2015
LAPORAN KASUS RADIOLOGISeorang Perempuan Dengan Sirosis Hepatis
DekompensataKEPANITERAAN KLINIK RSUD KOTA SEMARANGDisusun guna
memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinikIlmu RadiologiRumah
Sakit Daerah Kota Semarang
Pembimbing :dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp.Rad
Disusun olehIrwan Deputra Hamdani406138103
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARAJAKARTALEMBAR
PENGESAHANDiajukan untuk memenuhi salah satu tugas kepanitraan
klinik dan melengkapi salah satu syarat menempuh Program Pendidikan
Profesi dokter di bagian Ilmu Radiologi RSUD Kota Semarang periode
18 Mei 20 Juni 2015Nama: Irwan Deputra HamdaniNIM:
406138103Fakultas: Kedokteran Umum, Universitas TarumanagaraBagian:
Ilmu RadiologiPeriode: 18 Mei 20 Juni 2015Judul: Laporan kasus
Tumor ParuPembimbing: dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp.Rad
Telah diperiksa dan disahkan tanggal mengetahui:
Pembimbing
dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp.Rad
I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. NgUmur: 46 tahunJenis Kelamin:
PerempuanPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamStatus:
MenikahAlamat: JL. Ngumpul Tegalarum, MranggenRuangan: Yudistira
3-2Nomor CM: 105060Tanggal Masuk : Kamis, 21 Mei 2015
II. SUBJEKTIF Anamnesa : Autoanamnesa, tanggal 23 Mei 2015,
14.00 WIB Keluhan Utama : Muntah hitam Keluhan tambahan: nyeri ulu
hati, BAB warna hitam, batuk, mual, kencing seperti warna teh
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1 minggu SMRS, pasien mengeluh batuk,
batuk tidak ada demam, tidak ada lendir, tidak ada pilek, nyeri
dada saat batuk disangkal, nyeri saat menarik napas disangkal,
nyeri dada saat beristirahat disangkal. 5 hari SMRS, pasien
mengeluh nyeri ulu hati, nyerinya menetap, tidak diperberat saat
makan, dan tidak menghilang walaupun pasien beristirahat. Pasien
juga mengeluhkan perutnya terasa membesar. Nyeri ulu hati memberat
4 hari SMRS. 3 hari SMRS merasa mual yang kemudian muntah berwarna
hitam. Muntah sebanyak 3x, banyaknya seperempat gelas aqua tiap
kali muntah, tidak ada isi makanan, tidak ada lendir. Keluhan
muntah disertai BAB berwarna hitam, lunak, tidak mencret, tidak ada
lendir, tidak ada nyeri. 1 hari SMRS pasien mengatakan BAK berwarna
seperti teh, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada rasa panas
saat berkemih. Matanya terlihat kuning, demam tapi tidak tinggi,
nafsu makan menurun, badan terasa lemas. Karena keluhannya memberat
akhirnya pasien datang berobat ke RSUD kota Semarang.
a) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Kencing Manis: pasien
menderita DM sejak tahun 2012, yang rajin dikontrolkan ke puskesmas
Riwayat Maag : disangkal Riwayat Alergi: disangkal Riwayat Asma:
disangkal Riwayat Serangan Jantung: disangkal Riwayat Hipertensi:
disangkal Riwayat operasi: disangkal Riwayat penyakit serupa:
disangkal Riwayat penyakit hati: disangkal Riwayat batuk lama:
disangkal Riwayat trauma: disangkal
b) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Kencing Manis: disangkal
Riwayat Maag : disangkal Riwayat Alergi: disangkal Riwayat Asma:
disangkal Riwayat Serangan Jantung: disangkal Riwayat Hipertensi:
disangkal Riwayat penyakit serupa: disangkal
c) RIWAYAT KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN Pasien makan >3x sehari
nasi + lauk + sayur. Minum 8-10x/hari air putih, sering makan
makanan yang bersantan, jarang makan daging. Tidak merokok dan
minum alkohol jarang berolahraga. Pasien berkerja sebagai ibu rumah
tangga, riwayat pekerjaan dahulu sebagai penjual keliling.
Lingkungan sekitar rumah bersih.
d) RIWAYAT SOSIAL EKONOMI : Pasien menggunakan BPJS
III. OBJEKTIF1. Status Present (Sabtu, 23 Mei 2015) Keadaan
Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis, GCS: E4V5 M6
Tekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi: 92x/menit RR: 18x/menit Suhu:
37,2o C TB: 153cm BB: 61kg IMT: 26.06 kg/m^2 (kesan obesitas I)
Kepala: Mesocephal, simetris Rambut: Warna hitam, persebaran
merata, dan tidak mudah dicabut Mata: Konjungtiva anemis +/+,
sklera ikterik +/+ Hidung: Simetris, sekret -/-, deviasi septum
(-), nafas cuping hidung (-) Telinga : Normotia, sekret -/- Leher:
Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-) Wajah: Spider telangiekstasis
(-) Paru Inspeksi: simetris statis dan dinamis Palpasi: vocal
fremitus lapang paru kanan dan kiri tidak sama, kiri > kanan
Perkusi: Paru kanan, sonor sampai batas iga ke-4, melemah pada
bagian iga 5 6. Paru kiri sonor di seluruh lapang. Auskultasi:
lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan
wheezing(-/-) Jantung Inspeksi: tidak terlihat iktus kordis pada
ics V midclavicula line sinistra. Palpasi:iktus kordis tidak teraba
Perkusi: Batas kiri: ICS V, midclavicula sinistra Batas kanan : ICS
IV, sternal line dextra Batas atas: ICS II, linea parasternalis
sinistra Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop
(-) Abdomen Inspeksi: tampak cembung, scar (-), striae (-), vena
dilatasi (-), hernia(-), inflamasi (-), caput medusa (-).
Auskultasi: Bising usus (+) normal 8x/menit, tidak ada terdengar
bruit di aorta, a. iliaca, dan a. femoralis. Perkusi: redup di ke 4
kuadran, castle sign (+), CVA (-) Palpasi: supel di ke 4 kuadran,
nyeri tekan (-), defens muscular (-). Hepar teraba membesar
permukaan licin, kenyal, tepi tumpul, nyeri tekan (-) dan lien
teraba membesar schuffner 2. Shiffting dullnes (+)
Ekstremitas dan kulit: Akral Edema-- Akral dingin- ---+ +CRT
< 2detikKulit: turgor baik, warna sawo matang, telapak tangandan
kaki tidak tampak pucat, palmar eritem (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (21 Mei 2015)Hematologi
Hemoglobin: 9.0 g/dl (L) Hematokrit: 28.00% (L) Leukosit: 4.9 /uL
Trombosit: 47 10^3/ul Golongan darah : B
Kimia Klinik GDS: 217 mg/dl (H) Ureum: 41.5 mg/dl Creatinin :
0.4 mg/dl SGPT: 120 U/L (H) SGOT: 87 U/L (H) HbsAG: Negatif
Laboratorium (22 Mei 2015)Hematologi Hemoglobin: 8.1 g/dl (L)
Hematokrit: 26.10% (L) Leukosit: 3.1 /uL (L) Trombosit: 66 10^3/ul
(L) LED: 35 mm (H)
Laboratorium (23 Mei 2015)Hematologi Hemoglobin: 8.1 g/dl (L)
Hematokrit: 26.80% (L) Leukosit: 2.6 /uL (L) Trombosit: 67 10^3/ul
(L)
Kimia Klinik GDS: 138 mg/dl (H) Globulin: 3.7 g/dl (H) Ureum:
25.5 mg/dl Creatinin: 0.5 mg/dl Asam urat: 2.5 mg/dl Kolesterol
total : 115 mg/dl Trigliseride : 113 mg/dl SGPT: 99 U/L (H) SGOT:
68 U/L (H) Albumin: 2.4 g/dl (L)
Laboratorium (24 Mei 2015)Hematologi Hemoglobin: 10.3 g/dl (L)
Hematokrit: 31.60% (L) Leukosit: 3.6 /uL (L) Trombosit: 72 10^3/ul
(L)Laboratorium (25 Mei 2015)Hematologi Hemoglobin: 10.2 g/dl (L)
Hematokrit: 32.30% Leukosit: 2.8 /uL (L) Trombosit: 66 10^3/ul
(L)
MSCT Scan Thoraks dengan kontras (25 Mei 2015)Thyroid kiri lebih
besar daripada Thyroid kanan dan berkalsifikasiPARU KANAN corakan
bronkovaskuler normal, tak tampak infiltrat, massa ataupun
atelektasis. Bronkus utama kanan tak menyempitPARU KIRI corakan
bronkovaskular normal, tak tampak infiltrat, massa maupun
atelektasis. Bronkus utama kanan tak menyempitTampak penebalan
pleura dx dengan sedikit fibrosis di hemitoraks dxTak tampak
limfadenopatiTRACHEA tak tampak terdesakESOFAGUS tak melebar,
dinding tak tampak menebal, tak tampak massa dan pendesakan.COR tak
tampak melebarAORTA tak tampak kalsifikasi arcus aortaTak tampak
destruksi tulangTampak diafragma kanan letak tinggi dengan ukuran
masih normal, tetapi tepi sebagian irreguler. Lien membesar dengan
banyak lemak peritoneum dan acites.
KESANSusp. Struma nodusa dengan kalsifikasiCuriga ada pleuritis
dxDiafragma kanan letak tinggiGamb. Awal Cirrosis
HepatisSplenomegaliBanyak lemak peritoneum di cav.
AbdomenAcites
V. RESUMEAnamnesa : Autoanamnesa, tanggal 23 Mei 2015, 14.00
WIB
Telah diperiksa seorang perempuan berumur 46 tahun yang datang
ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan. 1 minggu SMRS mengeluhkan
batuk. 5 hari SMRS nyeri daerah epigastrik dan perut terasa
kembung. 3 hari SMRS mual, muntah berwarna hitam. Muntah sebanyak
3x, banyaknya seperempat gelas aqua tiap kali muntah, disertai BAB
berwarna hitam, lunak. 1 hari SMRS pasien mengatakan BAK berwarna
seperti teh, matanya terlihat kuning, demam tapi tidak tinggi,
nafsu makan menurun, badan terasa lemas. Riwayat penyakit dahulu
pernah menderita DM sejak 2012 yang terkontrol, riwayat kebiasaan
sering makan makanan bersantan.
PEMERIKSAAN FISIK, 23 Mei 2015 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis, GCS: E4V5 M6 Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi: 92x/menit RR: 18x/menit Suhu: 37,2o C TB: 153cm BB: 61kgMata
konjungtiva anemis (+/+), skelra ikterik (+/+). Paru ditemukan
perkusi kanan sonor sampai batas iga ke-4, melemah pada bagian iga
5 6. Abdomen tampak cembung, redup di ke 4 kuadran, castle sign
(+). Hepar teraba membesar permukaan licin, kenyal, tepi tumpul.
Lien teraba membesar schuffner 2. Shiffting dullnes (+)
.
PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (23 Mei 2015)Hematologi
Hemoglobin: 8.1 g/dl (L) Hematokrit: 26.80% (L) Leukosit: 2.6 /uL
(L) Trombosit: 67 10^3/ul (L)
Kimia Klinik GDS: 138 mg/dl (H) Globulin: 3.7 g/dl (H) SGPT: 99
U/L (H) SGOT: 68 U/L (H) Albumin: 2.4 g/dl (L)
VI. ASSESMENTDiagnosa Sementara: Sirosis hepatis ec Nonalcoholic
Steatosis Hepatitis DM tipe II
Diagnosa banding: Gastritis erosif Masa Hepar
VII. TERAPIA. Non Medikamentosa Informed concent (edukasi)
Pengaturan diet makan Tirah baring
B. Medikamentosa Inf. RA 15 tpm Amino fluid Curcuma 2x1C
Metformin 3x500mg PO Transfusi darah PRC 2 kolf
VIII. PROGNOSA Quo ad vitam: Dubia ad bonam Quo ad sanam: Dubia
ad malam Quo ad fungsionam: malam
IX. KOMPLIKASI Varises esofagus Asites
X. USULANBiopsi hepar, endoscopy.Laporan Kasus Kepanitraan
Klinik RSUD Kota Semarang Irwan Deputra HamdaniPeriode 18 Mei 20
Juni 2015 406138103Universitas Tarumanagara
10