem Zugang. Die Prozentsätze beziehen sich auf die Spalte. p aus dem Chi-Quadrat-Test. Die Auswahl kleinerer Tumoren für den perinealen Zugang spiegelt sich in der
Histologie der Prostatastanze wieder. Bei einem Grading der Kategorie G1 fand
sich der höchste und bei G 3 der geringste Anteil perineal operierter Patienten.
3 Ergebnisse
43
Grading gemäß der Stanzbiopsie G1 G2 G3
Abbildung 7. Grading und Tumorlokalisation der Stanzbiopsie nach Operationszugang. Die Kreise stellen die Anzahl der Patienten in den Gruppen dar. Jeder Kreis ist nach dem Anteil der perineal und retropubisch operierten Patienten unterteilt.
Je höher der PSA-Spiegel der Patienten war, desto länger dauerte die
Operation. Die Abhängigkeit ist zeitlich gering aber hochsignifikant (rho = 0,20,
p = 0,0007*** in der Spearman’schen Rangkorrelation).
Weiterhin hing die Operationsdauer davon ab, ob der Tumor, soweit man
anhand der der Stanzen beurteilen konnte, ein- oder beidseitig war.
Operationsdauer [h] Tumorlokalisation laut Stanzbiopsie
Tabelle 14. Operationsdauer und Tumorlokalisation laut Stanzbiopsie. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung, p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.
Anzahl Probanden
Stanze
Zugang = retropubisch = perineal
einseitig
beidseitig
3 Ergebnisse
44
Je höher das histologische Grading (G) der Stanzbiopsie war, desto häufiger
kamen Komplikationen vor. Bei Patienten mit Histologie G1 kamen nie
Komplikationen vor, bei Patienten mit G3 aber bei fast 12%.
Grading der Stanzbiopsien G1 G2 G3
Intraoperative n % n % n % p Komplikationen ja 0 0,00% 5 2,42% 4 11,76%
0,019 * nein 41 100,00% 202 97,58% 30 88,24%
Tabelle 15. Grading der Stanzbiopsie und intraoperative Komplikationen. Anzahl und Prozentsatz der Patienten, die Prozentsätze beziehen sich auf die Spalte, d.h. auf die Histologieklasse. p aus dem Chi-Quadrat-Test.
Die Zusatzoperation im Sinne einer operativen Kastration bei positivem
Lymphknotenbefund oder befallenen Schnitträndern in der
Schnellschnittdiagnostik hing sehr stark von dem Ergebnis der Stanzbiopsie ab.
Eine subkapsuläre Orchiektomie nach Riba wurde erwartungsgemäß signifikant
häufiger bei zweiseitigem Tumor, bei höherem Grading (G), bei mehr positiven
Stanzen in der Biopsie, bei höherem Gleason-Score und bei höherem PSA-
Spiegel durchgeführt (Riba 1942).
Allerdings waren bei den Patienten mit subkapsulärer Orchiektomie nach Riba
(hier kurz Riba) insgesamt weniger Stanzzylinder entnommen worden.
Tabelle 16. Tumorausdehnung und Grading der Biopsien und Zusatzoperation. Anzahl und Prozentsatz der Patienten, die Prozentsätze beziehen sich auf die Zeile. Riba = subkapsuläre Orchiektomie nach Riba (Riba 1942). p aus dem Chi-Quadrat-Test.
3 Ergebnisse
45
Riba n Mittelwert Streuung Anzahl Stanzen Ja 54 7,500 4,713
0,0042** Nein 183 9,661 4,999 Anzahl positive Stanzen Ja 44 4,864 3,676 0,0084** Nein 164 3,555 3,264 Gleason-Score der Stanze Ja 19 6,632 1,739 0,0028** Nein 135 5,585 1,448 PSA präoperativ Ja 76 24,541 26,626 <0,000005*** Nein 247 8,379 8,134
Tabelle 17. Adjuvante Therapie und Anzahl Stanzen, Gleason-Score und PSA-Wert. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung. Riba = subkapsuläre Orchiektomie nach Riba. p aus der Rangvarianzanalyse nach Kruskal und Wallis.
3.6 Blutverlust
Der Hb-Abfall zwischen präoperativ und dem Zeitpunkt der Entlassung war bei
298 Patienten protokolliert, er lag zwischen einer Zunahme von 1,6 g/dl und
einem Abfall von 7 g/dl bei einem Mittelwert von 3,25 1,34 g/dl.
3.6.1 Operation und Blutverlust
Je länger die Operation dauerte, desto stärker war der Hämoglobin-Abfall (Hb)
(tau = 0.09, p = 0.021* in der Kendall’schen Rangkorrelation).
Op-Zugang n MW in g/dl ST p(t) Hb-Abfall perineal 75 2,795 1,412
Tabelle 18. Operationstechnik und Hb-Abfall. Hb-Abfall ist die Differenz zwischen Hb prä- und Hb postoperativ. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung. p aus dem unverbundenen Student’schen t-Test.
3 Ergebnisse
46
In der Gruppe der von perineal operierten Patienten nahm der
Hämoglobingehalt signifikant weniger ab als bei den von retropubisch
Tabelle 19. Schnellschnittergebnisse der Lymphknoten und von urethralen und vesikalen Proben. Anzahl und Prozentsatz der Patienten. Die Prozentsätze für Lymphknoten beziehen sich auf die 265 Patienten mit retropubischem Zugang, die anderen Lokalisationen auf alle 344 Patienten.
Das im Vergleich zur RPP nach RRP häufigere positive Schnellschnittergebnis
des urethralen Absetzungsrandes ist signifikant, p = 0,046* im exakten Chi-
Quadrat-Test nach Fisher und Yatres.
Ebenso verhält es sich mit den positiven Schnellschnitten des vesikalen
Absetzungsrandes nach RRP. Das Ergebnis ist signifikant mit p = 0,041* im
exakten Chi-Quadrat-Test nach Mehta und Patel.
Bei 342 der betrachteten Patienten wurde im Endpräparat ein Adenokarzinom
nachgewiesen, ein weiterer hatte zusätzlich zum Adenokarzinom eine eitrige
Prostatitis und bei einem Patienten konnte, nach vorangegangener TUR-
Prostata, kein Karzinomgewebe mehr gefunden werden.
Die häufigsten Zelltypen waren tubulär oder pluriform, der seltenste war
Tabelle 20. Stadium und Grading der Tumoren (Wittekind 1997). Anzahl und Prozentsatz der Patienten. Die Prozentsätze beziehen sich auf die vorhandenen Angaben, die der fehlenden Angaben auf alle 344 Patienten.
Tabelle 21. Klassifikation nach Gleason. Anzahl und Prozentsatz der Patienten. Die Prozentsätze beziehen sich auf die vorhandenen Angaben, die der fehlenden Angaben auf alle 344 Patienten.
Tabelle 22. Zelltyp und Tumorausdehnung (nach TNM-Klassifikation) (Wittekind 1997). Anzahl und Prozentsatz der Patienten, die Prozentsätze beziehen sich auf die Zeile (% von Zelltyp). p ist ohne die pluriformen Tumore berechnet aus dem exakten Chi-Quadrat-Test nach Mehta und Patel. Für den Vergleich zwischen pluriformen und allen anderen Tumoren ist p = 0,0000077*** im Chi-Quadrat-Test.
Tabelle 23. Zelltyp und Lymphknotenmetastasen (nach TNM-Klassifikation) (Wittekind 1997). Anzahl und Prozentsatz der Patienten, die Prozentsätze beziehen sich auf die Zeile (% von Zelltyp). p ist ohne die pluriformen Tumore berechnet aus dem exakten Chi-Quadrat-Test.
Tabelle 24. Zelltyp und Grading nach Helpap (Helpap 1985). Anzahl und Prozentsatz der Patienten, die Prozentsätze beziehen sich auf die Zeile (% von Zelltyp). p ist ohne die pluriformen Tumore berechnet aus dem exakten Chi-Quadrat-Test.
3 Ergebnisse
49
3.7.1 TUR-P und Histologie
Die 32 Patienten mit einer TUR-Prostata in der Anamnese hatten einen
signifikant niedrigeren Gleason-Score, 6,12 1,43, als die 197 Patienten ohne
TUR-P in der Anamnese. Diese hatten im Mittel einen Gleason-Score von 6,64
1,07 Punkten (p = 0,0091** im U-Test nach Mann und Whitney).
3.7.2 Stanzbefund und Histologie
Je höher die Scores „pT“ und „G“ waren, desto weniger Stanzen waren
präoperativ entnommen worden. (tau = -0,13, p = 0,0027**, tau = -0,14, p =
0,0019**). Zwischen dem Gleason-Score des Endpräparats und der Zahl der
präoperativen Stanzbiopsien war diese Beziehung jedoch nicht signifikant (tau
= -0,08, p = 0,11, ermittelt in der Kendall’schen Rangkorrelation).
Abbildung 8. Prostatastanzbiopsien und Grading (G) des Endpräparats. Median mit 68% CI des Medians der Anzahl der präoperativ entnommenen Stanzen, aufgeteilt nach den histologisch festgestellten Gradings.
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Ib IIa IIb IIIa IIIb
2 51 109 60 15Anzahl Stanzen
3 Ergebnisse
50
Bei beidseitig positiver Stanzbiopsie waren die Tumorausdehnung pT, das
Grading (G) und der Gleason-Score signifikant größer.
Histologie Karzinomlokalisation laut Stanzbiopsie
n MW ST p(U)
pT einseitig 125 2,360 0,640 0,014*
beidseitig 77 2,532 0,620 N einseitig 84 0,095 0,334
0,085 beidseitig 61 0,197 0,440 G einseitig 125 2,216 0,451
Tabelle 26. Zelltyp des Tumors (Präparat) und Grading (G) der Stanzbiopsie. Ein Chi-Quadrat-Test für die drei Gruppen pluriform, anaplastisch und cribriform, glandulär und tubulär ergibt p < 0,00000005***, für anaplastisch gegen cribriform ist p = 0,0011** und für glandulär gegen tubulär ergibt sich kein Unterschied mit p = 1,0.
3 Ergebnisse
51
Pluriforme Tumore hatten in den Stanzbiopsien den höchsten Gleason-Score
und glanduläre den niedrigsten. Dagegen hatten Patienten mit anaplastischen
Tumoren präoperativ den höchsten PSA-Spiegel und mit tubulären den
Tabelle 27. Histologischer Zelltyp des Tumors und Gleason-Score der Biopsie und PSA-Spiegel. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung, p aus der Rangvarianzanalyse nach Kruskal und Wallis.
3 Ergebnisse
52
Abbildung 9. Zusammenhang der Gleason-Scores der Stanzbiopsie und des Operationspräparates. Größe der Punkte = Anzahl Probanden, z.B. hatten 33 Patienten in der Stanzbiopsie und im Op-Präparat Gleason-Score 6. rechts unter der Linie: Gleason postoperativ höher, auf der Linie: gleich, links über der Linie: Gleason postoperativ niedriger.
Gleason postoperativ2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stanze
10
9
8
7
6
5
4
3
2
8
15
13
33
16
7
3 Ergebnisse
53
3.7.3 Operation und Histologie
Die Gruppen mit retropubischem und perinealem Zugang unterschieden sich
signifikant in der Ausdehnung des Tumors.
Operationszugang retropubisch perineal n % n % p pT 2 140 55,34 67 84,81 3 91 35,97 10 12,66 0,0000052*** 4 22 8,70 2 2,53
Tabelle 28. Postoperative Tumorausdehnung und Op-Zugang. n = 344, davon 12 mit fehlender Angabe zu pT, es bleiben n = 332, T = Tumorausdehnung aus der TNM-Klassifikation. p aus dem Chi-Quadrat-Test.
Op-Präparat Zugang n MW ST p(U) pT-Stadium perineal 79 2,177 0,446
Tabelle 29. Postoperative Tumorausdehnung und Op-Zugang. n = 344, davon 12 mit fehlender Angabe zu pT, es bleiben n = 332, pT = Tumorausdehnung aus der TNM-Klassifikation, G = Tumorgrading. p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.
Der deutlichste Unterschied zwischen radikaler perinealer und retropubischer
Prostatektomie fand sich in der Tumorausdehnung (pT-Stadium). Die folgende
Abbildung zeigt, dass die perinealen Operationen vorzugsweise bei pT2-
Tumoren durchgeführt wurden. Bei 60% der von perineal operierten Patienten
lagen pT2-G1-Tumore vor.
3 Ergebnisse
54
Abbildung 10. Operationszugang bei Tumoren nach postoperativer Klassifikation T und G. Die Kreisfläche entspricht der Zahl der Patienten.
Die ausgedehnten Tumore und Tumore mit Lymphknotenbefall wurden über
den retropubischen Zugang sowie ohne Nerverhalt operiert.
Tabelle 30. pT und N postoperativ und Art der retropubischen Operation.MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung, p aus der Rangvarianzanalyse nach Kruskal und Wallis.
Anzahl Probanden
T1 T2 T3 T4
G3
G2
G1
Op-Zugang = retropubisch = perineal
3 Ergebnisse
55
Bei ausgedehnteren Tumoren dauerte die Operation erwartungsgemäß länger.
Den entscheidenden Einfluss auf die Operationsdauer aber hat der operative
Zugang (vgl. 3.5, Tabelle 9) und erst in zweiter Linie die Tumorausdehnung, wie
man mittels einer multiplen linearen Regression erkennt.
Korrelation mit der Operationsdauer
Postoperative Histologie n tau p pT 299 0,2424 <0,00005*** N 226 0,1703 0,0001*** G 299 0,1604 <0,00005*** Gleason-Score 216 0,1103 0,016 *
Tabelle 31. Histologischer Tumorbefund und Operationsdauer. tau und p aus der Rangkorrelation nach Kendall.
Intraoperative Komplikationen waren signifikant häufiger bei Lymphknotenbefall.
Bei den wenigen Patienten mit ausgedehnter Lymphknotenmetastasierung (N2)
traten keine Komplikationen auf. Eine Abhängigkeit der Komplikationshäufigkeit
von der Tumorausdehnung (pT), dem Grading (G) und dem Gleason-Score ließ
sich nicht nachweisen.
N postoperativ 0 1 2
n % n % n % p Intraoperative Komplikationen ja 4 1,82 3 11,11 0 0 0,017* nein 216 98,18 24 88,89 6 100,00
Tabelle 32. Lymphknotenbefall und intraoperative Komplikationen. p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.
3 Ergebnisse
56
3.8 Infiltration
Operationszugang retropubisch perineal
Schnittkanteninfiltration n % n % p frei 168 64,86 56 70,89 heranreichend 38 14,67 15 18,99 0,079 infiltriert 53 20,46 8 10,13 frei oder heranreichend 206 79,54 71 89,87 0,028*infiltriert 53 20,46 8 10,13
Tabelle 33. Operationszugang und Schnittkanteninfiltration. p aus dem Chi-Quadrat-Test.
Es zeigt sich ein signifikanter Unterschied bei der Betrachtung der positiven
Schnittkanten zu Ungunsten des retropubischen Zuganges, wenn
heranreichendes Tumorwachstum nicht zur Schnittkanteninfiltration
Tabelle 34. Postoperativer histologischer Befund und Infiltration. Anzahl und Prozentsatz der Patienten. Zu Schnittkante wurde Resektionskante allgemein, Präparatkante und Schnittkante zusammengezogen. Die Prozentsätze beziehen sich auf die vorhandenen Angaben, die der fehlenden Angaben auf alle 344 Patienten.
3 Ergebnisse
57
Perineuralscheideninfiltration keine einseitig beidseitig
Randinfiltration n % n % n % p keine 180 80,72 7 3,14 36 16,14
Tabelle 35. Rand-Infiltration und Perineuralscheideninfiltration. Anzahl und Prozentsatz der Patienten. Die Prozentsätze beziehen sich auf die Zeile, p aus dem exakten Chi-Quadrat-Test nach Mehta und Patel.
Wenn keine Randinfiltration zu erkennen war, dann fand sich bei über 80%
auch keine Perineuralscheideninfiltration, während bei sicher erkennbarer
Infiltration der Schnittkanten bereits 50% der Präparate eine
Perineuralscheideninfiltration zeigten.
3.8.1 Befund und Infiltration
Zwischen der präoperativen und der postoperativen Feststellung, ob der Tumor
ein- oder beidseitig ist, bestand ein nur gering signifikanter Zusammenhang.
Postoperativ erwiesen sich 88,4% der Tumore - soweit präoperativ eine
Aussage über die Lokalisation vorlag - als beidseitig. War präoperativ anhand
der Stanzbiopsie ein einseitiger Tumor vermutet worden, dann waren 83,6%
(102/122) davon in der Endhistologie beidseitig, von den vorhergesagten
beidseitigen Tumoren waren nur 3/77 (3,9%) im histologischen Befund einseitig
(p = 0,043* im Chi-Quadrat-Test; kappa = 0,101 für Übereinstimmung mit p =
0,0072**).
Weiterhin fanden sich bei den beidseitigen Tumoren im Präparat
erwartungsgemäß mehr positive Stanzzylinder in der Biopsie, 4,01 3,41, als
bei den histologisch einseitigen. Hier waren nur 2,88 3,19 positive Stanzen
gefunden worden (p = 0,012* im U-Test nach Mann und Whitney), wobei die
Zahl der gewonnenen Stanzen insgesamt keine Unterschiede erkennen ließ.
Tabelle 39. Zelltyp des Adeno-Karzinoms und Lokalisation nach histologischer Untersuchung. Die Prozentsätze beziehen sich auf die Zeile, d.h. auf den Zelltyp. p aus dem exakten Chi-Quadrat-Test nach Mehta und Patel.
Die tubulären Tumore waren am häufigsten einseitig und die pluriformen am
seltensten.
Infiltration der Schnittkante keine heranreichend positiv
Tabelle 40. Zelltyp des Adeno-Karzinoms und Infiltration der Schnittkante des Operationspräparates. Die Prozentsätze beziehen sich auf die Zeilen (die Zelltypen). p aus dem Chi-Quadrat-Test.
3 Ergebnisse
60
Perineuralscheideninfiltration keine einseitig zweiseitig
Tabelle 41. Zelltyp des Adeno-Karzinoms und Perineuralscheideninfiltration. Die Prozentsätze beziehen sich auf die Spalte (den Zelltyp). p aus dem Chi-Quadrat-Test, unter Zusammenfassung von pluriform und anaplastisch. Diese beiden unterscheiden sich nicht signifikant (p = 0.35 im Chi-Quadrat-Test).
Bei den Tumoren mit tubulärem Wachstumsmuster fand sich am seltensten
eine Infiltration der Schnittkante und Perineuralscheideninfiltration.
3 Ergebnisse
61
Infiltration keine heranreichend positiv
Abbildung 11. Tumorausdehnung (pT) und Resektionskanteninfiltration. Die Fläche der Kreise entspricht der Anzahl der Patienten. Die Kreise sind aufgeteilt nach Patienten mit einseitigem und beidseitigem Tumorbefall.
histologische Karzinom-Lokalisation
n MW ST p
pT einseitig 40 2,250 0,494 0,032*
zweiseitig 265 2,472 0,634 G einseitig 40 2,100 0,441
Tabelle 42. Postoperativer Tumorbefund und ein- und beidseitiger Befall. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung. p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.
Beidseitige Tumore waren erwartungsgemäß signifikant ausgedehnter, hatten
ein höheres G und insbesondere einen höheren Gleason-Score.
Tabelle 43. Postoperativer Tumorbefund und Infiltration einer Schnittkante. Die Schnittkante umfasst die Angaben zu Resektionskante allgemein, Präparatkante und Schnittkante. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung. p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.
Je ausgedehnter der Tumor gemäß seiner pT-Klasse war, desto öfter war die
Schnittkante infiltriert. Das gleiche gilt für das Grading (G) und für den Gleason-
Score.
Bei Perineuralscheideninfiltration waren sowohl die Tumorausdehnung pT als
auch das Grading G und der Gleason-Score signifikant höher, wobei zwischen
einseitiger und beidseitiger Infiltration kein Unterschied zu sehen war (immer p
> 0,46 im U-Test nach Mann und Whitney).
Perineuralscheideninfiltration n MW ST p pT keine 224 2,30804 0,590453 einseitig 17 2,76471 0,562296 <0,000005 *** beidseits 88 2,72727 0,620109 G keine 224 2,19643 0,450994 einseitig 17 2,41176 0,507300 <0,000005 *** beidseits 88 2,51136 0,502735 Gleason-Score keine 150 6,29333 1,020243 einseitig 15 7,26667 1,162919 0,00002 *** beidseits 61 7,06557 1,181367
Tabelle 44. Postoperativer Tumorbefund und Perineuralscheideninfiltration. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung, p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.
3 Ergebnisse
63
3.9 Postoperativer Verlauf
Dauer [d] n MW ST Median 68% CI min maxLiegedauer 298 19,131 4,114 19 16 22 11 42DK-ex 278 13,809 3,108 14 11 15 7 33nach DK-ex 269 5,104 3,261 5 3 7 -10 24
Tabelle 45. Postoperative Zeiten. Liegedauer = Klinik-Aufenthaltsdauer, DK-ex = Zeit bis zur Dauerkatheter-Entfernung, nach DK-ex = Zeit zwischen Dauerkatheterentfernung und Klinikentlassung. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung, CI = Konfidenzintervall der Patienten, min = kleinster Wert, max = größter Wert. Diese Zahl kann auch negativ sein, wenn die Entlassung mit liegendem Katheter erfolgte.
Bei sechs Patienten wurde der Dauerkatheter erst nach dem Klinikaufenthalt
entfernt.
Insgesamt traten bei 46/344 Patienten (13.37%, 95%-CI = 10.05% bis 17.54%)
Tabelle 46. Postoperative Komplikationen. Anzahl und Prozentsatz der Patienten mit den genannten Komplikationen. CI = Konfidenzintervall, Vertrauensbereich.
Hämatomausräumungen oder Lymphozelendrainagen wurden bei 11/344
Patienten (3,20%, 95%CI = 1,61% - 5,82%) nötig.
Alle sechs Patienten mit einer postoperativen Thrombose waren von
retropubisch operiert worden. Dies ist jedoch nicht signifikant. Einer dieser
sechs war einseitig nerverhaltend, die übrigen ohne Nerverhalt operiert worden.
Von den 14 Patienten mit Lymphozelen hatten drei (21%) zusätzlich eine
Thrombose. Bei den übrigen 330 Patienten ohne Lymphozelen traten nur drei
Thrombosefälle auf (1%). Hier ergibt sich mit p = 0.0010** eine Signifikanz im
exakten Chi-Quadrat-Test nach Fisher und Yates.
3 Ergebnisse
64
48/344 Patienten (13,95%, 95%-CI = 10,56% bis 18,17%) mussten aufgrund
einer Anastomosen- oder Harnröhrenstriktur mit einer transurethralen
Anastomosenresektion (TUR-Anastomose), Urethrotomia interna nach Sachse
oder Bougierung behandelt werden.
Weiterhin wurde bei einem Patienten (0,29%, 95%-CI = 0,007% bis 1,61%)
wegen anhaltender Inkontinenz eine Sphinkterprothese implantiert.
Nachoperation n %Behandlung wegen Striktur keine 296 86,05 TUR-Anastomose 36 10,47 U. i. n. Sachse 4 1,16 Bougierung 8 2,33Drainage bei Hämatom oder Lymphozele
Tabelle 47. Postoperativ erforderliche operative Maßnahmen. Anzahl und Prozentsatz der Patienten mit den genannten Maßnahmen. TUR = transurethrale Resektion.
3 Ergebnisse
65
n MW ST p(U) Postoperative Kompl. Liegedauer ja 46 22,174 5,583 <0,000005*** nein 252 18,575 3,527 DKex ja 38 15,947 4,992 0,0043** nein 240 13,471 2,548 DKex-Entlass. ja 38 6,000 4,849 0,0071** nein 231 4,957 2,907 Anastomosen-
striktur
Liegedauer ja 12 21,250 3,166 0,0060** nein 286 19,04 4,130 DKex ja 10 17,900 5,466 0,0016** nein 268 13,657 2,892 DKex-Entlass. ja 10 3,600 5,719 0,46 nein 259 5,162 3,132 Lymphozele Liegedauer ja 14 23,071 6,848 0,0016** nein 284 18,937 3,888 DKex ja 10 14,000 1,491 0,79 nein 268 13,802 3,153 DKex-Entlass. ja 10 7,900 5,840 0,020* nein 259 4,996 3,088 Strikturtherapie Liegedauer ja 47 20,809 4,490 0,0026** nein 251 18,817 3,972 DKex ja 42 15,571 3,683 0,00002*** nein 236 13,496 2,892 DKex-Entlass. ja 41 5,049 2,617 0,78 nein 228 5,114 3,368 Drainage bei Hämatom oder
Lymphozele
Liegedauer ja 11 25,273 6,828 0,00002*** nein 287 18,895 3,800 DKex ja 10 16,700 3,974 0,0094** nein 268 13,701 3,027 DKex-Entlass. ja 10 9,100 5,859 0,00022*** nein 259 4,950 3,034
Tabelle 48. Liegedauer und Katheterdauer in Abhängigkeit von Komplikationen und postoperativen Maßnahmen. Liegedauer = Zeit von Operation bis Entlassung in Tagen, DK-ex = Tage von Operation bis zur Entfernung des Dauerkatheters, DKex-Entlass. = Tage zwischen Katheterentfernung und Entlassung.
Die Komplikationen „Hämatom und Blutung“ zeigten keinen Einfluss auf die
postoperative Behandlungsdauer.
3 Ergebnisse
66
3.9.1 Alter und postoperativer Verlauf
Die Dauer des stationären Aufenthaltes ist unabhängig vom Alter des Patienten.
Jedoch war die Zeit zwischen Dauerkatheter-Entfernung und Entlassung bei
älteren Patienten signifikant länger (tau = 0,12, p = 0,0040**, n = 269 in der
Kendall’schen Rangkorrelation).
Zwischen Alter und Komplikations- oder Reoperations-Häufigkeit fand sich, bis
auf eine Ausnahme, kein Zusammenhang. Die Patienten mit Hämatomen oder
Blutungen waren signifikant älter (p = 0,031* im U-Test nach Mann und
Whitney). Beides kam bei Patienten unter 60 Jahren nicht vor.
Hämatom, Blutung nein ja
Abbildung 12. Alter und Hämatome oder Blutungen. Jeder Punkt stellt einen Patienten dar, dessen Alter auf der y-Achse abzulesen ist. Die Punkte sind nach Auftreten von perioperativen Hämatomen oder Blutungen in zwei Gruppen aufgeteilt.
35
40
45
50
55
60
65
70
75
Alter [Jahre] n=327 n=17
3 Ergebnisse
67
3.9.2 TUR-P und postoperativer Verlauf
Es fiel auf, dass die Patienten mit einer TUR-Prostata in der Anamnese sich
häufiger (2/42 = 4,8%) einer Reoperation wegen eines Hämatoms oder zur
Drainage unterziehen mussten. Bei den übrigen Patienten waren dies nur 9/302
(3,0%), jedoch ohne Signifikanz (p = 0,096 im exakten Chi-Quadrat-Test nach
Mehta und Patel).
Die postoperative Klinik-Aufenthaltsdauer und auch die Zeit bis zur DK-
Entfernung hing signifikant vom präoperativen PSA-Wert ab (tau = 0,21, p <
0,00005*** und tau = 0,23, p < 0,00005*** in der Kendall’schen
Rangkorrelation).
3.9.3 Zugang und postoperativer Verlauf
Zugang n MW ST p Liegedauer retropubisch 224 20,250 3,726 <0,000005*** perineal 74 15,743 3,315 DK-ex retropubisch 204 14,569 2,684 <0,000005*** perineal 74 11,716 3,250 DK-ex bis Entl. retropubisch 198 5,510 2,735 <0,000005*** perineal 71 3,972 4,229
Tabelle 49. Operationszugang und postoperative Liegezeiten. DK-ex = Tage bis zur Entfernung des Dauerkatheters, DK-ex bis Entl = Tage von der Entfernung des Dauerkatheters bis zur Entlassung aus der Klinik. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung, p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.
Die Patientengruppe mit perinealem Operationszugang zeichnet sich durch
signifikant und deutlich kürzere stationäre Verweildauer (Liegedauer) und Dauer
der transurethralen Katheterableitung aus. Darüber hinaus sind in dieser
Gruppe weniger Anastomosenstrikturen zu finden.
Keiner der perineal operierten Patienten hatte, wie erwartet, eine Lymphozele,
von den retropubisch operierten hingegen 14/265 (5,3%, p = 0,046* im exakten
Chi-Quadrat-Test nach Fisher und Yates).
3 Ergebnisse
68
Nur ein von perineal operierter Patient musste sich postoperativ einer
Strikturbehandlung unterziehen, wobei eine Urethrotomia interna nach Sachse
durchgeführt wurde.
Operationszugang retropubisch perineal
Strikturbehandlung n % n % p keine 218 82,26 78 98,73 TUR-Anastomose 36 13,58 0 0
0,000091*** U. i. nach Sachse 3 1,13 1 1,27 Bougierung 8 3,02 0 0
Tabelle 50. Operationszugang und postoperativ erforderliche Strikturbehandlung. Anzahl und Prozentsatz der Patienten, die Prozentsätze beziehen sich auf die Spalte, d.h. den Zugang. p aus dem exakten Chi-Quadrat-Test nach Mehta und Patel.
Innerhalb der RRP-Gruppe fand sich kein Unterschied zwischen nerverhaltend
und nicht nerverhaltend operierten Patienten bezüglich der Dauer des
stationären Aufenthaltes oder der postoperativen Komplikationen.
Der Patient, der mit einer Sphinkter-Prothese versorgt werden musste, war
ebenfalls retropubisch operiert worden.
Je länger die Operationszeit war, desto länger lag der Patient auch postoperativ
stationär und desto länger wurde der Dauerkatheter belassen (tau = 0,20 bzw. t
= 0,027 jeweils mit p < 0,00005***).
Eine multiple lineare Regression deutet jedoch darauf hin, dass die primäre
Ursache für eine längere Liegedauer der Operationszugang ist und die
Operationsdauer eine sekundäre Ursache.
3 Ergebnisse
69
Operationsdauer [h] Strikturbehandlung n MW ST p keine 264 2,508 0,689 TUR-Anastomose 34 2,924 0,752
0,00088*** U. i. nach Sachse 4 2,938 0,185 Bougierung 8 2,958 0,636
Tabelle 51. Operationsdauer und postoperativ erforderliche Strikturbehandlung. TUR-Anastomose = Transurethrale Resektion der Anastomose, U. i. nach Sachse = Urethrotomia interna nach Sachse, MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung. p aus der Rangvarianzanalyse nach Kruskal und Wallis. Der eine Patient mit Sphinkter-Prothese wurde beim Test nicht eingeschlossen.
Bei Patienten mit postoperativer Strikturbehandlung hatte die Operation
signifikant länger gedauert.
Die stationäre Verweildauer und die Zeit bis zur Entfernung des Dauerkatheters
waren bei Patienten mit einer subkapsulären Orchiektomie im Verlauf der
Operation signifikant verlängert. Die Zeitspanne von der Entfernung des
Dauerkatheters bis zur Entlassung aus der Klinik war dagegen nicht verlängert.
Riba n MW ST p Liegedauer ja 71 21,394 5,058 <0,000005*** nein 227 18,423 3,494 DK-ex ja 59 15,424 4,078 <0,000005*** nein 219 13,374 2,636 DK-ex bis Entl. ja 59 5,712 3,769 0,12 nein 210 4,933 3,091
Tabelle 52. Subkapsuläre Orchiektomie nach Riba und postoperative Liegezeiten. Riba = subkapsuläre Orchiektomie nach Riba, DK-ex = Tage bis zur Entfernung des Dauerkatheters, DK-ex bis Entl = Tage von der Entfernung des Dauerkatheters bis zur Entlassung aus der Klinik. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung, p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.
3 Ergebnisse
70
Subkapsuläre Orchiektomie nach Riba ja nein
Drainage n % n % p keine 71 92,21 262 98,13 Punktion 1 1,30 3 1,12
Tabelle 53. Subkapsuläre Orchiektomie nach Riba und postoperative Drainage oder Hämatombehandlung. p aus dem exakten Chi-Quadrat-Test nach Mehta und Patel.
Bei Patienten mit einer subkapsulären Orchiektomie nach Riba war signifikant
häufiger eine Hämatombehandlung notwendig. Es wurde eher eine
Hämatomausräumung als eine Punktion durchgeführt. Es geht aus den Daten
allerdings nicht hervor, ob es sich um skrotale oder intraabdominelle Hämatome
handelte. Die einzige Relaparotomie aber wurde bei einem Patienten ohne
Orchiektomie nötig.
Die neun Patienten mit einer intraoperativen Komplikation blieben signifikant
länger in der Klinik, 23,3 6,5 Tage, als die Patienten ohne Komplikationen (p =
0,038* im U-Test nach Mann und Whitney). Nach den einzelnen Komplikationen
aufgeschlüsselt zeigt die nachfolgende Tabelle die stationäre Verweildauer
(Liegedauer) an.
Liegedauer [d] intraoperative Komplikation n MW ST p keine 289 19,000 3,965 Rektumläsion 6 24,833 7,026 0,039* Harnleiterläsion 1 26,000 - Blutung 2 17,500 0,707
Tabelle 54. Intraoperative Komplikationen und Dauer des Klinikaufenthaltes. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung. p aus der Rangvarianzanalyse nach Kruskal und Wallis. Der einzelne Patient mit Harnleiterläsion ist zum Test ausgeschlossen.
Von den neun Patienten mit einer intraoperativen Komplikation erlitten zwei
(22,2%) postoperativ eine Thrombose, beide nach Rektumläsion, von den
übrigen 335 nur 4 (1,2%, p = 0,0087** im zweiseitigen exakten Chi-Quadrat-
Test nach Fisher und Yates). Andere postoperative Komplikationen traten in
3 Ergebnisse
71
dieser Gruppe nicht signifikant häufiger auf. Zu einer Rektumläsion kam es bei
vier Patienten während der retropubischen und bei zwei Patienten während der
perinealen Prostatektomie. Dies war ebenfalls nicht signifikant.
3.9.4 Histologischer Befund und postoperativer Verlauf
Aus den Schnellschnitt-Ergebnissen kann man kaum auf den postoperativen
Verlauf schließen. Von den 26 retropubisch operierten Patienten mit positivem
Lymphknoten-Schnellschnitt hatten vier (15,4%) postoperativ eine Thrombose;
bei den 239 Patienten mit negativem intraoperativem Schnellschnitt hingegen
nur zehn (4,2%, p = 0,037* im exakten Chi-Quadrat-Test nach Fisher und
Yates).
Die 14 Patienten mit positivem urethralen Schnellschnitt erhielten postoperativ
signifikant häufiger eine Drainagebehandlung, eine Lymphozelenpunktion und
zwei Hämatomausräumungen, als die 330 übrigen. Bei diesen 330 Patienten
wurden drei Lymphozelenpunktionen, vier Hämatomausräumungen und eine
Relaparotomie, insgesamt also 8/330 = 0,3% durchgeführt (p = 0,0073** im
exakten Chi-Quadrat-Test nach Mehta und Patel).
Auch lag bei Patienten mit positivem urethralen Schnellschnitt der
Dauerkatheter signifikant länger mit 15,6 3,2 Tage gegenüber
13,7 3,1 Tagen bei den Patienten mit negativem urethralen Schnellschnitt
(p = 0,018* im U-Test nach Mann und Whitney).
Die gesamte Aufenthaltsdauer in der Klinik und auch die weitere Verweildauer
nach Entfernung des Dauerkatheters wurden signifikant von der
Tumorausdehnung, gemessen am postoperativen pT, beeinflusst. Das Grading
(G) und der Gleason-Score beeinflussten nur die Aufenthaltsdauer insgesamt.
3 Ergebnisse
72
n tau p pT-Stadium Klinikaufenthalt 298 0,2512 <0,00005*** Dauerkatheter-Zeit 278 0,2055 <0,00005*** Liegedauer nach Dauerkatheter 269 0,0860 0,036 * Grading (G) Klinikaufenthalt 298 0,1113 0,0042** Dauerkatheter-Zeit 278 0,0722 0,073 Liegedauer nach Dauerkatheter 269 0,0459 0,26 Gleason-Score Klinikaufenthalt 209 0,1288 0,0056** Dauerkatheter-Zeit 204 0,0792 0,092 Liegedauer nach Dauerkatheter 196 0,0594 0,22
Tabelle 55. Beziehung zwischen Staging, Grading und Zeit des Klinikaufenthaltes und des Dauerkatheters. tau und p aus der Kendall’schen Rangkorrelation.
3 Ergebnisse
73
3.10 Kontinenz
3.10.1 Ein-Monats-Kontinenz-Ergebnis
Anzahl beste Kontinenz Zeit bei Feststellung retropub. perineal gesamtkontinent > 30 Tage postoperativ 139 39 178kontinent < 30 Tage postoperativ 45 16 61inkontinent (Grad I-III)
> 30 Tage postoperativ 52 21 73
inkontinent (Grad I-III)
< 30 Tage postoperativ 24 2 26
inkontinent (Grad I-III)
fehlt 0 1 1
fehlt angegeben 3 0 3fehlt < 30 Tage postoperativ 1 0 1fehlt fehlt 1 0 1Summe 265 79 344Tabelle 56. Beste Kontinenz und Zeit der Feststellung nach RRP und RPP.
Verwertbare Angaben zur Kontinenz fanden sich bei 251 Patienten, 191 mit
retropubischem und 60 mit perinealem Zugang. Einige dieser Angaben wurden
gewonnen, indem die fehlende Angabe zur Kontinenz aus der Zahl der pro Tag
verwendeten Vorlagen (siehe auch Kapitel 2.3) abgeleitet wurde. Zeitangaben
unter 30 Tagen nach der Operation wurden als zu kurz klassifiziert.
Es ergibt sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Operations-
Gruppen hinsichtlich der postoperativen Kontinenz nach 30 Tagen. 139/191
(72,78%) der Patienten mit retropubischem und 39/60 (65,0%) derer mit
perinealem Zugang waren voll kontinent. (p = 0,32 im Chi-Quadrat-Test).
3.10.2 Inkontinenzrate nach Kaplan-Meier
Errechnet man eine Kaplan-Meier-Kurve in Bezug auf die Kontinenz, müssen
lediglich sechs Patienten wegen fehlender Daten von der Analyse
ausgeschlossen werden. Hier kann man auch die Angaben zu Patienten
verwenden, deren letzte Kontinenzangabe bei Entlassung dokumentiert wurde.
3 Ergebnisse
74
3.10.2.1 Inkontinenzraten im Gesamtkollektiv
Inkontinenzrate
Jahre seit Operation
Abbildung 13. Inkontinenzrate im Gesamtkollektiv von n = 338 Patienten. blau = Inkontinenzrate, grün = 95%-Vertrauensbereich der Inkontinenzrate.
Tabelle 60. Inkontinenzrate und subkapsuläre Orchiektomie nach Riba. Op nach Riba = Subkapsuläre Orchiektomie nach Riba (Riba 1942). p = 0.0063** im log-rank-Test.
Die Zusatzoperation nach Riba ist demnach der einzige Faktor, der in diesem
Kollektiv die Kontinenz signifikant beeinflusst hat.
4 Diskussion
81
4 Diskussion
Die vorliegende retrospektive Studie bezieht sich auf ein Patientenkollektiv von
344 Patienten, die in der Zeit von Januar 1997 bis einschließlich Dezember
2002 in der Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie der
Universitätsklinik der Julius-Maximilians-Universität Würzburg sich aufgrund
eines nachgewiesenen Prostatakarzinoms einer radikalen Prostatektomie
unterzogen. Die Operation erfolgte bei 79 Patienten als radikale perineale
(RPP) und bei 265 Patienten als radikale retropubische Prostatovesikulektomie
(RRP). Ziel dieser Arbeit war ein Vergleich dieser beiden Operationszugänge
hinsichtlich ihrer Ergebnisse unter besonderer Berücksichtigung der
postoperativen Kontinenzrate und eine Gegenüberstellung dieser Daten mit den
Ergebnissen aus anderen Studien.
Die radikale retropubische Prostatektomie ist seit vielen Jahren ein
Standardverfahren zur Therapie des lokalisierten Prostatakarzinoms.
Dementsprechend umfangreich ist auch die verfügbare Literatur in Hinblick auf
beispielsweise die postoperative Kontinenz oder die onkologischen Ergebnisse.
Der perineale Zugang wird von Operateuren seltener gewählt, da die
Möglichkeit der simultanen Lymphadenektomie bei diesem Verfahren nicht
gegeben ist. Die Anzahl der internationalen Studien, die sich mit der radikalen
perinealen Prostatektomie beschäftigen, ist dementsprechend kleiner. Bei der
ausführlichen Literaturrecherche fanden sich nur neun Arbeiten, bei denen die
beiden Operationsverfahren im Hinblick auf postoperative Kontinenz direkt
miteinander verglichen wurden. Hierunter befand sich allerdings eine sehr
aktuelle prospektiv randomisierte Studie. Nur fünf der Studien betrachteten
mehr als 100 Patienten nach RRP bzw. RPP.
4 Diskussion
82
4.1 Verteilung der Patienten in den beiden Kollektiven
4.1.1 Patientenalter
Das mittlere Alter der in dieser Studie untersuchten Patienten lag bei
63,7 Jahren. Die über den perinealen Zugangsweg operierten Männer waren
mit durchschnittlich 65,5 Jahren signifikant älter als die retropubisch operierten.
Hier lag das Durchschnittsalter bei 63,1 Jahren. Die ein- oder beidseitig
nerverhaltend prostatektomierten waren in dieser Gruppe wiederum signifikant
jünger mit 60,2 Jahren für einseitigen und 58,9 Jahren für beidseitigen
Nerverhalt. Dieser Altersunterschied lässt sich teilweise in der Literatur
bestätigen. So fanden sich bei Gray et al. Altersdurchschnitte von 70 und 67
Jahren in der von perineal und retropubisch operierten Gruppe (Gray 1999). In
der 1998 von Bishoff et al. veröffentlichten Studie fand sich hingegen bei beiden
Verfahren dasselbe Durchschnittsalter von 63 Jahren (Bishoff 1998). Eine
mögliche Erklärung für den Altersunterschied in der vorliegenden Untersuchung
ist die bessere Möglichkeit des Potenzerhaltes bei retropubischem Vorgehen
durch Erhalt der neurovaskulären Bündel. Diese Prozedur wird vor allem bei
jüngeren noch sexuell aktiven Männern durchgeführt. Der Literatur ist zu
entnehmen, dass der Potenzerhalt bei retropubischem Vorgehen bessere
Ergebnisse liefert als beim perinealen Verfahren (Michl 2003). Mit der sich
daraus ergebenden unterschiedlichen Patientenselektion lässt sich der
Unterschied bei beiden Verfahren in Hinblick auf das Alter erklären.
Aus den Ergebnissen von Bishoff et al. ist nicht ersichtlich, dass nerverhaltend
operiert wurde, daher war hier das Durchschnittsalter identisch (Bishoff 1998).
4.1.2 PSA-Werte
Bei der Aufnahme zur Operation wurde im Blut jedes Patienten routinemäßig
der PSA-Wert bestimmt. Bei den von perineal operierten Patienten betrug der
PSA-Wert präoperativ 4,69 ng/ml im Mittelwert. Das PSA der von retropubisch
prostatektomierten Männer war mit durchschnittlich 14,47 ng/ml signifikant
höher. Der Grund für diesen Unterschied liegt in der präoperativen
Patientenselektion für den jeweiligen Zugangsweg. Laut Ansoff et al. haben
4 Diskussion
83
Patienten mit PSA-Werten bis 10 ng/ml zum Operationszeitpunkt ein geringeres
Risiko der lymphatischen Metastasierung, so dass ein perineales Vorgehen
ohne simultane Lymphadenektomie möglich ist (Janoff 2005).
In der Literatur lassen sich zum Teil vergleichbare Werte finden. So betrug der
PSA-Wert in einer Studie von Harris, die 704 von perineal operierte Patienten
umfasste, präoperativ im Median 6,1 ng/ml (Harris 2007). Jakse et al.
berichteten in ihrer 88 perineal prostatektomierte Patienten umfassenden Arbeit
über einen durchschnittlichen PSA-Wert von ebenfalls 6,1 ng/ml (Jakse 2003).
Salomon et al. hingegen beschrieben deutlich höhere präoperative Werte mit
21,4 ng/ml und 13,2 ng/ml für retropubisches respektive perineales Vorgehen.
In dieser Studie wurden Patienten mit einem PSA-Wert von mehr als 10 ng/ml,
die für ein Vorgehen von perineal geplant waren, allerdings zunächst über eine
bilaterale iliakale Gibson-Inzision pelvin lymphadenektomiert und die
Prostatektomie anschließend abhängig vom Lymphknotenstatus durchgeführt
(Salomon 2002).
Es zeigt sich erneut die unterschiedliche Patientenselektion zur Eingruppierung
in RRP und RPP als Ursache für die unterschiedlichen Werte in beiden
Gruppen.
4.1.3 Operationsdauer
Die mittlere Operationsdauer der perinealen Eingriffe war mit 126 min
signifikant kürzer als die der retropubischen mit einer Dauer von 162 min. In der
RRP-Gruppe wurde für die nicht nerverhaltenden Operationen mit 174 min
wiederum mehr Zeit benötigt als für nerverhaltendes Vorgehen mit
durchschnittlich 144 min.
In der Literatur lassen sich vergleichbare Werte finden. So berichteten Lepor et
al. bei 500 durchgeführten Operationen über eine Operationsdauer von 143 min
bei der RRP, Rassweiler et al. lagen mit 196 min höher (Lepor 2003;
Rassweiler 2003). Salomon et al. beschrieben 2002 für die Durchführung einer
RRP eine mediane Dauer von 181 min und für die RPP von 163 min (Salomon
2002). Eine Unterscheidung in Bezug auf den Nerverhalt bei der RRP ist in
4 Diskussion
84
diesen Arbeiten jedoch nicht ersichtlich. Ein Grund für die längere
Operationsdauer bei retropubischem Vorgehen liegt in der zusätzlich benötigten
Zeit für die pelvine Lymphadenektomie.
Auch der unterschiedlichen Operationsdauer liegt eine Patientenselektion
zugrunde. In der Gruppe der retropubisch operierten Patienten finden sich die
ungünstigeren, d.h. ausgedehnteren, Karzinome, die u.a. eine
Operationszeitverlängerung und einen höheren Blutverlust bedingen können.
4.1.4 Dauer von Urinkatheterableitung und Klinikaufenthalt
Bei der Betrachtung unserer Daten fällt bei den von perineal operierten
Patienten eine signifikant kürzere Zeit bis zur Entfernung des intraoperativ
eingelegten transurethralen Dauerkatheters auf. Der Katheter wurde im Mittel
nach 11,7 Tagen postoperativ entfernt, wohingegen er bei den Männern nach
RRP mit 14,6 Tagen fast drei Tage länger belassen wurde. Hieraus resultiert für
letztere Gruppe mit 20,3 Tagen auch ein längerer Klinikaufenthalt im Vergleich
zur RPP-Gruppe mit 15,7 Tagen.
Ein entsprechendes Bild findet sich in den bereits betrachteten Studien der
aktuellen Literatur. Martis et al. berichteten 2007 über eine Dauer der
postoperativen Katheterisierung bei der RPP von median sieben Tagen versus
zwölf Tagen bei Patienten mit RRP. Die Länge des Klinikaufenthaltes wurde mit
acht (RPP) versus dreizehn Tagen (RRP) angegeben (Martis 2007). Aus der
Arbeit von Sullivan et al. geht ein noch kürzerer stationärer Aufenthalt hervor.
Patienten mit RPP blieben im Mittel nur 4,5 Tage stationär, bei retropubischem
Vorgehen waren es 6,7 Tage. Aussagen über die Dauer der Katheter-Einlage
wurden allerdings nicht gemacht (Sullivan 2000). Koch et al. entfernten den
transurethralen Dauerkatheter bei 72% ihrer ausschließlich retropubisch
operierten Patienten bereits am dritten oder vierten postoperativen Tag.
Bedingung hierfür war der Ausschluss einer relevanten Paravasation im
Zystogramm (Koch 2003). Laut Salomon et al. war bei ihren Patienten im Mittel
eine postoperative Katheterisierung von 11,7 Tagen (RPP) respektive 15,9
Tagen (RRP) notwendig. Der stationäre Aufenthalt betrug 11,5 (RPP) versus
4 Diskussion
85
15,2 Tage (RRP), was bedeutet, dass ein Teil der Patienten mit liegendem
Dauerkatheter entlassen wurde (Salomon 2002).
Der Unterschied zwischen den beiden Operationsverfahren (RRP vs. RPP) in
Bezug auf die Katheter-Liegedauer liegt laut Hewitt in der kontrollierten
Erstellung der vesiko-urethralen Anastomose beim perinealen Vorgehen. Nach
Entfernen des Dauerkatheters ist somit auch eine schnellere Entlassung aus
der Klinik möglich (Hewitt 2001).
Mögliche Erklärungen für die unterschiedliche Dauer von Katheter-Liegedauer
und Klinikaufenthalt in den verschieden Arbeiten sind am ehesten in den
unterschiedlichen Standards in den einzelnen Institutionen zu suchen. Darüber
hinaus ist auch die Zahl der Operateure und deren operative Erfahrung ein
wichtiger Faktor.
Insgesamt ist in den letzten Jahren international ein Trend zur Verkürzung der
postoperativen Katheter-Liegedauer zu verzeichnen. Im Rahmen der
zunehmenden Ökonomisierung im Gesundheitswesen ist dies über eine daraus
resultierende Verkürzung des Klinikaufenthalts sicher ein gern gesehener
Nebeneffekt.
4.1.5 Tumorstadien und Differenzierung
Die histopathologische Aufarbeitung der Operationspräparate ergab in unserem
Kollektiv ein mittleres pT-Stadium von 2,17 für die von perineal und von 2,53 für
die von retropubisch durchgeführten Operationen. Dieser Unterschied war
statistisch signifikant und stellt somit auch eine gewisse Patientenselektion dar.
Bei der Untersuchung der Tumordifferenzierung zeigte sich bei den Präparaten
nach RPP ein durchschnittliches Grading (G) von 2,15. Beim retropubischen
Zugang betrug das mittlere G 2,33.
Die Untersuchung der Prostatektomiepräparate hinsichtlich des Gleason-
Scores ergab einen Gesamtscore von 6,27 für die Präparate nach RPP und von
6,72 nach RRP.
Die auffallenden niedrigeren Werte bei der Tumorausdehnung, dem Grading G
und dem Gleason-Score nach radikaler perinealer Prostatektomie sind mit der
4 Diskussion
86
präoperativen Patientenselektion für beide Operationsverfahren in unserem
Kollektiv zu erklären. Wie bereits im Kapitel ‚Material und Methoden’ erwähnt,
kamen für das perineale Verfahren nur Patienten aus der „low-risk“ Gruppe
Tabelle 61. Auflistung vergleichender Studien nach radikaler retropubischer und perinealer Prostatektomie .
4 Diskussion
93
Wie aus obiger Tabelle ersichtlich ist, sind die funktionellen Ergebnisse der
einzelnen betrachteten Studien durchaus unterschiedlich. Die angegebenen
Kontinenzraten variieren beträchtlich zwischen 44% und fast 98% bei
retropubischem Vorgehen und zwischen 53% und ebenso fast 98% beim
Zugang von perineal. Die Gründe hierfür sind vielfältig. Zum einen haben
operative Faktoren wie die persönliche Erfahrung des einzelnen Operateurs
und die Anzahl der in einem Institut pro Jahr durchgeführten Prostatektomien
einen Einfluss auf die Ergebnisse. Die Patientenselektion spielt ebenfalls eine
wichtige Rolle. Zum anderen können die Studienergebnisse aufgrund von nicht-
operativen Faktoren variieren. Hierzu gehören vor allem die uneinheitlichen
Definitionen des Kontinenzbegriffes, die unterschiedlich langen Follow-up-
Intervalle und die Methoden der Datenerhebung, die in obiger
Zusammenstellung vom persönlichen Interview bis zum Fragebogen per Post
divergieren. Darüber hinaus fanden sich keine Angaben zur präoperativen
Kontinenzsituation.
Bereits 1994 beschrieben Haab et al. bei 36 Patienten nach RRP und 35
Patienten nach RPP identische Kontinenzraten von 88% für beide Verfahren
nach einem halben Jahr. Eine bessere Frühkontinenz wurde mittels RRP
erreicht (Haab 1994). Über ein ähnliches Endergebnis berichteten auch Gray et
al. 1999. Bei alleiniger Betrachtung der völlig kontinenten Patienten fand sich
zwar ein Vorteil für die RPP. Schließt man jedoch, wie auch in unserer
Untersuchung geschehen, die Patienten mit minimaler Inkontinenz mit
maximalem Verbrauch von einer Vorlage pro Tag ein, fand sich eine identische
Kontinenzrate von 75% in beiden Gruppen nach 2,7 Jahren (Gray 1999). Bei
dem eher kleinen Patientenkollektiv, das von Sullivan et al. mittels Fragebogen
untersucht wurde, zeigte sich hingegen eine bessere komplette Kontinenz in
der RPP-Gruppe mit 53%. In der RRP-Gruppe bezeichneten sich nur 44% der
Männer ein Jahr postoperativ als voll kontinent (Sullivan 2000).
Zu einem ähnlichen Ergebnis gelangten auch Bishoff et al. in der groß
angelegten Studie aus dem Jahr 1998. Es wurden zunächst 227 in zwei
texanischen Militärkrankenhäusern operierte Patienten (100 RRP versus 127
4 Diskussion
94
RPP) telefonisch und danach 907 Patienten aus einer nationalen Datenbank in
den USA (784 RRP versus 123 RPP) per Fragebogen befragt. Als Ergebnis
zeigte sich ein Kontinenzvorteil für die von perineal prostatektomierten
Patienten. Die Frühkontinenzrate nach Katheterentfernung postoperativ lag bei
Patienten nach RPP bei 21% und nach RRP bei 14%. Als vollständig kontinent
betrachteten sich 70% der Männer nach RPP und nur 53% nach RRP. Die
Notwendigkeit der Vorlagenbenutzung wurde dementsprechend mit 39% bzw.
56% für Patienten nach RPP bzw. RRP angegeben. Eine Aussage über die
Vorlagenanzahl wurde allerdings nicht getroffen (Bishoff 1998).
In einer aktuelleren Arbeit von Martis et al. aus dem Jahr 2007 ließ sich dieser
Vorteil der perinealen Methode jedoch nicht nachvollziehen. Die in beiden
Gruppen je 100 Patienten waren nach 6 Monaten zu 76% (RRP) und 74%
(RPP) und nach 24 Monaten zu 96% (RRP) und 95% (RPP) kontinent. Eine
statistische Signifikanz bestand nicht. Die Kontinenzdaten wurden mittels 1h-
Pad-Test ermittelt (Martis 2007).
Ebenfalls 2007 publizierten Schmeller et al. ihre Ergebnisse des direkten
Vergleichs von retropubischer, perinealer und laparoskopischer radikaler
Prostatektomie, bei dem je 50 Patienten in einer der drei Techniken von jeweils
einem Operateur operiert worden waren. Die Kontinenzrate betrug nach 24
Monaten für die beiden ersten Verfahren jeweils 97,8%. Bei laparoskopischem
Vorgehen konnte bei 91,95% der Patienten postoperativ eine volle Kontinenz
erreicht werden. Hierbei wurden allerdings auch Patienten, die bis zu einer
Vorlage pro Tag benutzten, mit einbezogen. Völlig ohne Vorlagen kamen nach
zwei Jahren 80% der offen operierten Patienten aus. Im Gegensatz zu den
oben beschriebenen Ergebnissen von Bishoff et al. konnte in dieser recht
aktuellen Studie von Schmeller eine verbesserte Frühkontinenz (kein
Vorlagenverbrauch) nach einem, drei und sechs Monaten für das retropubische
Vorgehen festgestellt werden. Nach einem Jahr waren die Kontinenzraten in
beiden Gruppen mit 88% für RRP und 89,6% für RPP wieder auf gleichem
Niveau (Schmeller 2007).
Eine weitere aktuelle Studie von Albers et al. aus dem Jahr 2007 verglich die
funktionellen Ergebnisse nach modifizierter, die Samenblasen schonender RPP
4 Diskussion
95
(SV-RPP), klassischer RPP und RRP. Es wurden 147, 171 bzw. 190 Patienten
in die jeweiligen Gruppen einbezogen und deren Kontinenz als Benutzung von
keiner oder höchstens einer Vorlage pro Tag definiert. Es wurde nach vier
Wochen eine Frühkontinenz von 62% nach SV-RPP, von 45% nach RPP und
von 43,8% nach RRP dokumentiert. Nach 12 Monaten zeigte sich weiterhin ein
signifikanter Kontinenzvorteil für die SV-RPP mit 96,3%, gegenüber 85,7% in
der RPP- und 85,6% in der RRP-Gruppe (Albers 2007). In den beiden in dieser
vorliegenden Arbeit zu betrachtenden Gruppen war somit kein Unterschied
nachweisbar.
Lance et al. publizierten 2001 die Ergebnisse ihrer Matched Pairs Analyse, bei
der jeweils 190 Patienten nach RRP und RPP aus einer großen Datenbank der
Uniformed Services Urology Research Group hinsichtlich einer großen Anzahl
von Kriterien inklusive der Kontinenz verglichen wurden. Es wurde ein Vorteil
für die RPP mit 74,8% Kontinenzrate (vs. 59,9% für RRP) gefunden, dieser
stellte sich allerdings nicht als signifikant heraus (Lance 2001).
Zum besseren Vergleich werden im Folgenden noch die Ergebnisse einiger
Studien aufgeführt, bei denen nur eines der beiden Operationsverfahren
untersucht wurde. So wurden 2004 von Kundu et al. die funktionellen
Ergebnisse von 3477 Patienten nach RRP veröffentlicht. Alle Männer waren
zwischen 1983 und 2003 von W.J. Catalona operiert worden. Die postoperative
Kontinenzrate lag bei 93% und war ausschließlich vom Patientenalter bei der
Operation abhängig (Kundu 2004). Als eines der Ergebnisse der Prostate
Cancer Outcome Study von 2000 fanden Stanford et al. bei 1291 Patienten
nach RRP eine Kontinenzrate von 91,6% heraus. Wiederum konnte eine
Abhängigkeit vom Patientenalter mit höheren Inkontinenzraten bei älteren
Patienten nachgewiesen werden (Stanford 2000).
Einer älteren Studie von Weldon et al. aus dem Jahre 1997 zufolge, waren
bereits nach drei Monaten 56% der 220 Patienten nach RPP kontinent. Zehn
Monate postoperativ hatten 95% der Patienten bereits die volle Kontinenz
erreicht. Fortgeschrittenes Alter war der einzige signifikante Risikofaktor für eine
postoperative Inkontinenz (Weldon 1997).
4 Diskussion
96
Ruiz-Deya et al. berichteten 2001 über die funktionellen Ergebnisse ihrer als
„outpatient“ also ambulant (mit weniger als 24 Stunden Krankenhausaufenthalt)
durchgeführten RPP, bei der sie bei 114 Patienten eine Kontinenzrate von 93%
nach einem Beobachtungszeitraum von mehr als 18 Monaten erzielten (Ruiz-
Deya 2001).
Harris et al. veröffentlichten 2007 die Ergebnisse einer umfassenden Studie, bei
der u.a. die Kontinenzergebnisse von 210 der insgesamt 704 von Harris mittels
nerverhaltender RPP operierten Patienten dargestellt wurden. Nach einem, drei
und sechs Monaten bzw. einem Jahr waren 52%, 71%, 85% und 94% der
Patienten voll kontinent ohne Vorlagenverbrauch (Harris 2007).
Aus den fünf im letzten Abschnitt betrachteten Studien ohne Vergleich mit dem
jeweils anderen Operationsverfahren gehen postoperative Kontinenzraten von
91,6% bis 93% nach RRP und von 93% bis 95% nach RPP hervor. Als
Einflussfaktoren für die postoperative Kontinenz wird in der Literatur vor allem
höheres Alter der Patienten bei der Operation als prognostisch ungünstig
angesehen. So sahen Catalona et al. einen klaren Zusammenhang zwischen
postoperativem Kontinenzstatus und Patientenalter, jedoch nicht zwischen
Kontinenz und Tumorstadium oder nervschonendem Vorgehen bei der RRP
(Catalona 1999). Burkhard et al. hingegen berichteten 2006, dass die
nerverhaltende Operationstechnik der einzige statistisch signifikante Faktor war,
der bei deren Serie von 536 Patienten nach RRP die Kontinenz positiv
beeinflusste (Burkhard 2006). Auch Sacco et al. kamen 2006 zu ähnlichen
Ergebnissen. Außer der bilateralen Resektion der Gefäßnervenbündel waren
jedoch zusätzlich das Patientenalter und mögliche Anastomosenstrikturen
signifikante Risikofaktoren für postoperative Inkontinenz nach RRP (Sacco
2006).
Ein in der Fachliteratur anerkannter operativ-technischer Vorteil des perinealen
Zugangsweges ist die einfache Erreichbarkeit der Drüse mit guter Übersicht bei
der Präparation und der Möglichkeit, unter Sicht eine primär wasserdichte
vesikourethrale Anastomose zu schaffen (Gasser 2004; Melman 2004; Harris
2007). Dieses wird von Bishoff et al. als Grund für die schnellere Frühkontinenz
und die bessere Gesamtkontinenz ihres bereits zitierten RPP-Kollektivs im
4 Diskussion
97
Vergleich zu Patienten nach RRP angesehen (Bishoff 1998). Wie bereits
erwähnt konnten andere Autoren diesen Vorteil jedoch nicht nachvollziehen
(Schmeller 2007).
4.3.2 Kontinenzergebnisse des Würzburger Kollektivs
In dem in dieser Arbeit betrachteten Kollektiv betrug die Rate der
postoperativen Kontinenz den verfügbaren Daten zufolge 72,8% nach radikaler
retropubischer und 65,0% nach radikaler perinealer Prostatovesikulektomie
(siehe 3.10). Dieser Unterschied zwischen den beiden Operationsverfahren ist
nicht statistisch signifikant.
Unsere Ergebnisse sind mit oben beschriebener Literatur vergleichbar. Bei den
insgesamt 344 betrachteten Patienten aus der vorhanden Datenbank (265 nach
RRP, 79 nach RPP) waren bei 251 (191 nach RRP, 60 nach RPP) verwertbare
Angaben zur Kontinenz verfügbar. Hierbei wurden teilweise auch
Kontinenzangaben aus dem Vorlagenverbrauch der Patienten abgeleitet, wie
unter 2.3 beschrieben.
Der einzige die Kontinenzdaten unserer Patienten signifikant beeinflussende
Parameter war laut der statistischen Analyse die subkapsuläre Orchiektomie,
die bei Patienten mit positivem Schnellschnittbefund der Lymphknoten (nur bei
RRP) und/oder des Absetzungsrandes als Zusatzoperation zur
Androgendeprivation durchgeführt wurde. Die 74 Patienten, für die dies zutraf,
hatten signifikant schlechtere postoperative Kontinenzergebnisse. Ein
operativer direkter Zusammenhang zwischen der operativen Entfernung von
Hodengewebe und dem schlechteren Kontinenzergebnis kann ausgeschlossen
werden. Ein möglicher indirekter Zusammenhang kann gleichwohl hergeleitet
werden. Bei Patienten mit positiven Absetzungsrändern im intraoperativen
Schnellschnitt lag ein ausgedehnteres Tumorwachstum vor, daher wurde bei
diesen nach Befundeingang häufiger und großzügiger nachreseziert als bei
anderen. Die Wahrscheinlichkeit ist groß, dass hierbei für die Sphinkterfunktion
und damit für die Kontinenz wichtige nervale, vaskuläre und muskuläre
Strukturen nicht geschont werden konnten. In der Literatur finden sich zudem
Untersuchungen, die Kontinenzvorteile für Patienten nach RRP, bei denen ein
4 Diskussion
98
intraprostatischer Harnröhrenstumpf präpariert worden war (van Randenborgh
2004). Zieht man den Umkehrschluss, so könnte eine Nachresektion im Bereich
der spinkternahen Urethra eine schlechtere postoperative Kontinenz erklären.
Die im vorherigen Abschnitt beschriebene Abhängigkeit der postoperativen
Kontinenz vom Alter der Patienten bei der Operation, die in mehreren Studien
herausgefunden wurde, ließ sich anhand unserer Daten nicht als statistisch
signifikant nachvollziehen.
4.3.3 Kritikpunkte an der vorliegenden Studie
Als erster möglicher Kritikpunkt an der vorliegenden Arbeit ist zunächst die
unterschiedliche Anzahl der Patienten in den beiden betrachteten Gruppen zu
nennen. Eine möglichst gleiche Anzahl hätte einen direkten Vergleich
aussagekräftiger machen können. Dies ist jedoch immer ein Schwachpunkt
retrospektiver Analysen. Eine Matched Pairs Analyse, wie u.a. von Lance 2001
publiziert, hätte die Aussagen an Validität gewinnen lassen (Lance 2001).
Allerdings ist hierfür das Patientenkollektiv nicht umfangreich genug. Von der
Art des Studiendesigns her ist die vorliegende Arbeit als eine retrospektive,
nicht randomisierte Studie zu betrachten. Die Entscheidung für das jeweilige
Operationsverfahren wurde anhand fester Richtlinien und nicht per zufälliger
Zuteilung gefällt. Die Datensammlung erfolgte im Nachhinein aus bestehenden
Krankenakten. Obwohl die Anzahl der in der eigentlichen Datenbank
hinterlegten Patientendaten für die Operation von perineal 100 Fälle deutlich
überschritt, waren aufgrund entweder lückenhafter Datenlage (z.B. fehlendes
oder zu kurzes Follow-up) in Krankenakten oder fehler- bzw. lückenhafter
Dateneingabe in die Datenbank nur verwertbare Daten von 79 Patienten nach
RPP verfügbar. Einige dieser Datensätze waren nachträglich durch aktuelle
Follow-up-Ergebnisse, die von den behandelnden Urologen per Serienbrief
angefordert worden waren, ergänzt worden. Da für Patienten nach
retropubischer Prostatektomie von vorn herein genügend Datensätze
vorhanden waren, hatte keine Notwendigkeit für zusätzliche Serienbriefe
bestanden. Dies könnte zu einer Verzerrung der Ergebnisse vor allem in
4 Diskussion
99
Hinblick auf die Kontinenz beigetragen haben, da die Daten nach RPP etwas
sorgfältiger erhoben worden sind. Die Aussagekraft einer prospektiven
randomisierten Studie, wie die 2007 von Martis et al. publizierte, wäre weitaus
höher gewesen, allerdings ist diese Art der Studie auch weitaus aufwendiger in
ihrer Durchführung.
Als weiterer möglicher Kritikpunkt wäre die Art der Gewinnung der
Patientendaten zu nennen. Die Kontinenzdaten und Angaben über
Vorlagenverbrauch bei Entlassung waren den Entlassbriefen bzw.
Patientenkurven entnommen worden, die Follow-up-Daten wurden mit dem im
Anhang angefügten Bogen aufgezeichnet. Bei der Verwendung eines
standardisierten Fragebogens wie z.B. des von Schmeller et al. verwendeten
UCLA Prostate Cancer Index (nach Litwin) wären noch detailliertere Daten zur
Kontinenz erhebbar gewesen. Zusätzlich wäre eine Verlaufsbeurteilung der
Kontinenzentwicklung somit besser möglich gewesen. Allerdings ist dieser
Fragebogen nicht für das postoperative Follow-up in der urologischen Praxis
geeignet, sondern sollte vielmehr dem Patienten zum Ausfüllen zugestellt
werden (Litwin 1998; Schmeller 2007).
Die Zuordnung der Patienten zu den drei Graden der Belastungsinkontinenz
anhand ihres täglichen Vorlagenverbrauches war aufgrund der oft fehlenden
Angaben für einen Teil der betrachteten Patienten nötig, ist aber wegen der
interindividuell unterschiedlichen Wahrnehmung der Vorlagenfeuchte und des
notwendigen Wechselns ebenfalls nicht unproblematisch. Eine validere
Messung hätte ein standardisierter 1h- oder 24h-Pad-Test, bei denen die
Vorlagen ausgewogen werden, erbracht (Filocamo 2005).
Weiterhin konnte die eigentlich vor Beginn der Arbeit aufgestellte Bedingung,
nur Patienten mit einem Follow-up von drei Monaten und mehr mit
einzubeziehen, nicht erfüllt werden. In der Gruppe der von perineal operierten
Patienten wären dann noch weniger verwertbare Daten verfügbar gewesen.
Eine Aktualisierung der Datenbank mit dann längeren Follow-up-Zeiträumen
und eine anschließende Reevaluation der Kontinenzdaten auf Basis der in
dieser Arbeit verwendeten statistischen Methoden wären sinnvoll und würden
sicherlich validere Ergebnisse erbringen.
5 Zusammenfassung
100
5 Zusammenfassung
Die vorliegende Dissertation vergleicht die funktionellen Ergebnisse der
radikalen perinealen und retropubischen Prostatovesikulektomie zur Therapie
des lokalisierten Prostatakarzinoms und beschreibt u.a. den Zusammenhang
zwischen den beiden Operationsverfahren und der postoperativen Kontinenz.
Die Untersuchung der Kontinenzdaten der 344 Patienten, deren Operation
zwischen Januar 1997 und Dezember 2002 in der Klinik und Poliklinik für
Urologie und Kinderurologie der Universitätsklinik Würzburg stattfand, ergab bei
den 79 von perineal therapierten Patienten eine Kontinenzrate von 65,0% und
bei den 265 von retropubisch operierten Patienten eine Kontinenzrate von
72,8%. Dieser Unterschied erwies sich als statistisch nicht signifikant. Eine
Validierung der Ergebnisse durch eine weitere Nachsorge der Patienten und mit
anschließender Datenerfassung ist als sinnvoll anzusehen.
Die Kontinenzergebnisse des betrachteten Kollektivs sind mit denen der
internationalen Fachliteratur durchaus vergleichbar, jedoch ist die Spanne der
berichteten Kontinenzergebnisse nach beiden Verfahren sehr groß und die Zahl
der Studien, die einen direkten Vergleich beider Verfahren liefern, eher klein.
In vergleichenden Arbeiten werden nach perinealem Vorgehen Kontinenzraten
von 53 bis etwa 98% angegeben. Mit der retropubischen Operation kann der
Literatur zufolge eine postoperative Kontinenz von 44 bis ebenfalls etwa 98%
erreicht werden. Im Gegensatz zur aktuellen Literatur ließ sich beim
vorliegenden Patientengut kein statistisch signifikanter Zusammenhang
zwischen dem Alter der Patienten bei der Operation und der postoperativen
Kontinenz nachweisen.
Beide Operationsverfahren können im Hinblick auf die postoperative Kontinenz
somit als gleichwertig betrachtet werden.
Die Komplikationsrate beider Operationsverfahren war im betrachteten Kollektiv
insgesamt gering und zeigte sich intraoperativ abhängig vom Tumorgrading und
dem Lymphknotenstatus (nur bei RRP) und nicht von der Tumorausdehnung.
Für die RPP konnte zudem eine deutlich niedrigere Rate an postoperativen
Harnröhrenstrikturen nachgewiesen werden.
5 Zusammenfassung
101
Die radikale retropubische Prostatektomie ist dennoch derzeit von den offenen
Verfahren der häufigste Operationsweg und somit das Standardverfahren. Ein
Grund für die seltenere Durchführung der radikalen Prostatektomie von perineal
ist die engere Patientenselektion. Der perineale Zugangsweg wird nur bei
Patienten aus der „low-risk“ Gruppe, d.h. mit einem PSA-Wert bis maximal
10 ng/ml und einem Gleason-Score von unter sieben, empfohlen und dies aus
vernünftigen onkologischen Überlegungen heraus. Die simultane pelvine
Lymphadenektomie durch die perineale Inzision ist nur eingeschränkt möglich.
Darüber hinaus wird diese Operationstechnik nur vom einem begrenzten Teil
der urologischen Kliniken in Deutschland angeboten.
In Zusammenschau aller Faktoren wie z.B. der postoperativen Morbidität und
Kontinenz sowie den onkologischen Ergebnissen lässt sich feststellen, dass die
radikale perineale Prostatovesikulektomie unter Berücksichtigung enger
Patientenselektionskriterien durchaus ihren festen Platz in der Therapie des
lokalisierten Prostatakarzinoms hat.
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Anhang
112
Anhang
Abbildungsverzeichnis Abbildung 1. Alter der Patienten bei der Operation .......................................... 31