Veiledning for tannleger - resmed.com for tannleger Behandling av snorking og obstruktiv søvnapné med Narval CC. En individuelt tilpasset søvnapnéskinne. ResMed.com/Narval

Veiledning for tannlegerBehandling av snorking og obstruktiv søvnapné med Narval CC.

En individuelt tilpasset søvnapnéskinne.

ResMed.com/Narval

Narval CCMandibular repositioning device

2 3

Vil du bli med og tilby behandling til søvn- og respirasjonspasienter?

ResMed er en verdensleder innenfor utvikling, produksjon og distribusjon av medisinsk utstyr for behandling av søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser (SDB) og andre respirasjonsforstyrrelser.

ResMed ble stiftet i 1989, og har nå et globalt team på over 4 000 medarbeidere med drift i nesten 100 land via datterselskaper og uavhengige distributører med produksjonsanlegg i Australia, Europa, Singapore og USA.

ResMeds visjon er å øke bevisstheten om de iboende farene ved udiagnostiserte og ubehandlede SDB, og å forbedre livskvaliteten til folk med SDB og andre åndedrettslidelser.

I 2002 begynte utviklingen av Narval CC i Lyon i Frankrike. Narval CC er en svært presis individuelt tilpasset søvnapnéskinne (SAS) som kombinerer nyskapende design med dataassistert konstruksjon og produksjonsteknolog (DAK/DAP) for å gi en lett, fleksibel og holdbar skinne. ResMed kjøpte opp Narval i 2009 og har videreutviklet både produktet og de kliniske og kommersielle mulighetene. Siden da har Narval CC blitt tatt i mot med åpne armer av tannleger verden over.

Nylig utvikling innenfor søvnbehandling har åpnet opp muligheter for at tannleger kan spille en avgjørende rolle i behandlingen av søvnapné. Det innebærer at tannlegepraksisen din kan inngå i et tverrfaglig nettverk av spesialister som omfatter søvnleger, lungeleger, nevrologer og nevropsykiatere.

Selv om obstruktiv søvnapné (OSA) er en medisinsk lidelse, krever SAS-behandling tannlegeekspertise for å sikre riktig utvelgelse, diagnose og behandling av pasienter.

Vi håper at du blir en av mange tannleger verden over som tilbyr Narval CC til pasientene.

1989: ResMed stiftet i Sydney (AUS)

2002: Narval stiftet i Lyon (FR)

2009: Narval kjøpt opp av ResMed

2013: ORCADES kliniske studie

2015: Fem tilgjengelige design-alternativer for Narval CC

2 3

Innholdsfortegnelse

Innføring i søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser

Hva er søvn-relaterte respirasjonsforstyrrelser (SDB)? __________________________________ 4

Hva er obstruktiv søvnapné (OSA)? ___________________________________________________ 4

Validerte behandlingsalternativer for søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser ________________ 5

Narval CC: ResMeds individuelt tilpassede SAS

Søvnapnéskinner: Slik fungerer de ___________________________________________________ 6

AASMs (American Academy of Sleep Medicine) retningslinjer for individuelt tilpassede SASer _ 7

Narval CC-indikasjoner ______________________________________________________________ 7

Hva du skal se etter hos en individuelt tilpasset SAS ____________________________________ 8

Narval CC-fordeler og egenskaper ____________________________________________________ 8

Designveiledning for Narval CC ______________________________________________________ 9

Tverrfaglig nettverk ________________________________________________________________ 10

Narval CC: Klinisk behandlingsprotokoll

Dokumenterte kliniske fordeler og førsteklasses compliance ___________________________ 11

Pasientidentifikasjon og kontraindikasjoner ___________________________________________ 12

Klinisk protokoll ___________________________________________________________________ 13

Tilpasning og instruksjoner for pasienten _____________________________________________ 20

Retensjonsjustering _______________________________________________________________ 21

Titrering og pasient-compliance _____________________________________________________ 22

Justering av fremskytelsen _________________________________________________________ 23

Velge riktige lenkearmer ___________________________________________________________ 23

Ofte stilte spørsmål _______________________________________________________________ 24

Air

way

sta

te

Healthy patient (airway open) (airway closed – Apnoea)

Untreated OSA patient Narval CC™

4 5

Hva er søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser (SDB)?SDB beskriver en rekke nattlige respirasjonsforstyrrelser, herunder:

• Obstruktiv søvnapné (OSA), som er den vanligste formen for SDB. Musklene bak i svelget slapper av så mye at de tilstopper de øvre luftveiene, noe som forstyrrer pustingen og fører til minioppvåkninger, også kalt arousal.

• Sentral søvnapné (CSA), som inntreffer når hjernen slutter å sende signaler til åndedrettssystemet. Luftveiene forblir åpne, men pustingen stanses.

• Nattlig hypoventilasjon (NH), som gjør seg til kjenne gjennom mindre hyppig og grunnere respirasjon, takket være tap av muskeltonus under søvn og særlig under REM (rapid eye movements, hurtige øyebevegelser)-søvn. Dette inntreffer hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom, nevrologiske svekkelser, restriktive sykdommer (f.eks. skoliose) og fedme.

• Cheyne-Stokes-respirasjon (CSR), som kjennetegnes ved perioder med stigende og fallende pusting ledsaget av enten fem eller flere sentrale apneer eller hypopneer per time søvn, eller ved en syklisk stigende og fallende endring i pusteamplituden som varer minst ti minutter.


Hva er obstruktiv søvnapné (OSA)?OSA er en delvis eller fullstendig kollaps av de øvre luftveiene, som skyldes avslapning av musklene som regulerer den bløte ganen og tungen. Pasienter som lider av OSA, får apneer, hypopneer og flow-begrensninger.En apné er en stans i luftstrømmen i ≥10 sekunder.En hypopné er en reduksjon av luftstrømmen som varer i ≥10 sekunder, med en 30 % reduksjon i luftstrøm og minst 4 % oksygendesaturasjon i forhold til grunnlinjen.Flow-begrensning er innsnevring av de øvre luftveiene og er en indikasjon på en forestående stenging av de øvre luftveiene.

OSA-patologi: apné under søvn

Svelget er kollapset: Luftstrømmen er blokkert

4 5

Validerte behandlingsalternativer for søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelserKontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) og individuelt tilpassede søvnapnéskinner (SAS) er de to validerte og hyppigst foreskrevne behandlingene for OSA.• CPAP forhindrer kollaps av luftveiene ved å opprettholde et positivt luftveistrykk under søvn.

• En SAS er en søvnapnéskinne som holder underkjeven fremskutt for å åpne luftveiene under søvn. SASer konstrueres for å behandle OSA og snorking ved å forhindre at luftveiene blokkeres under søvn, på tilsvarende måte som CPAP-apparater. Dette oppnås imidlertid ved å skyte frem underkjeven, noe som sørger for: • åpning av rommet bak tungen• økt stramming av den bløte ganen, som ellers forårsaker snorking når den er avslappet

• økt åpning av de øvre luftveiene ved de fleste nivåer, særlig ved orofarynks1

• reduksjon i graden av kollaps i de øvre luftveiene.2


Fasialt dekke med incisal støtte

Fullt incisivdekke Fasialt bånd Palatinalt/lingualt dekke med incisal

støtte

Palatinalt/lingualt dekke

ResMed Air Solutions

Narval CCs fem designalternativer

2015

Air

way

sta

te



Air

way

sta

te



6 7

Søvnapnéskinner: Slik fungerer de SAS holder underkjeven i fremskutt stilling under søvn. Følgende oppnås:

• en anterior bevegelse av musculus suprahyoideus og genioglossus. musculus suprahyoideus gjør spiserøret bredere under svelging og musculus genioglossus trykker tungen ned og skyter den frem

• redusert virkning av tyngdekraften på tungen• den bløte gane strekkes

• kjevebenet stabiliseres mot tungebenet, noe som øker muskelaktiviteten i et lateralt tverrsnitt av svelget i de øvre luftveiene og bidrar til å forebygge snorking og obstruktive apneer. Tungebenet er forbundet med musklene nederst i munnen og tungen over, med strupehodet nedenfor og med strupelokket og svelget bak.

Narval gir mindre belastning på TMJMed Narval CC høynes de bakre rotasjonsaksene. Det plasserer lenkearmene parallelt med pasientens kjeve og gjør at retensjonskraften kan virke langs okklusjonsplanet. I sin biomekaniske simuleringsstudie viste Cheze mfl.3 at denne artikuleringen gir 10 % mindre belastning på temporomandibularleddet (TMJ) enn en konvensjonell kompresjonsbasert skinne, og holder munnen lukket og opprettholder fysiologisk pusting under søvn.

Uten SAS: Svelget er kollapset og luftstrømmen er blokkert

Konvensjonell kompresjonsbasert skinne

Med SAS: Svelget er åpent, og luften strømmer fritt

Narval CC


6 7


AASMs (American Academy of Sleep Medicine) retningslinjer for individuelt tilpassede SASer4

Praktisk klinisk veiledning for behandling av obstruktiv søvnapné og snorking med søvnapnéskinnebehandling: en oppdatering for 2015.Veiledning for klinisk praksis fra American Academy of Sleep Medicine og American Academy of Dental Sleep Medicine.Vi anbefaler søvnleger å foreskrive behandling med søvnapnéskinner fremfor ingen behandling for voksne pasienter som ønsker behandling for primær snorking (uten obstruktiv søvnapné). STANDARD

Vi anbefaler søvnleger å vurdere foreskrevet behandling med søvnapnéskinner fremfor ingen behandling for voksne pasienter med obstruktiv søvnapné, og som ikke tåler CPAP-behandling eller foretrekker annen behandling. STANDARD

Når behandling med søvnapnéskinne foreskrives av en søvnlege for en voksen pasient med obstruktiv søvnapné, foreslår vi at en kvalifisert tannlege bruker en individuelt tilpasset, titrerbar skinne fremfor ikke individuelt tilpassede orale anordninger. VEILEDENDE

Vi anbefaler at kvalifiserte tannleger fører tilsyn med – i stedet for ingen oppfølging – søvnapnéskinnebehandling hos voksne pasienter med obstruktiv søvnapné, for å se etter tannrelaterte bivirkninger eller okklusjonsendringer og redusere forekomsten av disse. VEILEDENDE

Vi anbefaler at søvnleger utfører oppfølgende søvntesting for å forbedre eller bekrefte virkningen av behandlingen, fremfor oppfølging uten søvntesting, for pasienter med tilpassede søvnapnéskinner. VEILEDENDE

Vi anbefaler at søvnleger og kvalifiserte tannleger råder voksne pasienter som behandles med søvnapnéskinner for obstruktiv søvnapné, til å komme tilbake for regelmessig kontroll – i motsetning til ingen oppfølging – hos en kvalifisert tannlege og en søvnlege. VEILEDENDE

Narval CC-indikasjonerNarval CC er en individuelt tilpasset anordning, tilgjengelig under medisinsk foreskrevet behandling, som er beregnet for behandling av snorking og/eller OSA hos voksne. Ved alvorlig søvnapné anbefales Narval CC sekundært etter at tilbud om CPAP er avslått eller ikke har fungert, eller for pasienter med lav CPAP-compliance.

8 9

KomfortabelNyskapende, traksjonsbasert anordning

• 10 % mindre belastning på TMJ enn ved kompresjonsbaserte anordninger.3

• Konstruert for å opprettholde lukket munn og leppeforsegling for fysiologisk pusting under søvn.3

• Flere designvarianter tilgjengelige for å respektere pasientens anatomiske begrensninger.

NaturligTynn og lett

• Høy pasient-compliance5 takket være en tynn, lett konstruksjon.

• Lite volum for optimalisert tungerom.• Avrundede kanter og forsenkede

lenkearmer for å begrense faren for irritasjon.

FrihetPatentert artikulering

• Pasienten kan snakke, drikke og bevege kjeven naturlig.• Titreringen er rask, enkel og presis,

takket være lenkearmene med størrelsesintervaller på 0,5 mm

Tann

lege

Primært behandlingssted Ta

nnle

ge

Primært behandlingssted

Narval CC-fordeler og egenskaper

Hva du skal se etter hos en individuelt tilpasset SAS• Optimal behandling av OSA er basert på virkning (betydelig

reduksjon av apné-hypopné-indeks (AHI) og symptomer) og compliance (bruk av SAS så ofte og lenge som mulig).

• Virkning og compliance rapporteres vanligvis i kliniske studier.

• Kontroller om disse faktorene er dokumentert for anordningen du vurderer for pasientene dine.

• En SAS skal være tynn, lett, diskré og komfortabel. • Den skal være nøyaktig i samsvar med oral anatomi for å

passe perfekt inn i pasientens munn. Den skal også gjøre det mulig å bevege kjeven naturlig for å bidra til aksept og compliance.

• En SAS skal være robust og slitesterk nok til effektivt å holde pasientens underkjeve i fremskutt stilling over tid. Fremskytelsen skal være enkel å tilpasse og i små intervaller for å lette titreringsprosessen og finne beste balansegang mellom virkning og komfort.

Med sin nyskapende design og avanserte DAK/DAP-teknologi representerer Narval CC neste generasjon individuelt tilpasset SAS, utviklet for å tilfredsstille disse forventningene.


Nyskapende konstruksjon, fremstilt ved hjelp av 3D-printteknologi.

PresisjonDAK-forbedret tilpasning

• Egen patentbeskyttet programvare gir god kontakt med tennene for en nyskapende, individuelt tilpasset passform.6

• Optimalisert innvendig flate for raskere innsetting.

• Parallelle okklusjonsplan for jevn fordeling av tyggekraft.

SlitestyrkeDAP-optimalisert materiale

• Lasersintret, biokompatibel7 polymer med verifisert slitestyrke.8

• Konstruert for å være sterk nok til bruk på pasienter med bruksisme.9

Søvnspesialist

8 9


Designveiledning for Narval CCDe fleste Narval-SASer produseres med en "fasialt dekke"-konstruksjon. Denne utformingen gir det minste volumet og er lettest å sette inn. En slik konstruksjon passer imidlertid bare for dentale morfologier med en tilstrekkelig grad av posterior retensjon. Hvis tennene ikke har tilstrekkelig retensjon, lages en modell med fullt incisivdekke eller incisal støtte for å øke splintenes stivhet og retensjon. Takket være DAK/DAP-teknologien kan man dessuten velge mellom fem forskjellige modeller for å kunne møte den enkelte pasients spesifikke behov og anatomiske begrensninger på best mulig måte.

Hver modell kan brukes fritt på henholdsvis nedre og øvre splint

Hvis det ikke angis en spesifikk modell på bestillingsskjemaet, blir Narval-SASen utformet med fasialt dekke, med mindre pasientens dentale morfologi krever at det brukes en annen modell.

VIKTIG: Vær oppmerksom på at Narval CC ikke tar retensjon fra fortennene.

Designalternativer

Tenner med lav retensjon

Proklinerte tenner

Retroklinerte tenner Overbitt Stort vertikalt

overbittLeppebånd

nær skinnekant

Fasi

alt b

ånd

- - • • • -

Fasi

alt d

ekke

med

in

cisa

l stø

tte

• - • - - -

Fullt

inci

sivd

ekke

• - - - - -

Pala

tinal

t/lin

gual

t de

kke

med

in

cisa

l stø

tte

• • - - - •

Pala

talt/

lingu

alt d

ekke

- • - • - •

1. timeavtale

Sikre at det ikke er av tann- eller TMJ-kontraindikasjoner

Ta tannavtrykk

Registrer pasientens fremskytelse

2. timeavtale

Tilpasse SAS

Justere SAS for forhåndsinnstilt

fremskyting

3. timeavtale

Justere fremskytelse av underkjeve (titrering)

i henhold til effekten på symptomer

(søvnighet, snorking, utmattelse)

Kontroller om det finnes bivirkninger

Kontinuerlig oppfølging

Justering

Retensjon

Hygiene

Okklusjonsendringer

Vurdering på behandlingsstedet

Identifisert med OSA-symptomer

Henvist til søvnlab

Tannlege

Vurdering av oral patologi

Tannavtrykk

Narval CC levert og tilpasset

Søvnanalyse

Identifisert med OSA

Foreskrevet SAS

Henvist til tannlege

Tann- og søvnoppfølging

Titrering og søvnovervåkning for

å sikre virkning

10 11

Tverrfaglig nettverkNår du tar i bruk Narval CC i praksisen din, blir du en del av et tverrfaglig nettverk som har som formål å hjelpe OSA-pasienter.

Kommunikasjon mellom spesialister er nøkkelen til behandling av pasienter hvor oppfølging er viktig for å være sikker på at behandlingen virker.

Tannlege

ResMed N

arval

S

øvns

pesi

alist

Pasient

Tannprotokoll for pasientpleie Det tar bare noen få pasientbesøk å identifisere en pasient, tilpasse Narval CC og følge opp pasientens behandling.


10 11


Dokumenterte kliniske fordeler og førsteklasses complianceResMed er initiativtakeren til ORCADES, den største multisenterstudien som noensinne skal gjennomføres på pasienter med alvorlig søvnapné som behandles med mandibulær fremskytelse. Studien følger 369 pasienter i 5 år med mål om å levere solide kliniske bevis på fordelene ved Narval CC i behandlingen av OSA. I dette utvalget er 312 pasienter behandlet med DAK/DAP-Narval og 57 med ikke-DAK/DAP-Narval, noe som åpner for analyse av undergruppe.10 Interimresultater bekrefter førsteklasses resultater i tråd med tidligere studier, spesielt Geraads mfl.11 og Vecchierini mfl.5

Overlegen virkning på AHI

• 79 % suksess* (mot 61 % med en ikke-DAK/DAP-Narval, p = 0,0031) uavhengig av OSAs alvorlighetsgrad

• 66 % full respons* (mot 49 % med ikke-DAK/DAP, p = 0,0017)

* Suksess er definert som ≥ 50 % reduksjon av AHI, mens full respons er definert som AHI < 10.

Overlegen virkning på symptomer

• 3,4 poengs reduksjon av Epworth-skåren etter 3–6 måneder (p < 0,0001)

• 62 % av pasientene med en opprinnelig Epworth-score > 10 føler seg ikke lenger søvnige etter 3–6 måneder

• Høylytt snorking forsvant fullstendig hos 89 % av pasientene

Førsteklasses compliance

• 86 % av alle pasientene bruker Narval CC hver natt• Gjennomsnittlig bruk er 6,7 timer per natt og 6,7 netter per

uke

Førsteklasses toleranse

• Det var få pasienter som avbrøt SAS-behandlingen som følge av bivirkninger (8 %)

• De fleste bivirkningene er alminnelige og ikke alvorlige

Suksessprosent AHI < 5 AHI < 10 AHI < 15

Søvnighet Daglige symptomer

Nattlige symptomer

Emosjoner Sosialt samspill

Snorkingens varighet %

sovetid

Daglige snorkere

Høylytt snorking

Høylytt snorking

Antall snork per time

med søvn

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

8

6

4

2

0

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

150

100

50

0

Virkning av SAS-behandling ved oppfølging etter 3–6 måneder

Utvikling av livskvalitet (QSQ)

Utvikling av snorking

Ikke-DAK/DAP DAK/DAP

61 %

79 %

p = 0,0031

p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001

p < 0,0001

p < 0,0001

PSG-data Pasienters egenrapportering

p < 0,0001

p = 0,0017

26 %38 %

49 %

66 %70 %

80 %

Pasientidentifikasjon og kontraindikasjoner

ForholdsreglerFør pasienter foreskrives Narval CC, skal du se etter relevant informasjon i vedkommendes sykehistorie, for eksempel respirasjonsforstyrrelser, astma og pusteproblemer. Det aktuelle behandlingsstedet bør informeres om eventuelle problemer før behandlingen startes.

KontraindikasjonerPasienten kan ikke utstyres med SAS hvis vedkommende:

• har sentral søvnapné

• har alvorlige respirasjonsforstyrrelser (andre enn OSA)

• har løse tenner eller fremskreden periodontitt

• er under 18 år

• har en fullstendig tannløs nedre bue

• har fullstendig protese i underkjeven (ikke i overkjeven)

• har korte tenner og/eller utilstrekkelige underskår til å holde på enheten

Viktig

Pasientidentifikasjon: munn- og prostetisk undersøkelse

For å fastslå om en pasient er egnet for SAS-behandling, må du utføre en tann-, tannkjøtts-, protese- og TMJ-undersøkelse.

TMJ-undersøkelse

Smerter i TMJ og enhver annen TMJ-lidelse må ytterligere vurderes av pasientens lege.

Tannkjøttundersøkelse

Følgende tannproblemer må behandles av pasientens vanlige tannlege før behandling med SAS: • Periodontitt• Cyster og munnsår• Tenner som må trekkes• Tannerstatninger, for eksempel kroner eller broer• Tannregulering

Forankringsverdi

De nyeste retningslinjene for OSA-oppfølgning med SAS behandling12,13 anbefaler at tennene har en tilstrekkelig forankringsverdi og en adekvat retensjonsmorfologi. En tannlege (med spesialkompetanse innen behandling av søvnapné) bør kontrollere om tennenes (naturlige eller implantater) forankringsverdi og morfologi er tilstrekkelig til å sikre virkningen av SAS uten betydelige bivirkninger av behandlingen.

Hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner, og du har et gyldig samtykke fra pasienten, kan du gå videre med behandling i henhold til den kliniske protokollen som beskrives på sidene som følger.

12 13


12 13

Klinisk protokollFør du bestiller Narval CC, bør du kontakte den lokale ResMed Narval-representanten for å gjennomgå prosedyren. Vær også oppmerksom på at de kliniske kravene kan variere fra en praksis til en annen.For å oppnå en konsistent tilpasning for hver enkelt individuelt tilpassede Narval CC, trenger vi nøyaktige tannavtrykk ELLER gipsmodeller. Vi må også ha en bittregistrering i ønsket fremskytelse ELLER mål for maksimal fremskytelse.

Tannavtrykk Jo mer presise avtrykkene er, desto mer naturlig og komfortabel blir SASen for pasienten. Hvis et avtrykk er skadet, utilstrekkelig eller unøyaktig, gir det ikke riktig passform og retensjon. Ved å være ekstra nøye med avtrykkene sparer du mye tid for deg selv og pasientene.

Eksempler på gode tannavtrykk

Et fullstendig, godt definert avtrykk av alle synlige tenner, og spesielt jekslene, i over- og underkjeven. Hver enkelt tann er klart definert med minst 5 mm materiale over gingival-marginen. En god, ensartet blanding av materialet:✔ ikke noe pulver, ingen bobler, ingen fargeforskjeller✔ ingen deformering eller rifter✔ ingen drag fra brettet


Overkjeve Underkjeve

✔

14 15


Eksempler på ubrukelige avstøpninger

Deformert avtrykk som skyldes utilstrekkelig herdetid for materialet

Avtrykket ble flyttet før materialet rakk å herde, noe som førte til en betydelig deformering av området rundt fortennene.

Avtrykksmaterialet var ikke godt nok blandet og viser forekomst av bobler og at det har vært for lite materiale i avtrykksbrettet

Gingival-marginene er ikke synlige, og det mangler en del av en tann

Avtrykket mangler dybde og bredde i materialet, og posterior jeksel mangler i avtrykket.

Avtrykksmaterialet løsner fra brettet og har overflødig materiale i det labiale området, men er for grunt i okklusjonsområdet

✘

14 15

Gipsmodeller

Hvis du sender gips-/steinmodeller, skal du gjøre følgende:

• UTELUKKENDE bruke materiale av type IV med høy styrke og lav ekspansjon til avtrykk for kroner og broer, som gir glatte, harde og nøyaktige overflater.

• Bruke gips som kan skannes av DAK/DAP-systemer (matt og med lys farge).

• Klargjøre gipsmodellen for å: – sikre at alle tennene kan leses av skanneren som brukes

ved vårt produksjonsanlegg – gi best mulig nøyaktighet (f.eks. fjerne bobler)

Råd og vink:

• Vurder å bruke et Rim-Lock®-avtrykksbrett for å få et fullstendig avtrykk av begge kjevene, inkludert full sulcusdybde og posteriort jekselområde.

• Vurder å bruke en lett polyvinylsiloksan (PVS) som avtrykksmateriale for å få med de nødvendige detaljene. Bruk et digitalt tidsur for å kontrollere at materialet får nok tid til å herdes fullstendig.

• Tørk bort overflødig spytt fra okklusjonsflatene.

• Velg et avtrykksmateriale som ikke påvirkes av transport. ResMed anbefaler ikke-komprimerbar silikon for transport over lange avstander og/eller over helger. Alginat bør brukes bare til transport over korte avstander. Hvis du bruker et avtrykksmateriale av PVS med høy kvalitet av samme type som for avtrykk til en krone eller en bro, kan en porsjon rekke til flere avtrykk.

• Hvis du bruker alignat som avtrykksmateriale, må du bruke et klebemiddel og/eller et eget avtrykksbrett for alginat.

Tannavtrykkene må:

• Gjengi begge kjever nøyaktig

• Inkludere full sulcusdybde (minst 5 mm til marginen)

• Inkludere den bakerste tannen i hver bue, og få om mulig med distalflaten, inkludert tredje jeksler

• Få med detaljer som strukturer på okklusjonsflater, gingival-marginer, frenula og alle detaljer i tennenes form, som ved et delvis avtrykk for protese

• Tas med eventuelle proteser på plass og vise sulcusdybden i hele buen.

• Desinfiseres før forsendelse.

• Hvis pasienten har en eller flere tenner på stift, og hvis:

– De(n) sitter i om natten, må avtrykkene tas med stifttannen/-tennene på plass. Stifttenner skal IKKE sendes til ResMed. Det er ikke nødvendig.

– De(n) ikke sitter i om natten, må forankringsverdien for de øvrige tennene være tilstrekkelig. Hvis Narval SAS ikke har tilstrekkelig retensjon, kan nye avtrykk med stifttannen/-stifttennene innsatt foreslås som en mulig løsning. I så fall må pasienten ha stifttannen/-tennene innsatt hver gang Narval SAS blir brukt.

Merk: Tannavtrykk kan bli kassert når produksjonsprosessen er avsluttet.


16 17


Målinger Hvis du ikke kan foreta en bittregistrering i ønsket fremskytelse, må vi få målene ved maksimal fremskytelse.

Ta mål og angi på bestillingsskjemaet for foreskrevet behandling:

• Pasientens maksimale mandibulære fremskytelse fra tennene 11 til 41 fra incisalkanten i underkjeven til incisalkanten i overkjeven. For å få til det må du be pasienten skyve underkjeven fremover, og deretter plassere linjalen mot incisalflaten på tann 11 og måle rett ovenfor incisalflaten på tann 41.

• Den maksimale mandibulære fremskytelsen er normalt 10 mm. Den henger også sammen med den maksimale kjeveåpningen og kan verifiseres ved hjelp av følgende regnestykke: maksimal åpning (i cm) x 2 = maksimal fremskytelse (i mm). Eksempel: Hvis den maksimale åpningen er 5 cm, skal den maksimale fremskytelsen være 5 x 2 = 10 mm.

• Ethvert lateralt avvik av underkjeven ved maksimal fremskytelse (retning og hvor mye, målt ved fortennenes midtlinje).

Vurder å sende inn et bitt i sentrisk okklusjon i et selvvalgt materiale ved spesiell (prognati, retrognati) og/eller ustabil okklusjon.

Den første mandibulære fremskytelsen angis til cirka 60 % av maksimal fremskytelse. Den vertikale dimensjonen blir minimert for å sikre at det ikke oppstår posterior kontakt under fremskytelsen. (Vær oppmerksom på Spee-kurven, som kan føre til posterior kontakt under fremskytelsen). Det kan også være nyttig å få pasienten til å bevege kjeven til maksimal fremskytelse flere ganger før du foretar den endelige målingen eller bittregistreringen.

Hvis du tviler på at målinger og avtrykk er tilstrekkelige for å beskrive foreskrevet behandling helt nøyaktig, kan du gjerne legge ved nyttige tegninger eller fotografier.

Maksimal mandibulær fremskytelse som vist på bestillingsskjemaet.

Lateralt avvik som vist på bestillingsskjemaet.

16 17

Bittregistrering

Vi trenger en pasients bittregistrering i ønsket fremskytelse i et materiale du velger.

• Bruk voksbitt eller helst en posisjoneringsanordning, for eksempel en ProGauge eller George Gauge-gaffel, med et kraftig eller hurtigherdende PVS-bittregistreringsmateriale. Hvis du bruker voks, må du huske at den har lett for å deformeres.

• Vurder å starte behandlingen av pasienten ved cirka 60 % av maksimal fremskytelse, så lenge det føles komfortabelt for pasienten. Narval CC har gode justeringsmuligheter, så det er unødvendig å begynne med en aggressivt fremskutt stilling.

• Husk å kontrollere posterior klaring, og vær oppmerksom på en dyp Spee-kurve eller kantete tredje jeksler, som kan skape klaringsproblemer ved fremskytelse.

• Desinfiser bittregistreringene før du sender dem til ResMed eller tannlaboratoriet.

Vertikal dimensjon:

• ResMed kan optimalisere den vertikale dimensjonen for å sikre at det ikke oppstår posterior kontakt ved fremskytelse. Merk av for Please optimise vertical dimension (Optimaliser vertikal dimensjon) på bestillingsskjemaet.

• Merk av for Please reproduce the vertical dimension (Reproduser den vertikale dimensjonen) på bestillingsskjemaet hvis du vil at ResMed skal reprodusere den vertikale dimensjonen som er registrert i bittavtrykket. I så fall bør bittregistreringen være minst 4 mm tykk. Hvis det er nødvendig å foreta en betydelig vertikal dimensjonsjustering (ytterligere åpning på 2°, som tilsvarer cirka 3 mm), blir du kontaktet før produksjonen settes i gang.

• Lav retensjon kan gjøre det nødvendig å dekke flere tenner bak i munnen og øke den minste oppnåelige vertikale dimensjonen.

Du finner mer informasjon under delen Vertikal dimensjon og dekning av jeksler.

En gipsmodell i sentrisk okklusjon

En gipsmodell i sentrisk okklusjon

Den samme modellen, men med en voksbittregistrering i ønsket fremskytelse.

Den samme modellen, men med bittet registrert av en George Gauge i ønsket fremskytelse.


18 19


Vertikal dimensjon og dekning av jekslerHvis tannlegen oppgir mål ved maksimal fremskytelse, blir den vertikale dimensjonen optimalisert annerledes på basis av alternativet som velges på bestillingsskjemaet:

Hvis tannlegen leverer en bittregistrering med ønsket fremskytelse, avhenger den vertikale dimensjonen av hvilke alternativer som er valgt på bestillingsskjemaet:

*For å hjelpe pasienten mest mulig til å holde munnen lukket og unngå munnpusting under søvnen.

Hvis det valgte alternativet er:

Blir den vertikale dimensjonen: Følgende blir gjort: Du blir kontaktet hvis/med mindre:

✔ INKLUDER samtlige jeksler

Den vertikale dimensjonen blir optimalisert så lavt som mulig: minst 3–4 mm ved jekslene for å sikre tilstrekkelig materialmotstand i splintene og for ikke å få større avstand enn 10 mm mellom jeksler.*


Du blir kontaktet dersom:• en delvis dekning av de bakerste

jekslene med en vertikal dimensjon på under 10 mm ikke kan overholdes.

INKLUDER samtlige jeksler


Dekningen blir som standard: • på de andre jekslene i underkjeven • på de første jekslene i overkjeven• med et minimum på de andre

premolarene for å unngå større avstand enn 10 mm mellom jeksler

• med et maksimum på de bakerste jekslene i tilfelle lav retensjon

Du blir ikke kontaktet med mindre: • du etterspør et bestemt

posteriort dekningsnivå som ikke kan overholdes

• avstanden mellom fortenner er på mer enn 10 mm*

Hvis de valgte alternativene er:

Blir den vertikale dimensjonen: Følgende blir gjort: Du blir kontaktet hvis/med mindre:

✔ OPTIMALISER VERTIKAL DIMENSJON

REPRODUSER VERTIKAL DIMENSJON



En delvis dekning (minst noen få mm materiale over de bakerste tennene) kan være nødvendig for å redusere den vertikale dimensjonen.

Du blir kontaktet hvis:• i det minste en delvis dekning

av de bakerste jekslene med en vertikal dimensjon på under 10 mm ikke kan overholdes.

✔ OPTIMALISER VERTIKAL DIMENSJON

REPRODUSER VERTIKAL DIMENSJON



Dekningen blir som standard på de andre jekslene i underkjeven, på de første jekslene i overkjeven med et minimum på de andre premolarene for å unngå mellomrom på mer enn 10 mm mellom fortennene med et maksimum på de bakerste jekslene i tilfelle lav retensjon.

Du blir kontaktet hvis:• du etterspør en bestemt posterior

dekningsgrad som ikke kan overholdes

• avstanden mellom fortenner er større enn 10 mm*

OPTIMALISER VERTIKAL DIMENSJON

✔ REPRODUSER VERTIKAL DIMENSJON


Den vertikale dimensjonen reproduseres hvis bittregistreringen er minst 4 mm tykk ved jekslene.Hvis bittets vertikale dimensjon ikke kan overholdes, blir den vertikale dimensjonen optimalisert etter reglene for vertikal dimensjon, som forklart tidligere (vertikal dimensjon økt opptil 3 mm eller redusert ned til 10 mm ved jeksler med en 0–3 mm reduksjon).

Hvis bittets vertikale dimensjon ikke kan overholdes, blir dekningen først redusert til en delvis dekning (minst noen få mm materiale over de bakerste tennene). Hvis dette fremdeles ikke er nok, blir den vertikale dimensjonen unntaksvis økt med maksimalt 0–3 mm.

Du blir kontaktet hvis:• ResMed må øke den vertikale

dimensjonen mer enn 3 mm• avstanden mellom fortenner

er større enn 10 mm*

OPTIMALISER VERTIKAL DIMENSJON

✔ REPRODUSER VERTIKAL DIMENSJON


Den vertikale dimensjonen reproduseres hvis bittregistreringen er minst 4 mm tykk ved jekslene.Hvis bittets vertikale dimensjon ikke kan overholdes, blir den vertikale dimensjonen optimalisert etter reglene for vertikal dimensjon, som forklart tidligere (vertikal dimensjon økt opptil 3 mm eller redusert ned til 10 mm ved jeksler med en 0–3 mm reduksjon).

Dekningen blir som standard• på de andre jekslene i

underkjeven og på de første jekslene i overkjeven

• med et minimum på de andre premolarene for å unngå større avstand enn 10 mm mellom jeksler

• med et maksimum på de bakerste jekslene i tilfelle lav retensjon.

Du blir kontaktet hvis: • ResMed må øke den vertikale

dimensjonen mer enn 3 mm på grunn av uttalt Spee-kurve

• du etterspør en bestemt posterior dekningsgrad som ikke kan overholdes

• avstanden mellom fortenner er større enn 10 mm*

18 19


Bestillingsskjema for foreskrevet behandling

Når du har innhentet all nødvendig informasjon, kan du fylle ut, signere og datere bestillingsskjemaet for foreskrevet behandling. Oppgi pasientens navn samt praksisadressen og kontaktinformasjonen din.

Sørg for at pasienten bekrefter personvernerklæringen på baksiden av bestillingsskjemaet.

Send det utfylte bestillingsskjemaet sammen med:

• Desinfiserte avtrykk eller gipsmodeller

• Desinfisert registrering og/eller målinger av fremskytende bitt

Deretter konstruerer og produserer vi Narval CC etter foreskrivningen ved hjelp av unik DAK/DAP-teknologi for å tilfredsstille pasientens behov.

Bestillingsskjemaet kan endres

ViktigBruk alltid det nyeste bestillingsskjemaet for å være sikker på at den mest oppdaterte informasjonen blir registrert og sendt til produksjonsanlegget. Bestillingsskjemaet må fylles ut på engelsk.

Ordering instructions for Narval CC™

1. By signing this order form, you are confirming that the patient is a good candidate for a mandibular repositioning device.

Before prescribing patients with Narval CCTM, you should look out for relevant issues in their medical history, such as respiratory disorders, asthma and breathing problems, and refer them to the appropriate healthcare provider first.

The device is contraindicated for patients who:

- Have Central sleep apnea - Have severe respiratory disorder (other

than OSA) - Have loose teeth or advanced

periodontal disease - Are less than 18 years of age - Have a completely edentulous arch - Have a complete lower denture (not

over-denture) - Have short teeth, insufficient undercuts

to retain the device

It is necessary to perform a dental, periodontal, prosthetic and TMJ examination. The following dental issues must be treated by the patient’s regular dentist before MRD treatment:

- Periodontal disease - Cysts and mouth ulcers - Teeth that need to be extracted - Prosthodontics – such as crown or bridge - Orthodontics - Temporo-mandibular pain needs to be further assessed by patient’s treating physician

as well as any other TMJ disorder.

The dental sleep specialist should check if the teeth (natural or dental implant) anchoring value and morphology are sufficient to ensure the efficacy of MRD without significant side effect of treatment.

2. When sending this order form, you confirm that you have provided the following information:

A - Bite Registration or measurements

BITE REGISTRATION: - Provide a bite registration in desired protrusion using wax bite, or bite impression using George Gauge or a device of your choice. If you

use wax, please pay attention to the fact that wax can distort easily and requires to take extra precautions for transportation. - You may ask ResMed to reproduce the vertical dimension recorded by your bite impression by ticking the box “Please reproduce the

vertical dimension”. In that case the bite registration should be at least 4mm thick. If a significant vertical dimension adjustment is necessary (additional opening of 2°, which corresponds to approximately 3 mm), you will be contacted before production starts.

- ResMed can optimize the vertical dimension so as to ensure no posterior contact during advancement. If you would like this option please tick “Please optimize vertical dimension”.

MEASUREMENTS: - Please measure the distance between the upper incisor (N°11) and the lower incisor (N°41), from end to end, in mm and in maximum

comfortable protrusion. - Where applicable, please provide direction and distance of midline deviation in maximum comfortable protrusion. - Consider providing a bite in centric occlusion using material of your choice in case of special (prognathy, retrognathy) and/or unstable

occlusion. - Initial mandibular protrusion will be set at approx. 60% of maximum comfortable protrusion. - Vertical dimension will be minimised so as to ensure no posterior contact during advancement.

B - Impressions and/or plaster models

IMPRESSIONS: - The impression material chosen should not be affected by transport (non-compressive silicon would be preferred for long distance

and/or weekend transportation and alginate should only be used for short distance transportation). - We require a full impression of gingival sulcus and posterior molar area. Impressions must be taken with dentures in place (if any) and

must show the bottom of the sulcus in the full dental arch. - If the patient wears a pontic during the night, please take the impressions with the pontic in place. If the patient does not wear their

pontic during the night, please ensure that the anchoring value and morphology of the remaining teeth are sufficient. In case of doubt, please contact your ResMed approved Dental Laboratory Partner.

MODELS: - Please ONLY use a Type IV high strength material that can be scanned by CAD/CAM systems (matt and light colour preferred),

low expansion crown and bridge die stone that produces smooth, hard and accurate surfaces. - Ensure bubbles are not present on the teeth surface or the gingival margin and that plaster models are less than 6 months.

3. Send your order to your local ResMed approved Dental Laboratory. More info can be provided by your ResMed contact

Complete this order form and sent it out with :

Disinfected bite registration and/or measurements

Disinfected impressions or models

Your ResMed approved Dental Laboratory Your ResMed contact

Data Privacy: Personal data about the patient and the dentist is being processed for the purpose of the mandibular repositioning device production. The dentist is the data controller and is responsible for compliance with applicable data protection law. ResMed has the role of a data processor and processes personal data on behalf of the dentist. On request, the patient has the right to access, rectify and delete their personal data by contacting their health professional (dentist).

Manufactured & Distributed by ResMed SAS Parc Technologique de Lyon, 292 allée Jacques Monod, 69791 Saint-Priest Cedex, France LF-R2-18 ENG v6.0

Eksempel på et bestillingsskjema

Order form for Narval CC™

Patient information / Informations patient

Name______________________________________________________________________________________________________________ First Name ________________________________________________________________________________

Nom Prénom

This patient was fitted with Narval CCTM in the past Age _________________________________ ID# ________________________________________________________________________ Ce patient a déjà été équipé d’une Narval CCTM Age

Mandatory information to supply / Informations à fournir obligatoirement

BITE REGISTRATION IN DESIRED PROTRUSION

Bite registration in desired protrusion provided Mordu en propulsion souhaitée fourni

Please optimize the vertical dimension (ResMed recommended option) Veuillez optimiser la dimension verticale fournie par le mordu

Please reproduce the vertical dimension recorded by the bite registration Veuillez reproduire la dimension verticale fournie par le mordu

MEASUREMENTS IN MAXIMUM PROTRUSION

Distance from incisor 11 to 41 : _______________ mm from end to end in max. comfortable protrusion Distance entre les incisives maxillaires et mandibulaires

Midline deviation : _______________ mm in max. comfortable protrusion Déviation des milieux inter-incisifs

Bite registration in centric occlusion in case of specific occlusion Mordu en occlusion d’intercuspidie maximale en cas d’occlusion particulière

Dental particularities to be taken into account / Particularités dentaires à nous signaler

Teeth to protect : _____________________________________ Dents à protéger

Broken teeth : ________________________________________ Dents cassées

Complete lower implant retained over-denture Prothèse totale inférieure sur implant

Future restoration (implant/crown) on teeth # : _______________________________________________________________ Restauration dentaire (implant/couronne) prévue sur dents N°:

Presence of pontics (see instructions on impressions) Présence de stellite(s)

Other: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Autre

Design preferences / Préférences de design

You can choose the design of the device for the upper and lower splints. Please indicate your preferences below, otherwise the default will be "FACIAL BAND" or in case of insufficient an "INCISOR FULL COVERAGE" will be created. Please note that Narval CC does not take retention from anterior teeth.

Facial band Facial band with cap Incisor full coverage Palatal/Lingual band with Palatal/Lingual band

Upper / Haut

Lower / Bas

Upper / Haut

Lower / Bas

Upper / Haut

Lower / Bas Upper / Haut

Lower / Bas

Upper / Haut

Lower / Bas

Please include all the molars Je souhaite inclure toutes les molaires

Please inform me if my preferences cannot be fulfilled Je souhaite être informé si mes préférences ne peuvent être respectées

Please add slots for orthodontic bands Je souhaite des encoches pour élastiques

Dentist Signature Delivery time: Please allow 3 calendar weeks from reception of your order by ResMed SAS

Dentist Name : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nom du dentiste

Delivery address : ______________________________________________________________________________________________________________

Adresse de livraison

__ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Country : _____________________________________________________________________________________________ Tel : __________________________________________________________

Pays

Email : __________________________________________________________________________________________________________________________________

Date _________ /_________ / _________ Signature

Stamp

DLP use only Usage DLP

Internal use only Usage interne Reçu le : N° Série

Name :

FTP order # :

Date :

DEP Chèq Poste TNT Plâtre PE GG Mordu

To ensure your order is processed, please provide all information requested and follow the ordering instructions

Left

patient Gauche

Right

patient Droite

cap

PAYS

AND

OR

OR

20 21


• Rengjør enheten og atskill de to skinnehalvdelene fra lenkearmene.

• Fukt skinnehalvdelene i vann og kontroller at passformen er riktig.

• Fest lenkearmene til skinnehalvdelene igjen. • Plasser enheten i pasientens munn, med den

øvre skinnehalvdelen mot overtennene.

• Be pasienten trykke bestemt med fingrene på den øvre skinnehalvdelen til den sitter sikkert.Du kan høre at det knepper når enheten griper inn i underskårene.

• Før pasientens kjeve forover og be ham/henne bruke en tilsvarende fremgangsmåte for å skyve på plass den nedre skinnehalvdelen. I noen tilfeller kan det være enklere å sette inn den nedre skinnehalvdelen først, særlig hvis det er begrenset fremskytende område.

• For å ta ut eller omposisjonere enheten, skal du ganske enkelt bruke fingrene jevnt på begge sider av munnen for å koble ut skinnehalvdelene. Ikke trekk i eller trykk på koblingene for å justere posisjonen.

• Instruer pasienten til ikke å bite ned på skinnehalvdelen for å sette den inn, og til å fjerne begge sider samtidig for å unngå å bruke for stor kraft på tannstillingen og skinnehalvdelen.

Tilpasning av Narval CC og instruksjoner for pasienten

1 2

43

5 6

ViktigInformer pasienten om følgende:

• Narval CC er en diskré og komfortabel SAS, men det vil ta noen få netter å venne seg til den.• Bruk av skinnen kan føre til bevegelse av tennene eller endret tannokklusjon, ømhet i tannkjøtt eller tenner, smerte eller

sårhet i TMJ, hemming av oral pusting, overdreven spyttdannelse og tørr munn.

20 21


Retensjonsjustering

• Bruk en skalpell til gradvis å fjerne overflødig materiale fra den innvendige overflaten.

• Vær forsiktig på steder som skal gripe inn i underskårene (dvs. tannkjøttkanten og mellomrom mellom tenner), slik at du ikke fjerner for mye materiale.

• Hvis retensjonen fortsatt er for høy, kan du fortsette på samme måte og justere med et rosenbor eller et bor du velger selv, på lav hastighet.

• Avslutt med å polere steder der materiale er blitt fjernet, med et poleringsbor av gummi.

• Du kan også bruke skalpellen til å fjerne rester av materiale etter at anordningen er blitt polert.

• Varm opp den ene siden av den aktuelle kvadranten på skinnehalvdelen. Varm helst opp skinnehalvdelens linguale og palatale sider. Unngå å varme opp de innvendige flatene og kantene av skinnehalvdelene.

• Klem kantene av skinnehalvdelen sammen med fingrene.

• Avkjøl fullstendig med trykkluft.• Sett skinnehalvdelen tilbake på

gipsmodellen og kontroller retensjonen.• Hvis retensjonen fortsatt er for lav,

kan du gjenta prosessen på den andre siden av kvadranten.

Når retensjonen er for høy Hvis du vil dempe retensjonen på bestemte deler av Narval CC, kan du ganske enkelt gjøre det ved å foreta små, trinnvise justeringer og kontrollere enheten fortløpende på modellen eller pasienten.

Når retensjonen er for lav.

Hvis du vil øke retensjonen på bestemte deler av Narval CC, må du bruke en egnet varmekilde, unngå kontakt med åpen flamme og bevege den sidelengs for ikke å svi skinnehalvdelen.

4 5 6

1 2 3

22 23


Titrering og pasient-compliance

ViktigNarval CC er en traksjonsbasert skinne. Følgelig økes fremskytelsen ved å forkorte lenkearmene.

TitreringSAS-behandling har en godt dokumentert ikke-lineær doserespons på graden av fremskytelse14 til virkningsplatået er nådd. Dette innebærer at jo mer det fremskytes, desto mer virkningsfull er SAS (opptil en grense – virkningsplatået). Etter hvert som fremskytelsen økes, desto mindre komfortabelt blir det for pasienten i begynnelsen fordi trykket på tennene og TMJ-artikuleringen øker. Titrering er prosessen der du justerer fremskytelsen av enheten og underkjeven til du finner den beste balansen mellom virkning og komfort.Forkort lenkearmene for å få større fremskytelse. Forleng lenkearmene for å få mindre fremskytelse.

Noen pasienter reagerer positivt på den innledende fremskytelsen av enheten. I andre tilfeller må du justere og finne frem til den rette graden av fremskytelse på basis av pasientens vedvarende symptomer, for eksempel:• snorkefrekvens og -intensitet• tretthet• døsighet på dagtid med tendens til å sovne• søvnkvalitet og nattlig vannlating

Trinn 1. Den innledende fremskytelsen er basert på informasjonen du oppgir for foreskrevet behandling. Ved tilpasningen skal det ikke kjennes noen muskel-/TMJ-smerte. Hvis slik smerte opptrer, skal du redusere fremskytelsen ved å skifte ut lenkearmene med noen som er lengre, inntil ubehaget forsvinner.

Trinn 2. På oppfølgingstimen, da pasienten har vent seg til å sove med Narval CC, spør du om det har vært symptomforbedringer. Gå til trinn 4 hvis samtlige symptomer er forsvunnet.

Trinn 3. Hvis noen av symptomene vedvarer, og pasienten kan tolerere en større grad av fremskytelse, kan du skifte ut de gjeldende lenkearmene med noen som er kortere, for å øke fremskytelsen. Fremskytelsen skal ikke økes med mer enn 1 mm per uke. Avtal en påfølgende oppfølgingstime 1 eller 2 uker senere, og gjenta trinn 3 til symptomene opphører, eller toleransegrensen til pasienten nås, avhengig av hva som inntreffer først. Gå til trinn 4.

Trinn 4. Når det gjelder OSA-pasienter, skal du informere den samarbeidende søvnspesialisten om pasientens status og SAS-titrering. Pasienten skal gjennomføre en kontrollert søvnregistrering med Narval CC for å måle virkningen av behandlingen på pusteparametre som apneer og oksygendesaturasjon. En kontrollert søvnregistrering er vanligvis ikke nødvendig for pasienter som bare snorker.

Viktig• Så snart titreringsprosessen er gjennomført, er det viktig å avtale jevnlige oppfølgingstimer med pasienten for å vurdere

om det finnes bivirkninger, og for å sikre virkningen av behandlingen på lang sikt.

• Når det gjelder OSA-pasienter, skal du samarbeide med søvnspesialisten for å komme frem til alternative behandlinger hvis en tilfredsstillende forbedring i symptomer og en objektiv søvnregistreringsvalidering ikke kan oppnås etter titrering(er).

• Ifølge retningslinjene for håndtering av OSA med SAS-behandling, skal den maksimale mandibulære fremskytelsen være ≥ 5 mm for å oppnå optimal virkning av SAS. Pasientens evne til å skyte frem underkjeven kan utvikle seg over tid, og spesielt under SAS-behandling. Enkelte pasienter med begrenset evne til mandibulær fremskytelse før behandling kan ha fordel av behandling med SAS. Uansett skal tannlegen (med spesialkompetanse innen behandling av søvnapné) under oppfølgingstimene vurdere i hvilken grad behandlingen er virkningsfull og trygg.

22 23

Justering av fremskytelsen

• Snu enheten slik at lenkearmene innrettes etter den sløyfeformede utskjæringen på skinnehalvdelen.

• Koble fra den nedre siden først, ettersom det er her den sløyfeformede utskjæringen er best synlig.

• Skyv bestemt innover med tommelroten ved toppen av lenkearmen (plassert på den trekantede delen av skinnehalvdelen) for å koble armen fra enheten.

• Gjenta på den andre siden av den nedre skinnehalvdelen, og deretter på begge sider av den øvre.

• Hold lenkearmen i nitti graders vinkel mot splinten. Innrett sløyfen på lenkearmen etter utskjæringen på skinnehalvdelen.

• Klikk den på plass ved å koble til lenkearmen på nytt.

• Velg riktige lenkearmer ved hjelp av måleskjemaet nedenfor.

• For å øke fremskytelsen skal du bruke en kortere lenkearm.

• For å redusere fremskytelsen skal du bruke en lengre lenkearm.

Fremskytelsen skal ikke økes med mer enn 1 mm per uke, ettersom justering i større trinn kan medføre unødig ubehag.

1 2a 2b

3 4 5

Velge riktige lenkearmerNarval CCs lenkearmer kommer i trinnvise størrelser med en halv millimeters mellomrom for presis titrering.

Det er svært enkelt å velge riktige lenkearmer til neste justering: De er plassert side om side etter størrelse rundt rammen.

Det er raskt og enkelt å identifisere størrelsene, med synlige størrelseangivelser på både lenkearmene og rammen.

Tilgjengelig i to størrelser: liten og stor grad av fremskytelse.

Kontakt den lokale ResMed-representanten hvis du vil bestille flere.


24 25

SAS-VEDLIKEHOLD OG HYGIENE

1) Hvordan skal pasienten rengjøre sin Narval CC? Og hvor ofte? Bruk hver morgen en egen myk protesebørste til å rengjøre Narval CC med vann, skyll av og tørk før den legges tilbake

i esken. Rengjør den mer grundig to ganger i uken med en antibakteriell brusetablett beregnet for ortodontiske hjelpemidler (se bruksanvisningen). Ortodontiske børster og antibakterielle midler til rengjøring av proteser fås kjøpt på apoteket.

2) Hvilke produkter kan jeg anbefale til rengjøring av Narval CC? Tester viser at NitrAdine® Ortho & Junior kan brukes til rengjøring av Narval CC uten at det fører til endringer i enhetens

kjemiske eller mekaniske egenskaper. Hvis dette produktet ikke kan skaffes, kan du bruke en hvilken som helst annen rengjøringstablett beregnet for ortodontiske hjelpemidler. Gi pasienten beskjed om å holde Narval CC borte fra klorholdige produkter, blekemidler og eddiksyre (f.eks. eddik), aldri legge enheten i vann som er varmere enn 45 °C / 113 °F og aldri bruke tannpasta eller munnskyll til rengjøring, ettersom slike produkter kan inneholde slipemiddel eller føre til misfarging av enheten (se bruksanvisningen).

3) Pasienten har en Narval CC som er blitt svertet, er blitt blank eller har grønne flekker på innsiden. Hva skyldes dette?

Hvis pasienten har fyllinger med amalgam eller kroner med legeringer eller porselen festet til metall, kan det føre til en kjemisk reaksjon med spytt, som misfarger SASen. Det er umulig å bli kvitt disse fargeendringene, men de går på ingen måte utover behandlingen.

4) Pasientens Narval CC lukter vondt. Hva kan gjøres? Vond lukt skyldes som regel bakterier. Bakterieansamling kan bare forebygges ved omhyggelig daglig rengjøring og god

tannhygiene. Se spørsmål 1 for informasjon om rengjøring. Ved bakteriell kontaminering kan du unntaksvis anbefale daglig, intensiv rengjøring med NitrAdine® Ortho & Junior i to uker.

5) Finnes det et produkt som jeg kan bruke til ytterligere polering av pasienters SAS? På slutten av produksjonsprosessen gjennomgår Narval CC en behandling som har til formål å gi den en optimal overflatefinish.

Den eneste gangen det kan være nødvendig å polere den, er etter en eventuell overhaling. Se prosedyren som er beskrevet tidligere. Bruk av pussemidler anbefales ikke, ettersom det kan skape irritasjon.

REPARASJON/SERVICE

6) Pasientens Narval CC er ødelagt. Hva skal jeg gjøre? Legg enheten i oppbevaringsesken og send den tilbake til laboratoriet sammen med en beskrivelse av hva som har skjedd.

Hvis det er ønskelig å få den reparert, må du også sende tilbake gipsmodellene og bittet. Sjekk pasientens tenner og ta om nødvendig nye tannavtrykk. Hvis garantiperioden ennå ikke er utløpt, utføres reparasjonen gratis. I motsatt fall kommer vi med et tilbud og utfører reparasjonen hvis dere godtar tilbudet.

7) Hvilken garanti følger med pasientens Narval CC? • ResMed garanterer at alle Narval DAK/DAP-anordninger som leveres, er fri for feil på materialer og utførelse i 24 måneder

fra produksjonsdatoen.

• Eventuelle problemer med produktet skal rapporteres til ResMed innen 120 dager etter at enheten er sendt fra ResMed. Etter den perioden dekker garantien bare reparasjon av enheten.

• Garantien gjelder den nedre og den øvre skinnehalvdelen. For at garantien skal gjelde, må begge skinnehalvdelene med lenkearmer, gipsmodeller og bittregistreringer returneres til ResMed.

• Eventuelt tilbehør som følger med enheten, er dekket av garanti i ett år. Etter det kan erstatningsprodukter kjøpes fra ResMed ved behov.

• Garantien dekker ikke skader som skyldes annet enn produksjonsfeil. Eksempler omfatter endringer utført av andre enn ResMeds teknikere, reparasjoner forårsaket av defekte eller ødelagte modeller, defekte eller ødelagte bittregistreringer, kalkavleiringer, flekker, lukt, skader forårsaket av kjæledyr.

• Garantien gjelder for skader som skyldes bruksisme.

• Garantien blir ugyldig hvis det skjer endringer med pasientens tenner eller utføres gjenoppbyggingsarbeid i løpet av garantiperioden.

• Garantireparasjoner kan bare utføres av ResMed eller av en godkjent tannlaboratoriepartner.

Ofte stilte spørsmål

24 25


8) En hund tygde på pasientens Narval CC / Pasienten har mistet sin Narval CC. Du må informere pasienten om at slike tilfeller ikke dekkes av garantien. Hvis pasienten ønsker en ny enhet, må du returnere

enheten, gipsmodellene og bittregistreringen til ResMed eller til tannlaboratoriet du vanligvis bruker. Sjekk pasientens tenner og ta om nødvendig nye tannavtrykk. Vi kommer med et tilbud og går videre med saken hvis dere godtar tilbudet.

9) Pasientens Narval CC er blitt forringet. Legg Narval CC i oppbevaringsesken og send den tilbake til laboratoriet sammen med en beskrivelse av hva som har skjedd.

Hvis det er ønskelig å få den reparert, må du også sende tilbake gipsmodellene og bittet. Sjekk pasientens tenner og ta om nødvendig nye tannavtrykk. Hvis garantiperioden ennå ikke er utløpt, utføres reparasjonen gratis. I motsatt fall kommer vi med et tilbud og utfører reparasjonen hvis dere godtar tilbudet.

10) Narval CC løsner med det samme pasienten åpner munnen. Du kan prøve å øke retensjonen ved å følge prosedyren som er beskrevet tidligere. Hvis du ikke oppnår et tilfredsstillende

resultat i munnen, kan du prøve å tilpasse den til gipsmodellen. Hvis enheten passer gipsmodellen, men ikke pasienten, må du ta nye tannavtrykk og sende dem til laboratoriet sammen med Narval CC i oppbevaringsesken for endring eller ny produksjon. Hvis den ikke passer gipsmodellen, kan du sende enheten og modellen tilbake til laboratoriet for endring eller ny produksjon.

11) Narval CC passer ikke til pasientens tenner. Du kan prøve å tilpasse den ved å følge prosedyren som er beskrevet tidligere. Hvis du ikke oppnår et tilfredsstillende

resultat i munnen, kan du prøve å tilpasse den til gipsmodellen. Hvis enheten passer gipsmodellen, men ikke pasienten, må du ta nye tannavtrykk og sende dem til tannlaboratoriet i oppbevaringsesken sammen med Narval CC for endring eller ny produksjon. Hvis den ikke passer gipsmodellen, kan du sende anordningen og modellen i oppbevaringsesken tilbake til laboratoriet for endring eller ny produksjon.

12) Pasientens Narval CC ble levert sammen med gipsmodellene hans, der noen tenner er/har vært brukket og er blitt limt sammen. Påvirker dette retensjonen?

I retensjonskontrollens første fase er skinnens retensjon ennå ikke blitt optimalisert. Dette kan være ganske belastende for gipsmodellene og fører iblant til at tenner brekker på grunn av friksjonen mot gipsmaterialet under retensjonstestene. Skader som oppstår i retensjonskontrollfasen påvirker ikke kvaliteten på skinnens retensjon: tennene blir omhyggelig limt sammen for å fortsette retensjonsjusteringene og optimaliseringen gjennom påfølgende kvalitetskontroll og ferdigstilling.

13) Jeg har gått tom for lenkearmer. Hva skal jeg gjøre? Nye lenkearmer kan kjøpes ved å kontakte kundeserviceteamet vårt.

14) Det er en prematur posterior kontakt, og pasienten kan ikke lukke munnen når lenkearmene er påsatt. Du må skrape og polere kontaktfeltene på nytt. Hvis avstanden er for stor, må du lage en ny bittregistrering og sende den

tilbake til oss sammen med gipsmodellen. Da lager vi en ny Narval CC som passer til pasientens grad av fremskytelse.

15) Narval CC er indikert for pasienten, men han trenger tannbehandling. Det er helt avgjørende at all tannbehandling er fullført før Narval CC blir laget til en pasient.

16) Jeg må skifte en av pasientens kroner. Er det mulig å fôre ut Narval CC på nytt? Nei, det lar seg ikke gjøre å fôre ut Narval CC på nytt. Hvis vi ikke er i stand til å tilpasse skinnehalvdelen(e) på de nye

modellene, gir vi deg et tilbud på en ny skinne.

17) Er det mulig å bruke gummistrikker på Narval CC? Ja. Angi det på bestillingsskjemaet hvis du trenger gummistrikker. Strikkene plasseres på hver side av Narval CC. Vi leverer

den første pakken med 100 (lateksfrie) gummistrikker.

18) Pasienten klager over at den ene lenkearmen stadig hektes av. Kontroller at lenkearmen har riktig størrelse, og skift den ut hvis ikke. Det kan hende at pasienten har et visst lateralt avvik

i fremskytelsen. Dette avviket bør måles, og en lengre lenkearm plasseres på den siden der det laterale avviket er. Titreringen kan ha skjedd for fort. Reduser fremskytelsen noe. Husk at fremskytelsen ideelt sett skal økes annenhver uke, og maksimalt en gang i uken.

19) Pasientens lenkearmer blir strukket etter bare noen få netter. Det kan hende at pasienten lider av bruksisme. Kontroller at det ikke er problemer med artikuleringen, og gi pasienten flere

par lenkearmer slik at de kan skiftes ut jevnlig. Det kan hende at pasienten har et lateralt avvik. Se spørsmål 32. Det kan hende at pasienten har en prematur posterior kontakt. Se spørsmål 14.

26 27


BIVIRKNINGER

20) Pasienten klager over at han ikke kan bite ordentlig sammen idet han våkner. Hva skal jeg gjøre? Det er ikke så uvanlig at pasienter finner det vanskelig å okkludere med det samme de våkner. Hvis de reaktiverer

tyggefunksjonen, fortrinnsvis ved å spise frokost, bør de bli i stand til å gjenfinne den normale okklusjonen. Denne følelsen bør forsvinne etter en stund.

21) Pasienten klager over smerte rett under ørene. Det er normalt å oppleve smerte i begynnelsen av behandlingen, men den bør ikke vare lenge etter at SASen er fjernet, og

bør forsvinne i løpet av den første måneden. Hvis smerten vedvarer i mer enn en time etter at skinnen er tatt av, eller lenger enn en måned, må du vurdere symptomene og kontrollere titreringen for å være sikker på at fremskytelsen ikke er for stor.

22) Pasienten tar av seg Narval CC i løpet av natten fordi det er vondt å ha den på. Det er normalt å oppleve smerte i begynnelsen av behandlingen, men den bør ikke vare lenge etter at Narval CC er fjernet,

og bør forsvinne i løpet av den første måneden. Hvis smerten vedvarer i mer enn en time etter at skinnen er tatt av, eller lenger enn en måned, må du vurdere symptomene og kontrollere titreringen for å være sikker på at fremskytelsen ikke er for stor.

23) Pasienten sliter med å spise mat på grunn av smerter som skyldes Narval CC. Du må vurdere symptomene, kontrollere titreringen og se etter at fremskytelsen ikke er for stor.

24) Pasienten klager over munntørrhet. Det er en vanlig bivirkning, som i de fleste tilfeller går over etter hvert. Husk å informere pasienter om dette før behandlingen

begynner. En del legemidler, for eksempel antihistaminer, antidepressiva og anxiolytika, kan forårsake munntørrhet. Finn ut hvilke legemidler pasienten bruker. Puster pasienten godt gjennom nesen? Tørrhet i munnen kan skyldes munnpusting. Se spørsmål 27.

25) Pasienten klager over hypersalivering. Hypersalivering kan forekomme i begynnelsen av behandlingen, og bør gå over etter hvert.

26) Pasienten klager over at han har begynt å snorke / få apneer igjen. Skift ut eventuelle slakke eller strukkede lenkearmer med nye av samme størrelse, og kontroller deretter pasientens

symptomer på nytt. Sett om nødvendig i gang en ny titreringsprosess. Narval CCs innledende fremskytelse er kanskje ikke lenger tilstrekkelig. I så fall bør du redusere størrelsen på lenkearmene med 1 mm, vente 15 dager og kontrollere på nytt. Kontroller glideflatene eller okklusjonen. Hvis pasienten ikke kan lukke munnen, blir ikke behandlingen optimal.

27) Det er naturlig for pasienten å sove med åpen munn. Hva skal jeg gjøre? ResMed kan montere ortodontiske gummistrikker på Narval CC, som vil tvinge pasienten til å holde munnen lukket uten

å fjerne muligheten for laterale bevegelser.

28) Pasienten klager over at trekantene gnager på innsiden av kinnene. Det kan hende vi kan endre formen på Narval CC og flytte trekantene.

29) Narval CCs fasiale bånd gir pasienten smerter i leppebåndet. Ved hjelp av et lite wolframbor som vi kan levere, kan du gå lett over splintene og polere dem på nytt. Vær forsiktig så du

ikke skaper begynnelsen på et V-formet brudd.

30) Pasienten klager over at kontakten mellom Narval CC og munnslimhinnene skaper irritasjon. Irritasjon kan oppstå som følge av friksjonen mellom bløtvevet og Narval CC, som følge av mangelen på spytt, eller som

følge av at det brukes et uegnet produkt til rengjøring av Narval CC (se spørsmål 2). Kontroller at pasienten ikke lider av munntørrhet (se spørsmål 24). Kontroller om irritasjonen skyldes friksjon eller bruk av et ikke anbefalt rengjøringsprodukt. Hvis ikke, skal du be pasienten om å rådføre seg med en lege.

31) Pasientens tenner har flyttet seg etter at han begynte å bruke Narval CC. Før du beslutter å avbryte behandlingen med Narval CC midlertidig eller permanent, bør du ta en ny vurdering av nytte-/

risikoforholdet ved behandling av pasienten med Narval CC, hensyntatt symptomene og OSAs alvorlighetsgrad.

32) Pasienten klager over smerte bare på den ene siden av TMJ. Det kan hende at pasienten har et visst lateralt avvik i fremskytelsen. Dette avviket bør måles, og en lengre lenkearm

plasseres på den siden der det laterale avviket er. Det vil redusere belastningen på leddet.

26 27

33) Pasienten klager over en allergisk reaksjon på skinnen. Jeg har sett at pasienten reagerer allergisk på skinnen. Narval CC produseres i et lateksfritt miljø og inneholder ikke harpiks, lateks, bisfenol A eller ftalatholdige plastiseringsmidler

(spesifikt DEHP, DBP, BBP, DINP, DIDP, DnOP eller DnHP). Dens biokompatibilitet er dokumentert (se spørsmål 36). Svært sjeldne tilfeller av allergiske reaksjoner på SASen er blitt observert. Hvis en pasient klager over allergi, kan det skyldes:

– Irritasjon som skyldes friksjon mellom vevet og skinnen, spesielt hvis pasienten lider av munntørrhet – Bruk av et uegnet produkt til rengjøring av Narval CC Undersøk om irritasjonen skyldes friksjon eller bruk av et ikke anbefalt rengjøringsprodukt. Hvis ikke, skal du be pasienten

om å rådføre seg med en lege.

ANNET

34) Inneholder Narval CC lateks, bisfenol A eller ftalater? Narval CC inneholder ikke harpiks, lateks, bisfenol A eller ftalatholdige plastiseringsmidler (spesifikt DEHP, DBP, BBP, DINP,

DIDP, DnOP eller DnHP). Den produseres i et lateksfritt miljø.

35) Er Narval CC biokompatibel? Narval CCs biokompatibilitet er dokumentert gjennom tester basert på retningslinjene i ISO 10993-1:2009 (Biologisk evaluering

av medisinsk utstyr – Evaluering og prøving i en risikostyringsprosess).

36) Kan jeg foreskrive Narval CC til en person som er under 18? Nei. Narval CC er bare indikert for behandling av voksne.

37) Er det en aldersgrense for bruken av Narval CC? Nei, det er ingen aldersgrense så lenge pasienten er voksen og har blivende tenner og en stabil tannstilling.

38) Er det nødvendig å oppnå maksimal fremskytelse for at Narval CC skal være effektiv? Nei. Du må finne den rette balansen mellom komfort og virkning. Hvis pasientens søvntestresultater er gode, er det ingen

grunn til å øke graden av fremskytelse ytterligere.

39) Hva ligger den prosentvise fremskytelsen på når Narval CC leveres fra laboratoriet? Den første mandibulære fremskytelsen settes som ønsket etter bittregistreringen. Hvis ønsket fremskytelse ikke angis, blir

den satt til cirka 60 % av maksimal fremskytelse.

40) Hva er den anbefalte minste graden av fremskytelse? Ifølge retningslinjene for håndtering av OSA med Narval CC-behandling, skal den maksimale mandibulære fremskytelsen

være ≥ 5 mm for å oppnå optimal virkning. Pasientens evne til å skyte frem underkjeven kan utvikle seg over tid, og spesielt under SAS-behandling. Enkelte pasienter med begrenset evne til mandibulær fremskytelse før behandling kan ha fordel av behandling med SAS. Uansett skal tannlegen (med spesialkompetanse innen behandling av søvnapné) under oppfølgingstimene vurdere i hvilken grad behandlingen er virkningsfull og trygg.

41) Må jeg måle laterale bevegelser (fradrag)? Nei. Det laterale avviket ved maksimal fremskytelse er det eneste som må måles.

42) Hva er Narval CC laget av? Narval CC er hovedsakelig laget av polyamid 11 og lasersintret polyamid 12.

43) Er det mulig å lage en SAS i påvente av fremtidig implantat eller krone? Ja, det er mulig såfremt du angir på bestillingsskjemaet hvilke(n) tann/tenner den dentale rekonstruksjonen er planlagt for.

I så fall blir materialet lagt til i designfasen. ResMed kan likevel ikke garantere en perfekt passform og retensjon etter at implantatet/kronen er kommet på plass.

44) Hvilke fordeler og ulemper medfører det å ta med alle jekslene i splintene? Når alle jekslene tas med, kan det bidra til å forebygge overerupsjon av tenner og til å øke retensjonen. Å ta med alle jekslene

kan likevel føre til en økning av den vertikale dimensjonen, og spesielt ved en uttalt Spee-kurve. (Du finner en mer detaljert beskrivelse i delen Vertikal dimensjon.)

45) Lenkearmene spretter av. Hva kan det skyldes? Hva kan gjøres? – Titreringen kan ha vært for rask, og du bør i så fall vurdere å redusere den og øke den i mindre trinn. ResMed anbefaler

å øke fremskytelsen med maksimalt 1 mm annenhver uke. – Glideflatene må kanskje stabiliseres (kontroller kontakt og fjern uregelmessigheter), spesielt ved prematur posterior

kontakt – Kontroller om det er et lateralt avvik ved fremskytelse, og juster størrelsen på lenkearmene deretter – Hvis det dreier seg om en bruksist, må lenkearmene kanskje skiftes ut oftere.


ResMed.com for andre steder i verden der ResMed er lokalisert. © 2016 ResMed Ltd. Spesifikasjoner kan endres uten varsel. 1017344/2 2016-08

ResMed SAS Parc Technologique de Lyon292 allée Jacques Monod69791 Saint-Priest Cedex Frankrike

Hjelp pasientene dine med å få den søvnen de fortjener!Kontakt den lokale ResMed-representanten eller send en e-post

til [email protected] i dag.

Besøk ResMed.com/Narval hvis du vil vite mer.

1 Cistulli P. mfl., Treatment of snoring and OSA with mandibular repositioning appliances. Sleep Med Reviews 2004; 8(6):443–457.

2 AT Ng, Effect of oral appliance therapy on upper airway collapsibility in obstructive sleep apnoea. Am J Respir Crit Care Med 2003; 1618(2):238–241.

3 Cheze mfl. Impact on temporomandibular joint of two mandibular advancement device designs. ITBM-RBL 2006; 27:233–237. Biomekanisk studie.

4 American Academy of Sleep Medicine Guidelines, Update 2015.5 Vecchierini mfl. Efficacy and compliance of mandibular repositioning device in obstructive sleep apnoea

syndrome under a patient-driven protocol of care, Sleep Medicine 9 (2008) 762–769. 45 dagers oppfølging av 35 pasienter med mild til alvorlig OSA.

6 Innovativ personlig tilpasning som ikke avhenger av deformering for å skape retensjon.7 Biokompatibilitet er dokumentert gjennom tester basert på retningslinjene i ISO 10993-1:2009 (Biologisk

evaluering av medisinsk utstyr – Evaluering og prøving i en risikostyringsprosess).8 Data på fil, konfidensielt: Aldringstest og vurdering av materialsvekkelse for Narval CC. 9 Data på fil, konfidensielt – datasimuleringsstudie av mekanisk styrke – Narval-skinnehalvdelene tåler

kompresjonskrefter på over 500 N.

10 Vecchierini mfl., A custom-made mandibular repositioning device for obstructive sleep apnoea–hypopnoea syndrome: the ORCADES study, Sleep Medicine (2015), doi: 10.1016/j.sleep.2015.05.02011 Geraads mfl. First intention management of obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS) by custom-made

mandibular advancement device: The medium-term results. Prospective study by the General Hospital Pneumologists College (CPHG), Rev Pneumol Clin. 2010; 66(5):284–92. 1 års oppfølging av 129 pasienter med mild til alvorlig OSA.

12 Ramar, Kannan, mfl. "Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015." Journal of clinical sleep medicine: JCSM: official publication of the American Academy of Sleep Medicine 11.7 (2014): 773–827.

13 Bettega, G., mfl. "[Mandibular advancement device for obstructive sleep apnea treatment in adults. July 2014]." Revue de stomatologie, de chirurgie maxillo-faciale et de chirurgie orale 116.1 (2015): 28–57.

14 Aarab mfl. Effects of an oral appliance with different mandibular protrusion positions at a constant vertical dimension on obstructive sleep apnoea, Clin Oral Invest 2010; 14:339–345.

Referanser

Veiledning for tannleger - resmed.com for tannleger Behandling av snorking og obstruktiv søvnapné med Narval CC. En individuelt tilpasset søvnapnéskinne. ResMed.com/Narval

Documents