Vascular Injury (Prof. Paul, PIT IKABI XV, 14-16 Juli 05)

VASCULAR INJURY

Paul TahalelePaul TahaleleChief of The Department of SurgeryChief of The Department of Surgery

School of Medicine Airlangga University Dr. School of Medicine Airlangga University Dr. Soetomo Teaching HospitalSoetomo Teaching Hospital

Surabaya, IndonesiaSurabaya, Indonesia

PIT IKABI XV, Jkt, 13-16 Juli 05PIT IKABI XV, Jkt, 13-16 Juli 05

VASCULAR TRAUMA : SYSTEMIC, REGIONAL, AND LOCAL

PATHOPHYSIOLOGIC PERTURBATION

Systemic effects : blood loss shock Local & Regional effects :

mechanism of injury type of vessels injury

Gunshot: massive softy tissue injury collateral circulation disruption

Blunt trauma: vessel wall contusion & intima disruption

TYPES of VESSELS INJURY

Mostly: laceration or transection Incomplete transection (Mattox 2000):

Mild: <25% Moderate: 25-50% Severe: >50%

PROBLEM: REGIONAL ISCHEMIA

Oxygen delivery ≠ Metabolic need

The vulnerability of a tissue to ischemia depends on the basal energy requirements & metabolic substrate stores (Mattox 2000)

PERIPHERAL NERVES: EXTREMELY VULNERABLE

High basal energy requirements No glycogen stores

Short periode of ishemic neural damage

Neuropathic symptoms (paresthesia)

Neuropathic sign ( loss of light touch sensation)

1st SIGN OF ARTERIAL INJURY

SKELETAL MUSCLE: RELATIVELY TOLERANT

Malan & Tattoni (1963):

< 4 h : no histologic changes

> 6 h : changes, could be reversed with reperfusion

Sanderson et al (1975):

after 6 h: significant histologic changes that not be reversed with reperfusion

Cambria et al (1991), Colburn et al (1992), Jerome et al (1993):

Complete interuption of all arterial inflow (including collaterals) will result in ischemic damage after 3 hours that can be extended (rather than reversed) by reperfusion

REPERFUSION INJURY

REPERFUSION INJURY

Generation of SUPEROXIDE ANION

Vasoconstriction & Capillaries occlusion

NO REFLOW PHENOMENON

LIPID PEROXIDATIONPlatelet agregationMicrovascular obstruction (neutrophil activation)

DELAY : increase the risk of irreversible ischemic injury, organ failure, and death

EARLY RECOGNITION AND TREATMENT

GOAL: reperfusion of the ischemic limb within 6 hour or less

PROBLEMS

EARLY RECOGNITION / DIAGNOSIS QUICK MANAGEMENT

QUICK DIAGNOSIS QUICK OPERATION

LIMB SALVAGE OR AMPUTATION ? RECOGNITION OF TREATMENT

FAILURE (TIME, DIAGNOSTIC PROCEDURE)

MONEY, COST-EFFECTIVENESS

HARD SIGNS

Pulsatile bleeding Expanding hematoma Palpable thrill Audible bruit Evidence of regional ischemia:

Pallor Paresthesia Paralysis Pain Pulselessness Poikilothermia

SOFT SIGNS

History of moderate hemorrhage Injury (fracture, dislocation, or penetrating

wound) in proximity to major arteryDiminished but palpable pulsePeripheral nerve deficit

API

= ARTERIAL PRESSURE INDEX

Systolic pressure on the injured limb

Systolic pressure on the uninjured armAPI < 0.90

Sensitivity 95%Specificity 97%Negative predictive value 99%

(Johansen et al (1991))

AGRAM / ARTERIOGRAPHY

Negative predictive value 99-100%Sensitivity 97-100%Specificity 90-98%Accuracy 92-98%

(Mattox (2000))

(Mattox (2000))

B. Trauma Pembuluh DarahB. Trauma Pembuluh DarahKlasifikasi Perlukaan Arteri1. Trauma langsung 1.1 Trauma Tajam : a. Laserasi, luka tusuk, luka tembak b. Trauma iatrogenik ( tindakan angiografi, operasi,

injeksi intra arteri )

1.2 Trauma Tumpul : Amputasi Traumatik a. Kontusi ( Thrombosis ) b. Kompresi ( Hematoma, patah tulang ) c. Konstriksi ( Terjerat )

2. Trauma tidak langsung Replantasi 2.1. Spasma arteri; 2.2. Perlukaan arteri karena peregangan 2.3. Perlukaan arteri karena deselerasi ( aorto thoracalis )

3. Cacad Kronis akibat Trauma Arteri 3.1. Thrombosis arteri 3.2. Aneurisma arteri 3.3. Fistula arteriovenous 3.4. Emboli

Klasifikasi Perlukaan Arteri1. Trauma langsung 1.1 Trauma Tajam : a. Laserasi, luka tusuk, luka tembak b. Trauma iatrogenik ( tindakan angiografi, operasi,

injeksi intra arteri )

1.2 Trauma Tumpul : Amputasi Traumatik a. Kontusi ( Thrombosis ) b. Kompresi ( Hematoma, patah tulang ) c. Konstriksi ( Terjerat )

2. Trauma tidak langsung Replantasi 2.1. Spasma arteri; 2.2. Perlukaan arteri karena peregangan 2.3. Perlukaan arteri karena deselerasi ( aorto thoracalis )

3. Cacad Kronis akibat Trauma Arteri 3.1. Thrombosis arteri 3.2. Aneurisma arteri 3.3. Fistula arteriovenous 3.4. Emboli

( Vollmar, 1980 )

TRAUMA LANGSUNGTRAUMA LANGSUNG

Trauma Tajam

Terdapat 2 jenis penyebab, yaitu :

1. Laserasi, luka tusuk, luka tembak

2. Trauma Iatrogenik ( tindakan angiografi,

operasi, injeksi intra arteri )

Trauma Tajam

Terdapat 2 jenis penyebab, yaitu :

1. Laserasi, luka tusuk, luka tembak

2. Trauma Iatrogenik ( tindakan angiografi,

operasi, injeksi intra arteri )

TRAUMA TUMPULTerdapat 3 jenis penyebab, yaitu :

1. Kontusi ( Thrombosis )

2. Kompresi ( Hematoma, patah tulang )

3. Konstriksi ( Terjerat )

TRAUMA TUMPULTerdapat 3 jenis penyebab, yaitu :

1. Kontusi ( Thrombosis )

2. Kompresi ( Hematoma, patah tulang )

3. Konstriksi ( Terjerat )

PITFALL 11 : Beberapa fraktur tulang panjang,

dislokasi mayor atau luka penetrasi

dapat menyebabkan trauma vaskular

PITFALL 11 : Beberapa fraktur tulang panjang,

dislokasi mayor atau luka penetrasi

dapat menyebabkan trauma vaskular

Derajat kerusakan arteri dan

tanda klinis trauma tumpul

arteri (Vollmar,1980)

Derajat kerusakan arteri dan

tanda klinis trauma tumpul

arteri (Vollmar,1980)

Derajat arteri dan tanda

klinis perlukaan tajam arteri (Vollmar,1980)

Derajat arteri dan tanda

klinis perlukaan tajam arteri (Vollmar,1980)

TRAUMA ARTERI TIDAK LANGSUNGTRAUMA ARTERI TIDAK LANGSUNG

Spasma arteri

Terapi spasma arteri :

1. Aplikasi lokal solusio 2,5 - 5% papaverine

sulfate

2. Dilatasi mekanis dengan injeksi NaCl 0,9%

intra arteri dengan tekanan atau “baloon

fogarty “

3. Blok simpatis atau injeksi intra arteri obat

anti spasmodik

Spasma arteri

Terapi spasma arteri :

1. Aplikasi lokal solusio 2,5 - 5% papaverine

sulfate

2. Dilatasi mekanis dengan injeksi NaCl 0,9%

intra arteri dengan tekanan atau “baloon

fogarty “

3. Blok simpatis atau injeksi intra arteri obat

anti spasmodik

Lokasi tersering dari trauma kompresi pada arteri

karena fraktur supracondylar humerus dan femur atau

hematoma pasca dislokasi sendi lutut (Vollmar, 1980)

Lokasi tersering dari trauma kompresi pada arteri

karena fraktur supracondylar humerus dan femur atau

hematoma pasca dislokasi sendi lutut (Vollmar, 1980)

Mekanisme perlukaan arteri karena peregangan sendi bahu

(Vollmar, 1980)

Mekanisme perlukaan arteri karena peregangan sendi bahu

(Vollmar, 1980)

DIAGNOSIS TRAUMA ARTERIDIAGNOSIS TRAUMA ARTERI

Lima langkah utama dalam menegakkan diagnosis trauma aorta ( Adinolfi, et al., 1985; Vollmar, 1980 ) :1. Anamnesa riwayat trauma : trauma tajam, tumpul, adakah

penetrasi benda asing ?2. Perdarahan : internal atau eksternal, bagaimana tanda

klinis sistemik dan lokal ?3. Tanda iskemik : warna kulit, suhu, pulsasi perifer, pengisian

vena ? Hati-hati bila pada tungkai dengan akral dingin pada keadaan syok. 4. Pemeriksaan arteriografi bisa didahului ultrasonik doppler5. Atau segera lakukan operasi eksplorasi

Lima langkah utama dalam menegakkan diagnosis trauma aorta ( Adinolfi, et al., 1985; Vollmar, 1980 ) :1. Anamnesa riwayat trauma : trauma tajam, tumpul, adakah

penetrasi benda asing ?2. Perdarahan : internal atau eksternal, bagaimana tanda

klinis sistemik dan lokal ?3. Tanda iskemik : warna kulit, suhu, pulsasi perifer, pengisian

vena ? Hati-hati bila pada tungkai dengan akral dingin pada keadaan syok. 4. Pemeriksaan arteriografi bisa didahului ultrasonik doppler5. Atau segera lakukan operasi eksplorasi

Axioma2: Arteriografi umumnya tidak perlu jika operasi eksplorasi memberikan hasil yang nyata

Axioma2: Arteriografi umumnya tidak perlu jika operasi eksplorasi memberikan hasil yang nyata

Mekanisme perlukaan aorta karena deselerasi vertikalMekanisme perlukaan aorta karena deselerasi vertikal

Mekanisme perlukaan aorta karena deselerasi horizontalMekanisme perlukaan aorta karena deselerasi horizontal

Iskemik perifer, pertimbangkan adanya :

1. Kompresi arteri oleh fraktur, hematom fraktur atau kons-

triksi “band” sirkumferens

2. Spasma arteri ( keadaan yang jarang terjadi )

3. Tanda-tanda sistemik seperti pada keadaan syok

Setiap tindakan konservatif hanya terbatas sampai 3 - 4 jam,

bila tidak ada kemajuan perlu segera tentukan status vaskular

melalui saturasi perifer, ultrasonik doppler atau invasif

arteriografi atau tindakan operasi eksploratif ( Vollmar, 1980 )

Iskemik perifer, pertimbangkan adanya :

1. Kompresi arteri oleh fraktur, hematom fraktur atau kons-

triksi “band” sirkumferens

2. Spasma arteri ( keadaan yang jarang terjadi )

3. Tanda-tanda sistemik seperti pada keadaan syok

Setiap tindakan konservatif hanya terbatas sampai 3 - 4 jam,

bila tidak ada kemajuan perlu segera tentukan status vaskular

melalui saturasi perifer, ultrasonik doppler atau invasif

arteriografi atau tindakan operasi eksploratif ( Vollmar, 1980 )

PITFALL12: Jika diagnosis arteri tidak segera dibuat,

sampai fungsi gerak menjadi lemah, maka terapi menjaditerlambat dan dapat mencelakakan

PITFALL12: Jika diagnosis arteri tidak segera dibuat,

sampai fungsi gerak menjadi lemah, maka terapi menjaditerlambat dan dapat mencelakakan

TATALAKSANA Pengobatan Trauma Arteri TATALAKSANA Pengobatan Trauma Arteri

Pengobatan trauma arteri ditujukan pada 2 hal:

1. Prevensi eksanguinasi akut dengan cara : kontrol sumber perdarahan dan koreksi volume darah2. Rekonstruksi segmen arteri yang rusak dan cegah terjadinya kerusakan jaringan karena iskemik

Kontrol sumber perdarahan:1. Kompresi digital dengan jari-jari tangan pada bagian proximal untuk arteri perifer2. Bebat tekan aseptik pada tempat arteri yang terluka ( usahakan menghindari pemakaian torniquet )3. Untuk pembuluh darah besar seperti aorta dilakukan pengontrolan sumber perdarahan dengan cara kompresi digital langsung atau cara traksi memakai balloon kateter Fogarty atau menggunakan klem ataumatis

Pengobatan trauma arteri ditujukan pada 2 hal:

1. Prevensi eksanguinasi akut dengan cara : kontrol sumber perdarahan dan koreksi volume darah2. Rekonstruksi segmen arteri yang rusak dan cegah terjadinya kerusakan jaringan karena iskemik

Kontrol sumber perdarahan:1. Kompresi digital dengan jari-jari tangan pada bagian proximal untuk arteri perifer2. Bebat tekan aseptik pada tempat arteri yang terluka ( usahakan menghindari pemakaian torniquet )3. Untuk pembuluh darah besar seperti aorta dilakukan pengontrolan sumber perdarahan dengan cara kompresi digital langsung atau cara traksi memakai balloon kateter Fogarty atau menggunakan klem ataumatis

Cara kompresi digital, balloon kateter Fogarty dan klem

atraumatis untuk mengontrol perdarahan pada aorta atau

arteri besar

Cara kompresi digital, balloon kateter Fogarty dan klem

atraumatis untuk mengontrol perdarahan pada aorta atau

arteri besar

Beberapa tehnik penjahitan untuk melakukan reparasi perlukaan arteri (a) dan cara penggunaan klem atraumatik (b)

Beberapa tehnik penjahitan untuk melakukan reparasi perlukaan arteri (a) dan cara penggunaan klem atraumatik (b)

MULTITRAUMA CASEMULTITRAUMA CASE

Senen / Male / 45 years oldSenen / Male / 45 years oldTime of AccidentTime of Accident : February, 2nd : February, 2nd

2005 (20.00)2005 (20.00)Mode of Injury : Traffic Accident Mode of Injury : Traffic Accident

Strucked by car from behind Strucked by car from behind Revised Trauma Score : 7,8144Revised Trauma Score : 7,8144

Diagnose :Diagnose : Rupture of right femoral artery at Rupture of right femoral artery at

level proximal one third.level proximal one third.

Treatment :Treatment : Performed laparotomy to control Performed laparotomy to control

right extern iliac arteryright extern iliac artery Exploration: ruptured of proximal Exploration: ruptured of proximal

right right femoral arteryfemoral artery Performed: freshening, great Performed: freshening, great

saphenous graft.saphenous graft.

RADIOLOGICAL EXAMINATIONRADIOLOGICAL EXAMINATION

Multitrauma CaseMultitrauma Case

Sulikan/Male/52 yearsSulikan/Male/52 years MOI : Traffic accident, motorcycle vs motorcycleMOI : Traffic accident, motorcycle vs motorcycle T.o. Acc : 16.30 at January 30T.o. Acc : 16.30 at January 30 thth 2005 2005 Referred fromReferred from : RS Islam Sakinah Mojokerto: RS Islam Sakinah Mojokerto

with the diagnosis is an abcess at right shoulder, with the diagnosis is an abcess at right shoulder, and had been performed incision. After and had been performed incision. After incisioning the mass, they found pus and cloth incisioning the mass, they found pus and cloth hematoma about 200 cc. hematoma about 200 cc.

RTS : 7,84RTS : 7,84

Diagnosis: Diagnosis: Pseudoaneurysme on right subclavian arteryPseudoaneurysme on right subclavian arteryRight brachialis plexus lessionRight brachialis plexus lessionRight one third lateral clavicle closed fractureRight one third lateral clavicle closed fractureSevere anemicSevere anemic

Planning:Planning:Arteriography citoArteriography citoBlood transfusionBlood transfusion

Arteriography: leakaged from right proximally

subclavian artery, and formed

pseudoaneurysme.

Obstruction of right subclavian and vertebralis

artery

Interposition Graft

MULTITRAUMA CASEMULTITRAUMA CASE

Riska / Female /17 years oldRiska / Female /17 years old Time of Accident : February, 5th 2005 (13.30)Time of Accident : February, 5th 2005 (13.30) Mode of Injury : Traffic Accident motorcycle Mode of Injury : Traffic Accident motorcycle

struck by trailer struck by trailer Referred from Sidoarjo General Hospital and Referred from Sidoarjo General Hospital and

had been resuscitated with RL 4000 cc and WB had been resuscitated with RL 4000 cc and WB 1 bag 1 bag

RTS : 3,3RTS : 3,3

DIAGNOSIS :DIAGNOSIS : Moderate head injuryModerate head injury Hypovolemia shockHypovolemia shock HypothermiaHypothermia Total Rupture of left femoral artery & vein, and partial Total Rupture of left femoral artery & vein, and partial

ruptured of left common iliac vein.ruptured of left common iliac vein. Pelvic fractured Pelvic fractured Right femur closed fracturedRight femur closed fractured

TREATMENT :TREATMENT : LaparotomyLaparotomy Reposition of fracture fragment & revision of c-clamp.Reposition of fracture fragment & revision of c-clamp. ligature left femoral artery & vein and left common ligature left femoral artery & vein and left common

iliac veiniliac vein

Px : DiedPx : Died

Chest X-rayChest X-rayPelvic X-rayPelvic X-ray

FAST : (+) morison pouch, perivesical

Operation

Multitrauma CaseMultitrauma Case

Haryono/ Male / 23 years oldHaryono/ Male / 23 years old MOIMOI : Crush by iron plate: Crush by iron plate ToAccToAcc : 09.30 feb, 21: 09.30 feb, 21thth 2005 2005 RTS :7,55RTS :7,55

Diagnosis :Diagnosis :• OF right femur grade IIICOF right femur grade IIIC• OF left femur grade IIOF left femur grade II• Ruptur a.femoral & trombusRuptur a.femoral & trombus

Treatment :Treatment :• Fogarti & venograft from V.great saphena Fogarti & venograft from V.great saphena

--- pulsation a. dorsum pedis +--- pulsation a. dorsum pedis +• debridement + external fixationdebridement + external fixation

FEMUR X-RAY

PELVIC X-RAY THORAX X-RAY

ANGIOGRAFI (22/2/2005)ANGIOGRAFI (22/2/2005)

Multitrauma Case ReportMultitrauma Case Report

Elis / Female / 21 years oldToAcc : June 20th, 2005 at 17.00 ToAd : June 20th , 2005 at 19.30 MOI : motorcycle rider hit by a truckRTS : 7.84

Patient : Pulang paksa

Diagnose :Diagnose : Vascular injury susp rupture of the left Vascular injury susp rupture of the left

popliteal arterypopliteal artery OF of the left tibial plateau gr III COF of the left tibial plateau gr III C CF of the left ankleCF of the left ankle Degloving of the left thigh until left leg Degloving of the left thigh until left leg

Treatment :Treatment : Ortho : debridement + external fixationOrtho : debridement + external fixation TCV : repair with graft great saphenous TCV : repair with graft great saphenous

venous, interposition graftvenous, interposition graft Ortho & Plastic : sirklase & viability testOrtho & Plastic : sirklase & viability test

June 23June 23rdrd,2005,2005

June 30June 30thth, 2005, 2005

Thank you…