-
Tinjauan Pustaka
Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015
VARIAN GELOMBANG EEG NORMAL SEBAGAI FAKTOR PENYEBAB KESALAHAN
DIAGNOSIS EPILEPSI
ERRORS IN EEG VARIANT INTERPRETATION AND MISDIAGNOSIS OF
EPILEPSY
Suryani Gunadharma*
ABSTRACT
Introduction: Electroencephalography (EEG) is the most useful
test for assessment of epileptic patients. However, EEG is often
over-analyzed, especially by inexperienced readers. EEG
over-interpretation is common and plays as an important contributor
of misdiagnosis of epilepsy, impacting significantly in patients’
lives. Interictal epileptiform discharges (IED) have a strong
correlation with epilepsy. Not all spike or sharp-waves have a
relation with epilepsy. Many EEG patterns can be mistaken for IED,
such as small sharp spikes, 14- and 6-Hz positive spikes, 6Hz
phantom spike waves, and wicket spikes. All can be seen in people
with or without epilepsy. Most misdiagnoses of epilepsy were caused
by EEG over-interpretations, including interpreting normal variant
EEG patterns as epileptiform. EEG interpretations require training,
experience, and good clinical observation.
Keywords: EEG variants, epilepsy misdiagnosis, interictal
epileptiform discharges
ABSTRAK
Pendahuluan: Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) merupakan
pemeriksaan yang paling berguna dalam menegakkan diagnosis
epilepsi. Tetapi hasil pemeriksaan EEG sering kali ditanggapi
berlebihan terutama bagi mereka yang hanya tahu sedikit mengenai
kegunaan pemeriksaan EEG. Kesalahan dalam penegakkan diagnosis
epilepsi akan berdampak pada kehidupan penderita epilepsi.
Pemeriksaan EEG dapat mendeteksi aktivitas interiktal dan iktal;
terdapat korelasi yang kuat antara gelombang epileptogenik
interiktal dan epilepsi. Tetapi tidak semua gelombang paku atau
tajam interiktal mempunyai hubungan dengan epilepsi. Beberapa
gelombang EEG yang merupakan variasi gelombang EEG normal mempunyai
morfologi menyerupai gelombang epileptogenik. Varian dengan bentuk
gelombang paku adalah gelombang paku positif 14- dan 6-Hz (14 and
6Hz positive spike), gelombang paku tajam yang kecil (small sharp
spikes), gelombang paku ombak 6Hz (phantom spike), dan gelombang
wiket (wicket spike). Varian normal ini dapat ditemukan pada orang
dengan atau tanpa keluhan/penyakit. Sebagian besar kesalahan
diagnosis epilepsi disebabkan oleh interpretasi EEG secara
berlebihan, termasuk interpretasi yang salah pada pembacaan variasi
gelombang. Interpretasi EEG memerlukan kemampuan, pengalaman, dan
observasi klinis untuk mencapai ketepatan diagnosis. Kata kunci:
Gelombang epileptogenik, gelombang varian, salah diagnosis epilepsi
*Departemen Neurologi FK Universitas Padjajaran/RSUP Hasan Sadikin,
Bandung. Korespondensi: [email protected] PENDAHULUAN
Epilepsi adalah gangguan otak yang ditandai oleh kecenderungan
mengalami bangkitan epileptik yang terus menerus dengan konsekuensi
terjadinya gangguan neurobiologis, kognitif, psikososial, dan
sosial.1,2 Enam puluh lima persen dari 150 penderita epilepsi (PE)
mengeluh terjadinya efek psikososial dari epilepsi, sehingga secara
tidak langsung memengaruhi kualitas hidup PE tersebut.3 Oleh karena
itu,
-
Tinjauan Pustaka
Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015
diagnosis epilepsi perlu ditegakkan secara hati-hati untuk
menghindari kesalahan diagnosis.EEG merupakan pemeriksaan penunjang
yang tidak dapat digantikan oleh pemeriksaan lain untuk menunjang
diagnosis epilepsi.4
Kesalahan diagnosis epilepsi mencapai 20-42% kasus.5-8 Hal ini
akan menyebabkan PE berisiko mengalami bangkitan selanjutnya dan
mendapatkan pengobatan yang tidak efektif atau yang tidak
diperlukan,sehingga membahayakan dan menurunkan kualitas hidup.9,10
Kesalahan diagnosis epilepsi juga berdampak pada hilangnya akses
pada pendidikan, perkawinan, dan stigma ini dapat melekatsepanjang
hidup meskipun PE tersebut sudah bebas bangkitan.1
Komponen terpenting dalam diagnosis adalah anamnesis yang akurat
dari saksi mata. Pada kenyataannya tidak selalu ada saksi mata yang
melihat awitan bangkitan, sehingga menimbulkan kesalahan dalam
penegakan diagnosis epilepsi.11 Diagnosis epilepsi selain
ditegakkan dari anamnesis yang cermat, juga memerlukan evaluasi
klinis antara lain denganpemeriksaan elektroensefalografi (EEG).12
Bahkan terkadang EEG dianggap lebih berperan dalam penegakkan
diagnosis terutama bagi klinisi yang hanyamengetahui sedikit
mengenai EEG.13
Sekitar 50% kesalahan diagnosis epilepsi disebabkan oleh
interpretasi EEG secara berlebihan.14 Selama dua setengah tahun
penelitian, Benbadis menemukandari 127 pasien dengan diagnosis
bangkitan psikogenik, 32% memiliki gelombang epileptogenik pada
EEGnya, tetapi ketika gambaran EEG tersebut dibaca ulang ternyata
merupakan gambaran gelombang wiket, hipnagogik hipersinkroni,
perlambatan pada hiperventilasi dan fluktuasi irama dasar.
Mayoritas kesalahan intrepretasi EEG yang berlebihan terjadi pada
gelombang varian.14, 15
Elektroensefalorafi (EEG)
Pemeriksaan EEG sangat berguna dalam menunjang diagnosis
epilepsi dandapat memberi informasi yang penting untuk
mengklasifikasikan bangkitan dan sindrom epilepsi.4 Pemeriksaan ini
tidak dapat digantikan oleh pemeriksaan lain.15,16,17,18
Pemeriksaan EEG dapat mendeteksi aktivitas interiktal (keadaan
antar-bangkitan), iktal (saat bangkitan sedang berlangsung), dan
menentukan lokasi asal bangkitan.16 Interpretasi EEG memerlukan
kemampuan, pengalaman, dan observasi klinis sebagai tambahan untuk
mencapai ketepatan diagnosis.16 Kesalahan dalam
interpretasigambaran EEG dapat menyebabkan kesalahan diagnosis
epilepsi.18 Terdapat korelasi yang kuat antara gelombang
epileptogenik interiktaldan epilepsi.19 Adanya gelombang
epileptogenikinteriktal pada diagnosis epilepsi menunjukan
spesifisitas, tetapi bukan sensitivitas EEG. Spesifisitas EEG dalam
menegakkan diagnosis epilepsi berkisar antara 78-98%, sedangkan
sensitivitas EEG berkisar antara 25-56%. Dari berbagai kelainan
EEGyang ditemukan, hanya gelombang epileptogenik interiktalyang
berhubungan dengan epilepsi (nilai prediksi positif 93%).20,21 EEG
juga dapat menjadi faktor prognostik yang berguna untuk menentukan
kemungkinan bangkitan berulang setelah satu bangkitan tanpa
provokasi atau setelah penghentian obat anti epilepsi
(OAE).4,15
Gelombang Epileptogenik Interiktal
Gelombang epileptogenik interiktal adalah gelombang yang unik
dan berbeda dari aktivitas irama dasar; umumnya ditemukan pada PE.
Gelombang ini dapat berupa gelombang paku atau tajam.16,22
Membedakan gelombang ini dengan irama dasar tidak selalu mudah
dilakukan. Gelombang epileptogenik interiktal menjadi karakteristik
karena menunjukkan hipereksitabilitas dan sinkronisitas
kortikal.
-
Tinjauan Pustaka
Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015
Kriteria gelombang epileptogenik adalah menonjol dari irama
dasar, memiliki medan fisiologis yang terekam pada lebih dari satu
elektroda denganperbedaan derajat tegangan diantara
elektroda-elektroda tersebut, terdapat perubahan polaritas sehingga
memberikan bentuk paku atau tajam, dan durasinya harus kurang dari
200 milidetik.23 Mayoritas gelombang epileptogenik mempunyai
polaritas negatif dan diikuti oleh gelombang lambat negatif yang
berdurasi 150-350 milidetik dengan frekuensi 2-4 Hz.23 Polaritas
gelombang paku atau tajam epileptogenik interiktal dapat positif
pada pasien yang sudah melakukan operasi otak.24
Gelombang-gelombang ini dapat mempunyai distribusi fokal atau umum
dan kadang sulit untuk diidentifikasikan secara tepat.18,25
Gelombang epileptogenik fokal umumnya terletak pada lobus temporal,
walaupun dapat juga ditemukan pada daerah lain. Hal ini disebabkan
rendahnya ambang kejang pada daerah temporal.26 Secara umum sudah
terdapat kesepakatan mengenai karakteristik gelombang ini, tetapi
sampai saat ini belum ditentukan kriteria umum dalam penentuan
gelombang epileptogenik interiktal.16
Gelombang paku adalah gelombang yang timbul paroksismaldan dapat
dibedakan dari irama dasar, memiliki puncak yang runcingdengan
durasi 20-70 milidetik. Komponen utamanya bermuatan negatif
dibandingkan area sekitarnya, dengan amplitudo yang bervariasi.
Gelombang tajam memiliki sifat yang sama dengan gelombang paku
tetapi durasinya lebih panjang yaitu 70-200 milidetik. Walaupun
terdapat perbedaan morfologi, tetapi tidak ada perbedaan secara
klinis antara kedua gelombang tersebut (Gambar1).23, 25
Gambar 1. Gelombang Epileptogenik. Kanan: gelombang tajam
(durasi >70ms); kiri: gelombang paku (durasi
-
Tinjauan Pustaka
Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015
Varian Gelombang EEG Normal
Beberapa gelombang EEG merupakan variasi gelombang EEG normal
dapat mempunyai morfologi menyerupai gelombang epileptogenik.19
Varian normal ini dapat ditemukan pada orang dengan atau tanpa
keluhan atau penyakit.19 Gelombang varian adalah gelombang EEG yang
tampak abnormal tetapi sebenarnya tidak. Varian EEG dapat
dikategorikan menjadi 2 tipe, yaitu: varian yang berbentuk
menyerupai gelombang paku, yang dapat dikacaukan dengan gelombang
epileptogenik interiktal dan varian yang berbentuk ritmis yang
lebih menyerupai gelombang iktal.24 Gelombang varian ini memiliki
nilai prediktif yang rendah bahkan sampai noluntuk epilepsi. Varian
EEG lebih sering muncul saat mengantuk atau tidur ringan, dan
jarang ditemukan pada saat bangun atau tidur malam hari.19 Varian
dengan bentuk gelombang paku adalah gelombang paku positif 14 dan
6Hz (14- and 6-Hz positive spike), gelombang paku tajam yang kecil
(small sharp spikes), gelombang paku ombak 6Hz (phantomspike), dan
gelombang wiket (wicket spike).16,22 Konsensus saat ini menyatakan
bahwa gelombang varian ini jinak, tetapi beberapa penelitian
mengatakan terdapat korelasi antara gelombang paku tajam yang
kecil, gelombang paku wiket, dan gelombang paku ombak 6 Hz dan
epilepsi.28,29
Gelombang paku positif 14 dan 6Hz (14- and 6-Hz positive
spike)merupakan gelombang paku yangtimbul secara ritmis dengan
frekwensi 6 atau 14Hz dengan permukaan positif pada montage dengan
referensi telinga. Memiliki tampilan seperti busur panah yang
menyerupai spindel tidur. Terletak di daerah posterior temporal
atau daerah parietal, umumnya bilateral atau predominan pada satu
sisi.Gelombang paku positif 14 dan 6Hz dapat muncul berkelompok
pada saat mengantuk.24 Umumnya tampak pada rekaman anak remaja
(Gambar 2).27
Gambar 2. Gelombang Paku Positif 14 dan 6Hz27 Gelombang paku
tajam yang kecil (small sharp spikes)—dengan insidens 3,8%—
memiliki amplitudo kecil dengan durasi singkat, muncul tunggal
sebagai gelombang monofasik atau bifasikyang dapat diikuti oleh
gelombang lambat.21 Terutama terdapat di kedua daerah midtemporal
atau frontal secara independen. Timbul saat tidur ringan dan hilang
pada saat tidur dalam, umumnya ditemukan pada orang dewasa(Gambar
3).27
-
Tinjauan Pustaka
Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015
Gambar 3.Gelombang Paku Tajam yang Kecil27
Insidens gelombang paku ombak 6Hz (phantomspike) adalah 1,8%.
Gelombang ini terdiri dari gelombang paku berfrekuensi 5-7Hz dengan
durasi 1-2detik,21 beramplitudo rendah, dan diikuti oleh gelombang
lambat dengan amplitudo yang lebih tinggi. Predominan terdapat di
daerah anterior atau posterior, dapat muncul bilateral atau
simetris ditemukan saat bangun dan tidur ringan dan hilang saat
tidur dalam.24 Ditemukan pada remaja dan orang dewasa (Gambar
4).24,27
Gambar 4. Gelombang Paku Ombak 6Hz21 Gelombang wiket adalah
varian gelombang normal yang umumnya ditemukan pada pasien dewasa
lebih dari 30-35 tahun dengan insidens 0,8-7,0% pada rekaman
EEG
-
Tinjauan Pustaka
Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015
rutin dan tampak saat mengantuk (81%) tetapi dapat pula tampak
pada saat rekaman bangun.18, 19, 21, 30 Gelombang wiket terdiri
dari beberapa gelombang monofasik berbentuk busur panah atau
gelombang paku yang mirip huruf yunani µ. Gelombang ini dapat
muncul tunggal atau dalam kelompok, umumnya dengan amplitudo yang
tinggi-rendah (kresendo-dekresendo).21 Gelombang wiket tunggal
dapat menyerupai gelombang epileptogenik interiktal, yang
seringkali salah diinterpretasikan menjadi gelombang epileptogenik
karena bentuknya sangat mirip dengan gelombang epileptogenik.19,24
Umumnya terletak di daerah temporal bilateral atau unilateral
terutama bagian kiri pada 62,5% kasus, mempunyai frekuensi 6-11Hz,
amplitudo berkisar antara 60-200µV dengan permukaan negatif.19,30
Seorang PE mempunyai kesempatan memiliki gelombang wiket 2,3 kali
lebih banyak dibandingkan subjek tanpa epilepsi.30 Gelombang wiket
dapat ditemukan pada subjek dengan sinkop, nyeri kepala, migren,
vertigo, penyakit pembuluh darah otak, ansietas, pascacedera
kepala, dan bangkitan psikogenik. Gelombang ini juga dapat
ditemukan pada PE. Sekitar 46% PE dengan gelombang wiket, pada
pemeriksaan EEG sebelumnyajuga terdapat gelombang epileptogenik.30
Gelombang wiket menjadi tantangan dalam diagnosis. Kraus dkk
menemukan 54% kesalahan menginterpretasikan gelombang ini sebagai
gelombang epileptogenik.30 Perbedaan antara gelombang wiket dan
gelombang paku atau tajam epileptogenik interiktal adalah pada
gelombang wiket tidak diikuti gelombang lambat atau perlambatan
irama dasar.19 Gelombang tajam epileptogenik berdurasi lebih atau
sama dengan 0,26detik dan umumnya diikuti perlambatan (Gambar
5).19
Gambar 5. Gelombang Wiket14 KESIMPULAN Terdapat korelasi yang
kuat antara gelombang epileptogenik interiktaldan epilepsi, tetapi
tidak semua gelombang paku/tajam merupakan gelombang epileptogenik.
Gelombang variannormal dapat berupa gelombangpaku yang tidak
berhubungan dengan bangkitan epilepsi. Mayoritas kesalahan
interpretasi EEG yang berlebihan terjadi pada pembacaan gelombang
varian. Kesalahan penginterpretasian gambaran EEG dapat menimbulkan
kesalahan diagnosis epilepsi. Agar tidak terjadi kesalahan
interpretasi EEG, diperlukan kemampuan membaca EEG, pengalaman, dan
observasi klinik.
DAFTAR PUSTAKA 1. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz
A, Cross JH, Elger C, dkk. An operational
clinical definition of epilepsy. Epilepsia.2014;55(4):475-82. 2.
Berg AT. Definitions and classifications of epilepsy. Dalam:
Panyiotopoulos CP, editor.
Atlas of epilepsy. London: Springer; 2010.hlm. 3-4.
-
Tinjauan Pustaka
Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015
3. Jacoby A, Snape D, Baker GA. Social aspects: epilepsy stigma
and quality of life. Dalam: Engel JP, Timothy A, editor. Epilepsy:
a comprehensive textbook. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott
Williams&Wilkins; 2008.hlm. 2229-36.
4. Panayiotopoulos C. A clinical guide to epileptic syndromes
and their treatment. Oxfordshire: Bladon Medical Publishing;
2010.
5. Zaidi A, Clough P, Cooper P, Scheepers B,dkk. Misdiagnosis of
epilepsy: many seizure-like attacks have a cardiovascular cause.
JAm Coll Cardiol. 2000;36(1):181-4.
6. Benbadis S. The differential diagnosis of epilepsy: a
critical review. Epilepsy Behavior. 2009;15:15-21.
7. Smith D, Defalla BA, Chadwick DW. The misdiagnosis of
epilepsy and the management of refractory epilepsy in a specialist
clinic. QJM. 1999;92(1):15-23.
8. Chapman M, Iddon P, Atkinson K, Brodie C, Mitchell D, Parvin
G, dkk. The misdiagnosis of epilepsy in people with intellectual
disabilities: a systemic review. Seizure. 2011;20(2):101-6.
9. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, Shinnar S, Levisohn P, Ting
T, dkk. Practice parameter: evaluating an apparent unprovoked first
seizure in adults (an evidence-based review). Neurology.
2007;69(21):1996-2007.
10. Douw L, de GrootM, van Dellen E, Helmans JJ, Ronner HE, Stam
CJ, dkk. 'Functional connectivity' is a sensitive predictor of
epilepsy diagnosis after the first seizure. PLoS One.
2010;5(5):1-7.
11. Fisher RS vEBW, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, Engel J,
Jr. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the
International League Against Epilepsy (ILAE) and the International
Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia. 2005;46(4):470-2.
12. Blume WT. Diagnosis and management of epilepsy. CMAJ.
2003;168(4):441-8. 13. Benbadis SR, Lin K. Error in EEG
interpretation and misdiagnosis of epilepsy. Eur Neurol.
2008;59(5):267-71. 14. Benbadis SR, Tatum WO. Overintepretation
of EEGs and misdiagnosis of epilepsy. J Clin
Neurophysiol. 2003;20(1):42-4. 15. M. Sundaram RMS, G.B. Young
and N. Pillay. EEG in epilepsy: current perspectives. Can J
Neurol Sci. 1999;26(4):255-62. 16. Flink R, Pedersen B, AB G.
Guidelines for the use of EEG methodology in the diagnosis of
epilepsy. International League Against Epilepsy: commission
report. Commission on European Affairs: Subcommission on European
Guidelines. Acta Neurol Scand. 2002;106(1):1-7.
17. Santoshkumar B, Chong JJ, Blume WT, McLachlan RS, Young GB,
Diosy DC, dkk. Prevalence of benign epileptiform variants. J Clin
Neurophysiol. 2009;120(5):856-61.
18. Krauss GL, Abdallah A, Lesser R, Thompson RE, Niedermeyer E.
Clinical and EEG features of patients with EEG wicket rhythms
misdiagnosed with epilepsy. Neurology. 2005;64(11):1879-83.
19. Westmoreland BF. Benign electroecephalographic variant and
patterns of uncertain clinical significance. Dalam: Ebersole JS,
Husain AM, Nordli DR, editor. Current practice of clinical
electroencephalography. Philadelphia: Lippincott
Williams&Wilkins; 2003. hlm.235-45.
20. Smith S. EEG in the diagnosis, classification, and
management of patients with epilepsy. JNeurol Neurosurg Psychiatry.
2005;76(suppl2):ii2-ii7.
21. Mothersill IW, Cenusa M , Bothman J, Kronauer H, Hilfiker P,
Grunwald T. A reappraisal of the value of interictal EEG findings
in diagnosing epilepsy plus a critical review of controversial
“normal variants”, utilising long-term ambulatory EEG recordings.
Schweizer archive fϋr neurologie und
psychiatrie2012;163(1):11-8.
22. Zifkin BG, Cracco RQ. An orderly approach to the abnormal
electroencephalogram. Dalam: Ebersole JS, Pedley TA, editor.
Current practice of clinical electroencephalography. Edisi ke-3.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.hlm.
288-302.
23. Pedley TA, Mendiratta A, Walczak TS. Seizures and Epilepsy.
Dalam: Ebersole JS, Pedley TA, editor. Current practice of clinical
electroencephalography. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincot
Williams & Wilkins; 2003.hlm. 506-87.
-
Tinjauan Pustaka
Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015
24. Vaughan CJ. Pathophysiology of acute symptomatic seizures.
Dalam: Delanty N, editor. Seizures medical causes and management.
Totowa: Humana Press, Inc; 2002. hlm. 7-23.
25. Noachtar S, Binnie C, Ebersole J, Mauguiere F, Sakamoto A. A
glossary of terms most commonly used by clinical
electroencephalographers and proposal for the report form for the
EEG findings. Dalam: Deuschl G, Eisen A, editor. Recommendation for
the practice of clinical neurophysiology: guidelines of the
international federation of clinical neurophysiology. Edisi ke-2.
Netherland: Elsevier Science; 1999. hlm.15-41.
26. Pillai J, Sperling MR. Interictal EEG and the Diagnosis of
Epilepsy. Epilepsia. 2006;47(Suppl. 1):14-22.
27. Westmoreland BF. Epileptiform electroencephalographic
patterns. Mayo Clin Proc. 1996;71(5):501-11.
28. Bancaud J, Henriksen O, Donnadieu FR, Seino.M, Dereifus FE,
Penry JK. Proposal for revised clinical and electroencephalographic
classification of epileptic seizures. Epilepsia.
1981;22(4):489-501.
29. Bergen DC. Benign EEG patterns: Is there more to learn?
epilepsy currents. 2010;10(2):34-5. 30. Vallabhaneni M,Baldasari
LE,James T. Scribner JT,Cho YW,Motamedi GK. A case-control
study of wicket spikes using video-EEG monitoring. Seizure.
2013;22:14-9.
-
Tinjauan Pustaka
Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015