VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA

| 148 | 11. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria

Capítulo 11.

VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA

INTRODUCCIÓNHemos escrito este capítulo intentando contestar los “¿qué es?”, “¿por qué?”, “¿cuándo?” y “¿cómo?” de la ventilación de

alta frecuencia oscilatoria (VAFO) desde dos niveles: uno “básico” que permita al equipo de salud adquirir, en forma rápida, los conocimientos mínimos y prácticos que le permitan la aplicación efectiva de la VAFO. Y en otro nivel superior: ofrecer conocimien-tos que le den al lector mayor independencia a la hora de tomar decisiones y/o resolver un caso difícil. Estos contenidos están mayoritariamente solo en la versión electrónica (e-solo), en el campus de la SAP y/o en el sitio web de este proyecto (https://vafo-manualeccri2019.pubpub.org/). En la Figura 1 se puede ver los contenidos del capítulo en forma esquemática.

Hemos intentado lograr un equilibrio entre escribir en términos muy genéricos o muy prescriptivos. Los primeros tienen el riesgo de convertirse en un texto teórico que no contribuye a su aplicación práctica. Pero la escritura prescriptiva puede conver-tirse en una receta que no le sirve a la variabilidad intrínseca de los pacientes. Queda en manos del lector bajar a la práctica los estamentos teóricos o experimentales e introducir su propio razonamiento clínico en las partes prescriptivas.

Esperamos que este capítulo ayude al lector a aplicar efectivamente la VAFO, ya que el operador es tan importante como el aparato que usa.1

¿QUÉ ES LA VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA?La ventilación de alta frecuencia (VAF) es un modo ventilatorio caracterizado por brindar frecuencias respiratorias suprafi-

siológicas (>120 para adultos y >150 ciclos por minuto para lactantes y niños) y volúmenes corrientes (Vt) inferiores al espacio muerto (Vd) anatómico.2 Se utiliza desde hace casi 30 años en los Estados Unidos3 y 20 años en la Argentina4-6 para el tratamien-to de la insuficiencia respiratoria refractaria en pediatría.

Dr. Jorge SelandariMédico Pediatra Terapista Intensivo de la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI 45). Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Jefe de Pediatría y de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Sanatorio Güemes. Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Director de la Residencia y Carrera de Médico Especialista en Terapia Intensiva Pediátrica (UBA). Sanatorio Güemes. Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Dr. Pedro TaffarelMédico Pediatra Terapista Intensivo de la Unidad de Terapia Intensiva. Hospital General de Niños Pedro de Elizalde. Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Dr. Mauro GarcíaMédico Pediatra Terapista Intensivo y Coordinador de la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI 45). Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

MANUAL de EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS en PEDIATRÍA | 149 |

Existen diversos métodos y dispositivos para la implementación de la VAF. En Tabla 1 se muestran los 3 métodos más impor-tantes actualmente en uso, Jet (HFJV), osciladores (VAFO) e interruptores de flujo (HFFI).

Los llamados osciladores verdaderos se caracterizan por proporcionar inspiraciones y espiraciones activas con ondas de forma sinusoidal.

La diferencia primaria de la oscilación de los otros métodos es que la espiración es activa y no depende enteramente de la retracción elástica del pulmón. Igual “poder” se aplica a la fase inspiratoria como a la fase espiratoria. O sea que, mientras las constantes inspiratorias y espiratorias sean iguales, entra y sale del pulmón la misma cantidad de aire. Esta característica mejora

Figura 1. Esquema de contenidos del capítulo


la eliminación de CO2. Los volúmenes tidal entregados durante la oscilación de alta frecuencia se encuentran por debajo del espacio muerto.7

Los interruptores de flujo como el InfantStar® consisten en una fuente de gas presurizada cuya eyección es interrumpida en forma repetida por una válvula mecánica, generando un flujo similar al provisto por el ventilador Jet, aunque en este caso el gas presurizado es inyectado dentro del respirador y no directamente en la tráquea como ocurre en la ventilación Jet.

Debido a que en pediatría la VAFO con el oscilador Sensormedics 3100A® cuenta con la mayor cantidad de estudios publica-dos, con el mayor nivel de evidencia hallado y además es aquel con el cual desarrollamos prácticamente toda nuestra experien-cia, nos centraremos primordialmente en esta técnica de VAF. El segundo dispositivo más usado en nuestro medio en lactantes pequeños es el VAFO SLE5000®, por lo que también proveeremos de recursos necesarios para su uso.

¿Por qué indicar la ventilación de alta frecuencia oscilatoria?A pesar de haber transcurrido cerca de medio siglo de investigación, todavía no se pudo definir el lugar que debe ocupar la

VAFO en el soporte respiratorio del niño crítico. En este segmento se revisará el sustento experimental que continúa empujando la investigación clínica, se detallarán sus éxitos y fracasos y, por último, se revisarán las recomendaciones internacionales res-pecto de esta técnica de soporte vital.

El contenido de esta sección es accesible solo en forma electrónica, en el link https://vafo-manualeccri2019.pubpub.org/pub/porquevafo. Ahí se abordan los siguientes temas:

Fundamentos fisiopatológicosLa ventilación mecánica es parte de problema del ARDS/PARDS.

PARDS y lesión asociada al ventilador mecánico• Mecanismos de la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica - Toxicidad por O2. - Volutrauma. - Atelectrauma. - Biotrauma.• Heterogeneidad del compromiso de la enfermedad pulmonar “difusa”• Apertura pulmonar en ARDS: atelectrauma vs. Volutrauma.

Estudios en seres humanos posneonatosEstudios controlados aleatorizados pediátricos (e-solo).

Síntesis e interpretación de la evidencia clínicaEn el link https://vafo-manualeccri2019.pubpub.org/pub/papers están disponibles las principales características de las

distintas publicaciones referentes a ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes pediátricos.

Tabla 1. Métodos de VAF


Consensos internacionalesComo se verá a continuación, todos los últimos consensos internacionales de distintas sociedades científicas recomiendan la

VAFO como un método de rescate y/o tratamiento de la insuficiencia respiratoria grave, especialmente la hipoxémica.El Consenso de Berlín de 2012 ratifica la indicación de VAFO en el ARDS severo (PaFiO2 < 100 mm Hg)8 (Figura 2).

Figura 2. Estrategias de tratamiento según la gravedad del ARDS

Extraído de Taffarel9 y modificado de Ranieri.8

ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; ONi: óxido nítrico inhalatorio; VAFO: ventilación de alta frecuencia oscilatoria; PEEP: presión positiva al final de la espiración; ARDS: síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

En 2015, el grupo de consenso del panel de 27 expertos pediátricos internacionales de la Red PALISI (Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network) y de la Sociedad de cuidados intensivos de Australia y Nueva Zelanda, el Grupo de ensayos de cuidados críticos canadienses, la Federación mundial de cuidados intensivos y críticos pediátricos, la Sociedad europea de cuidados intensivos pediátricos y neonatales y el Grupo Francés de Cuidados Intensivos Pediátricos y Medicina de Emergencia evidenció un amplio acuerdo (> 92 %) en considerar la VAFO como una alternativa en los pacientes cuya presión meseta en asistencia respiratoria mecánica convencional (ARMc) excedan los 28 cm H2O (32 cm H2O en pacientes con distensi-bilidad [compliance] toráxica reducida) con PARDS de moderado a grave.2

La Conferencia de consenso de ventilación mecánica pediátrica de 2017 organizada por la sección de Insuficiencia respirato-ria de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales concluyó que la VAFO se puede considerar si falla la ventilación convencional (acuerdo fuerte), utilizando una estrategia de pulmón abierto para mantener el volumen pulmonar óptimo. Incluyen el uso cuidadoso en la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias o cardiopatías que presenten insuficiencia respira-toria grave y recomiendan precaución especial en niños con flujo sanguíneo pulmonar pasivo (tipo Fontan) o disfunción ventricular derecha (acuerdo fuerte). Advierten que no hay datos suficientes para recomendar la VAFO en enfermedades obstructivas de las vías respiratorias (acuerdo fuerte), enfermedad restrictiva torácica (acuerdo fuerte), enfermedad mixta (acuerdo fuerte), niños cardiópatas (acuerdo fuerte), niños con ventilación crónica o con trastornos congénitos que sufren de una exacerbación aguda (93 % de acuerdo).10

Factores para tener en cuenta en la evaluación crítica de la evidencia (e-solo)https://vafo-manualeccri2019.pubpub.org/pub/evaluacioncriticadelaevidencia¿Cuándo usar la ventilación de alta frecuencia oscilatoria?Indicaciones

Todavía se necesita más investigación para definir al paciente ideal, el momento oportuno y la técnica óptima de la VAFO en el tratamiento de insuficiencia respiratoria grave.

PARDSSugerimos considerar el uso de VAFO cuando se necesita FiO2 > 70 y PEEP > 15-20 para SatO2 88-90 con presiones > 35

(pico en presión control, meseta en volumen control) para pH >7,25 y después del fracaso del decúbito prono. Las presiones


pico/meseta >35 con volumen tidal espirado (Vte) > 8 ml/kg abonan a favor de VAFO pero, si es < de 8ml/kg con FiO2 < 60 %, nos inclinamos a continuar en ARMc.

Como se ve, nuestros criterios en PARDS son más res-trictivos que los sugeridos en los últimos consensos2,10 que son: índice de oxigenación (IO) > 162 o PIM >28 cm H2O10 (en presión control o presión de meseta en volumen control) y PafiO2 < 200. Sin embargo, para nuestro medio creemos que la indicación debe ser más restrictiva sobre la base de los siguientes argumentos principales:1. No está probado que la “introducción temprana” (PARDS

leve y moderado (PaFiO2 >100) mejore los resultados.11-14

2. De los 29 estudios revisados que informan IO inicial, el IO inicial medio fue de 27. En 25/29 (86 %) el IO fue mayor de 20.15

3. En la Tabla 2 podemos ver ejemplos con IO 17-20 donde el intensivista actual continúa en ARMc. Nótese asimis-mo cómo la FR modifica sustancialmente el IO, aunque no es relevante para la decisión de iniciar VAFO.

4. Dado el argumento anterior, recomendamos indicar VAFO a partir del análisis conjunto de PIM/Pmes, PEEP, Vt, FiO2, PaO2, PaCO2 y no únicamente el IO. Acordamos con Kneyber y cols., que el IO quizá no sea la herramienta adecua-da para indicar VAFO.16

5. La disponibilidad en nuestro medio del dispositivo es mucho más acotada que en los países donde se desarrollaron estos consensos.Se debe tener en cuenta que las claves para el éxito de la VAFO están en la introducción oportuna, como rescate del paciente

refractario a la ARMc óptima y antes que la lesión por el ventilador (volutrauma y toxicidad por O2) empeoren el cuadro, en la búsqueda y mantenimiento del volumen pulmonar óptimo y en el acople de la ventilación con la hemodinamia (V/Q).

Por lo tanto, se debe intentar lograr un volumen pulmonar óptimo (ni deficiente ni excesivo, evitando tanto el atelectrauma como el volutrauma) y una FiO2 no tóxica (< 60 %). Al mismo tiempo, estos pulmones insuflados a un volumen pulmonar óptimo deben estar acoplados a una perfusión adecuada, logrado a través del monitoreo y soporte cardiovascular.

Síndrome de escape aéreoTambién se puede utilizar como soporte de síndrome de escape de aire (fístula broncopleural, enfisema intersticial, etc.) por

injuria pulmonar asociada a ARM (VALI por ventilator associated lung injury). Pensamos que es fútil indicarlo en situaciones de gran fístula broncopleural en neumonías necrotizantes, típicamente causadas por Staphylococcus aureus, enterobacterias, a no ser que se cumplan los criterios ventilatorios de hipoxemia o hipercapnia refractaria. Decimos esto porque estas fístulas suelen ser de duración prolongada y demasiado grandes como para que los beneficios de la VAFO a bajo volumen pulmonar superen los riesgos de colapso pulmonar e inestabilidad alveolar, sedación profunda, uso de bloqueantes neuromusculares, retraso de destete de ARM, etcétera.

Hipercapnia refractaria en la enfermedad obstructiva de la pequeña vía aéreaAunque el uso primario de la VAFO en la pediatría posneonatal es la hipoxemia refractaria secundaria a síndrome de distrés

respiratorio agudo (PARDS), con o sin hipercapnia asociada y la obstrucción de la pequeña vía aérea es una contraindicación relativa, existen informes de utilización exitosa de la VAF también en esta circunstancia.17-26

Nosotros no recomendamos su uso de rutina pero en casos seleccionados se puede intentar, después del fracaso de otras medidas y/o frente a parámetros de asistencia respiratoria mecánica (ARM) “tóxicos” como los mencionados en PARDS (véase Aspecto clave 1) con la estrategia de “vía aérea abierta” que describimos más adelante.

Aspecto clave 1. Indicaciones de VAFO• Fracaso o contraindicación del decúbito prono.• Necesidad de FiO2 >70 y PEEP > 15-20 para SpO2 88-90.• Presiones > 35 (pico/meseta en presión/volumen control respectivamente) para pH >7,25; o• IO > 20 y PafiO2 <100 mm Hg; o• Síndrome de escape de aire por VALI.

Tabla 2. Ejemplos con IO >16 y PaFiO2 < 200 aceptables para continuar en ARMc


Contraindicaciones relativasLa VAFO no tiene contraindicaciones específicas ni absolutas. Las siguientes son todas contraindicaciones relativas, es decir,

frente a ellas se puede usar VAFO pero con un cuidado especial.• Resistencia elevada en la vía aérea.• Existencia de flujo pulmonar pasivo (Fontan/Glenn).• Presión intracraneal (PIC) elevada.• Presión arterial media baja.En el paciente con riesgo de presión intracraneal elevada el monitoreo de la PIC permite, de ser necesaria, la VAFO.La VAFO tiene alto riesgo de fracaso cuando la hipotensión arterial es refractaria al tratamiento, ya que, al mantener una

presión media de la vía aérea (mPaw) prácticamente constante, puede generar hipoperfusión pulmonar. Sin embargo, a veces logra corregir la hipoxemia. En la misma línea se inscribe el fallo ventricular derecho (siendo la fisiología Fontan el caso extremo, donde no existe ventrículo derecho funcionante). Si la mPaw impide el flujo pulmonar, no mejorará la oxigenación.

¿Cómo usar la ventilación de alta frecuencia oscilatoria?Fisiología y fisiopatología de la VAFO

El fundamento fisiológico que hay detrás de esta modalidad se basa en mantener un volumen pulmonar elevado y casi cons-tante mediante la aplicación de una mPaw en una zona de seguridad situada entre los puntos de inflexión superior e inferior de la curva presión-volumen. A esta mPaw2 se sobrepone una amplitud de presión oscilatoria, a una frecuencia suprafisiológica que varía entre 3 y 15 Hz. Se origina así un Vt cercano al espacio muerto anatómico (1-3 mL/kg).

En la VAFO, el diafragma empuja el gas hacia la vía aérea y, cuando la dirección del diafragma revierte, un volumen similar es extraído de los pulmones. La diferencia primaria de la oscilación de los otros métodos es que la espiración es activa y no depende enteramente de la retracción elástica del pulmón. O sea que, mientras las constantes inspiratorias y espiratorias sean iguales, entra y sale del pulmón la misma cantidad de aire. Esta característica mejora la eliminación de CO2.

La ventilación alveolar depende de la relación entre frecuencia de oscilación y del volumen corriente al cuadrado (VC2); por ende, la mayor eliminación de CO2 se logra principalmente al aumentar el Vt. La ventilación aumenta con el mayor Vt entregado y la menor frecuencia, pues su reducción permite una mayor oscilación del pistón e incremento del Vt, por lo que frecuencias bajas son más deletéreas por mayor transmisión de delta presión.

Los osciladores pueden operar en rangos de frecuencia tan altos como 80 Hz, pero en la práctica clínica solo se utilizan entre 3 y 15 Hz.

Además, en el daño alveolar difuso –según Kneyber y cols.–,27 parece más apropiado usar la frecuencia más alta posible porque:1. La FR determina la tasa de oscilaciones e influye directamente en la Vt.2. Las regiones pulmonares colapsadas se abren más fácilmente a mayor FR.3. A mayor FR, el Vt entregado se distribuye más equitativamente, ya que se vuelve menos dependiente de la compliance

regional.4. La forma de onda del bloque cuadrado se conserva mejor, lo que permite una Vt más constante.

Fr óptima = fr corner (FRc) = 1/(2πRC) (donde π=pi=3,1416…, R= Resistencia y C=Compliance) y es definida como la frecuencia óptima en la que hay un transporte de gas adecuado durante la VAFO en combinación con las presiones menos perjudiciales. Está influenciada por la enfermedad subyacen-te, se incrementa en las enfermedades pulmonares caracterizadas por constantes de tiempo corto y baja compliance (restrictivas). Esto implica que, a mayor f, los alvéolos se ventilan a un menor costo de presión de ventilación, en oposición a las enfermedades pulmonares caracterizadas por constantes de tiempo prolongadas (obstructivas).26

Transporte de gases (e-solo)El contenido de esta sección es accesible solo en forma electrónica, en el link https://vafo-manualeccri2019.pubpub.org/pub/

transporte-gases.

Oxigenación (PaO2), relación presión volumen y reclutamiento pulmonarLa curva presión volumen respiratorio de los pacientes con SDRA es útil para la comprensión y la toma de decisiones tanto

en la ARMc como en la VAFO. En la Figura 3 podemos ver tal curva construida a partir de los datos de los pulmones escindidos, deficientes de surfactante y ventilados ex vivo. Se identifica una rama inspiratoria, de menor compliance (es decir, menor volumen pulmonar para un nivel dado de presión), con un punto de inflexión inferior y otro superior y que correlaciona con las fotografías del pulmón escindido en los distintos momentos de la inspiración que se muestran abajo. Sucesivamente identificamos la rama espiratoria, con las fotos correspondientes del pulmón en espiración. Notemos que su recorrido está separado de la rama inspi-ratoria, separación denominada histéresis, hallazgo anormal y típico del déficit de surfactante (enfermedad de membrana hialina del recién nacido) y del ARDS.


Sobre la base de esta curva, Froese grafica muy didácticamente la zonas donde debemos intentar mantener los parámetros (presión y volumen) de ventilación mecánica para evitar el atelectrauma y el volutrauma (Figura 4). Tomando este gráfico pode-mos construir de manera didáctica la siguiente secuencia de figuras que muestran comparativamente ARMc y lo que se busca lograr con VAFO (Figuras 5, 6 y 7).

Figura 3. Curva presión-volumen de pulmones escindidos, deficientes de surfactante y ventilados ex vivo (véase explicación en el texto)

Figura 5. Curvas ideales en distintos modos ventilatoriosFigura 4. Curva presión-volumen con zonas de VILI (véase explicación en el texto)


Figura 6. Curvas ideales en la conversión de ARMc a VAFO*

Figura 7. Esquema idealizado de reclutamiento en VAF

Si volvemos a nuestra Figura 3, nos será útil saber que en ARMc, en cada ciclo respiratorio (inspiración + espiración) recorre-mos toda la curva graficada. En cambio, en VAFO, la misma curva la vamos recorriendo a medida que vamos incrementando la mPaw, reclutando el pulmón. Y a cada nivel de mPaw (y por lo tanto de volumen pulmonar), el pulmón “vibra” en alta frecuencia. Luego, cuando descendemos la mPaw, bajamos el volumen pulmonar, esta vez recorriendo la rama espiratoria, de mejor com-pliance (Figura 7).

En VAFO, con la mPaw seleccionamos un volumen pulmonar (buscando el óptimo, y así la mejor oxigenación) y en cada nivel de volumen pulmonar, el pulmón “vibra” a alta frecuencia y así elimina PaCO2.

Ventilación (PaCO2)Así como la oxigenación depende del volumen pulmonar medio y de la FiO2, tanto en ARMc como en ventilación de alta

frecuencia, por el contrario, la eliminación de CO2 es muy diferente en la VAFO que en la ARMc.Como se sabe, la PaCO2 depende de la ventilación alveolar y de la producción metabólica de CO2. En alta frecuencia se

constató experimentalmente que la ecuación que mejor describe la ventilación alveolar y, por lo tanto, la eliminación de CO2 es proporcional al cuadrado del volumen corriente multiplicado por la frecuencia respiratoria (Vt2 × FR).

Es decir que en VAFO los cambios del volumen corriente causan cambios geométricos en la ventilación alveolar que resultan mucho más importantes que los causados por la FR.

Por lo tanto, en la ventilación de alta frecuencia, cuando se disminuye la FR se aumenta el Vt. Si por ejemplo disminuimos un 10 % la FR y eso aumentara también un 10 % el Vt, el resultado neto sería un aumento del 30 % de la ventilación alveolar


(40 % de aumento causado por el aumento de Vt menos el 10 % que causa la disminución de la FR). Por ello, paradójicamente, en ventilación de alta frecuencia, cuando se quiere aumentar la ventilación alveolar, para disminuir la PaCO2 una medida es disminuir la FR.

A una mPaw y FR dadas, el mecanismo por el que se logra la ventilación (remoción de CO2) es a través del Vt creado por el vaivén de presión como consecuencia del movimiento del diafragma. Así, a medida que se aumenta el “Power”, se aumenta el desplazamiento del diafragma, se aumenta la presión diferencial, se aumenta el Vt, lo que aumenta la ventilación, es decir, la remoción de CO2.

Debido a que el tubo endotraqueal (TET) es el sitio de resistencia de la vía aérea de mayor importancia y a las características físicas de la VAFO, existe una gran atenuación de la presión diferencial. A una frecuencia respiratoria de 15 Hz y una compliance de 1mL/cm H2O, las atenuaciones son de:

90 % con un TET de 2,5 mm 80 % con un TET 3,5 60 % con un TET 4,5 47 % con un TET 5,5 34 % con un TET 6,5

Por lo tanto, las presiones transmitidas a la tráquea y los alvéolos son mucho menores que la presiones entregadas y medi-das en la salida proximal del TET, es decir que ocurre una atenuación importante de la presión. Por lo tanto, la presión diferencial de la ventilación convencional no se correlaciona exactamente con la presión diferencial de la VAFO.

Aclaremos aún más este concepto con un ejemplo. Un paciente con un TET 3,5 con un setting: FR 15 Hz, 33 % tiempo inspi-ratorio, mPaw 25 y un Delta P de 60 cm H2O. Presenta por lo tanto una presión pico en la boquilla de 55 (25 + 30) y una presión mínima de -5 (25 - 30). Sin embargo, en la tráquea, debido a la atenuación del 80 % causada por el tamaño del TET 3,5, las presiones son de 31 para la pico (25 + 6) y 19 para la mínima (25 - 6). Con una compliance de 1mL/cm H2O, esta DeltaP crea un volumen tidal de 12 mL en un pulmón que se mantiene en un nivel de insuflación casi constante con una presión de 25 cm H2O.

Monitoreo del Vt y mPaw en VAFOEn la práctica clínica no se mide de forma rutinaria el Vt suministrado o la mPaw distal durante la VAFO. Algunas alternativas

como la pletismografía de impedancia respiratoria y la tomografía de impedancia eléctrica, que pueden evaluar de forma no invasiva el reclutamiento pulmonar en la cabecera de los pacientes, permanecen en el plano de la investigación. En ausencia de mediciones directas, los clínicos dependen de las radiografías de tórax, la vibración observada de la pared torácica y el monitoreo de los gases en sangre para guiar la estrategia de la VAFO. En este sentido, Wong28 realiza una investigación in vitro donde se propone identificar las variables asociadas de forma independiente con el Vt y la mPaw administrada durante la VAFO. En rela-ción con el Vt, las variables asociadas de forma independiente con mayor Vt entregado para todos los distintos tamaños de tubo endotraqueal (TET) incluyen mayor DeltaP (p < 0,001) y menor frecuencia (p < 0,001), e informan una asociación entre frecuencia (baja) y DeltaP (alto), que magnifica el Vt entregado (p < 0,001). Con respecto a la mPaw entregada, en el análisis de regresión univariable, la mPaw, DeltaP y la frecuencia de la VAFO se asociaron de forma independiente con la mPaw administrada para to-dos los tamaños de TET. Los modelos multivariables muestran que la mPaw del ventilador es el mayor determinante de la mPaw entregada (p < 0,001) y que, a medida que aumenta DeltaP, hay una reducción en la mPaw entregada.

HemodinamiaHemos visto en la sección previa “Oxigenación (PaO2), relación presión-volumen y reclutamiento pulmonar” cómo lograr un

pulmón reclutado, es decir con los alvéolos insuflados. Este hecho solo es útil si esos mismos alvéolos están perfundidos. De ahí que el intensivista trabaje continuamente con el acople ventilación/perfusión en mente. Fallar y olvidar la hemodinamia como causa de hipoxemia es un error frecuente.

Aspecto clave 2. Acople Hemodinamia-Ventilación

Nunca lo olvide en su evaluación de la hipoxemia.

Aunque la VAFO pone bajo estrés y puede deteriorar la función cardiovascular, también puede mejorarla.El efecto principal y de mayor riesgo es la disminución de la precarga y/o la disminución de la perfusión pulmonar, ambos

generados por el aumento de la presión intratorácica.En ARMc, cuando se ventila con presiones altas, puede ocurrir que la perfusión alveolar se interrumpa durante el tiempo ins-


piratorio y solo ocurra durante la espiración. Esta “ventana de seguridad” que da el tiempo espiratorio se pierde en VAFO, donde la presión y el volumen pulmonar se mantienen prácticamente constantes, “vibrando”.

Respecto de la presión arterial pulmonar, la VAFO puede causar o agravar la hipertensión pulmonar (HTP) o, por el contrario, disminuirla o normalizarla. Es decir, si la VAFO optimiza el volumen pulmonar/capacidad residual funcional (CRF) disminuirá la HTP. Por el contrario, si mantiene un pulmón con CRF deficiente o causa hiperinsuflación pulmonar, en cualquiera de esas situa-ciones se observará aumento de la resistencia vascular pulmonar (Figura 8).

El hallazgo de HTP dependerá de la capacidad de VD de generar dicha presión. Si claudica, no observaremos HTP, solo hipoxemia (por disminución del flujo pulmonar) y/o fallo cardiovascular.

El lector puede tener presente que lo descripto en estos dos últimos párrafos también aplica a la utilización de PEEP en ARMc; de hecho, la VAFO no es más que una herramienta de ARM que permite aplicar niveles más altos de PEEP en forma segura.

DispositivosSensorMedics 3100A®

El modelo 3100A de Sensor Medics incorpora un diafragma o pistón impulsado magnéticamente de forma similar a un alto-parlante. Una bobina está montada en el centro de un conjunto magneto y diafragma. La corriente eléctrica aplicada a la bobina cambia la polaridad del campo magnético y el movimiento del diafragma. El circuito paciente es un circuito rígido de presión positiva continua de la vía aérea (CPAP por sus siglas en inglés), el cual es alimentado con un flujo contínuo humidificado. Este flujo es oscilado por el diafragma hacia adelante y atrás en este circuito paciente. Válvulas incorporadas en el circuito proveen presurización y mecanismos pop-off de seguridad. Las presiones son medidas proximales a la vía aérea. El volumen oscilado depende de la compliance (C) toracopulmonar, de la del circuito y de la frecuencia oscilatoria.

Controles del osciladorLos controles del oscilador son los siguientes:• Presión media de la vía aérea (mPaw)• Flujo• Power: amplitud (DeltaP)• Frecuencia respiratoria (FR)• % Tiempo inspiratorio (%TI)• Centrado del pistón• Alarmas.

Figura 8. Relación entre la capacidad residual funcional y la resistencia vascular pulmonar (curva en “U”)

La flecha indica el lugar teórico de mejor CRF y mínima RVP.A CRF disminuida, los capilares arteriales pulmonares extraalveolares se hacen tortuosos, aumentando la RVP. Cuando la CRF es excesiva ocurre sobredistensión alveolar, “aplastando” los capilares intraalveolares y, por lo tanto, aumentando la RVP.


Presión media de la vía aérea (mPaw)La oxigenación está principalmente relacionada a la mPaw y al volumen pulmonar medio.A diferencia de lo que ocurre con la ARM convencional, la poca variación del volumen alveolar durante el ciclo respiratorio

(inspiración/espiración) permite la utilización de mayores presiones medias de la vía aérea sin producir barotrauma. En general se usa una mPaw mayor en VAFO que en ARMc. (Figura 9).

Ajuste de presión media (Mean Presure Adjust)Ajusta la mPaw regulando la resistencia que ejerce la válvula de mPaw control valve a la salida de la rama espiratoria,

con conexión verde. El resultado del ajuste hecho con esta perilla se lee en el display Mean Presure. Debido a que este no es un servocontrol, la mPaw va a variar cuando se varíen otros controles del oscilador, tales como: Flujo, Power, Frecuencia, % Tiempo inspiratorio y centrado del pistón (Piston centering). Esto significa que, cuando se varía alguno de los controles, es posible que la mPaw necesite reajustes para mantenerla en el nivel deseado.

Límite de presión media (Mean Presure Limit)Controla el límite por encima del cual no podrá ser aumentada la mPaw. Su rango de trabajo es entre 10 y 45 cm H2O. Este

control se debe ajustar a un nivel superior a la mPaw deseada. Su objetivo es ayudar a proteger al paciente en el caso de que ocurra un exceso de presión accidental. Este control también se ve influido por el “Power”; es decir que, cuando se aumenta el Power, el límite de presión media también lo hará, y en el mismo sentido.

FlujoEs un flujo continuo de gas humidificado y calentado proveniente de un flowmeter convencional que es requerimiento fun-

damental para proveer O2 fresco y lavar CO2. El exceso de flujo no trae problemas, pero se debe cuidar que este sea suficiente para no producir el efecto de aumentar el espacio muerto. El nivel de flujo corresponde al que marca el centro de la bolilla del flowmeter. Aunque la escala marca de 0 a 60, el flujo máximo entregado por el respirador es de 40 lpm.

Power: amplitud (Delta P)Determina la cantidad de energía que impulsa el pistón hacia adelante y atrás. Es un potenciómetro que trabaja en un rango de 0 a

100 %. El Delta P generado por este control es expuesto en el display que está ubicado al lado de esta perilla y con el rótulo “Amplitude (DeltaP) = cm H2O”.

Girando la perilla en sentido de las agujas del reloj aumenta la diferencia de presiones por encima y debajo del valor de PEEP o CPAP indicado, es decir, el equivalente de la presión diferencial en ARM convencional. Esto significa que, si uno tiene una mPaw de 25 cm H2O y una presión diferencial (DeltaP) de 60 cm H2O, implica que hay una mitad de esta presión diferencial por encima de la mPaw (30 que se suman a la mPaw y dan una presión pico de 55 en el ejemplo) y otra mitad por debajo de la mPaw (25 - 30 = -5 cm H2O). Recuérdese también que, a mayor amplitud, mayor Vt.

La amplitud se debe aumentar hasta hacer visibles las vibraciones del tórax y los subsiguientes ajustes de acuerdo con la PaCO2.

Figura 9. Volumen pulmonar en ARM convencional y alta frecuencia

La mPaw se gobierna con dos controles: Ajuste de Presión Media (Mean presure adjust) y Límite de Presión Media (Mean Presure Limit).


Aunque en la gran mayoría de los pacientes se puede manejar la ventilación aumentando solamente el Power, para disminuir una CO2 elevada, hay algunos que necesitan una Delta P aún mayor. En estos casos se debe aprovechar que la atenuación que ofrece el TET es dependiente de la frecuencia. Esto significa que, a menor FR, menor es la atenuación del TET. Así, disminuyen-do la FR, disminuye la atenuación del TET, aumentan laDeltaP (la presión diferencial) y el Vt.

Para cualquier setting de amplitud, los cambios se pueden deber a multitud de razones como bajo nivel de agua en el humidi-ficador, acodaduras o pérdidas del circuito-paciente, cambios en la compliance o resistencia del paciente o del circuito-paciente, tapones de moco, cambio en la posición del tubo endotraqueal, etcétera.

Frecuencia respiratoria (FR)La FR en VAFO se mide en hertzios (Hz); 1 Hz es igual a 60 ciclos por minuto. En general, la FR no se varía durante el

tratamiento en HFOV, una vez que el paciente se ha estabilizado. Hasta la fecha no hay trabajos que estudien FR específicas para situaciones específicas.

Porcentaje de tiempo inspiratorio (%TI)Se comienza con un 33 % que se eleva gradualmente a un 50 % si existe retención de CO2 con el Power al máximo y la FR

al mínimo (3 Hz).

Centrado del pistónSe controla desde el visor respectivo y se ajusta desde su perilla para que quede centrado en el display de gráfico de barras.

Si el pistón no trabaja centrado, no causa ningún peligro al paciente, pero puede disminuir el trayecto del pistón, limitando el Power y el Vt, además disminuye la vida útil del diafragma del ventilador. Sin embargo, rara vez es necesario realizar ajustes.

AlarmasNos referiremos a las de significado clínico. Para las técnicas, remitirse al manual del usuario. Existen dos tipos de alarmas,

de “Aviso” que consisten en solamente un aviso sonoro, y de “Seguridad” que da el aviso sonoro y una acción automática de seguridad del ventilador.

Las alarmas de “Aviso” son las de mPaw máxima y mínima. Cuando se viola alguno de estos valores puestos por el médico, se enciende una luz roja y se escucha un sonido. Una vez que el operador reajusta la mPaw o el nivel de alarma, esta se “resetea” sola.

Las alarmas de “Seguridad” consisten en mPaw > 50 cm H2O y < 20 % de la mPaw máxima indicada en la alarma de mPaw máxima. Su violación es avisada de la misma manera que las anteriores, a lo que se le suma la detención del oscilador, man-teniéndose el flujo de gas, y abriéndose la dump valve que abre el circuito a la presión atmosférica. La alarma de > 50 se debe “resetear” presionando el botón Reset y la de < 20 % lo hace automáticamente cuando se corrige la causa del fallo.

Chequeo preconexión del paciente1. Conecte aire y O2 a la pared.2. Enchufe el oscilador.3. Chequee conexiones circuito-paciente.4. Enciéndalo.5. Controle que las luces source gas low estén apagadas.6. Controle que la luz start/stop esté apagada.7. Realice la calibración circuito-paciente.

a. Tapón verde colocado.b. Girar hasta el extremo derecho las perillas limit y adjust.c. Flowmeter a 20 lpm.d. Presione y mantenga presionado el botón RESET, con el oscilador en off.e. Observe que el display de mPaw esté entre 39-43; si no es así, ajústelo con un destornillador desde el tornillo que

está en el panel derecho del oscilador.8. Realice el chequeo de funcionamiento del oscilador.

a. Controle que el flowmeter esté en 20 lpm.b. Deje la perilla limit en MAX.c. Presurice el sistema y ajuste con la perilla adjust la media 19-21 centímetros de H2O.d. Coloque la frecuencia en 15 Hz, tiempo inspiratorio 33 %, y presione Start.e. Coloque el Power en 6.0 y centre el pistón.


f. Observe que la Paw esté entre 15 y 23 y la Delta P o amplitud entre 56-75 (estos valores son válidos si se halla hasta 700 m sobre el nivel del mar).

9. Chequee las alarmas.10. Coloque el setting inicial que va a usar con su paciente. Recuerde ajustar primero la válvula limit 3-4 cm H2O por encima

de la mPaw deseada y la válvula adjust en la mPaw deseada.11. “Setee” Max mPaw y Min mPaw Switches.12. Ajuste FiO2 a 100 % y humidificador a 37 ºC.13. Conecte el paciente al 3100A.

Resolución de problemas si falla el chequeo de funcionamiento o la calibración del circuito-pacienteEl oscilador falla en el chequeo de calibración del circuito-paciente (MAP de 39-43 cm H2O)1. Asegúrese de que el flowmeter tiene el centro de la bolilla a nivel de 20 lpm.2. Verifique que los controles de mPaw Limit and Adjust están girados al máximo (sentido horario).3. Verifique que la llave de tres vías en la base de la trampa de agua está cerrada.4. Verifique que estén bien colocados ambos sensores de temperatura del calentador-humidificador.5. Saltee el humidificador.6. Presione RESET/FAIL. Continúe si persisten los problemas.7. Ocluya completamente la rama espiratoria entre la Y y la válvula de Dump (conexión roja). Asegúrese de no ocluir el

lado inspiratorio del circuito. La mPaw debería aumentar hasta 53-57 cm H2O y hacer un silbido. Si no es así, remplace la válvula de Limit y/o la tubuladura azul.

8. Si el paso 7 está OK, reemplace las válvulas de Dump y Control y/o las tubuladuras rojas y verdes, respectivamente.9. Contacte al Servicio técnico.

El oscilador falla en el chequeo de Performance (DeltaP es alta o baja)1. Verifique que la FR indicada sea de 15 Hz.2. Verifique que el % de TI sea 33.3. Verifique que el Power esté “seteado” a 6.0.4. Presione start y centre el pistón. Continúe si el problema persiste.5. Saltee el humidificador y complete el chequeo de performance. NOTA: el humidificador causa alrededor de 4-10 cm H2O

de caída en la amplitud. Continúe si el problema persiste.6. Rote la perilla de Power completamente a la izquierda y verifique que en el tope se lee 0.0 en el visor. Si es así, regrese

la perilla a 6.0 y continúe al paso 7. De lo contrario, afloje los tornillos de la perilla y sáquela. Ajuste el asta del potenció-metro completamente a la izquierda (sentido antihorario). “Setee” la perilla de Power a 0.0 y deslícela sobre el asta del potenciómetro. Ajuste los tornillos y verifique que el tope de la perilla está en 0.0.

7. Complete el chequeo de Performance.8. Chequee la alineación del DDI. Este procedimiento se detalla en el capítulo 7 del Manual del Usuario.9. Contacte al Servicio técnico.

SensorMedics 3100B®

Aunque se puede usar el modelo 3100A® en todos los pacientes, en niños de más de 35 kg el flujo y la DeltaP pueden ser insuficientes para lograr la eliminación de CO2 y/o los requerimientos de mPaw pueden ser mayores para este modelo. El modelo 3100B permite aplicar Paws de hasta 55 cm H2O, flujos de hasta 60 lpm y DeltaP >130 cm H2O.

Otras diferencias se encuentran en algunos controles y alarmas. En los controles, el 3100B presenta dos diferencias con respecto al modelo 3100A:

1. No tiene el control Limit de mPaw y esta solo se programa con la perilla adjust.2. El centrado del pistón es automático, por lo que no es necesario centrarlo periódicamente como ocurre en el 3100A.Además, las alarmas de “Seguridad” se activan con mPaw > 60 cm H20 por 5 segundos o si cae por debajo de 5 cm H20 (en

el 3100A se activa con > 50 cm H2O y < 20 % de la mPaw máxima “seteada” en la alarma de mPaw máxima). Al igual que con el 3100A, su activación tiene sonido y detención del oscilador, se mantiene el flujo de gas y se abre la dump valve. La alarma se “resetea” de la misma manera que en el 3100A.

SLE5000®

En este modelo, el manejo de flujos y presiones de aire no son controlados por una válvula mecánica, sino por un inyector de aire de gran velocidad y precisión. El flujo es regulado por 4 válvulas de solenoide de alta velocidad alineadas, las cuales hacen que el aire fluya a través de eyectores de avance y retroceso. El flujo de oposición al gas fresco actúa como un pistón neumático.


Diferencias principales con el Sensor Medics 3100A®

Este ventilador permite la asociación de modos ventilatorios, combinando oscilaciones durante la fase de espiración o la fase de inspiración y espiración de una respiración por ciclos de tiempo con límite de presión en el modo CMV.

El usuario puede fijar lo siguiente: RMP, PIP, PEEP, Fr VAFO, actividad VAFO (oscilaciones en las fases de inspiración y espiración o solo en la fase de espiración), DP, FiO2 y umbrales de alarma de presión, volumen corriente y volumen minuto.

No existe sustento en la bibliografía que avale la combinación de modos, por lo que no aconsejamos su uso.

El sistema de inyectores de alta velocidad permite un control muy preciso de los flujos de aire, eliminando los problemas de inercia y trabado, asociados a las válvulas convencionales, además no genera resistencia adicional al circuito.


Calibración de flujo• Botón opciones y datos de

servicio del panel de modo.• Se activa panel de servicio.• Botón flujo para activar panel

y calibrar sensor.• Con sensor tapado,

presione calibrar, hasta calibrado completo.

Comando Solo VAFO (VAFO only)

Comandos en SLE5000

1. Interfaz de usuario.

2. Panel de modo

3. Panel de alarma

4. Área del panel de los parámetros de respiración

5. Ventanas de forma de onda

6. Pausa de pantalla

7. Selección de gráficos

8. Modo nocturno y bloqueo de pantalla

9. Panel de mecánica pulmonar y de medición


Otros dispositivos (e-solo)El contenido de esta sección es accesible solo en forma electrónica, en el link https://vafo-manualeccri2019.pubpub.org/pub/

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Principales características de los distintos dispositivos (e-solo)El contenido de esta sección es accesible solo en forma electrónica, en el link https://vafo-manualeccri2019.pubpub.org/pub/

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Estrategias ventilatorias en ventilación de alta frecuenciaClásicamente se describen dos estrategias ventilatorias, según sea objetivo terapéutico, la estrategia de volumen pulmonar

óptimo y la de bajo volumen pulmonar.18,22,30,31 Adicionalmente describiremos una variación propuesta hoy de la estrategia de volumen pulmonar óptimo y/o una estrategia descripta en la literatura como de “vía aérea abierta”.33-35

Volumen pulmonar óptimoSu objetivo es el reclutamiento alveolar óptimo, es decir, lograr una aireación alveolar completa y uniforme. Busca revertir las

microatelectasias difusas reexpandiendo los alvéolos a través de aumentos progresivos de la mPaw, hasta el valor que mantenga el pulmón “abierto” (manteniendo el volumen pulmonar por encima del volumen de cierre) a la espera de que la enfermedad se controle en el tiempo. La oxigenación está principalmente relacionada con la mPaw y, por lo tanto, con el volumen pulmonar medio. A diferencia de lo que ocurre con la ARM convencional, la poca variación del volumen alveolar durante el ciclo respira-torio (inspiración/espiración) permite la utilización de presiones medias de la vía aérea más altas con menor riesgo de producir barotrauma.

En tales situaciones, la VAFO se inicia con una mPaw 3-5 cm H2O mayor que la ARMc. La respuesta inicial del paciente es valorada en términos de requerimientos de O2, frecuencia cardiaca (FC) y tensión arterial. Luego se aumenta escalonadamente la mPaw en 1-2 cm H2O cada 5-10 minutos hasta comenzar a ver signos de reexpansión alveolar. Esto se evidencia por disminución de los requerimientos de FiO2 y por desaparición de las opacidades en la radiografía (Rx) de tórax, con el diafragma derecho a nivel del 9º espacio intercostal.

Una vez que se logra el reclutamiento alveolar, la mPaw se debe mantener en ese nivel hasta lograr un reclutamiento máximo sin generar sobredistensión en la Rx. La repercusión hemodinámica y la Rx deben ser frecuentemente evaluadas. Ya logrado el reclutamiento deseado, manifestado por una Sat ~ 90 % con una FiO2< 60 %, la mPaw se debe ir descendiendo lentamente, observando que no aumenten los requerimientos de FiO2, lo que sería signo de desreclutamiento alveolar. Este descenso de la mPaw se debe realizar para evitar la hiperinsuflación pulmonar ya que, una vez que se revirtieron las atelectasias difusas, mejora la compliance pulmonar, lo que implica que para una misma mPaw se logra un volumen pulmonar mayor (Figura 10). Cuando se desciende la mPaw desde un pulmón máximamente reclutado, este descenso ocurre sobre la rama espiratoria de la curva presión-volumen pulmonar (Figura 10). Por lo tanto, se notará que con menor mPaw se logra mejor oxigenación (relación PaO2 /FiO2) que la que se lograba cuan-do el pulmón no estaba totalmente reclutado.

En síntesis, logramos el volumen pulmonar óptimo con cambios escalonados de la Paw, incrementales primero y después en disminución, bajo un monitoreo continuo de la oxigenación, la ventilación y la hemodinamia.

Se debe resaltar que el proceso de optimizar el volumen pulmonar es extremadamente dinámico por lo que se requiere un ajuste frecuente y manejo “al lado de la cama”. A veces se ven respuestas espectaculares que permiten descender la FiO2 al 60-40 % en muy pocas horas pero en otras la res-puesta es mucho más lenta. La velocidad y el grado de la respuesta tienen un significado pronóstico.

El grupo de Kneyber y cols., hace hincapié en maximizar la FR planteando que, de esta manera, se logra el máximo beneficio de reclutamiento y de disminución de VALI. Ellos

Figura 10. Curva volumen/presión señalando la mejor compliance espiratoria (punto b) en comparación con la inspiración (punto a).*

* Nótese que el nivel de presión es el mismo en el punto a y en el punto b, pero el punto b representa un volumen pulmonar muy superior (V2) al correspondiente al punto a (V1).


evalúan una estrategia de VAFO a pulmón abierto usando una maniobra de titulación de mPaw incremental-decremental inicial, una frecuencia respiratoria alta (8-15 Hz) y una DeltaP (DP) inicial alto (70-90 cm H2O), independientemente de la edad o el peso, sobre la base de estudios fisiológicos anteriores27. Este estudio de cohorte observacional y prospectivo incluyó 115 pacientes que pudieron mantener una frecuencia (≥ 8 Hz) y DeltaP altas sin comprometer la hemodinamia, en forma independiente de la edad o gravedad del PARDS, con 86 % de sobrevivientes, donde el 54 % de los pacientes presentaron PARDS leve o ausen-te, el 25 % PARDS moderado y solo el 21 % PARDS severo. El decúbito prono no se utilizó en ningún paciente. Aquellos con PARDS severo mostraron la mayor mejora en la oxigenación. El pH y la PaCO2 fueron adecuados en todos los pacientes. Los parámetros hemodinámicos, la cantidad acumulada de fluidos y el balance de líquidos diario no se deterioraron después de la transición a VAFO. Existió un aumento del uso de bloqueantes neuromusculares (BNM) pero no del uso de sedantes. Ningún paciente experimentó barotrauma clínicamente aparente. Los autores concluyen que una estrategia alternativa en el manejo de la VAFO, de pulmón abierto, con titulación de mPaw, basada en FR y DP inicial alto, sustentada en la fisiología, es viable y no acarrea efectos adversos.36

Esta estrategia se está utilizando en el trabajo PROSPECT que se encuentra en desarrollo conducido por Curley (PROSpect, PRone y OScillation PEdiatric Clinical Trial).37

Volumen pulmonar bajoEl objetivo de esta estrategia es prevenir la progresión y promover la resolución de los síndromes de escape alveolar (p. ej.,

enfisema intersticial, neumotórax, etc.) usando las mPaw de la vía aérea y los volúmenes pulmonares más bajos posibles.En general se comienza con una presión media de la vía aérea igual a 3-5 cm H2O o mayor que la de ARMc y se titula la

mPaw hasta hallar el volumen pulmonar óptimo de igual manera que la descripta en estrategia de “volumen pulmonar óptimo”.Una vez hallado el volumen pulmonar óptimo se desciende la mPaw progresivamente mientras se eleva consiguientemen-

te la FiO2 hasta llegar a FiO2 de 100 %, que se mantiene por 24-48 horas para prevenir la progresión y promover la resolución del síndrome de escape de aire y/o el cierre de la fístula broncopleural. Al mismo tiempo se minimizan las oscilaciones del volumen alveolar, disminuyendo la Delta P y con hipercapnia permisiva.

En ocasiones también tuvimos que utilizar esta estrategia cuando el compromiso hemodinámico era severo y refractario al soporte médico.

Nótese que la secuencia contempla en primer lugar hallar el volumen pulmonar óptimo para luego ir descendiendo a un volumen pulmonar bajo. Es un error común brindar inicialmente al paciente un “bajo volumen” (mPaw mínima) y FiO2 de 100 %. Esto lo pone en riesgo de desreclutamiento progresivo con hipoxemia difícil de revertir.

Otras estrategiasPatología obstructiva: “Estrategia de la vía aérea abierta”Aunque la patología obstructiva no es una indicación de VAFO, existen descripciones de éxito en informes y series de casos

con su uso para abrir y mantener abierta la vía aérea y permitir tratar la hipercapnia refractaria fuera del contexto de PARDS.30,33-35

La espiración activa del Sensormedics 3100® permite eliminar el aire activamente, disminuyendo el CO2 sin el riesgo de atrapamiento de aire.

Cuando las vías respiratorias están abiertas, se debe buscar la mPaw y la DeltaP más bajas posibles para minimizar el riesgo de sobredistensión.

Se debe tener presente que existe muy escasa experiencia publicada con esta estrategia, por lo que su uso debe ser cuida-doso y excepcional.

PRONÓSTICO EN VAFOLas probabilidades de fracaso son más altas en los pacientes con peso mayor de 50 kg, > 12 horas de PaO2 < 50 mm Hg,

más de 48 horas con PIM > 40 o FiO2 > 0,8, obstrucción de la vía aérea inferior, shock intratable, flujo pulmonar pasivo (pacientes con by-pass de ventrículo derecho),38 o infección por adenovirus.39 El paciente inmunocomprometido también suele tener un mal pronóstico. A su vez, y ya en VAFO, su falta de respuesta positiva es un predictor fuerte de fracaso y mortalidad, demostrado con distintos marcadores, respiratorios y cardiovasculares, y con distintas cronologías. Arnold en 2000 informó que un IO a las 24 horas (IO24) > 28 tenía un 70 % de mortalidad y un IO24 58 predecía un 90 % de mortalidad. Adicionalmente halló que la asociación de inmunocompromiso e IO > 42 a las 24 horas de VAFO se asociaba a > 80 % de mortalidad. Asimismo, de los sobrevivientes que habían tenido IO > 42 a las 24 horas de VAFO, más del 85 % quedaban con requerimientos de O2 prolongados.40

Este riesgo combinado de falta de respuesta y paciente inmunocomprometido (cáncer, leucemia y trasplante de celulas hematopoyéticas) fue confirmado en distintos estudios.40,41

Yehya y cols., describen que, en el inmunocomprometido, la falta de mejoría de la oxigenación (especialmente descenso del IO) a las 24 horas de instaurada la VAFO se asocia con mortalidad. En este estudio, la falta de descenso > 5 % del IO a las 24


horas comparados con el IO preingreso a VAFO tenía una sensibilidad del 100 %, especificidad del 83 %, un VP negativo del 100 % y VP positivo del 79 % de mal pronóstico.41

Además de los índices de oxigenación y soporte ventilatorio, García-Hernández y cols., encontraron que la saturación venosa central (SvcO2) y el índice de extracción de O2 (ETO2) también eran predictores significativos de mortalidad en VAFO. Encontraron que un ETO2 > 49 % predecía óbito con una sensibilidad del 82 % y una especificidad del 100 % y la SvcO2 < 50 % con una sensibilidad del 82 % y una especificidad del 100 %.42 Otros informes también encontraron asociación entre la no mejora del IO24 y mortalidad,43,44 aunque la superposición entre los IO de los sobrevivientes y los no sobrevivientes limita la utilidad de este indi-cador como herramienta de pronóstico. Lo mismo ocurre con los indicadores hemodinámicos de mal pronóstico.45 Sin embargo, todos estos marcadores pueden ser útiles para decidir el inicio de ECMO.

ETAPAS DE LA VAFOCon fines didácticos y de lectura se han clasificado en pre, inicio, meseta y retiro, ya que muchos conceptos se deben rea-

plicar en distintas etapas.

Cuidados pre-VAFOAntes de pasar al paciente de ARMc a VAFO se deben tener en cuenta varios factores, médicos y de enfermería, de los

cuales vamos a destacar solamente algunos.La auscultación cardíaca y respiratoria es imposible en VAFO; por lo tanto, debe realizarse antes o con ventilación manual.

Se debe optimizar el estado cardiovascular antes de colocar en VAFO, especialmente la precarga, con una PVC ≥ 8 mm Hg.Se debe verificar la ubicación del TET en la Rx de tórax y evaluar el nivel de sedación. Los pacientes de más de 10 kg suelen

requerir parálisis inicial, aunque esta no es obligatoria.37,46

Optimice el monitoreo con catéter arterial, venoso central y vesical (diuresis horaria) y eventualmente el monitoreo hemo-dinámico avanzado. De estar disponible, es deseable un ecocardiograma previo (SatO2, transcutáneo de PaCO2). No utilice colchones de aire.

Llene el calentador-humidificador casi hasta el volumen máximo. Déjelo armado como circuito cerrado para permitir el relle-nado sin abrir el circuito. Anote el último setting, EAB, SatO2 en ventilación convencional. Durante la VAFO, la ecocardiografía se puede hacer con algún artefacto, mientras que la Rx de tórax se realiza sin dificultades.

Optimizar el volumen pulmonar: aumentando los niveles de PEEP y TI largos, que pueden mejorar el reclutamiento alveolar y hacer una transición a la VAFO más segura.

Aspire al paciente antes de conectarlo a la VAFO, evite así desconexiones tempranas de esta, que pueden derivar en pérdida de los volúmenes pulmonares logrados. Si se dispone de circuito cerrado de aspiración de secreciones y no se colocó todavía, es buen momento para hacerlo. El uso de este circuito ayuda a evitar la pérdida de volumen pulmonar en la aspiración, pero puede ser menos eficaz cuando las secreciones son copiosas y/o adherentes.

Etapa inicialEn la siguiente descripción de los parámetros de ventilador tomaremos como modelo los del Sensormedics 3100A® y 3100B®

(Viasys Healthcare, Yorbalinda CA, Estados Unidos), ya que ambos cuentan con la mayor cantidad de publicaciones y evidencia científica. Además, el Sensormedics permite tratar el mayor rango de pacientes pediátricos (pacientes desde menos de 750 gramos hasta adultos, con mínimas diferencias ambos modelos) con una complejidad de uso ligeramente superior al de otros dispositivos (SLE5000®, SLE Limited, Surrey, Reino Unido; InfantStar 950®, Covidien, Dublin, Irlanda y Babylog 8000®, Dräger, Lübeck, Alemania).

Al colocar a un paciente se deben tener presentes las premisas con las que se trabaja empleando este modo ventilatorio (Tabla 3).

Tabla 3. Premisas de trabajo

• Volumen pulmonar óptimo.• Objetivos de mínima y máxima PaO2 (Sat 88-92 % y 55-70 mm Hg).• Hipercapnia permisiva.• Después del reclutamiento inicial es esperable que mejore la compliance pulmonar y, por lo tanto, sea necesario descender

la mPaw para evitar sobredistensión y/o volutrauma.• Acople V/Q; “el pulmón bien aireado solo funciona si está bien prefundido”.• Curva presión/volumen pulmonar e histéresis. “La mPaw sube por la curva inspiratoria y baja por la espiratoria”.


Parámetros inicialesFiO2 de 100 %

Presión media de la vía aérea (mPaw)Comenzar con una mPaw 3-8 cm H2O mayores que la que tenía en ARMc. Realice los incrementos de mPaw en 1-2 cm H2O

cada 5-10 minutos. Se llega al volumen pulmonar óptimo una vez que se ve un aumento de la saturación que permite descender la FiO2 hasta 60 %. Mantenga la mPaw en este valor óptimo hasta que pueda descender la FiO2 hasta menos del 60 %. En la Rx, el diafragma debería estar a nivel del 9º espacio intercostal.

FlujoEl flujo inicial es de 20 lpm en pediatría. El máximo en el 3100A es de 40 lpm. Se debe aumentar cuando el oscilador no logra

llegar a la mPaw deseada o cuando se quiere aumentar la eliminación de CO2, después de aumentar el poder al máximo, bajar la FR y aumentar el tiempo inspiratorio al 50 %. No existen indicaciones precisas para el nivel de flujo para cada paciente. Una guía orientadora (provista por el fabricante) es la siguiente:

Paciente Flujo inicial en lpmRN pretérmino 10-15RN término 10-20Niño pequeño 15-25Niño mayor 20-30

En general, es preferible que sobre y no que falte. Si el flujo es insuficiente, el espacio muerto efectivo del circuito-paciente aumentará. Recuerde que los ajustes del flujo generan cambios en la presión media de la vía aérea y que, por lo tanto, este se debe reajustar.

En síntesis, los motivos de aumento de flujo son:• Si hay hipercapnia persistente con FR < 8 Hz y/o cuando el power (DeltaP) está cerca del máximo.• Cuando las perillas de control de mPaw están al máximo y la mPaw es menor que la deseada.• Si el paciente presenta un esfuerzo respiratorio espontáneo significativo.Un motivo de disminución de flujo es:

- Cuando las perillas de control de mPaw están al mínimo y la mPaw es superior a la deseada.

Power: amplitud (Delta P)Comience con un Power de 4.0-6.0. Observe el tórax y auméntelo para ver que el tórax vibra adecuadamente hasta la ingle

del paciente y ajuste con el EAB (el primero a los 10-15 minutos de iniciada la VAFO). Para mejorar la remoción de CO2 aumente la DeltaP en incrementos de 5 cm H2O. Si llega a la máxima DeltaP, disminuya la FR.

Frecuencia respiratoria (FR) Comience con una FR de 12 a 15 Hz en lactantes, 8 a 10

en niños y 5 a 8 en adolescentes. Recuerde no descender la FR antes de haber aumentado al máximo la Delta P, para mantener el Vt lo más bajo posible.

Una aproximación ligeramente diferente, y que comparti-mos, es usar de inicio FR > 8 Hz para todos los grupos de edad, y desde ahí aumentar la DeltaP todo lo necesario para lograr la PaCO2 deseada. Así se busca maximizar las ventajas fisiológi-cas de la VAFO.

Tiempo inspiratorio (%TI)Colocar 33 %. Rara vez se necesita modificar este valor y

el hacerlo aumenta el riesgo de barotrauma. Puede ser nece-sario aumentarlo progresivamente a 40 % y por último a 50 %, para disminuir la pCO2, aunque solo después llevar la amplitud (Delta P) y el flujo al máximo, y la FR al mínimo (3 Hz).

Cuadro. Resumen de parámetros iniciales

FiO2 100 %mPaw 3-8 cm H2O por sobre la utilizada en ARMcDeltaP Power 4-6 o el que logre una vibración hasta el ombligo en lactantes y hasta el muslo en niños. No importa el valor de DeltaPFR Lactantes 12 a 15 Hz Niños 8 a 10 Hz Adolescentes 5 a 8 HzFlujo (lpm) RN pretérmino 10-15 RN término 10-20 Niño pequeño 15-25 Niño mayor 20-30% TI 33


Identificación de volumen pulmonar óptimo = corrección de la hipoxemiaExponemos aquí la estrategia utilizada en los 2 estudios6,7 que agregan la identificación de una mPaw de desreclutamiento

para identificar mejor la mPaw óptima, usando la manera clásica de reclutamiento, pero intentando documentar los puntos de inflexión inferior (“punto de reclutamiento”), superior (“punto de hiperinsuflación”) y un “punto de desreclutamiento” de la curva presión/volumen pulmonar. Figura 10 y 11.Paso 1: Registrar mPaw inicial.Paso 2: Aumentar mPaw 2 cm H2O cada 5-10 min. vigilando SpO2.Paso 3: Registrar punto de reclutamiento: mPaw donde comenzó a aumentar SpO2.Paso 4: Buscar punto de hiperinsuflación de la siguiente manera (registrarlo): Continuar aumento de mPaw 2 cm H2O cada 5-10 min. vigilando la SpO2* hasta que ocurra, cualquiera de los

siguientes: Detiene ascenso SpO2 o caída de TAM (* Si en cualquier momento la SpO2 asciende a > 97 %, descender FiO2).Paso 5: desde “punto de hiperinsuflación” buscar punto de desreclutamiento: Disminuimos la mPaw en 2 cm H2O cada 3-5 minutos hasta que la SpO2 disminuya > 2 % = punto de desreclutamiento. Detener descenso de mPaw.Paso 6: Maniobra de reclutamiento = aumentar la mPaw a punto de hiperinsuflación durante 1-2 minutos.mPaw óptima: mPaw de desreclutamiento + 2 cm H2O (p. ej., mPaw de desreclutamiento = 26 cm H2O => mPaw óptima = 28 cm H2O).

Como hemos dicho, la PaO2 se controla a través de modificaciones de la mPaw y de la FiO2, con la idea de lograr un volumen pulmonar óptimo (valorado por la rela-ción PaO2/FiO2 y la Rx de tórax) y una perfusión pulmonar adecuada (monitoreo hemodinámico).

En las Figura 12 se propone un algoritmo del manejo de la hipoxemia haciendo hincapié en la importancia de la valoración y el tratamiento hemodinámico y en la Figura 13 un esquema del manejo “ventilatorio” de la hipoxemia.

Las caídas progresivas de la Sat. (Tabla 4) se pueden manejar con aumentos de la mPaw. Las caídas bruscas de la Sat. se deben abordar con rápida ventilación manual con bolsa y O2 100 %.

Identificación del par FR/DeltaP para hipercapnia permisivaEn la etapa inicial de VAFO, la PaCO2 puede ser superior a nuestro objetivo y generar acidosis respiratoria fuera de los

límites que nos hemos fijado como “tolerables” (hipercania permisiva), o bien cursar con una hipocapnia relativa. En este caso recomendamos aumentar la FR (de a 2 Hz), hasta hallar la máxima FR con la que podemos ventilar al paciente, aun al “costo” de altas DeltaP.

Recuérdese que, con el aumento de la FR y/o la Delta P, puede haber atenuación de la mPaw distal (que no se está mi-diendo), por lo que se puede requerir aumentar la mPaw. Como ya se ha mencionado, se recomienda no descender la frecuen-cia respiratoria antes de haber aumentado al máximo la Delta P, para mantener el volumen corriente lo más bajo posible. De persistir hipercapnia, llevar el flujo al máximo dado que, si este es insuficiente, el espacio muerto efectivo del circuito-paciente aumenta. Solo después que se llevaron la amplitud y el flujo al máximo, se desciende la FR de 1 en 1, si es necesario hasta el mínimo (3 Hz), para finalmente recurrir a la deflación del cuff en-dotraqueal, ya que el escape de aire contribuye a la ventilación alveolar. Por último, modificar el porcentaje de tiempo inspirato-rio hasta 50 %. En la Tabla 5 se resume la secuencia de medidas para disminuir la PaCO2.

Tabla 5. Setting para hipercapnia• Chequear permeabilidad del TET• ↑ Amplitud (presión diferencial)• ↑ Flujo• ↓ Frecuencia respiratoria• ↑ T. inspiratorio hasta 50%• Desinflar manguito del TET• Broncodilatación• Cambio de TET por uno de diámetro superior

Tabla 4. Causas de hipoxemia progresiva • Pérdida de compliance pulmonar, microatelectasias• Pérdida de compliance torácica (fentanilo, desadaptación, edema)• Atelectasia• Neumotórax• Causa hemodinámica, caída sutil de la TA• Enfisema intersticial, inicio o progreso• Tasa metabólica basal (por ejemplo, fiebre)→


Soporte hemodinámicoRecuerde que un pulmón reclutado es inútil si sus alvéolos no están perfundidos. De ahí que el intensivista trabaje continua-

mente con el acople ventilación/perfusión en mente.Para ello trabajará evaluando y dando soporte hemodinámico mientras presta atención a la precarga, poscarga, contractilidad

e interacciones cardiorrespiratorias. Recuerde que lograr el volumen pulmonar óptimo es parte del soporte hemodinámico ya que, cuando está disminuido o sobredistendido, aumenta las resistencias vasculares pulmonares (RVP). Otro efecto adverso de la hiperinsuflación pulmonar en VAFO es la bradicardia sinusal que puede ser paroxísmica47. De ocurrir puede subsanarse con solo desconectar y ventilar manual y suavemente con una reconexión con menor mPaw. Rara vez puede requerir atropina. La prevención es evitar la sobredistensión pulmonar.

MesetaUna vez estabilizado el paciente se evaluará y ajustará la configuración de la VAFO al menos cada 6 horas. Si la Saturación

de O2 o el pH o ambos no están dentro del rango objetivo, entonces se realizan los ajustes del ventilador y el paciente se vuelve a evaluar a los 30 minutos. La evaluación de la mPaw se realiza cada 12 horas.

Figura 11. Algoritmo de identificación de volumen pulmonar óptimo

Modificado de Jager P y cols.


Figura 12. Algoritmo de manejo de la hipoxemia en VAFO: “Comience por la hemodinamia”

Figura 13. Esquema del manejo “ventilatorio” de la hipoxemia


Si SpO2 ≥ 92 % y FiO2 > 60 %, reduzca FiO2 en 0.10 hasta que la FiO2 sea de 60 %.Ajuste de la FR y el Power al menos cada 6 horas para un pH de 7,30. Si el pH es demasiado alto (> 7,30) puede:• Paso 1: Aumentar la frecuencia en 0,5-1 Hz (máx. 15 Hz). • Paso 2: Si la frecuencia es 12-15 Hz, disminuya la potencia en un 10 %.Si tiene dificultades para ventilar (hipercapnia), considere desinflar el manguito del TET (cuidando que no caiga la mPaw

objetivo).Se pueden tolerar breves períodos (≤ 10 min) de SpO2 < 85 % o > 92 % sin realizar cambios en mPaw o FiO2.Se puede usar FiO2 de 100 % por intervalos breves (<10 min) por desaturación transitoria o para prevenir la desaturación

durante la aspiración traqueobronquial, cambios de posición, etcétera.Si la SpO2 desciende a < 85 % durante más de 10 minutos:

1. Evaluar sobredistensión (p. ej., el aumento de la PaCO2 con vía aérea permeable). Además, evalúe si hay oclusión del TET o extubación accidental.

2. Si la FiO2 es ≤ 50 %: - Paso 1: si no hay respuesta al desafío de mPaw, aumente la FiO2 a un máximo de 0,50 y observe el efecto.- Paso 2: si no hay respuesta, aumente mPaw en 2 cm H2O cada 5 minutos hasta que no haya más aumento en SpO2. Si

la SpO2 > 97 %, reduzca la FiO2 para obtener una SpO2 < 97 % y continúe aumentando mPaw hasta que no haya más aumento en la SpO2. Trate de reducir la FiO2 a 0,50.

- Paso 3: reducir mPaw en 2 cm H2O cada 5 minutos.

VENTILACIÓN: Si hay acidemia respiratoria (pH < 7,20):- Paso 1: disminuya la frecuencia en 0,5-1 Hz (frecuencia mínima de 8 Hz).- Paso 2: si la frecuencia es de 8 Hz, aumente el tiempo de inspiración a 40-50 %.- Paso 3: si la potencia no está en 10, aumenta la potencia en un 10 %.- Paso 4: si persiste la acidemia respiratoria, continuar disminuyendo la frecuencia en 0,5-1 Hz (frecuencia mínima de 3 Hz)

MonitoreoChequee frecuentemente la simetría y amplitud de las vibraciones torácicas.Realice Rx 1-2 horas después de iniciada la VAFO y luego sistemáticamente cada 12-24 horas y según la clínica. Se consi-

dera un volumen pulmonar excesivo cuando las playas pulmonares llegan más allá del 9o- 10o espacio intercostal.Recuerde utilizar metas mínimas y máximas para SpO2 de 88-92 %.2

Se recomienda realizar el monitoreo con la frecuencia de:

EABase cada 45-60 min × 3 cada 2 h × 4 cada 4 h × 4 cada 8-12 durante el resto del tratamiento dentro de los 60 min. después de un cambio de setting importante según necesidad clínicaRx tórax dentro de las 4 h de iniciada la HFOV cada 12 h × 2 cada 24 h ×5 días cada 2 días × 8 días según necesidad clínica

Aspiración del TETSe utilizan los mismos criterios para decidir la aspiración que en la ARMc; sin embargo, se hace con la menor frecuencia

posible.Algunos pacientes no necesitan ventilación manual (bolseo) durante la aspiración, porque se recuperan rápido después de la

reconexión. Otros, más graves, requieren bolseo, incluso con válvula de PEEP, para volver a reclutar y luego conectar a la VAFO.Los pasos correctos para la desconexión y reconexión de un paciente son los siguientes:1. Presione el botón “Alarm silence”. Todas las alarmas audibles se silenciarán por 45 segundos.2. Desconecte al paciente. El oscilador se detendrá por efecto de la activación de la alarma “< 20% mPaw”.3. Realice la aspiración del paciente.4. Reconecte al paciente.


5. Presione y mantenga presionado el botón RESET. Una vez que la mPaw aumente al valor por encima de la alarma de < 20 % mPaw, el oscilador va a reiniciar su funcionamiento.

Si el oscilador no arranca (o arranca y luego se detiene), disminuya el nivel de alarma de mPaw Máx a un nivel inferior a la mPaw con la que está tratando a su paciente. Esto hace que baje el nivel de “alarma < 20 %” y el oscilador debería arrancar.

Otros cuidadosEs muy importante no descuidar los demás cuidados generales del paciente, algunos específicos de la VAFO. Ejemplo de

ellos son:Balance hidrosalino: recordar la tendencia a la antidiuresis de estos pacientes, lo cual –junto con el daño de la barrera

alvéolo-capilar– hace que el balance positivo se traduzca rápidamente en empeoramiento de la oxigenación.Protección ocular: debido a que casi todos los pacientes deben ser paralizados, se deben extremar estos cuidados para

evitar lesiones.Cuidado de la piel y sistema osteoarticular: por el mismo motivo que el ítem anterior, sumado al temor de mover un pa-

ciente unido a un respirador con un circuito-paciente algo rígido y difícil de movilizar, estos niños pronos son pasibles de sufrir escaras, anquilosis y demás efectos adversos de la inmovilidad. Se debe reposicionar al paciente por lo menos cada 12 horas, de un lado a otro, junto a reposicionamientos menores cada 2-4 horas.

Protección sensorial: el respirador de alta frecuencia es muy ruidoso, por lo que se deben colocar tapones en los oídos, intercalando otros períodos “seguros” con el uso de auriculares con música.

Protección radiológica: este método ventilatorio se apoya mucho en Rx frecuentes, por lo que se debe optimizar la protec-ción gonadal del paciente.

RetiroAnalizaremos el retiro de la VAFO en situación de éxito y de fracaso, en este último caso, de manera diferente si disponemos

de ECMO o no.

ÉxitoFiO2, manteniendo una Sat > 90 %.Cuando la FiO2 es menor de 60 %, manteniendo una saturación de 90 % a 95 %, se puede ir disminuyendo la mPaw en

decrementos de 1-2 cm H2O.Delta-P se disminuye en decrementos de 5 cm H2O, manteniendo la PaCO2 en el objetivo deseado.Una vez hallado el valor ideal de FR, al principio del tratamiento, se deja igual durante todo el período en VAFO.

Aspecto clave 3. Regreso a ARM convencionalPaciente estable en:

• FiO2 < 40 % • mPaw 18-20 cm H2O • DeltaP < 30-40 cm H2O • Barotrauma resuelto

Antes de colocar en ARMc, coloque un setting parecido al necesario al bolsear manualmente, con una FiO2 10 % mayor.

FRACASOComo se vio en la sección pronóstico, la incapacidad de la VAFO de lograr disminuir el IO más de un 5-10 % a las 24 horas

y/o la presencia de fallo hemodinámico persistente como una extracción de O2 > 49 % o una SpO2 venosa mixta < 50 % son signos de alto riesgo de óbito y gatillos para evaluar otras estrategias de rescate. Por otro lado, la incapacidad de mantener la pCO2 < 100 mm Hg con pH ≥ 7,25 se considera fallo ventilatorio y gatillo de evaluación para el retorno a ARMc y/u otras maniobras de manejo de la hipercapnia tales como la insuflación traqueal de O2.48-56

Con ECMOSi se dispone de ECMO, su indicación se debe considerar tempranamente en el paciente en quien no se logra una respuesta

óptima con la VAFO. Recientemente se agregaron recursos para ayudar a la toma de decisiones respecto de la indicación de ECMO.57 (https://soipredictiontool.shinyapps.io/ECMORisk/)


Sin ECMOEn el escenario sin ECMO, si el paciente no responde, se

ofrecen algunos razonamientos que ayuden a analizar ciertos casos (solo ofrecemos disparadores que pueden resultar más o menos útiles y que están lejos de ser soluciones frecuente-mente exitosas).

Asumiendo que la hemodinamia está optimizada al máxi-mo, el paciente está en decúbito prono o se probaron distintos decúbitos, que está sedado y paralizado, que la vía aérea está permeable y el TET es de diámetro adecuado:

La primera pregunta que nos tenemos que hacer para de-finir si volver a ARMc o continuar insistiendo con VAFO, es si enfrentamos un problema adicional de obstrucción de la vía aérea respiratoria (de la pequeña o gran vía aérea). La VAFO es un método altamente sensible a los cambios de resistencia de la vía aérea; por lo tanto –cuando existe– la posibilidad de fracaso es alta. En estos casos recomendamos el regreso a ventilación mecánica convencional.

Si en cambio enfrentamos solo la hipoxemia refractaria en PARDS, ¿qué hacer cuando el paciente no responde a la titu-lación convencional de incrementos de mPaw de 1-2 cm H2O cada 5-10 minutos ni a las maniobras de reclutamiento rápidas (p. ej., 40 cm H2O 40 segundos)?

Como se puede ver en el pulmón escindido cuando se au-menta la mPaw, además del reclutamiento rápido y visible, el pulmón lentamente se va distendiendo con el paso de los mi-nutos. En clínica también hemos visto pacientes que, aunque no responden a la titulación (incremento) inicial de la mPaw, con el paso de las horas se ve que se puede ir disminuyendo la FiO2, para una misma mPaw, lo que implica una mejora de la superficie de intercambio gaseoso y de la compliance. Este es un reclutamiento que no se logra con la titulación rápida (cada 5-10 min) o cuando se realiza alguna maniobra de reclutamiento alveolar convencional como la de 40 cm H2O por 40 segundos.

Una de nuestras hipótesis es que la disponibilidad de ECMO “oculta” este reclutamiento lento ya que, al no lograrse la oxige-nación deseada, es lógico no demorar su indicación.

De modo tal que, de no disponer de ECMO, recomendamos explorar este fenómeno de “reclutamiento lento”. Dejar al pacien-te en el mejor volumen pulmonar posible, aunque sea con FiO2 altas, y dar tiempo cuidando evitar la sobredistensión pulmonar. Así iremos subiendo la mPaw de 1-2 cm H2O cada 4-6 horas según la tolerancia, siempre vigilando y dando soporte a la hemo-dinamia y la PafiO2. La Rx de tórax en estos casos suele ser útil solamente para vigilar las complicaciones, pero los cambios de reclutamiento buscados no suelen ser evidentes en los cambios radiológicos.

Otro confundidor es la hemodinamia, ya que la claudicación imperceptible del VD puede ser la causa que impida la mejoría y cause la hipoxemia, por empeorar la perfusión pulmonar, como ya se ha explicado. En esta situación, una vez optimizado el soporte hemodinámico, queda la posibilidad de agregar como tratamiento compasivo el óxido nítrico y otras medidas farmacoló-gicas de disminución de la presión arterial pulmonar.

No hay una manera fiable de saber cuál de los 3 motivos son la causa de la falta de ascenso de la PaO2 (fallo hemodinámico, falta de reclutamiento o sobredistensión alveolar).

Otro factor que se debe incorporar a la evaluación es recordar que los fenómenos globales que obtenemos como resultado clínico son consecuencia de una sumatoria de cambios regionales. Por ejemplo, al elevar la mPaw podemos sobredistender la parte reclutada y no lograr reclutar la parte colapsada, como puede ocurrir en la patología predominantemente asimétrica. Sin embargo, con el transcurso de pocas horas se puede reclutar el pulmón colapsado, la PaO2 puede empezar a subir, dependiendo de lo que haya ocurrido con la región sobredistendida.

Por último, recuérdese que lo que denominamos regiones sobredistendidas, colapsadas o reclutadas óptimas, en realidad constituyen un continuo cuasi infinito de variadas compliances, resistencias y combinaciones de compliances y resistencias.

Asimismo, consideramos que en lactantes menores de 3 meses de edad también se puede intentar el tratamiento de rescate con surfactante.58,59

Tabla 6. Resumen de los cambios de parámetros según FiO2 y mPaw, PaCO2 y PaO2 para la etapa de meseta

Indicadores Modificación del settingFiO2 < 0,65, pCO2 ALTA PaO2 OK ↑ Amplitud (DeltaP)PaO2 BAJA ↑ Amplitud (DeltaP) ↑ mPawPaO2 ALTA ↓ mPaw y ↑ amplitud (Delta P)FiO2 < 0,65, pCO2 ADECUADA PaO2 OK NingunaPaO2 BAJA ↑ mPaw o ↑ FiO2PaO2 ALTA ↓ mPawFiO2 < 0,65, pCO2 BAJA PaO2 OK ↓ Amplitud (DeltaP)PaO2 BAJA ↑ mPaw o FiO2 y ↓ amplitud (DeltaP)PaO2 ALTA ↓ mPaw ↓ amplitudFiO2 > 0,65, pCO2 ALTA PaO2 OK ↑ Amplitud (DeltaP)PaO2 BAJA ↑ Amplitud (Delta P) y mPawPaO2 ALTA ↑Amplitud (Delta P) ↓ FiO2

FiO2 > 0,65, pCO2 ADECUADA PaO2 OK Nada o ↑ mPaw para ↓ FiO2PaO2 BAJA ↑ mPawPaO2 ALTA ↓ FiO2

FiO2 > 0,65, pCO2 BAJA PaO2 OK ↓ Amplitud mPaw para ↓ FiO2PaO2 BAJA ↓ Amplitud (DeltaP) ↑ mPawPaO2 ALTA ↓ Amplitud (DeltaP) ↓ FiO2


En síntesis, las estrategias “VAFO plus” para considerar para la hipoxemia refractaria son el óxido nítrico inhalado, otras drogas de tratamiento de la HTP, surfactante y maniobras de reclutamiento. Para la hipercapnia refractaria, la adición de más flujo al oscilador o pasar al modelo 3100B, desinflar el manguito del TET y la insuflación traqueal de O2.

PUNTOS CLAVE• La VAFO con oscilador (Sensormedix 3100 o SLE 5000) es aplicable en niños con hipoxemia refractaria a la ARMc con IO >

20 + decúbito prono.• Su objetivo es mejorar la PaO2 (estrategia de volumen óptimo) en el marco de una adecuada condición hemodinámica, evi-

tando la VALI, utilizando altas presiones medias en la vía aérea, ventilando al paciente en la ventana segura, sin generar el colapso espiratorio y con Vt inferiores al espacio muerto.

• Está indicada para colaborar en resolver pequeñas fístulas broncopleurales (estrategia de bajo volumen pulmonar).• Como regla general, la PaO2 depende de la mPaw, la FiO2.• A la inversa de la ARMc, a menor FR mayor lavado de CO2.• Un adecuado monitoreo del paciente en VAFO es esencial, especialmente el EAB, la SatO2, la Rx de tórax y el control hemo-

dinámico invasivo.• Los pacientes en VAFO suelen requerir BNM.• La falta de mejoría del IO > al 10 % luego de 24 horas de la aplicación de VAFO con buena técnica es un signo de probable

fracaso de la VAFO.• Si no hay mejoría de la PaO2, pese a una adecuada utilización de la VAFO, se debe pensar en la posible claudicación del VD

(precarga reducida, HTP).

LECTURAS RECOMENDADAS1. Manual del usuario del 3100A.2. Manual del usuario del 3100B.3. Manual del usuario del SLE500.

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VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA

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