BAB I PENDAHULUAN Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan plasenta dari uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas miometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah (show) dari vagina. Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal, 15-20% dapat terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5%-10% saja yang membutuhkan seksio sesarea. (1,2,3) Seksio sesarea adalah suatu tindakan untuk melahirkan janin dengan pembedahan dinding perut (laparatomi) dan dinding uterus (histerotomi). Definisi ini tidak termasuk pengangkatan fetus dari dalam rongga abdomen pada kasus-kasus ruptura uteri atau pada kasus kehamilan abdominal. Dewasa ini tindakan ini jauh lebih aman dari pada dahulu berhubung sudah tersedia obat antibiotika, transfusi darah, teknik operasi yang lebih sempurna dan anastesi yang sudah baik. (22) Sekarang ini ada kecendrungan untuk melakukan seksio sesarea tanpa dasar yang cukup kuat. Perlu diingat bahwa seorang ibu yang telah mengalami seksio sesarea merupakan seseorang yang mempunyai parut dalam uterus dan tiap kehamilan serta persalinan berikutnya memerlukan pengawasan yang lebih cermat. (2) Percobaan persalinan per vaginam (trial of labor/TOL) dapat menjadi pilihan persalinan untuk wanita yang 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan plasenta dari uterus,
ditandai dengan peningkatan aktifitas miometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi)
yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah
(show) dari vagina. Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal, 15-20% dapat
terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5%-10%
saja yang membutuhkan seksio sesarea.(1,2,3)
Seksio sesarea adalah suatu tindakan untuk melahirkan janin dengan
pembedahan dinding perut (laparatomi) dan dinding uterus (histerotomi). Definisi ini
tidak termasuk pengangkatan fetus dari dalam rongga abdomen pada kasus-kasus
ruptura uteri atau pada kasus kehamilan abdominal. Dewasa ini tindakan ini jauh
lebih aman dari pada dahulu berhubung sudah tersedia obat antibiotika, transfusi
darah, teknik operasi yang lebih sempurna dan anastesi yang sudah baik.(22)
Sekarang ini ada kecendrungan untuk melakukan seksio sesarea tanpa dasar
yang cukup kuat. Perlu diingat bahwa seorang ibu yang telah mengalami seksio
sesarea merupakan seseorang yang mempunyai parut dalam uterus dan tiap kehamilan
serta persalinan berikutnya memerlukan pengawasan yang lebih cermat.(2)
Percobaan persalinan per vaginam (trial of labor/TOL) dapat menjadi pilihan
persalinan untuk wanita yang sebelumnya pernah diseksio sesaria. TOL yang berhasil
inilah yang dinamakan sebagai vaginal birth after caesarean, atau disingkat sebagai
VBAC(1). VBAC didefinisikan sebagai persalinan per vaginam oleh wanita yang
sebelumnya melahirkan dengan cara operasi (seksio sesaria).(2)
Pada pasien dengan riwayat persalinan sesar sebelumnya dan memerlukan
induksi persalinan untuk kehamilan selanjutnya, kepada mereka ditawarkan dua
pilihan: seksio sesar ulangan atau induksi persalinan. Adanya risk dan benefit pada
kedua cara persalinan tersebut.Perhatian yang lebih besar dihubungkan dengan
induksi persalinan dengan adanya parut uterus. Kemungkinan meningkatkan risiko
terjadinya ruptura parut uterus, yang dapat mengancam kehidupan ibu dan bayinya(5).
Tahun 1916 Cragin menyatakan bahwa “once a Caesarean, always a
Caesarean”. Dogma ini dianut selama lebih dari 60 tahun dengan pertimbangan
adanya skar pada uterus akibat seksio sesaria akan menyebabkan jaringan tersebut
terlalu lemah untuk berkontraksi selama persalinan. Dahulu, dogma ini diterapkan
1
oleh Asosiasi Obstetri dan Ginekologi New York sehingga jumlah manajemen pasien
obstetri yang sebelumnya pernah diseksio sesaria kemudian diseksio ulang sangat
besar. Tahun 1988, jumlah seksio sesaria adalah 25%, meningkat sekitar 5%
dibandingkan tahun 1970. Hanya 3% bayi lahir hidup yang dilahirkan dengan cara per
vaginam oleh ibu yang sebelumnya pernah diseksio sesaria. Untuk membatasi
kenaikan jumlah seksio sesaria, maka Institusi Kesehatan Nasional US dan American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) mengeluarkan pernyataan untuk
spesialis obstetri agar mendukung TOL pada pasien yang sebelumnya pernah diseksio
sesaria.(5)
Wanita di US telah ditawarkan untuk melaksanakan VBAC sejak awal tahun
1980. Beberapa tahun kemudian dokter mulai lebih banyak menggunakan insisi
transversal segmen rendah (low-transverse incision) untuk seksio sesaria
dibandingkan insisi vertikal. Dogma “once a Caesarean, always a Caesarean” pun
mulai dipertanyakan kebenarannya. VBAC pun menjadi populer di US terutama pada
tahun 1996, dimana 3 dari 10 wanita yang sebelumnya diseksio sesaria memilih
VBAC.(6)
Pada tahun 2000, 23% persalinan di US adalah dengan cara seksio sesaria.
Sekitar 37%nya adalah persalinan seksio sesaria ulangan (pernah seksio sesaria
sebelumnya) dan sekitar 60%nya merupakan elective repeat caesarian delivery
(ERCD). Karena seksio sesaria berhubungan dengan tingkat kesakitan yang lebih
tinggi dibandingkan persalinan per vaginam, maka ditetapkan tujuan kesehatan
nasional tahun 2010 yaitu jumlah seksio sesaria dapat menurun, sekitar 15% pada
wanita yang baru pertama kali melahirkan dan 63% pada wanita yang sebelumnya
telah melakukan seksio sesaria. Strategi yang digunakan untuk menurunkan jumlah
seksio sesaria adalah dengan meningkatkan persalinan per vaginam setelah seksio
sesaria (VBAC) sebagai alternatif ERCD.(7)
Saat ini, VBAC semakin memegang peranan penting di bidang obstetri. Hal ini
disebabkan persalinan per vaginam dinilai lebih aman untuk ibu maupun bayinya,
karena memiliki tingkat morbiditas yang lebih rendah dan biaya yang lebih ringan
dibandingkan dengan cara operasi.(8,9)
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Insidensi
Angka persalinan dengan cara seksio sesaria adalah sekitar 15-25%. Pada tahun
2000 dan 2001, angka seksio sesaria di kanada adalah 21,2%. Sebagian besar indikasi
seksio sesaria adalah riwayat persalinan dengan seksio sesaria, distosia, dan
malpresentasi. Di beberapa tempat, angka persalinan dengan cara seksio sesaria dan
VBAC berbanding terbalik.(10)
Walaupun VBAC telah diterima untuk dipraktekkan, namun tingkat
pelaksanaannya menurun selama 10 tahun terakhir. Pada tahun 1996, 40-50% wanita
dicoba untuk VBAC, tetapi pada tahun 2002 jumlah tersebut menurun menjadi 20%.(5)
Selama tahun 1996-2000, jumlah VBAC di California menurun dari 23% (tahun
1996) menjadi 15% (tahun 2000). Berdasarkan usia, didapatkan jumlah VBAC
terbanyak pada tahun 1996 adalah wanita berusia <19 tahun), pada tahun 2000 adalah
wanita berusia 20-29 tahun dan VBAC paling sedikit pada wanita berusia lebih dari
40 tahun (tahun 1996 dan 2000). Berdasarkan tingkat pendidikan, VBAC terbanyak
didapatkan pada wanita lulusan universitas, dan paling sedikit pada wanita dengan
pendidikan tidak sampai SMU.(7)
Di Amerika pada tahun 1990 angka kejadian persalinan pervaginam bekas
seksio sesarea adalah 19,5%, di Norwegia 56,2% dan di Swedia 32,9%. Tahun 1996
persalinan pervaginam bekas seksio sesarea di USA adalah sebesar 28 % .
Dari data statistik kelahiran di USA tahun 1989-1996 didapatkan peningkatan
angka VBAC dan penurunan seksio sesaria sedangkan 1996-2003 jumlah VBAC
tersebut mengalami penurunan sebesar 63%. Pada tahun 2003, persalinan dengan
seksio sesaria ulang mengalami peningkatan hampir 90%. Data statistik tersebut dapat
dilihat pada grafik dan tabel di bawah ini : (11,12)
Gambar 1. Total and primary caesarean rate and VBAC
3
Data Statistik, USA 1999-2001
1999 2000 2001
Cesarean Rate 22.0% 22.9% 24.4%
Primary Cesarean Rate 15.5% 16% 16.9%
VBAC 23.4% 20.7% 16.5%
Dari data tahun 2003 mengindikasikan bahwa 27,6% dari seluruh kelahiran di
US berasal dari persalinan seksio sesaria, meningkat 6% dari tahun 2002 dan
merupakan angka tertinggi yang pernah dilaporkan di US. Setelah mengalami
penurunan selama tahun 1989-1996, total seksio sesaria dan seksio sesaria primer
meningkat setiap tahun. Angka VBAC yang mengalami peningkatan selama tahun
1989-1996 menurun dari 63% menjadi 10,6% pada tahun 2003.(11)
Di Rumah sakit Oregon didapatkan sekitar 12,9% wanita yang sebelumnya
diseksio sesaria melahirkan dengan cara per vaginam pada tahun 2004.(1)
Beberapa faktor diduga berperan terhadap terjadinya penurunan jumlah VBAC.
Dari pengalaman para praktisi, komplikasi yang timbul pada pasien VBAC
menyebabkan mereka tidak memperbolehkan pasien yang baru untuk melakukan
VBAC. Selain itu, pada tahun 1999 ACOG menyatakan bahwa untuk pasien yang
akan melaksanakan VBAC membutuhkan kehadiran dokter obstetri, anestesi, dan atau
staf yang cakap melakukan seksio sesaria emergensi. Walaupun beberapa senter
akademik dan rumah sakit besar memiliki tim ini, akan tetapi pada rumah sakit yang
lebih kecil tidak memiliki dokter anestesi yang diperlukan untuk pelaksanaan VBAC.
Lebih lanjut lagi, untuk memenuhi kebutuhan finansial, beberapa dokter obstetri
bekerja pada beberapa rumah sakit, sehingga lebih sulit dijumpai. Hal ini juga
menyebabkan pelaksanaan pedoman ACOG lebih sulit dan jumlah VBAC pun
menurun.(5)
Tabel 1. Data statistik USA caesarean, primary caesarean, VBAC rate 1999-2001
4
Menurut McMahon (1996) dan Sachs (1999) seiring dengan meningkatnya
VBAC maka meningkat pula angka kejadian ruptur uteri, hal ini menghentikan
kepopuleran VBAC. ACOG (1998) menyatakan VBAC harus dilakukan pada institusi
yang memiliki tenaga medis dan unit emergency yang memadai(40).
B. PERBEDAAN SEKSIO SESARIA dan VBAC
B.1 Seksio Sesaria
B.1.1 Manajemen pada Seksio Sesaria
Untuk melaksanakan seksio sesaria diperlukan ruang operasi dan beberapa
tindakan seperti :(6)
a.Pemberian obat anestesi
Anestesi yang diberikan dapat berupa anestesi epidural, blok spinal, atau
anestesi umum.
b. Insisi abdomen
Ketika dibuat insisi abdomen yang baru, bekas insisi yang lama biasanya
dibuang. Terdapat dua tipe insisi abdomen, yaitu : insisi transversal dan insisi
vertikal. Insisi transversal lebih cepat sembuh dan secara kosmetik hasilnya
Gambar 2. Perbandingan Total CS, primary CS dan VBAC tahun 1989 - 2011
5
lebih baik. Insisi vertikal dapat membantu pada kasus emergensi dan untuk
melahirkan bayi kembar.
c.Insisi melalui uterus
Insisi uterus dimaksudkan untuk membuka uterus agar bayi dapat dilahirkan.
Insisi uterus yang baru ini dapat melewati insisi yang sebelumnya telah ada, dan
kadang-kadang tumpang tindih. Insisi transversal paling banyak digunakan
dengan alasan perdarahannya lebih sedikit, skar yang terbentuk lebih kuat
sehingga resiko robek pada persalinan yang akan datang lebih kecil jika
dibandingkan insisi tipe lain.
B.1.2 Masa Perawatan
Masa perawatan di rumah sakit adalah sekitar 2-4 hari, dan masa penyembuhan
di rumah pun lebih lama. Aktivitas ibu pun dibatasi selama 4-6 minggu. Seksio sesaria
berulang menjadikan operasi ini lebih sulit, masa penyembuhan lebih lama karena
komplikasi yang timbul semakin besar.(6)
B.1.3 Indikasi Seksio Sesaria
Indikasi seksio sesaria adalah sebagai berikut :(6)
a. Skar uterus klasik
b. Skar uterus vertikal letak rendah yang luas
c. Skar uterus berbentuk T, T terbalik, atau J
d. Riwayat seksio sesaria multipel sebelumnya
e. Tipe skar tidak diketahui
f. Riwayat ruptur uterus sebelumnya
g. Kehamilan kembar tiga
h. Sumber daya rumah sakit terbatas untuk melaksanakan VBAC.
B.1.4 Keuntungan Seksio Sesaria
Keuntungan seksio sesaria adalah sebagai berikut :(6)
a. Pasien dapat menentukan waktu yang nyaman bagi dirinya untuk melaksanakan
seksio sesaria.
b. Waktu persalinan yang diperlukan lebih singkat dibandingkan VBAC
c. Pada beberapa keadaan, seksio sesaria lebih aman untuk ibu dan bayinya
d. Komplikasi jarang terjadi.
6
e. Resiko terjadinya prolaps uteri dan inkontinentia uri lebih kecil dibandingkan
VBAC.
f. Pasien tidak merasakan sakit selama persalinan.
B.1.5 Resiko Seksio Sesaria Berulang
Seksio sesaria berulang cukup aman untuk sebagian besar wanita. Tetapi karena
seksio sesaria merupakan suatu bentuk operasi mayor, dan sama seperti prosedur
operasi lainnya, maka terdapat resiko baik bagi ibu maupun bayinya.(6)
Resiko seksio sesaria untuk ibu adalah sebagai berikut :(6)
a. Infeksi
Misalnya infeksi uterus maupun organ terdekat seperti vesika urinaria atau
ginjal lebih sering terjadi dibandingkan dengan persalinan per vaginam.
Gambar 3. Komplikasi seksio sesaria berulang
7
b. Kehilangan darah.
Selama operasi, jumlah darah yang hilang bisa 2 kali lebih banyak
dibandingkan dengan persalinan per vaginam. Sekitar 3% kasus memerlukan
transfusi.
c. Dinding uterus menjadi lemah
Setelah penyembuhan, insisi uterus akan meninggalkan skar pada dinding
uterus. Hal ini akan menimbulkan masalah untuk pelaksanaan persalinan per
vaginam di kemudian hari.
d. Histerektomi dan masalah plasenta
Resiko untuk dilakukannya histerektomi setelah seksio sesaria berulang
sama besar dengan resiko VBAC.
Plasenta akreta (plasenta menempel terlalu dalam pada dinding uterus)
merupakan alasan yang biasa digunakan untuk melaksanakan seksio sesaria. Hal
ini dapat menimbulkan perdarahan yang sangat banyak, dan terkadang hanya
dapat dihentikan dengan cara histerektomi.
e. Konstipasi sementara
Operasi dapat memperlambat fungsi usus besar selama beberapa hari. Hal ini
dapat menyebabkan bengkak dan rasa tidak nyaman.
Seksio sesaria biasanya kurang beresiko untuk bayi dibandingkan persalinan per
vaginam. Tetapi ada beberapa resiko yang cukup potensial untuk bayi, yaitu :(6)
a. Masalah pernapasan
Bayi yang dilahirkan dengan seksio sesaria lebih sering mengalami takipnea
transien. Hal ini terjadi karena paru-paru bayi yang terlalu basah. Normalnya,
cairan di dalam paru-paru-paru bayi keluar akibat tekanan selama pergerakan
melalui jalan lahir, tetapi pada seksio sesaria hal ini tidak terjadi.
b. Prematuritas
Hal yang penting dalam seksio sesaria adalah menentukan usia kehamilan
secara akurat atau memeriksa cairan amnion untuk menentukan maturitas paru-
paru bayi. Bayi yang dilahirkan prematur cenderung memiliki berat badan lahir
rendah dan kesulitan bernapas.
c. Efek anestesi
Biasanya obat anestesi menyebabkan tekanan darah ibu menjadi rendah.
Sebagai akibatnya, hantaran oksigen ke bayi menjadi menurun sehingga pH
darah bayi akan menurun pula (asiditas meningkat). Hal ini berlangsung
8
sementara.
Anestesi umum kadang-kadang dapat menyebabkan depresi pernapasan pada
bayi. Jika diperlukan, bayi diberikan medikasi untuk mengatasi efek obat
anestesi yang diberikan.
d. Luka operasi
Memberi kesempatan persalinan pervaginam pada pasien hamil pasca
bedah caesar telah banyak dianut, dan ini membawa konsekuensi pada
keadaan dinding perut dan rahim akibat pembedahan caesar dahulu. Masalah
utama suatu hasil pembedahan adalah mengenai penyembuhan luka. Sehingga
harus pula kita perhatikan berbagai faktor yang mempengaruhi proses
penyembuhan luka.
Beberapa peneliti, menyatakan bahwa uterus sembuh dengan
regenerasi serabut-serabut otot, tidak dengan pembentukan jaringan parut.
Pendapat ini didasarkan hasil pemeriksaan histologik pada tempat insisi dan 2
pengamatan penting. Pertama, bahwa pada pemeriksaan pandang sebelum
uterus dibuka pada saat bedah caesar ulang biasanya tidak ditemukan bekas
irisan pertama, atau paling banyak hanya dijumpai suatu parut berbentuk garis
yang hampir tak terlihat. Kedua, bila uterus diangkat setelah melakukan fiksasi
seringkali tak dijumpai parut atau hanya terlihat suatu cekungan dangkal
vertikal pada permukaan dalam dan luar dinding depan uterus tanpa adanya
jaringan parut diantaranya. Penyembuhan luka pada uterus hamil terjadi
dengan cara pembentukan jaringan ikat. Proses ini berjalan sebagai berikut
yaitu setelah dilakukan sayatan maka antara kedua sisi luka timbul eksudat,
pembentukan dan deposit fibrin, proliferasi dan infilrasi fibroblast, kemudian
terbentuklah jaringan parut. Jaringan parut kemudian menarik kedua sisi otot
sehingga hampir tidak tampak lagi jaringan parutnya.
Penyembuhan luka pada uterus adalah unik. Sayatan yang dilakukan
adalah sayatan pada suatu dinding organ yang terdiri dari otot halus. Atau ada
pula sayatan pada tempat yang sebagian besar terdiri atas jaringan ikat. Di sini
ada faktor mekanik berupa kontraksi dan retraksi yang dapat mempengaruhi
penyembuhan luka. Badan uterus akan mengecil 1/4- 1/5 dari ukuran semula.
Suatu sayatan longitudinal sepanjang 10 cm akan cepat mengecil membentuk
parut sepanjang 2 cm. Sayatan pada segmen bawah rahim akan mengecil lebih
lambat. Pada kehamilan berikutnya serabut-serabut otot mengalami
9
pemanjangan dan perubahan konsistensi. Daerah jaringan parut relatif statis,
konsistensi jaringan parut mengalami perubahan menjadi lebih lunak mirip
dengan perubahan yang dialami jaringan fibromuskular servik dikala awal
persalinan. Perubahan tampak nyata pada miometrium tidak pada jaringan
fibrous parut.
Perlu diperhatikan juga resiko terjadinya perlengketan. Ini tampak
lebih nyata pada pasien yang dilakukan pengirisan dinding perut secara
membujur daripada yang melintang (pfanenstiel).
Beberapa faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah
kebutuhan oksigen jaringan, suhu, adanya proses infeksi, kerusakan jaringan,
antiseptik, sirkulasi darah dan limfe, tempat yang bergerak. Tindakan aseptik
bukanlah jaminan untuk mencegah timbulnya infeksi, tetapi lebih dari itu
persiapan tindakan bedah yang baik, keadaan umum dan imunitas penderita,
pencegahan perdarahan dan syok, serta seleksi penderita yang memadai turut
memengaruhi keberhasilan.
Walaupun jarang terjadi, secara tidak sengaja bayi dapat terkena instrumen
selama operasi. Secara ringkas, keuntungan dan kerugian seksio sesaria berulang
dapat dilihat pada tabel di bawah ini :(6)
Keuntungan Kerugian
Dapat menentukan waktu operasi.Masa perawatan di rumah sakit satu hari
lebih lama.
Waktu persalinan lebih singkat.
Rasa sakit dan lelah setelah operasi lebih
lama dan membutuhkan beberapa hari
untuk kembali normal.
Pada beberapa keadaan, lebih aman untuk
ibu dan bayi.Biaya lebih mahal
Komplikasi jarang terjadi
Seksio sesaria berulang menjadikan
persalinan per vaginam yang akan datang
lebih beresiko.
Ibu tidak memiliki pengalaman selama
persalinan
Perlu menunggu lebih lama untuk
berdekatan dengan bayi dan mulai
menyusui.
10
Tabel 2. Keuntungan dan Kerugian seksio sesaria
Resiko terjadinya prolaps uteri dan
inkontinentia uri lebih kecil walaupun
hanya sedikit bukti yang mendukung hal
ini.
Resiko untuk bayi jarang, tetapi resiko
yang potensial adalah masalah pernapasan
dan prematuritas.
Ibu tidak merasakan sakit selama operasi. Resiko histerektomi meningkat seiring
jumlah seksio sesaria yang telah dijalani..
B.2 VBAC
B.2.1 Manajemen VBAC
Dengan VBAC, kehamilan ditangani hampir sama seperti kehamilan lainnya.
Pasien dijadwal secara rutin untuk diperiksa oleh dokter. Beberapa rumah sakit
menyediakan kelas khusus untuk wanita yang memilih VBAC.(6)
Wanita yang memilih VBAC akan menjalani percobaan persalinan (TOL). Pada
dasarnya, wanita tersebut akan menjalani proses yang sama dengan wanita lain yang
menjalani persalinan per vaginam. Pasien menunggu tanda persalinan pertama di
rumah dan kemudian baru dibawa ke rumah sakit.(6)
Hal yang perlu dipastikan adalah tersedianya instrumen dan staf untuk
melaksanakan seksio sesaria emergensi jika diperlukan.(6)
B.2.2 Masa Perawatan VBAC
Umumnya masa perawatan wanita yang menjalani VBAC akan lebih singkat
dibandingkan dengan operasi. Masa perawatan di rumah sakit adalah selama 2-3 hari
termasuk saat persalinan. Selain itu masa pemulihan di rumah akan lebih singkat dan
menyusui dapat dilakukan lebih dini.(6)
B.2.3 Indikasi VBAC
Semua wanita yang sebelumnya pernah diseksio sesaria dapat memilih VBAC
kecuali jika didapatkan kontraindikasi.
B.2.4 Kontraindikasi VBAC
11
Kontraindikasi VBAC adalah sebagai berikut :(3,9,13)
Mutlak
a. Adanya skar uterus klasik atau T-shaped atau operasi transfundal uteri
sebelumnya
b. Pelvis sempit.
c. Histerotomi atau miomektomi sebelumnya yang masuk ke dalam kavum uteri
d. Riwayat ruptur uteri sebelumnya
e. Kehamilan post term (>42 minggu) dengan pelvic score rendah.
f. Terdapat adanya tanda-tanda hipoksia intrauterine ( dari frekuensi bunyi jantung
janin, NST ataupun CST ).
g. Adanya kontraindikasi persalinan, misalnya plasenta previa atau malpresentasi
(letak lintang)
h. Tidak ada dokter obstetri, anestesi, staf yang cakap, atau fasilitas
i. Wanita yang menolak VBAC dan memilih ERCD.
Relatif
a. Kehamilan kembar/Gemeli.
b. Hipertensi dalam kehamilan, termasuk preeklamsia.
c. Seksio sesaria terdahulu pasien dirawat lebih dari kewajaran (> 7 hari)
d. Terdahulu adalah operasi miomektomi multiple.
B.2.5 Keuntungan VBAC
Jika VBAC berhasil maka akan diperoleh berbagai keuntungan seperti :
a. Aman, angka kesakitan akan lebih kecil jika dibandingkan dengan seksio sesaria
ulang. Selain itu, transfusi darah dan infeksi postpartum lebih sedikit(3,6,13)
b. Menghindari bekas luka lain pada rahim, mengingat jika ibu ingin hamil lagi
maka resiko masalah pada kehamilan berikutnya lebih sedikit.
c. Masa perawatan di rumah sakit lebih pendek, dan biasanya tidak terjadi
peningkatan morbiditas perinatal.(3,6,13)
d. Risiko infeksi pada ibu dan bayi lebih kecil.
e. Dari segi ekonomi, biaya VBAC lebih murah dibandingkan seksio sesaria.(3,6,13)
Akan tetapi biaya VBAC dapat menjadi lebih mahal karena persalinan yang
lama atau adanya komplikasi yang signifikan.(3,13)
f. Memberikan kepuasan emosional bagi ibu.(6)
g. Dapat lebih dini berdekatan dengan bayi dan memberikan ASI.(6)
12
B.2.6 Resiko VBAC
Resiko VBAC relatif rendah dibandingkan seksio sesaria berulang. Hal ini
didapatkan dari hasil studi komprehensif yang dilakukan oleh National Health
Institute of Child Health dan Human Development of the National Institutes of Health.(14)
Komplikasi serius selama VBAC jarang terjadi tetapi masalah dapat saja timbul
bahkan dapat menjadi fatal. Masalah yang mungkin dihadapi adalah sebagai berikut :
a. VBAC tidak berhasil(6)
Ini merupakan komplikasi yang paling sering terjadi, yaitu sekitar 20-40%.
Jika VBAC tidak berhasil maka harus dilakukan seksio sesaria emergensi dan
tindakan ini meningkatkan resiko bagi ibu dan bayi. Komplikasi yang sering
timbul dari tindakan ini adalah infeksi uterus.
b. Skar yang telah ada meregang(6)
Kadang-kadang skar yang telah ada sebelumnya terbuka sebagian tanpa
menyebabkan perdarahan atau masalah untuk bayi. Biasanya akan menyembuh
sendiri dengan baik tanpa operasi.
c. Emosional(6)
VBAC yang gagal akan memberikan dampak emosional bagi ibu.
d. Masalah pada dasar pelvis(6)
Seperti persalinan per vaginam lainnya, VBAC dapat menyebabkan
regangan otot dasar pelvis yang menyokong uterus. Hal ini akan menyebabkan
uterus dan vesika urinaria turun. Beberapa tahun kemudian, hal ini dapat
menyebabkan inkontinentia uri atau prolaps uterus.
e. Endometritis(6,15)
Endometritis merupakan inflamasi dan infeksi pada endometrium yang
disebabkan karena bakteri yang normalnya terdapat pada vagina masuk ke
dalam uterus. Hal ini jarang terjadi pada VBAC yang berhasil dibandingkan
seksio sesaria. Tetapi resiko endometritis pada VBAC yang gagal lebih besar
dibandingkan seksio sesaria.
f. Hipoksik iskemi ensefalopati (HIE)(14,15)
g. Kematian bayi(14)
h. Ruptur uteri
13
Ruptur uterus secara anatomis dibedakan menjadi ruptura uteri komplit
(symptomatic rupture) dan dehisens (asymptomatic rupture). Pada ruptur uteri
komplit terjadi diskontinuitas dinding uterus berupa robekan hingga lapisan
serosa uterus dan membran khorioamnion. Sedangkan dehisens terjadi robekan
jaringan parut uterus tanpa robekan lapisan serosa uterus dan tidak terjadi
perdarahan. Ruptur uterus mengacu kepada pemisahan insisi uterus lama disertai
ruptur membran janin sehingga rongga uterus dan rongga peritoneum
berhubungan. Seluruh atau sebagian dari janin atau plasenta menonjol ke dalam
rongga peritoneum. Pada dehisens uterus, membran janin utuh dan janin atau
plasenta, atau keduanya, tidak keluar ke dalam rongga peritoneum ibu.
Ruptur uterus umumnya bermanifestasi sebagai deselerasi memanjang
denyut jantung janin, bradikardi, atau dapat hilang sama sekali. Kurang dari 10
% wanita yang mengalami ruptur uterus mengalami nyeri dan perdarahan
sebagai temuan utama. Temuan klinis lain yang berkaitan dengan ruptur uterus
adalah iritasi diafragma akibat hemoperitoneum dan tidak diketahuinya tinggi
janin yang terdeteksi sewaktu pemeriksaan dalam. Beberapa wanita mengalami
penghentian kontraksi setelah ruptur. Penatalaksanaan ruptur uterus antara lain
adalah sesar darurat atas indikasi gawat janian, terapi pendarahan ibu, dan
perbaikan defek uterus atau histerektomi jika perbaikan dianggap tidak
mungkin.
Ruptur uteri dapat mengancam kehidupan ibu maupun bayinya. Insidensinya
sekitar 0,1%.(3) Wanita dengan VBAC memiliki resiko ruptur uteri 3 kali lipat
dibandingkan seksio sesaria kedua.(16) Wanita yang sebelumnya telah dua kali
diseksio sesaria memiliki resiko ruptur uteri 3 kali lipat dibandingkan wanita
yang hanya satu kali diseksio sesaria.(9) Resiko ruptur tertinggi adalah pada
VBAC yang diinduksi dengan prostaglandin E2, dimana angka ruptur uteri 5,2
per 1000 VBAC tanpa induksi prostaglandin menjadi 7,7 per 1000 jika
diinduksi dengan prostaglandin.(16)
Terjadinya ruptur uteri tergantung tipe, jumlah, dan lokasi insisi
sebelumnya, yaitu:(6)
14
Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko ruptur uteri adalah
sebagai berikut :(6)
a. Incisi seksio sesaria yang hanya dilekatkan pada satu lapisan sehingga skar
yang terbentuk tidak kuat. Memang masih menjadi kontroversi tersendiri,
beberapa penelitian mengatakan tidak ada perbedaan risiko ruptur uteri pada
penjahitan secara single atau double layer, tetapi ada pula yang mengatakan
bahwa penjahitan single layer berisiko 4 kali lipat mengalami ruptur uteri
pada kehamilan berikutnya dibandingkan double layer.
Gambar 5. Tipe incisi uterus
Gambar 4. Tipe incisi sebelumnya
15
b. Interval waktu antara VBAC dengan seksio sesaria sebelumnya singkat.
Interval yang kurang dari 18-24 bulan dapat meningkatkan resiko terjadinya
skar uteri sebesar 2-3 kali.
c. Penggunaan prostaglandin seperti misoprostol (Arthrotec, Cytotec), atau gel
prostaglandin (Prepidil, Cervidil) meningkatkan resiko ruptur uteri. Induksi
persalinan dengan oksitosin tidak memperlihatkan peningkatan resiko secara
langsung. Tetapi, penggunaan oksitosin juga harus diwaspadai karena
memiliki efek yang sama dengan prostaglandin.
d. Risiko ruptur uterus meningkat seiring dengan jumlah insisi sebelumnya.
Secara spesifik, terjadi peningkatan sekitar tiga kali lipat resiko ruptur uterus
pada wanita yang mencoba melahirkan per vaginam dengan riwayat dua kali
sesar dibandingkan dengan riwayat satu kali sesar . American College of
Obstetricians and Gynecologists mengambil posisi bahwa wanita dengan
riwayat dua kali sesar transversal-rendah dapat dijadikan kandidat untuk
VBAC.
e. Suatu penelitian yang sangat besar menunjukkan efek protektif yang
signifikan dari riwayat persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea satu
kali, dan mungkin merupakan faktor protektif juga pada bekas seksio sesarea
dua kali. Penelitian kohort yang besar oleh Zelop dkk. menemukan bahwa
riwayat persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea menurunkan resiko
terjadinya ruptur uterus Ruptur 1,1% terjadi pada wanita tanpa riwayat
persalinan pervaginam dan hanya 0,2% pada wanita yang pernah mengalami
persalinan pervaginam setelah seksio sesarea.
f. Deman post partum SC merupakan suatu predisposisi penyembuhan luka
yang jelek dan pada beberapa tempat hal ini merupakan kontraindikasi untuk