Division of School Health Bureau of Community Health Systems SCHOOL HEALTH UPDATE 2012
Jan 15, 2016
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA E DESMAME
Patricia Rueda R2 Clínica Médica
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Grau de recomendação e força de evidênciaGrau de
Recomendação Estudos
A
Revisão sistemática de ensaios clínicos controlados e randomizados
Ensaio clínico controlado e randomizado com IC estreito
Resultados terapêuticos do tipo “tudo ou nada”
B
Revisão sistemática de estudos de coorte
Ensaio clínico randomizado de menor qualidade
Estudo de coorte
Observação de resultados terapêuticos / Estudo ecológico
Revisão sistemática de estudos caso-controle
Estudo caso-controle
CRelato de casos
Estudo de coorte ou caso-controle de menor qualidade
DOpinião de especialista sem avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais) Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Ventilação com pressão positiva
através de interfaces não
invasivas
Conceito
UpToDate 2008
Benefícios
Reduz mortalidade Viés de seleção (pacientes menos graves são
selecionados para VNI) Menor taxa de complicação relacionada à intubação
Reduz infecção nosocomial Reduz infecções associadas à intubação Reduz demais infecções (sinusite, cateter) – menor
tempo de internação ou menor duração da monitorização invasiva
Reduz necessidade de intubação
Benefícios variam conforme a causa da Insuficiência respiratória aguda (IRpA).
Melhores resultados foram obtidos entre pacientes com EAP e DPOC exacerbado.
UpToDate 2008
Crit Care Med 2002 Vol 30, Nº 3
Crit Care Med 2002 Vol 30, Nº 3
Global = - 8% DPOC = - 13%
Miscelânea = 0
Mortalidade
Global = - 19% DPOC = - 18%
Miscelânea = - 22%
Necessidade de VM
Crit Care Med 2002 Vol 30, Nº 3
Global = - 2,74d DPOC = - 5,66d
Miscelânea = NS
Tempo de Internação
Crit Care Med 2002 Vol 30, Nº 3
ASPECTOS TÉCNICOS
Interfaces
Máscara Nasal Mais confortável Não usada na IRpA
Resistência das narinas Escape de ar pela boca
Máscara Oronasal (Facial) Mais utilizadas na IRpA Permitem maior volume
corrente Difícil monitorar aspiração
Não existe evidência para
recomendação da máscara oronasal ao invés da nasal.
Máscaras com orifício de exalação permitem menor reinalação de
CO2.
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Interfaces
Máscara Facial Total Maior conforto; menos lesão de pele Permite maior pressão inspiratória
Capacete Não tem contato com a face evitando lesão de pele e
irritação nos olhos Possibilita fala, leitura e deglutição Maior espaço-morto
Maior Complacência Ruído interno intenso
Maior reinalação de CO2Necessidade de maiores pressões
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
J Bras Pneumol. 2009;35(2):164
Crit Care Med 2000 Vol 28, Nº 6
Ensaio Clínico Randomizado26 pacientes com IRpA e hipercapnia (DPOC ou doença restritiva)
13 – A/C13 – PSV
Todos os pacientes utilizaram as 3 máscaras (plug nasal, nasal e facial total) em ordem aleatória Resultados
Melhora no padrão da gasometria e volume minuto independente da patologia, tipo de máscara ou modo ventilatório Tolerância – Máscara nasalMenor PaCO2 – Máscara nasal ou facial totalVolume minuto – Facial totalNão houve diferença em relação ao modo ventilatório
Conclusão: Tipo de máscara foi mais importante que o modo ventilatório
Ventiladores e Modos Ventilatórios
Teoricamente qualquer ventilador ou modo que permita vazamento
Circuito único para inspiração e expiração Circuito com orifício terminal que permite
vazamento constante para eliminação do CO2 na expiração
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Ventiladores específicos para VNI
Vantagens Tolerância ao
vazamento Boa sincronia Preço mais baixo
Desvantagens Restrição de modos
ventilatórios Limitação de alarmes Dificuldade de ajuste
da FiO2 Uso de circuito único
Não existem estudos comparando ventiladores específicos para VNI e
ventiladores de UTI.Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Modos
Assisto-controlado (AC): Usado para garantir volume minuto mínimo Reduz o trabalho respiratório
Pressão de Suporte (PSV): Melhora o conforto e sincronia
Pressão Positiva Contínua (CPAP): Usado principalmente no EAP
“Bilevel Positive Airway Pressure” (BPAP)**: Pressão positiva inspiratória (IPAP) e pressão positiva expiratória
(EPAP) Semelhante à PSV + PEEP
Assistida Proporcional (PAV)**: Pressão inspiratória dependente do esforço ventilatório do paciente
(volume e fluxo) Maior tolerabilidade Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
INDICAÇÕES, CONTRA-INDICAÇÕES, MONITORIZAÇÃO
Contra-indicações Parada cardiorrespiratória Necessidade de suporte ventilatório contínuo Diminuição da consciência* (glasgow < 10), sonolência,
agitação, confusão ou recusa do paciente Instabilidade hemodinâmica (uso de DVA), choque (PAs
< 90 mmHg) Infarto agudo do miocárdio, arritmias complexas Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição Obstrução de via aérea superior ou trauma de face Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea
superior ou esôfago Sangramento digestivo alto ou via aérea Distensão abdominal, náuseas ou vômitos – alto risco
de aspiração
CONTROVERSO: Cirurgia gástrica e Gravidez
Exceção – Encefalopatia hipercápnica:
• Monitorar de perto• Melhora do NC deve ocorrer em 1 a 2 horas• Se houver piora ou falha realizar IOT• Probabilidade de reversão é inversamente proporcional ao grau de hipercapnia• Acidose respiratória não é contra-indicação à VNI
UpToDate 2008
Indicações
Enfoque: redução na mortalidade e taxas de intubação
DPOC exacerbado grave Asma EAP IRpA hipoxêmica Cuidados paliativos Pós-operatório imediato Desmame e após falha de extubação
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Monitorização
A reavaliação deve ser constante Melhora no pH e PaCO2 após 30 minutos a
2 horas de VNI são preditores de sucesso Critérios de falha
Ausência de melhora do pH ou PaCO2 Piora da encefalopatia ou agitação Incapacidade para mobilizar secreção Instabilidade hemodinâmica Dessaturação Não adaptação às interfaces
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
DPOC exacerbado
Tratamento de primeira linha principalmente em casos graves (acidose respiratória e hipercapnia)
Reduz IOT e mortalidade
Não há estudos suficientes para os casos leves
Melhora fisiológica Diminui FR Aumenta volume corrente Aumenta PaO2 e Diminui PaCO2
A
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Ann Intern Med. 2003;138:861
Mortalidade = - 10% IOT = - 28%
Respir Care 2005;50(5):610
Ensaio Clínico Randomizado Controlado52 pacientes com DPOC leve – terapia padrão x VNI com diferentes freqüênciasNão mostrou benefício
Ensaio Clínico Randomizado Controlado Multicêntrico342 pacientes – terapia padrão x VNI nas primeiras 24h de internaçãoReduziu necessidade de IOT (11,3% - 2,8%)Chin Med J 2005;118(24):2034
X
Crise de Asma
Usado na exacerbação aguda e grave B
Chest. 2003;123(4):1018
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007 Rowe Brian e Wedzicha, Cochrane 2005
30 pacientes com agudização de asma15 pacientes – VNI por 3h15 pacientes – Placebo (máscara com pressão não terapêutica)
Resultados:Aumento de 50% no VEF1 (20% x 80%)Diminuição da necessidade de internação (18% x 63%)
Inter Med 47: 493, 2008
Edema Agudo de Pulmão
Reduz IOT Melhora parâmetros clínicos e respiratórios
Dispnéia Hipercapnia Acidose FC
Impacto na mortalidade é incerto CPAP x BPAP
Tendência a melhor eficácia do CPAP PE 10cmH2O
A
B
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Mortalidade
Necessidade de IOTCochrane 2005
Metanálise21 artigos – 1071 pacientes
Tratamento convencionalVNI (CPAP x BPAP)
VNI x Tto convencionalRedução mortalidade e IOT
VNI x CPAPRedução mortalidade e IOT
VNI x BPAP = NS
CPAP x BPAP = NS
IRpA Hipoxêmica
Pode ser benéfica Tem benefícios dependendo da causa Uso cauteloso, sob monitorização intensiva Pneumonia
Benéfico se houver habilidade em eliminar secreção Diminui mortalidade e IOT
SARA Estudos observacionais sugerem benefícios Viés de seleção (pacientes menos graves)
Imunossupressão Melhora da oxigenação Reduz IOT e mortalidade – reduz infecção nosocomial
Pós-ressecção pulmonar, cirurgias torácicas e abdominais Reduz IOT e mortalidade
D
B
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007 UpToDate 2008
Cuidados Paliativos
Usar se causa da IRpA for potencialmente reversível e não evolução da doença de base
Estudos envolvem principalmente pacientes que recusam IOT
Benefício associado a DPOC exacerbado e EAP cardiogênico
B
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Pós-extubação
Parece benéfico se precoce Pode ser utilizada em paciente com
repetidas falhas no teste de respiração espontânea
Não deve ser utilizada como método de resgate na IRpA – retarda a reintubação.A
B
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
DESMAME
Desmame
Processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo
superior a 24 h
Sucesso: manutenção da ventilação espontânea durante pelo menos 48 h após a interrupção da ventilação artificial
Falência ou fracasso: retorno à ventilação artificial nesse período
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Interrupção da Ventilação Mecânica
Sucesso: teste de respiração espontânea bem sucedido Devem ser avaliados quanto à indicação de retirada da via
aérea artificial
Falência ou fracasso: paciente não tolera teste de respiração espontânea Promover suporte respiratório para repouso da
musculatura Revisão das possíveis causas de fracasso Planejar estratégia para nova tentativa
Pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis
para extubação
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Extubação e Decanulação
Reintubação ou fracasso de extubação: necessidade de reinstituir via aérea artificial
Reintubação precoce: menos de 48h após a extubação (ou decanulação)
Retirada da via aérea artificial
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Ventilação mecânica prolongada
Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de 6h/dia e
tempo superior a 3 semanas, apesar de programas de reabilitação, correção de
distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Introdução
Desmame = até 40% do tempo total de ventilação mecânica
Protocolos de identificação sistemática de pacientes em condições de interrupção da ventilação mecânica (VM) podem reduzir significativamente sua duração
Descontinução da VM envolve 2 etapas: Identificar pacientes candidatos a iniciar o
desmame Escolha do método e início do desmame
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007 UpToDate 2008
Estratégias e Protocolos
Identificar pacientes elegíveis para teste de ventilação espontânea Avaliação sistemática e não empírica Reduz o tempo de ventilação mecânica
Interrupção diária de sedação Reduz tempo de ventilação mecânica Reduz tempo de internação em UTI
A
A
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Chest 1998, 114; 541
NEJM 2000, 342(20); 1471
Ensaio clinico randomizado controlado (N = 128)
68 pacientes – Despertar diário60 pacientes – Sedação contínua
ResultadosDuração da VM: 7,3d - 4,9dDias em UTI: 9,9d - 6,4dComplicações relacionadas ao menor nível de sedação: Sem diferença
Critical Care 2008, 12(Suppl 3);S6
Lancet 2008; 371: 126–34M
ort
alid
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ano
D
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ital
Dia
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E
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baçã
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Identificação de Pacientes Elegíveis para Teste de Respiração Espontânea (TRE)
Evidência de melhora clínica Doença que indicou IOT resolvida ou em resolução
Critérios respiratórios Oxigenação adequada: PaO2 ≥ 60mmHg com FiO2 ≤ 40% e
PEEP ≤ 5 a 8cmH2O PaCO2 normal ou basal Capacidade de iniciar esforços respiratórios
Critérios cardiovasculares Estabilidade hemodinâmica: PA e perfusão adequadas com
nenhum ou dose mínima de vasopressor Ausência de isquemia miocárdica ou arritmias graves FC ≤ 140 bpm
Ausência de condições co-morbidas corrigíveis Febre DHE significativo
Compêndio de UTI 2008
Índices fisiológicos preditivos de fracasso Pré-teste ou screening – idealmente com alta sensibilidade Importância:
Identificar pacientes com alto risco de fracasso poupar o paciente do desgaste do TRE
Mais de 50 testes propostos Auxiliam pouco Medidas combinadas estão sob análise
B
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007 UpToDate 2008
Índice de respiração rápida-superficial = Tobin Relação FR/VT (volume corrente)
Parece ser mais acurada
Medida no primeiro minuto de respiração espontânea
Normal = 40 a 50/L
Limite = > 104/L Acima = 95% de fracasso Abaixo = 80% de sucesso
Compêndio de UTI 2008 Yang e Tobin, N Engl J Med. 1991 23;324(21)
Pressão Inspiratória Máxima
Paciente expira ao máximo e inspira forçadamente contra uma válvula fechada
Normal = -90 a -120cmH2O
Limite = -20cmH2O Menos negativa = 100% de fracasso Mais negativa = 60% de sucesso*
Compêndio de UTI 2008 Yang e Tobin, N Engl J Med. 1991 23;324(21)
Índices fisiológicos – Valor preditivo
Compêndio de UTI 2008
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 10
Ensaio clinico randomizado cego controlado (N = 304)Avaliaram influencia do índice de respiração rápida superficial na decisão de extubação
151 pacientes não usaram o índice153 pacientes usaram o índice
Testes de Respiração Espontânea (TRE)
Paciente pode estar ou não conectado ao ventilador
Duração: 30 a 120 min Pode variar de acordo com tempo de VM
Aumentar FiO2 em 10%
Útil para selecionar pacientes Cerca de 80% dos pacientes que toleram o
teste podem ser removidos do ventilador
Compêndio de UTI 2008
Conectado ao ventilador
Vantagens: Monitorar volume corrente e FR
Desvantagem: Aumento do trabalho respiratório Pressão negativa para abertura da válvula Resistência dos tubos do ventilador
PSV X SIMV
Compêndio de UTI 2008
Conectado ao ventilador
Redução da Pressão de Suporte 2 a 4 cmH2O; 2 a 4 vezes ao dia Até 5 a 7 cmH2O Nível de pressão que neutraliza resistência dos tubos é
muito variável Melhor que SIMV Resultados controversos em relação ao tubo T
SIMV Evitar SIMV sem PSV Redução progressiva da FR mandatória Aumenta muito o trabalho respiratório Método menos eficaz (*estudos não utilizaram PSV)
Outros métodos em estudoConsenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
UpToDate 2008
Desconectado do VentiladorTeste do Tubo T
Circuito em forma de T Tempo e freqüencia: estudos sugerem que 30 minutos,
1 vez ao dia seria suficiente Vantagem: Menor trabalho respiratório em relação ao
teste conectado ao ventilador Desvantagem: Incapacidade de monitorar volume
corrente e FR
UpToDate 2008Compêndio de UTI 2008
SIMV x PSV x Tubo T Brochard e col., 1994 – PSV > Tubo T > SIMV
Am J Respir Crit Care Med. 1994 150(4):896
NEJM 1995 V.332(6), 345
Pressure support versus T tube for weaning from
mechanical ventilation in adults
[protocol] Ladeira M, Burns K, Atallah A, Vital F, Andriolo R, Soares B
The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine V. 159, 1999
Critérios de Fracasso do TRE
Monitorização da pressão esofágica Sensibilidade 91% e Especificidade 89%
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007 UpToDate 2008
Abordagem para Respiração Rápida
Ansiedade X
Falha respiratória
Respiração paradoxal
Compêndio de UTI 2008
Conduta no Paciente que Não Passou no TRE
Repouso da musculatura Ventilação em modo confortável por 24h (AC) Reavaliar e tratar causas de falha
Nova tentativa após 24h Desde que revistos critérios de elegibilidade Realização diária do teste abrevia o tempo de
ventilação mecânicaA
A
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Causas de Falha no TRE
Condição patológica que indicou IOT ainda não está resolvida
Baixo débito cardíaco (DC)
Alimentação excessiva
Fraqueza dos músculos respiratórios
Compêndio de UTI 2008
Baixo Débito Cardíaco Transição de ventilação com pressão positiva para
pressão negativa Aumento da pós-carga Alternativa: CPAP
Detecção do Baixo DC Medidas realizadas no início do teste e no momento da
falha Extração de O2 (SaO2 – SvO2)
De 25% para 50% Gradiente PCO2 arterial – expirada final (PaCO2 – PetCO2)
Aumento da diferença
Isquemia miocárdica Freqüentemente silenciosa Realizar ECG de pacientes com DAC que não toleram o
TRE
Compêndio de UTI 2008
Alimentação Excessiva
Aumento na ingesta diária de calorias = Aumento na produção de CO2
O excesso de CO2 deve ser removido pelos pulmões – aumento no Volume minuto
Ideal: Cálculo das necessidades energéticas por calorimetria indireta
Compêndio de UTI 2008
Fraqueza dos Músculos Respiratórios
Discussão em relação à fraqueza do diafragma
Polineuropatia e miopatia do doente crítico Não há tratamento específico Recuperação leva semanas a meses
Depleção eletrolítica Principalmente Mg e P Corrigir DHE
Compêndio de UTI 2008
Conduta no Paciente que Passou no Teste de Respiração Espontânea
Checar se paciente é elegível para extubação
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Extubação
Proteção das vias aéreas Paciente alerta e responsivo a comandos Reflexos de vômito e tosse
Teste com cartão e espirometria Volume de secreções respiratórias
Cuidados pré-extubação Cabeceira elevada (30 a 45º) Aspiração de via aérea Manter guia para reintubação em pacientes sob maior
risco
Remover o tubo durante a expiração
D
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
UpToDate 2008
Compêndio de UTI 2008
Estridor Pós-Extubação
Teste de vazamento do balonete Edema de laringe
40%das IOTs prolongadas; 5% com obstrução significativa Quantitativo ou qualitativo Associado a tosse Teste de permeabilidade pode ser usado em pacientes com
maior risco de obstrução de via aérea, especialmente após IOT prolongada
Múltiplos fatores podem influenciar os resultados
Corticóides Uso profilático de corticóides para prevenir estridor laríngeo ou
reintubação não é recomendado Parece melhorar em pacientes de alto risco
IOT prolongada Teste de vazamento reduzido
Metilprednisolona 20mg, 4/4h, 4 doses
B
C
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007 UpToDate 2008
Chest 1996
Prospectivo observacional100 intubações (88 pacientes)
6% de estridor pós extubaçãoTeste de permeabilidade nas primeiras 24h de IOT e nas 24h antes da extubaçãoVolume limite = 110mL
Se < - VP para ocorrência de estridor = 0.8Se > - VP para ausência de estridor = 0.98Sensibilidade 67 a 80%Especificidade 99%
Cochrane 2000
Re IOT
Incidência de Estridor
Incidência de Estridor – Múltiplas doses X Dose única
Incidência de Estridor – 6h antes X menos de 6h
Outros aspectos
Trocadores de calor X Aquecedores Trocadores de calor tem influencia negativa no desmame Aumento de volume minuto, FR, PaCO2, trabalho respiratório,
produto P x T, Pesof. e Ptransdiafr., PEEP intrínseco, acidose respiratória, desconforto respiratório
Hormônio de crescimento Não existe respaldo literário para uso
Transfusão sanguínea Não devem ser usadas rotineiramente Não há evidência na redução do tempo de ventilação mecânica
Suporte nutricional Dietas com alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos
podem ser benéficas em pacientes selecionados Poucos estudos Não se recomenda uso rotineiro
A
B
B
B
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Período Pós-Extubação
Monitorizar pacientes de perto
Trabalho respiratório Maior após extubação Tubos endotraqueais não devem ser removidos
com base na suposição de que será mais fácil para respirar
Falha na extubação 12 a 14% dos pacientes necessitam de
reintubação em 48 a 72h Aumenta mortalidade, tempo de UTI e hospital,
PAVUpToDate 2008
Compêndio de UTI 2008
Chest Dec 2006
Coorte multicêntrica internacionalPacientes extubados após sucesso no TRE
980 pacientes121 falharam
Principais indicadores de falha na extubação
PNM como indicador de IOTÍndice de respiração rápida superficial > 57 resp/min/LBH + em 24h
VNI
Parece benéfica quando aplicada logo após a extubação Principalmetne em casos de hipercapnia
durante o TRE (DPOC)
Não deve ser utilizada como resgate caso a falência respiratória se instale
A
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007 UpToDate 2008
Metanálise – 5 artigosPacientes em VM por qualquer causa que falharam no TRE
Manutenção da VMExtubação seguida de VNI imediata
End Point Primário – mortalidade globalConclusões:
Faltam evidências para recomendação rotineiraPacientes com DPOC tem maior beneficio
Cochrane 2004
Cochrane 2004
Pneumonia nosocomial
Tempo de UTI
Falha no desmame
Tempo de VM
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 26 (2007) 30–38
Am J Resp Crit Care Med V.174 2006
Estudo multicêntrico randomizado controlado (N = 147)
Desmame convencional (n = 70)Desmame por computador (n = 74)
End PointTempo de desmameTempo de VM
Auto-Extubação
Extubação não planejada = Reintubação imediata Atraso na reintubação aumenta a mortalidade
Pacientes em desmame e clinicamente estáveis podem ser observados cuidadosamente
50% dos pacientes necessitam de reintubação em 12h
Principais causas Sedação inadequada Fixação inadequada do tubo
UpToDate 2008
Traqueostomia
Diminui a resistência e o trabalho ventilatório
Traqueostomia precoce Até 48h do início da VM Pacientes com previsão de IOT por mais de 14 dias Reduz mortalidade, PAV, tempo de UTI e tempo de
VM
??
B
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Estudo randomizado controladoN = 123 (previsto 470)Pacientes com previsão de IOT > 7 dias
TQ até 4o dia (n = 61)IOT prolongada (n = 62)
End Point primário – mortalidade em 28 diasÚnico benefício = maior conforto para paciente