Varizes gástricas: o que fazer? Cláudia Cozendey Parada - R2 Gastro Orientadora: Dra Mônica Soldan
Varizes gástricas: o que fazer?
Cláudia Cozendey Parada - R2 Gastro
Orientadora: Dra Mônica Soldan
Caso clínico 1
• E.E.S., 40 anos, sexo masculino, branco
• Hemorragia digestiva alta varicosa → ligadura elástica de varizes esofagianas + propranolol
• US Doppler: fígado e baço aumentados, hipertensão porta, sem trombose
Esquistossomose hepatoesplênica
2007
• Varizes esofagianas erradicadas (transfusão de plaquetas previamente)2010
Caso clínico 1
EDA:
• Varizes esofagianas < 5 mm → escleroterapia
• Varizes gástricas que formam uma rede e se estendem para pequena curvatura, em continuidade com varizes esofagianas (GOV 1)
• Varizes no fundo gástrico: 2 cordões grossos, polipoides/enovelados, azulados, tortuosos, um maior que 5 mm, em continuidade com varizes esofagianas (GOV 2)
US Doppler: hepatopatia crônica, baço aumentado, sem trombose
2012
EDA:
• Varizes esofagianas < 5 mm → ligadura elástica
• Varizes no fundo gástrico GOV 22014
Caso clínico 1
HDA em fevereiro (melena em casa) → anemia + dor abdominal + ascite + febre = PBE
EDA:
• Varizes esofagianas erradicadas
• Varizes isoladas no fundo gástrico: 3 cordões enovelados, sem sinais vermelhos (IGV 1)
• Gastropatia hipertensiva portal leve
TC: fígado crônico, ascite volumosa, trombose da junção esplenomesentérica com colaterais
2015
HDA em fevereiro (hematêmese): por gastropatia hipertensiva portal acentuada?
EDA:
• Varizes esofagianas < 5 mm, com sinais vermelhos → ligadura elástica
• GOV 2
• Gastropatia hipertensiva portal acentuada, com erosões no antro
Março: 2ª sessão ligadura elástica / propranolol / Child A6 / INR 1,43 / Plaq 62000
2016
Caso clínico 1
Caso clínico 1
Caso clínico 1
Caso clínico 1
Caso clínico 2
M.A.R., 50 anos, sexo masculino, branco
2000: trombose venosa profunda no membro inferior direito após imobilização
2008: infarto enteromesentérico
Trombose da veia porta e mesentérica superior e trombose parcial da veia esplênica
Marevan → enoxaparina SC
Deficiência de proteína S
EDA prévias: varizes esofagianas > 5mm, GOV1 e IGV 1
Nunca sangrou / plaq 41000 (previamente < 30000)
Propranolol
Caso clínico 2
Caso clínico 2
O que fazer?
1. Qual o risco de sangrar?
2. Existe diferença de acordo com classificação?
3. Profilaxia primária?
4. E se sangrar?
Varizes gástricas
20% tratamento varizes esofagianas 9% em 2 anos
Sangram menos frequentemente que as esofagianas
Sangramento:
Grande monta
Difícil hemostasia primária
Mortalidade 10-20%, até 45% (IGV > GOV)
Ressangramento:
35% a 90% após remissão espontânea
Garcia-Tsao et al. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. AASLD. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007.
Qual o risco de sangrar?
25% em 2 anos 45% em 5 anos Até 65%/ano se Child C + varizes de fundo grandes
Fatores de risco
• Tamanho > 10 mm
• Fundo (IGV1 > GOV2)
• Sinais vermelhos
• Cirrose descompensada / hepatocarcinoma
• Outro fator: tratamento das varizes esofagianas
Girotra M et al. Endoscopic management of gastric varices. World J Hepatol 2014 March 27; 6(3): 130-136.
Risco de sangrar: Trombose da veia porta e anticoagulação
Trombose da veia porta
Maior prevalência de varizesgástricas (30-40%) Maior risco de sangramento
Falência do controle endoscópico do sangramento e
ressangramento
Anticoagulação só após adequada profilaxia para sangramentoPlaquetas < 50.000: complicações hemorrágicas sob anticoagulação
EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. Journal of Hepatology 2016 vol. 64 j 179–202.
Classificação (Sarin)
Extensão por 2-5 cm na cárdia pela
pequena curvatura
75%
60% somem após tratamento varizes
esofagianas
28% sangram
GOV 1
Extensão além da cárdia para o fundo
21%
55% sangram
GOV 2
Sarin SK et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992 Dec;16(6):1343-9.
Classificação (Sarin)
Isolada
Fundo gástrico
2%
IGV 1 Isolada
Corpo gástrico, antro, piloro ouprimeira porção
duodenal
4%
IGV 2
Sarin SK et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992 Dec;16(6):1343-9.
Profilaxia primária?
1. Está indicada?
2. Quando discutir?
3. Como?
4. Qual o risco/benefício?
89 cirróticos com GOV2 ou IGV1 maiores que 10 mmrandomizados em 3 grupos, seguidos por 3 anos
1- Cianoacrilato (30) 10% sangramento2- Propranolol (29) 38% sangramento
3- Nada (30) 53% sangramento
Sem complicações
Estudo retrospectivo: 27 cirróticos fizeram cianoacrilato como profilaxia primáriade sangramento por varizes gástricas de alto risco.
Em 21 (77%), somente 1 injeção de cianoacrilato foi necessária.
Os outros 6 receberam mais sessões por obliteração incompleta.
Nenhuma complicação foi encontrada na profilaxia primária.
Profilaxia primária
Baveno VI Consensus Workshop. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752.
A despeito da falta de dados específicos em estudosprofiláticos, pacientes com varizes gástricas podemser tratados com betabloqueadores não seletivos.
Baveno V (2010)
Embora um único estudo tenha sugerido que a injeção de cianoacrilato seja mais efetiva em prevenir o primeiro episódio de sangramento em pacientes com varizes gastroesofágicas tipo 2 de grande calibre ou varizes gástricas isoladas tipo 1 (1b;A), mais estudos são necessários para avaliar o risco/benefício do uso do cianoacrilato antes que uma recomendação possa ser feita (5;D).
Baveno VI (2015)
Profilaxia primária
• Faltam estudos...
• Apenas um mostrando benefício do cianoacrilato (x propranolol x nada)
Está indicada?
• Varizes de alto risco: >10-20 mm, fundo, sinais vermelhos, Child C
• Plaquetas < 50.000 + anticoagulação???
Quando discutir?
• Cianoacrilato (sem recomendação formal)
• Propranolol (maioria dos consensos, apesar da falta de evidência)
• Comparar com carvedilol???
Como?
• Benefício: redução do sangramento de 45% para 13%
• 2 estudos: sem complicações no uso profilático (e em mãos menos experientes???)
Qual o risco/benefício do uso de cianoacrilato?
E se sangrar?
E se sangrar?
1. Como manejar inicialmente?
2. Qual o tratamento de primeira linha?
3. Quais as alternativas?
4. Qual o tratamento dos casos refratários?
Como manejar inicialmente?
Baveno VI Consensus Workshop. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752.
Reposição volêmicaConcentrado de hemácias
Hb 7- 8 g/dl
Sem recomendação sobre trombocitopenia e a
coagulopatia
INR não é bom indicador da coagulação nos cirróticos
Antibiótico profilático: cirrose + hemorragia digestiva (ceftriaxone1g/24h > quinolona)
Prevenção de encefalopatia hepática (lactulose ou
rifaximina)
Drogas vasoativas (terlipressina, somatostatina
e octreotide): em combinação com terapia
endoscópica e mantidas por até 5 dias
Tratamento endoscópico (1ª linha)
EDA nas primeiras 12 horas
Eritromicina 250mg IV em 30-120 minutos antes da EDA
Baveno VI Consensus Workshop. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752
IGV e GOV 2: terapia com cola tecidual (N-butil-cianoacrilato)
GOV 1: ligadura elástica ou cola tecidual
Tratamento endoscópico
Escleroterapia
• Controle 60-100%
• Mais complicação
• Ressangramento até 90% (GOV 2 e IGV 1)
Ligadura elástica
• GOV 1
• Alternativa para osoutros tipos
• Cuidado com uso nas de maior calibre
• Altas taxas de ressangramento
Cianoacrilato
• Varizes de fundogástrico
• Controle 90%
• Varizes esofagianas em Child C
Anticoagulado + plaquetopeniasem cirrose???
Girotra M et al . Endoscopic management of gastric varices. World J Hepatol 2014 March 27; 6(3): 130-136
Terapia com cola tecidual (cianoacrilato)
Lubrificar estrutura externa distal e canal de trabalho com silicone ou lipiodol
Preparar solução habitual de 1:1 de cianoacrilato e lipiodol
Após punção da variz, injetar solução de cianoacrilato e seguir com injeção de salina para total remoção do adesivo de dentro do cateter
Após retirar agulha do interior do vaso (de forma ágil), nova injeção de salina para lavagem completa do cateter na luz gástrica
Logo após hemostasia, retirar aparelho com agulha recolhida e cateter no seu interior. Com aparelho removido do paciente, expor cateter e cortar sua ponta.
Hemostasia > 90% (86-100%) Ressangramento em 22% (7–28%)
Complicações em 50%:
- Febre (34%) e dor abdominal (14%) até 24 horas
- Sepse em 1% (abscesso adrenal, infecção por Klebsiella pneumonia e Escherichia coli)
- Embolização em 1% (pulmonar, cerebral, esplênica) – lipiodol para detecção
- Mortalidade 0,5%
Terapia com cola tecidual (cianoacrilato)
Terapia endoscópica ecoguiada combinada
Colocação de molas + cianoacrilato guiada por US endoscópico
Promissora, ainda faltando estudos para recomendação rotineira
Obliteração de variz gástricacom 1 sessãoem 96%
Ressangramentoem 1 paciente, tratado com nova sessão
Relato recente
Hemostasia em100%
Semcomplicaçõesmenor volume de cianoacrilato
30 pacientes
Romero-Castro R et al. EUS-guided coil versus cyanoacrylate therapy for the treatment of gastric varices: a multicenter study. Gastrointest Endosc 2013;78:711–21.Binmoeller KF et al. EUS-guided transesophageal treatment of gastric fundal varices with combined coiling and cyanoacrylate glue injection. Gastrointest Endosc 2011;74:1019–25.
Tratamento endoscópico
• Aparentemente segura
• Hemostasia 70-100%
• Ressangramento 7-27%
• Após hemostasia inicial: injeções são repetidas a cada 2-3 semanas até erradicação
• Sem recomendação rotineira – poucos dados (e evidência fraca)
Injeção de trombina
• Relatos do uso no sangramento ativo por variz gástrica refratário a cianoacrilato
• Ponte para TIPS em um deles
• Contraindicação ao TIPS no outro
• Sem ressangramento
Hemospray
Girotra M et al . Endoscopic management of gastric varices. World J Hepatol 2014 March 27; 6(3): 130-136Stanley AJ, Smith LA, Morris AJ. Use of hemostatic powder (Hemospray) in the management of refractory gastric variceal hemorrhage. Endoscopy 2013;45(Suppl 2 UCTN):E86–7.)
Refratariedade ao tratamento endoscópico
Baveno VI Consensus Workshop. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752
Sangramentopersistente apesar da terapia farmacológicae endoscópica
TIPS (ou BRTO - ASGE)
Falência Durante os primeiros 5 dias
Pode terapia endoscópica (2ª abordagem)
Se grave, TIPS é a melhor opção
Ressangramento
GOV1 e GOV2 com alto risco de ressangramento/ falência (Child C > 14 ou Child B com sangramento ativo) logo após terapia farmacológica e endoscópica inicial considerar colocação precoce de TIPS-PTFE nas primeiras 72 horas (ideal com menos de 24horas)
Balão:ponte, até 24h
TIPS revestido
Comparável ao cianoacrilato em:
- Hemostasia
- Ressangramento
- Sobrevida
Piorar encefalopatia
Ocluir shunt ressangramento e vigilância da patência
trombose da veia porta é contraindicação relativa
Garcia Pagán et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919–928Triantafyllou M et al . Update on gastric varices. World J Gastrointest Endosc 2014 May 16; 6(5): 168-175
Obliteração transvenosa retrógrada por balão (BRTO)
Garcia Pagán et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919–928
Obliteração transvenosa retrógrada por balão (BRTO)
Obliteração completa em 77-100%
Ressangramento em 0-20%
Comparável ao TIPS emhemostasia e ressangramento
Dor epigástrica (76%), febre(26%), hematuria transitória(53%)
Peritonite bacteriana é rara
Trombose portal ou renal (4%)
Pode agravar hipertensãoporta: ascite, edema intestinal, varizes esofagianas
trombose da veia porta é contraindicação relativa
Garcia Pagán et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919–928Triantafyllou M et al . Update on gastric varices. World J Gastrointest Endosc 2014 May 16; 6(5): 168-175
Cirurgia
UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients.Tripathi D, et al. Gut 2015;64:1680–1704
Controla sangramento ativo
Ressangramento em50%
Mortalidadeperioperatória > 40%
Profilaxia secundária
Baveno VI Consensus Workshop. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752
Baveno VI
• Injeção adicional de cola tecidual após 2-4 semanas
• Uso de betabloqueadores não seletivos
• Cianoacrilato + betabloqueador
• TIPS mais invasivo, menos disponível, encefalopatia
GOV 1: ligadura elástica + betabloqueador
67 pacientes com GOV2 e IGV 1
Em pouco mais de 2 anos:
Cianoacrilato: ressangramento 15% / mortalidade 3%
Betabloqueador: ressangramento 55% / mortalidade 25%
95 pacientes com GOV2 e IGV1
cianoacrilato com e sem betabloqueador não seletivo
Após 1 ano e meio: Ressangramento e mortalidade foram similares nos 2 grupos Efeitos adversos foram mais comuns com a combinação
Voltando aos casos...
Caso 1
• 40 anos
• Esquistossomose (+ cirrose?) + trombose da veia porta
• HDA varicosas prévias (alguma por variz gástrica?)
• Varizes esofagianas erradicadas, em uso de propranolol
• Varizes grandes no fundo gástrico
• Plaquetopenia (29-62.000)
Caso 2
• 50 anos
• Trombofilia hereditária (deficiência de proteína S) com trombose do sistema porta
• Em anticoagulação plena, com plaquetas < 50.000
• Varizes esofagianas > 5 mm com sinais vermelhos profilaxia primária com propranolol
• Varizes gástricas IGV 1 e GOV1
Garcia Pagán et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919–928
Obrigada