Ventilator to Jayakarta

VENTILATORBY : IDAWATI ROMATIAR, S.Kep

VENTILATORVentilator adalah suatu alat bantu napas yang mampu mebantu (sebagian) atau mengambil alih (semua pertukaran gas paru untuk mempertahankan hidupVentilasi mekanis : suatu alat bantu mekanik yang memberikan bantuan napas dengan cara memberikan tekanan positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen.Ventilasi mekanis dapat dipergunakan di ruangan ICU, HCU, Emergency dan unit perawatan intnsif lainnya

TUJUAN Tujuan Pemasangan Ventilator :Memberikan kekuatan mekanis pada sistem paru untuk mempertahankan ventilasi yang fisiologisMemanipulasi airway pressure dan corak ventilasi untuk memperbaiki efisiensi ventilasi dan oksigenisasiMengurangi kerja miokard dengan jalan mengurangi kerja napas

INDIKASIGagal napas akut disertai asidosis respiratorik yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan biasaHypoksemia yang telah mendapat terapi oksigen maksimal namun tak ada perbaikanApnu Secara fisiologis memenuhi kriteria :Volume Tidal < 5 ml/kgBBTekanan inspirasi maksimal < 25 cm H2OFrekwensi pernapasan > 35 x/menitPaO2 < 60 mmHg pada FiO2 > 60 %PaCo2 > 60 mmHgRuang rugi : Volume Tidal > 0,6

KLASIFIKASI VENTILASI MEKANIKSiklus tekanan (Pressure Cycle)Ventilator memberikan tekanan dan inspirasi berakhir sampai tekanan yang diberikan tercapai. Tekanan, aliran, dan frekuensi napas diberikan oleh mesin sedangkan volume tidal tergantung pada daya regang dan tahanan paru.siklus tekanan tidak efektif untuk pasien yang mempunyai kelainan paru seperti Pneumonia atau ARDS2. Siklus Volum (Volum Cycle)ventilator memberikan volum, dan inspirasi berakhir pada saat volum yang diberikan tercapai. Volum, frekuensi pernapasan dan aliran gas diberikan mesin3. Siklus Waktu (Time Cycle)ventilator memberikan udara pada pasien berdasarkan lamanya waktu inspirasi, dan ekspirasi terjadi secara pasif. Volum, tekanan dan frekwensi pernapasan tergantung pada ventilator dan pasien itu sendiri (sudah tidak digunakan lagi)

MODUS VENTILASIContinuos Mechnical Ventilation (CMV)Disebut juga modus kontrol, karena pada modus ini pasien menerima volum dan frekwensi pernapasan sesuai dengan yang telah diatur, sedangkan pasien tidak dapat bernapas sendiri2. Assist ControlPasien menerima volum dari mesin dan bantuan napas, tetapi hanya sedikit. Pasien diberikan kesempatan untuk bernapas spontan. Total jumlah pernafasan dan volum semenit ditentukan oleh pasien sendiri

MODUS VENTILASIIntermitten Mandatory Ventilation (IMV)Pasien menerima volum dan frekwensi pernapasan dari ventilator. Diantara pernapasan yang diberikan oleh ventilator, pasien diberikan kesempatan untuk bernapas sendiri. Dengan modus ini ventilator memberikan pernapasan dimana saja pada saat siklus pasien bernapas sendiri, akibatnya sering terjadi benturan antara pernapasan pasien dengan mesin.Synchronous Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV)Modus ini sama dengan IMV, hanya pada modus ini bantuan pernapasan dari ventilator tidak terjadi pada silus pasien bernapas sendiri5. Pressure Support (PS)Pada modus ini memberikan bantuan ventilasi dengan cara memberikan tekanan. Pada saat pasien inspirasi, mesin memberikan bantuan napas sesuai dengan tekanan positif yang telah ditentukan. Modus ini sangat baik digunakan pada proses penyapihan pasien dari penggunaan ventilator

MODUS VENTILASI6. Positif End Expiratory Pressure (PEEP)PEEP digunakan untuk mempertahankan tekanan jalan napas pada akhir ekspirasi, sehingga meningkatkan pertukaran gas di dalam alveoli. Pemakaian PEEP yang dianjurkan 5-15 cmH2O7. Continuos Positif Airway Pressure (CPAP)adalah pemberian tekanan positif pada jalan napas untuk membantu ventilasi selama siklus pernapasan. Pada modus ini frekuensi pernapasan dan volume tidal ditentukan oleh pasien sendiri

PARAMETER VENTILATORFraksi Oksigen Inspirasi (FiO2)FiO2 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. Pemberian FiO2 sebaiknya diberikan serendah mungkin tetapi memberikan PaO2 yang adekuat. Prinsipnya adalah mendapatkan PaO2 lebih besar dari 60 mmHg2. Volume TidalJumlah darah yang keluar masuk paru dalam setiap kali pernapasan. Volum tidal 10-15 ml/kgBB3. Frekwensi PernafasanMesin memberikan sesuai dengan yang diinginkan, normal 10-12 kali/menit

PARAMETER VENTILATOR4. Perbandingan Inspirasi dan Ekspirasi (I:E Ratio)Normal nilai I:E = 1:25. Batas tekanan (Pressure Limit)Bertujuan untuk membatasi tekanan yang diberikan dalam mencapai volume tidal. Pressure limit 10-15 cmH2O diatas tekanan yang dikeluarkan oleh pasien6. SensitivitasPasien merangsang mesin untuk memberikan bantuan napas, diatur -2cm H2O. Tidak diberikan bila modus kontrol.7. Alarm Alarm untuk volume, tekanan jalan napas, batas tekanan, apnu dan temperatur untuk humidifikasi

PERSIAPAN VENTILATORAlat-alat yang disediakan :VentilatorSpirometerAir Viva (ambu bag)Oksigen sentralPerlengkapan untuk menghisap sekresi (suction)Kompresor air

SETTING VENTILATOR1. Tentukan Minute Volume (MV) yaitu Tidal Volume (TV) x Respiratory Rate (RR)normal TV = 10-15 cc/kgBB, RR = 10-12 x/menit. Pada pasien dengan COPD, TV lebih kecil, yaitu 6-8 cc/kgBB2. Modus tergantung keadaan klinis pasien. Bila mempergunakan IMV harus dikombinasikan dengan PEEP

SETTING VENTILATOR3. PEEP Tergantung kondisi pasien. Pada pasien dengan edema paru PEEP dimulai dengan 5 mmHg. 4. Pengaturan alarm :Oksigen : batas terendah :10 % dibawah yang diset batas tertinggi : 10 % : 10 % diatas yang disetExpired MV = kira-kira 20% dari MV yang disetAirway Presssure = batas tertinggi 10 cm diatas yang diset

PERAWATAN VENTILATORTerangkan tujuan pemakaian ventilator pada pasien/keluarga bagi pasien yang tidak sadarMencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakanBreathing circuit sebaiknya tidak lebih tinggi dari ETT, agar pengembunan air yang terjadi tidak masuk ke paru pasienPerhatikan permukaan air di humidifier, jaga jangan sampai habis, air diganti tiap 24 jam

5. Fiksasi ETT dengan plester dan harus diganti tiap hari, perhatikan sampai letak dan panjang tube berubah. Tulis ukuran dan panjang tube pada flow sheet6. Cegah terjadinya kerusakan trachea dengan cara :Tempatkan tubing yang dihubungkan ke ETT sedemikian rupa sehingga posisinya berada diatas pasien. Tubing harus cukup panjang untuk memungkinkan pasien dapat menggerakkan kepala

EFEK SAMPING VENTILATORInfeksi nosokomial : pneumonia adalah 7-41% dengan angka mortalitas 50-80%Tension Pneumothorax - Penderita fighting- Batuk- Gerak dada tidak simetris

KOMPLIKASI VENTILASI MEKANIS

JALAN NAPASSELANG ENDOTRAKEALMEKANIS FISIOLOGISAspirasiPenurunan bersihan sekresiPredisposisi untuk infeksiSelang terlipatSelang terdapat perlengketanRuptur sinus piriformisStenosis trakealMalasia trakealIntubasi ke batang utama kananGagal mansetSinusitisOtitis mediaEdema laringeal

Malfungsi ventilatorHipoventilasiHiperventilasiTegangan pnemotoraksRetensi air dan NaClDisfungsi ventrikel kiri hipotensiStres ulkusIleus paralitikDistensi gastrikkelaparan

ASUHAN KEPERAWATANPengkajian a. Status respirasi : Jalan napas seperti tipe, ukuran, dan posisi ETT Pergerakan dada Suara napas Sputum : jumlah, warna, dan konsistensiParameter ventilator meliputi : modus yang diberikan, volume tidal, frekuensi pernapasan (dari ventilator dan pasien), FiO2, PEEP, tekanan puncak saat inspirasi, alarm Selang-selang ventilator seperti kebocoran pada selang Saturasi oksigen Foto toraks AGD

ASUHAN KEPERAWATANb. Status Kardiovaskuler :Frekwensi nadi,Gambaran irama EKGParameter hemodinamik (tek darah arteri sistemik, tekanan vena sentral, tekanan arteri pulmonalis, tekanan kapiler arteri pulmonalis, curah jantung)c. Status Neurologis : kesadaran, refleks gag, refleks menelan dan refleks kornead. Status renal : produksi urin, Bj urin dan serum elektrolite. Status Gastro Intestinal : distensi abdominal dan peristaltik ususf. Status Imunologi : gejala infeksi (suhu tubuh), kultur sputum dan peningkatan leukosit darahg. Psikologis : rasa gelisah, takut, dan cepat marah

2. Masalah Keperawatan Pasien dengan Ventilasi MekanisInefektif bersihan jalan napas b/d intubasi, ventilasi, proses penyakitKerusakan pertukaran gas b/d sekresi tertahan atau pengesetan ventilator tidak tepatResti penurunan cardiac output b/d venous return yang menurun Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kritis Resti cidera b/d ventilasi mekanis, selang endotrakeal, ansietas dan stress

3. Intervensi Mengatur posisi semi fowlerMerubah posisi pasien sesering mungkinMelakukan pengisapan lendirMelakukan fisioterapi dada (kolaborasi dengan fisioterapis)Memantau perubahan hemodinamikMemeriksa AGD sesuai indikasiMemantau fungsi ventilator sesuai yang diinginkanMengecek integritas ventilator seperti :Fungsi alarmCairan humidifikasiSuhu pada humidifierSelang-selang ventilatorCairan di water trap

i. Memberikan rasa aman dan nyaman pada klien meliputi :Menjelaskan setiap prosedur tindakan yang akan dikerjakanSelalu berada didekat pasienMengurangi suara-suara yang menganggu tidur pasien terutama pada malam hariSebaiknya prosedur tindakan keperawatan tidak dikerjakan pada waktu pasien tidurj. Mencegah atau mengetahui secara dini tanda dan gejala komplikasi

WEANINGWeaning (penyapihan) adalah proses untuk melepaskan ventilasi mekanik yang dilakukan secara bertahapPasien dengan ventilator kurang dari 3 hari dapat dilepas dari ventilator dengan cepat dan gampang.Sebaliknya pasien dengan ventilator lebih dari 3 hari sulit dilepas karena biasanya sudah punya penyakit dasar yang berat, otot-otot pernapasan kondisinya sudah tidak baik

Syarat-syarat Weaning Proses penyakit yang menyebabkan pemasangan ventilator sudah dapat diatasi/dikurangiPasien dalam keadaan sadarHemodinamik stabil dan normalPada pemberian tidak lebih dari 5 cmH2O atau pada FiO2 50 % dapat mempertahankan PaO2 > 60 mmHgPaCO2 < 45 mmHgVolume tidal > 10-15 ml/kgKapasitas vital paru > 10 cc/kg, atau 2 kali lebih besar dari volume tidal

METODE WEANINGMenggunakan T-PieceOksigen 10% lebih tinggi dari oksigen pada saat dengan ventilator. Pasien dinyatakan siap untuk extubasi jika frekuensi penggunaan T-Piece lebih banyak dari pada penggunaan ventilator. Proses penyapihan lebih cepat, tetapi kerugiannya pasien akan kembali mengalami gagal napas dan merasa ketakutan

Metode IMVMengurangi bantuan ventilasi dengan cara mengurangi frekuensi pernapasan yang diberikan oleh mesin. Dengan metode ini klien dapat melatih otot-otot pernapasan, lebih aman dan klien tidak merasa ketakutan, tetapi kerugiannya proses penyapihan berlangsung lebih lama3. Menurunkan PSVMengurangi jumlah tekanan yang diberikan ventilator.Keuntungan : pasien merasa lebih nyaman dan aman, dapat dikombinasi dengan IMV. Kerugiannya proses penyapihannya lebih lama

CARA-CARA WEANINGHal-hal yang harus dicapai sebelum weaning :Frek < 35 x/menit dengan ventilator mekanisPeak pressure < 30 cm H2OInspiratory force > -20 cm H2OVC > 10-15 ml/kgPaO2 > 60 mmHg dengan FiO2 < 50% kalau hal-hal tersebut diatas dapat dipenuhi, mulai weaning dengan T-pice- 5 menit pada jam pertama- 10 menit pada jam kedua - 15 menit pada jam ketiga

CARA-CARA WEANING6. Bila stabil coba T-Pice 4 jam7. Bila frekuensi 25 x/menit, VC lebih besar 15 ml/kg, PaO2 > 60 mmHg ph FiO2 < 50%, PaCO2 > 45 mmHg, pH 7.35Vital sign stabil extubasi

WEANING DIANGGAP TIDAK BERHASIL BILAFrekuensi napas > 25 x/mntTekanan darah naik (> 20 mmHg)Nadi meninggi ( > 20 x/mnt)ArrhytmiaPasien menggunakan otot-otot pernapasan tambahanAnalisa gas darah buruk

PERSIAPAN PENYAPIHANKardiovaskuler stabil (12-24 jam)Bahaya infeksi, sepsis, febris tidak adaGangguan jalan napas tidak adaGizi dan nutrisi cukupCukup istirahatPenjelasan prosedur dan targetPenyapihan pagi, malam istirahatUkur parameter pernapasan dan kardiovaskuler

PEMANTAUAN PENYAPIHANKomentar pasien Status mentalTekanan darahNadiFrekuensi napasPola napasV ekspirasiV tidalAnalisa gas darahpH

Tujuan PenyajianMeningkatkan pemahaman peserta tentang konsep dasar ventilator associated pneumoniaPeserta memahami pentingnya upaya pencegahan ventilator associated pneumoniaPeserta mampu melaksanakan upaya pencegahan ventilator associated pnumonia

POKOK BAHASAN PendahuluanDefinisiAgen penyebab infeksiFaktor resikoDiagnosisMekanisme terjadinya VAPPencegahan VAP

PENDAHULUANPneumonia Infeksi kedua yang paling sering terjadi di rumah sakitVentilator Associated PneumoniaInfeksi yang paling sering terjadi di Intensive Care Unit ( ICU)Penyebab kematian terbesar diantara infeksi nosokomial ( 40 %)

PENDAHULUANEarly onset VAP terjadi dalam 5 hari intubasiDisebabkan aspirasi kolonisasi bakteri oropharingLate onset VAP terjadi setelah 5 hari intubasiSering disebabkan multi drug resistant (MDR)

DefinisiVentilator Associated Pneumonia adalah infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru dan terjadi > 48 jam setelah pemakaian ventilasi mekanik(Tai Li Ling, Department of Anaesthesia & Intensive Care Hospital Kuala Lumpur 2004)

DefinisiPneumonia Nosokomial adalah infeksi saluran pernapasan bagian bawah mengenai parenkim paru dan terjadi setelah 48 jam hari perawatan

Agen penyebab VAPPseudomonas aeruginosaAcinetobacter sppMethicillin Resistant Staphylococcus aureus ( MRSA)E.ColiKlebsiella sppStaphylococcus aureus

FAKTOR RISIKO PNEUMONIAInstrumentasi sistem saluran nafasTindakan operasi (operasi thorax dan abdomen)Kondisi yang mudah menyebabkan aspirasi (pemasangan pipa lambung, kesadaran menurun, disfagia)Usia tuaObesitas

FAKTOR RISIKO PNEUMONIAPenyakit obstruksi paru menahunUji fungsi paru abnormal (penurunan kecepatan ekspirasi)Intubasi dalam waktu lamaPemakaian ventilasi mekanik yang lamaGangguan fungsi imunologi

DiagnosisMenurut CDC, diagnosis pneumonia nosokomial adalah sbb:KlinisTimbul > 48 jam setelah masuk RSFoto toraks dadaperburukan lesi paruinfiltrat baru Ditambah dua diantara berikutsuhu tubuh > 38 Cleukositosissekret purulen

Biakan darah positifBiakan sputum positif

MEKANISME PNEUMONIA NOSOKOMIAL

Tindakan pada saluran nafas (intubasi endotrakeal, suction, ventilasi mekanik)

memindahkan mikroorganisme alat pasien pasien petugas pasien lain

MEKANISME PNEUMONIA NOSOKOMIALTersering : aspirasi koloni bakteri dari orofaring atau saluran cerna bagian atas

Intubasi dan ventilasi : mengganggu pertahanan saluran napas batuk, bersin, gag reflex, dan gerakan membersihkan oleh silia dan mukus hubungan langsung ke paru-paru

MEKANISME PNEUMONIA NOSOKOMIAL Penularan melalui :inhalasi aerosol Legionella sp., Aspergillus sp., dan virus influenza tangan petugas Respiratory septial virus Staphylococcus aureus

STRATEGI PENCEGAHAN INFEKSI PADA PASIEN PNEUMONIA

Pencegahan Ventilator Associated PneumoniaPendidikan StafPendidikan staf tentang pengendalian infeksi nosokomial

SurveilensMelaksanakan surveilens :pneumonia, ventilator associated pneumoniapola mikroorganismeresistensi antimikroba

PosisiPosisi kepala lebih tinggi atau 30-45 derajatLakukan posisi miring kanan dan kiri secara bergantian

Kebersihan mulut dan hidungLakukan pembersihan mulut dan hidung setiap 4 jam dan kalau perluLakukan dengan tehnik bersih

Kewaspadaan StandardMencuci tangan (kategori I)Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah :menyentuh pasien melakukan intubasi menyentuh darah atau cairan tubuh melakukan pengisapan lendir menyentuh peralatan sistem pernapasan memberikan makanan sonde

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia

Sarung tanganPakai sarung tangan- tindakan intubasikontak dengan membrane mukosa mulut dan hidungtindakan pengisapan lendirKontak darah dan cairan tubuh

Segera lepas sarung tangan setelah tindakan

Ganti sarung tangan diantara dua tindakan

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia

MaskerPakai maskerIntubasi Pengisapan lendirPembersihan mulut dan hidungSegera lepas masker setelah selesai tindakanPencegahan Ventilator Associated Pneumonia

- Peralatan perawatan pasienbersihkan semua peralatan sebelum didisinfeksi atau sterilisasidisinfeksi tingkat tinggi peralatan yang langsung ke membare mukosa/semi kritikal ( cth: blade laringoscope)

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia

- Peralatan perawatan pasienjangan pakai ulang peralatan disposiblelakukan disinfeksi pada peralatan pakai ulang sebelum digunakan lagibag resusitasi dibersihkan dan didisinfeksi setelah digunakanPencegahan Ventilator Associated Pneumonia

Peralatan perawatan pasienperalatan bagian dalam ventilator jangan didisinfeksijangan mengganti sirkuit ventilator secara rutin kurang dari 48 jamPencegahan Ventilator Associated Pneumonia

- Peralatan perawatan pasien

buang secara berkala kondensal yang terkumpul diselang ventilatorsetiap pergantian pasien semua sirkuit alat bantu nafas harus diganti dengan yang steril/sudah desinfeksi

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia

Peralatan perawatan pasienPencegahan Ventilator Associated Pneumonia penampung cairan harus diisi segera sebelum dipakai, buang sisanya jika akan ditambah gunakan air steril untuk mengisi humidifier

air yang telah mengembun dalam pipa harus dibuang dan tidak boleh dialirkan balik ke dalam penampung

Peralatan perawatan pasienPencegahan Ventilator Associated Pneumoniaalat nebulisasi dinding dan penampungnya harus diganti secara rutin setiap 24 jam dengan yang steril atau didesinfeksi

alat nebulisasi lain dan penampungnya harus diganti dengan yang steril atau sudah didesinfeksi setiap 24 jam

alat pelembab udara ruangan yang dapat menimbulkan tetesan tidak boleh digunakan

Peralatan perawatan pasien

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia- alat penampung pelembab udara oksigen dinding yang dapat dipakai ulang harus dibersihkan, dicuci dan dikeringkan setiap hari

- setiap pipa dan masker yang digunakan untuk terapi oksigen harus diganti pada setiap pasien

Peralatan perawatan pasien

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia- setiap pergantian pasien semua sirkuit alat bantu nafas harus diganti dengan yang steril/sudah desinfeksi

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia- Peralatan perawatan Pasienalat terapi pernafasan yang menyentuh selaput lendir harus disterilkan sebelum dipakai pada pasien lain. Jika hal ini tidak memungkinkan alat tersebut harus didesinfeksi tingkat tinggi (high level disenfection) sirkuit alat bantu nafas (termasuk pipa & katup ekshaklasi) dan semua alat yang berhubungan dengan terapi pernafasan harus disterilisasi atau didesinfeksi tingkat tinggi

Pencegahan Ventilator Associated PneumoniaIntubasilakukan dengan teknik aseptikgunakan sarung tangan sterillakukan alkoholise pada laringoscope bladehindari intubasi nasal > 48 jam

Extubasilakukan dengan teknik aseptikgunakan sarung tangan sterillakukan sedini mungkin

Pencegahan Ventilator Associated PneumoniaPengisapan lendir saluran pernapasanLakukan dengan teknik aseptikHanya jika perluGunakan kateter steril, jika pemakaian hanya dalam waktu singkat maka kateter dapat dipakai ulang setelah dibilas dan dibersihkan (kategori I)

Pencegahan Ventilator Associated PneumoniaObat-obatan

Antibiotika sistemik tidak rutin Mengurangi pemakaian Steroid, Antasid penghambat H2, sedasi

Pencegahan Ventilator Associated PneumoniaNutrisiBerikan makanan/larutan yang baru setiap memberikan Pemberian makanan secara kontinyu dengan jumlah sedikitGunakan nasogastritube yang kecilCek residual lambung setiap 4 jam

Pencegahan Ventilator Associated PneumoniaPhisioterapi Lakukan phisioterapi dadaVibrasi, massage punggung

Pencegahan Ventilator Associated PneumoniaPemantauan mikroorganismeTidak perlu melakukan sampel rutin lingkungan atau alat pernapasan yang sedang dipakai, kecuali ada kejadian luar biasa

Pencegahan Ventilator Associated PneumoniaPenggunaan pipa dan tabung pengisapPemakaian pipa pengisap sampai batas tabung harus diganti untuk setiap pasienTabung pengisap yang digunakan untuk satu pasien perlu diganti atau dikosongkan secara rutin Tabung pengisap harus diganti setiap pasienSetiap kali tabung pengisap diganti harus dibersihkan dan didesinfeksi

Pencegahan Ventilator Associated PneumoniaPasien Dengan TrakeostomiTindakan trakeostomi harus dilakukan di kamar operasi, secara aseptik kecuali darurat Luka trakeostomi tidak boleh disentuh dengan tangan langsung, harus menggunakan sarung tangan steril

Pencegahan Ventilator Associated PneumoniaPasien dengan Trakeostomibila diperlukan penggantian pipa trakeostomi, maka pipa pengganti harus steril atau didesinfeksi tingkat tinggisewaktu mengganti pipa harus digunakan teknik aseptik termasuk penggunaan sarung tangan dan penutup (duk) steril

Daftar RujukanDirektorat Jenderal PPM & PLP. Kurikulum dan Modul Pelatihan Kewaspadaan Universal. Jakarta: Departemen Kesehatan Republiik Indonesia, 1999. h: 100-108.Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Spesialistik. Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit. Jakarta, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, 2001. h: 50-54.Djojosugito MA, Roeshadi D, Pusponegoro AD, Supardi I, penyunting. Dalam: Buku Manual: Pengendalian Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit. Jakarta, h. 66-80.http://www.bsac.org.cdc.ventilator associated pneumonia