1 Einar Stranden Sirkulasjonsfysiologisk seksjon Oslo vaskulære senter Oslo universitetssykehus Aker Venøse og arterielle sår. Patofysiologi, diagnostikk og behandling ES2011 www.karkirurgi.org/hit.htm ”Sår”, ”bensår” ufullstendig som diagnose Bakenforliggende årsak må avdekkes ES2011 75% 25% Hovedårsaker til bensår - lokalisering Venøs 3 % 70 % Arteriell 48 % 10 % Diabetes 24 % 1 % Multifaktoriell 7 % 11 % Annet 18 % 8 % ES2011 Venøs insuffisiens - Forekomst Venøs insuffisiens: 30 – 47 % Uttalte venøse symptomer: 15 % 1 % Venøse leggsår: 0.3 - 4.0 % 1 mrd. NOK per år ES2011 Venøse leggsår er ikke en sykdom men et symptom på en underliggende feilfunksjon
22
Embed
Venøse og arterielle sår. - karkirurgi.org Saar HiT 2011.pdf · 1 Einar Stranden Sirkulasjonsfysiologisk seksjon Oslo vaskulære senter Oslo universitetssykehus Aker Venøse og
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
Einar Stranden
Sirkulasjonsfysiologisk seksjon
Oslo vaskulære senterOslo universitetssykehus Aker
Venøse og arterielle sår.Patofysiologi, diagnostikk og behandling
ES2011
www.karkirurgi.org/hit.htm
”Sår”, ”bensår” ufullstendig som diagnose
Bakenforliggende årsak må avdekkes
ES2011
75%25%
Hovedårsaker til bensår - lokalisering
Venøs 3 % 70 %
Arteriell 48 % 10 %
Diabetes 24 % 1 %
Multifaktoriell 7 % 11 %
Annet 18 % 8 %
ES2011
Venøs insuffisiens - Forekomst
Venøs insuffisiens: 30 – 47 %
Uttalte venøse symptomer: 15 %
1 %
Venøse leggsår: 0.3 - 4.0 %
1 mrd. NOKper år
ES2011
Venøse leggsår er ikke en sykdommen et symptom
på en underliggende feilfunksjon
2
ES2011
Vi fikk venøse sårfordi
vi valgte å gå på to…
ES2011
Gravitatasjon
ES2011
Arterie
Vene
Kapillær
100
20
5
ES2011
Arterie
Vene
Kapillær
200
105
Gravitasjon
h120
Ødem
Tilleggstrykk pga. gravitasjonen136 cm vann = 100 mmHg
ES2011
Ven
etry
kk
Time
AVP≈ 30
Recovery tid
20s
ES2011
Ven
etry
kk
Tid
Pumpefase Muskelpumpe
3
ES2011
Veneklaffer Forutsetning for venepumper
Tibbs et al. 1997ES2011
ES2011
Venøs insuffisiens
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare” (rubor)
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
Klippel-Trenaunay syndrom
4
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
• Ankelødemer
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
• Ankelødemer
• Lipodermatosklerose
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
• Ankelødemer
• Lipodermatosklerose
• Eksem
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
• Ankelødemer
• Lipodermatosklerose
• Eksem
• Overfladiske varicer
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
• Ankelødemer
• Lipodermatosklerose
• Eksem
• Overfladiske varicer
• Venøse sår
ES2011
Venøs patofysiologi
5
ES2011
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
Refluks!
Årsaker
• Primær utvidelseav venen
• Etter blodpropp
ES2011
p
ov
ov
dv
Venøs insuffisiens
ES2011
p
ov
dv
ov
Venøs insuffisiens
Overfladiske vener
(Varicer)
ES2011
p
ov
dv
ov
Dype vener
(Kan også ha feilfunksjon)
Venøs insuffisiens
Overfladiske vener
(Varicer)
ES2011
p
ov
dv
ov
Perforant-vener
(Kan også ha feilfunksjon)
NB. Viktig å avdekke hvor svikten er
Dype vener
(Kan også ha feilfunksjon)
Venøs insuffisiens
Overfladiske vener
(Varicer)
ES2011
p
ov
dv
ov
Venøs insuffisiens
50 % av venøse bensår
skyldes
isolert overfladisk insuffisiens
… som kan behandles
6
ES2011
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Høyt venetrykkunder gange
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Overfladisk insuffisiens
Trykkprofil i overfladisk vene
ES2011
Dyp venøs insuffisiens
Trykkprofil i overfladisk vene
ES2011
Tidlig dokumentasjonav åreknuter
ES2011
Hippokrates:(2500 år siden)
« – det er en fordel ikke å stå oppreist
hvis man har sår på leggen – »
7
ES2011
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
ArterioleLymfekarVenyle
Forstyrrelser i mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Høyt venetrykkunder gange
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Endotelskade
Forstyrrelser i mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Høyt venetrykkunder gange
ArterioleLymfekarVenyle
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Øket permeabilitet
Forstyrrelser i mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Høyt venetrykkunder gange
ArterioleLymfekarVenyle
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Perikapillært ødem
Forstyrrelser i mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Høyt venetrykkunder gange
ArterioleLymfekarVenyle
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Forstyrrelser i mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Høyt venetrykkunder gange
Proteinlekkasje
ArterioleLymfekarVenyle
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Fibrincuff
Browse & Burnand 1982
Proteinlekkasje
ArterioleLymfekarVenyle
Fibrincuff-teori - Hypoksi
8
ES2011
40-60 min.
Redusert leukocyttmengde
Mer uttalt ved venøs insuff.
Moyses et al. 1987Thomas et al. 1988
Leukocytt akkumulering teori
ES2011
Betennelse
Hypoksi
Hypoksi
O2fri radikaler, proteolytiske enz.cytokiner
Kronisk høyt venetrykk
Adhesjons-proteiner
Leukocytt aktivering
Erytrocytt-”kork”
Hypoksi
Makrofager
”Klebrig” karvegg
Toksisk materiale
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Venøse sår
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Forstyrrelser i mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Høyt venetrykkunder gange
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
ES2011
Undersøkelser
ES2011
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
Refluks!
Årsaker
• Primær utvidelseav venen
• Etter blodpropp
9
ES2011
Refluks
Pumpefunksjon (venetrykk)
ES2011
Registrering avvenøs refluks
ES2011
Registrering avvenøs refluks
ES2011
Refluks
Pumpefunksjon (venetrykk)
ES2011
Venetrykksmåling
Ov Dv
ES2011
Venetrykk
Dv
Venetrykksmåling
Ov
10
ES2011
Avklemming av overfl. vener
Overfl. feilfunksjon,dype vener patente
Venetrykk
Dv
Venetrykksmåling
Ov
ES2011
Overfl. + dypfeilfunksjon
Venetrykk
Avklemming av overfl. vener
Dv
Venetrykksmåling
Ov
ES2011
Diagnostikk
Venøst sår
ES2011
Behandling
• Stripping
• Endovaskulær behandling (varme)
• Lokal overbinding
• Klaffekirurgi på dype vener (Aker)
ES2011
BehandlingKirurgi
Behandler årsaken –
venøs refluks
ES2011
• Stripping av overfladisk vene
BehandlingKirurgi
11
ES2011
• Stripping av overfladisk vene
BehandlingKirurgi
Evt. termisk behandling• Laserlys• Radiobølger
ES2011
• Stripping av overfladisk vene
• Lokal overbinding
BehandlingKirurgi
ES2011
• Stripping av overfladisk vene
• Lokal overbinding
• Klaffekirurgi
BehandlingKirurgi
ES2011
Klaffekirurgi
Rosales et al. 06
External venous valve plasty in patients with primary chronic venous insufficiency
Rosales et al. 08
Venous valve reconstruction in patients with secondary chronic venous insufficiency
ES2011
BehandlingKompresjonsbehandling
Strømpe
Klasse I ca. 20 mmHgKlasse II ca. 30 mmHgKlasse III ca. 40 mmHgKlasse IV > 50 mmHg
ES2011
Trykket under strømpe
mmHg
Manometer
12
ES2011
Trykket under strømpe følger Laplace’ lov
Trykk = Tensjon
Radius
r = 1
r = 2
r = oo
Tensjon = 100
1001
1002
100oo
= 100
= 50
= 0
ES2011
Elastisk kompresjon:
primær effekt på overfl. vener
Spence RK, Cahall E. J Vasc Surg 1996
KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon
ES2011
Uelastisk kompresjon:
signifikant effekt på dype vener
Spence RK, Cahall E. J Vasc Surg 1996
KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon
ES2011
75
0
50
100
Reduseres under gange
Horisontalt leie: ca. 5 mmHg
KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon
ES2011
75
0
50
100
KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon
75
0
50
100
25
Trykk under strømpe/bandasje
I
IV
Ideell…
ES2011
75
0
50
100
KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon
Sinkbandasje
13
ES2011
75
0
50
100
KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon
Richard Wisemanslær-strømpe
Heister L.: A General System of Surgery, 1768
ES2011
Gravide:
Klasse I (ca. 20 mmHg)
Kompresjonsbehandling
ES2011
Overfladisk venøs insuffisiens:
Klasse II (ca. 30 mmHg)
evt.Klasse I (ca. 20 mmHg)
Kompresjonsbehandling
ES2011
Dyp venøs og kombinert svikt:
Klasse III (ca. 40 mmHg)
evt.Klasse II (ca. 30 mmHg)
Kompresjonsbehandling
ES2011
Lymfødem:
Klasse IV (> 50 mmHg)
evt.Klasse III (ca. 40 mmHg)
Kompresjonsbehandling
ES2011
Lymfødem
Kompresjon + lymfemassasje
Kompresjonsbehandling
14
ES2011
BehandlingKompresjonsbehandling
NB! Sjekk arteriellsirkulasjon!
→ pulser, ankeltrykk
ES2011
(Societas Phlebologica Scandinavica)
http://venforum.org/
Studentlitteratur 2004
Skandinavisk Venforum
ES2011
Arterielle sår
ES2011
Aterosklerosei underekstremiteter
Diabetes:10x øket risiko
ES2011
Aterosklerosei underekstremiteter
Aterom
Ateromdannelse
Red. blodsirkulasjon
Mediasklerose
Stivt rørES2011Diehm et al. 2004
1 av 5 over 65 århar PAS (AAI <0,9)
Kun 1 av 10 av dissehar symptomer påinterm. klaudikasjon
Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)Forekomst
15
ES2011
1 av 5 over 65 århar PAS (AAI <0,9)
Kun 1 av 10 av dissehar symptomer påinterm. klaudikasjon