UPPSALA UNIVERSITET Rättad och godkänd efter granskning Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet Vetenskapsmetodik IV Examensarbete 15 HP, grundnivå Författare Handledare Fabricius, Pontus Sören Spörndly-Nees Parkman, Viktor Universitetsadjunkt Fysioterapeutstudenter Institutionen för neurovetenskap Redovisad maj 2018 Uppsala Universitet Varför gör du inte som jag säger? - En kvalitativ intervjustudie om fysioterapeuters erfarenheter kring patienters följsamhet till icke övervakad träning
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UPPSALA UNIVERSITET Rättad och godkänd efter granskning Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet Vetenskapsmetodik IV Examensarbete 15 HP, grundnivå
Författare Handledare Fabricius, Pontus Sören Spörndly-Nees Parkman, Viktor Universitetsadjunkt Fysioterapeutstudenter Institutionen för neurovetenskap Redovisad maj 2018 Uppsala Universitet
Varför gör du inte som
jag säger? - En kvalitativ intervjustudie om
fysioterapeuters erfarenheter kring patienters
följsamhet till icke övervakad träning
Förord
Vi vill tacka alla som har varit inblandade i den här studien. Ett extra stort tack till informanterna för ert deltagande i studien och till vår handledare Sören Spörndly-Nees för konstruktiva och värdefulla synpunkter.
Tack!
Viktor och Pontus
Uppsala den 11 maj 2018
Sammanfattning
Bakgrund
Följsamhet till hemträning hos patienter inom primärvården är ofta undermålig. För att en behandling ska få ett önskvärt resultat är det nödvändigt att patienten följer rekommendationerna från sin fysioterapeut.
Syfte
Syftet var att undersöka vilka erfarenheter fysioterapeuter, verksamma inom primärvården, har kring vilka faktorer i det kliniska arbetet som ökar patienters följsamhet till icke övervakad träning samt hur de utvärderar graden av följsamhet.
Design och metod
Studien har kvalitativ deskriptiv design med semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod. Databearbetning genomfördes enligt Graneheim och Lundmans modell för innehållsanalys.
Resultat
Totalt intervjuades sex fysioterapeuter. De huvudsakliga påverkande faktorerna var; användning av olika behandlingsstrategier, genomförande av uppföljning, patientens hälsostatus och förutsättningar, fysiologiska förklaringsmodeller, verksamhetens resurser, fysioterapeutens karaktäristika samt patienters ålder och kön. Utvärderingen av följsamhet skedde genom samtal och utvärdering vid återbesök med patienten.
Konklusion
En del av faktorerna kopplat till följsamhet kan vara svåra att påverka som fysioterapeut, exempelvis patientens hälsostatus, medan det går bättre att påverka andra faktorer i fysioterapeutens kliniska arbete, såsom att individanpassa träningen, använda sig utav förklaringsmodeller och ta hjälp av andra professioner.
Key words
Physiotherapy, adherence, non supervised training
Abstract
Background
Adherence to non-supervised training in primary care patients is often insufficient and there are no clear methods for improving and evaluating adherence. For a treatment to have a desirable result, it is necessary that the patient follows the recommendations from his physiotherapist.
Aim
The purpose of the study was to investigate what experiences physiotherapists who work in primary care have about what factors in their clinical work that increase patient adherence to non-supervised training and how they evaluate the degree of adherence.
Design och methods
The study has a qualitative and descriptive design with semi-structured interviews as data collection method. Data processing was carried out according to Graneheim and Lundman's content analysis model. Results
A total of six physiotherapists were interviewed. The main impact factors were; use of different treatment strategies, follow-ups, patient’s health status and conditions, explanatory models, resources, physiotherapist's characteristics and age and gender of the patient. The evaluation of adherence is basically done through conversations and evaluation during patient follow up.
Conclusions
Some of the factors linked to adherence may be difficult to influence as a physiotherapist, such as the patient's health status, while it is easier to influence other factors in the physiotherapist's clinical work, such as; personalizing the training, using explanatory models and utilizing other professionals.
… jag har i alla fall upplevt stor skillnad gällande följsamhet till träning och effekter av träning hos de patienter som jag t. ex tränar med tillsammans i gym, två gånger i veckan, en grupp, gentemot de som jag träffar och som tränar på egen hand.
Jag har upplevt stor skillnad gällande följsamhet och effekter av träning hos de patienter som jag tränar med tillsammans i gym två gånger i veckan gentemot de som tränar på egen hand.
Skillnad i följsamhet vid övervakad gymträning.
Övervakad träning
Behandlings- strategier
3.8 Etiska överväganden
Informanterna fick information om vad studien skulle handla om, samt hur datainsamlingen i
form av intervjuer skulle gå till. Dessutom redogjordes det för hur personuppgifter och data
skulle hanteras och användas. Konfidentialitet för informanterna har vidtagits, med innebörd
om att uppgifter om informanterna inte lämnas vidare till andra personer som exempelvis
arbetsgivare. Eventuella fördelar med att delta i studien förmedlades också, såsom att själv få
ökad förståelse för ämnet. Informanterna fick ange en mejladress dit den färdiga studiens
resultat skickades efter att ha blivit godkänd. Informanternas deltagande i studien var helt
frivilligt, vilket innebar att deltagarna när som helst hade möjlighet att avbryta sitt deltagande
utan vidare förklaring. Som ansvariga för studien gav författarna ut sina kontaktuppgifter, för
att kunna finnas tillgängliga och svara på frågor. När de deltagarna i studien kontaktades
fanns ett samtyckesformulär bifogat, där det framgick att informanterna tagit del av
informationen och godkände sitt deltagande.
Författarna ansökte om tillstånd för att få utföra studien i region Uppsala enligt riktlinjer från
Landstinget i Uppsala Län (19).
4. RESULTAT
4.1 Bakgrundsdata - informanter
Tre fysioterapeuter från den offentliga och tre från den privata primärvården i Uppsala län
inkluderades. Åldersspannet på de intervjuade var 22-31 år. Den som arbetat kortast tid inom
8
primärvård hade arbetat i åtta månader, och den som arbetat längst i sju år. Tidigare
erfarenheter samt vidareutbildning varierade mellan informanterna. Se tabell 2 för
bakgrundsinformation om informanter.
Tabell 2. Bakgrundsinformation hos informanter.
INFORM-ANT
ÅLDER ARBETE INOM PRIMÄR-VÅRD
ARBETE INOM ANDRA FYSIOTERA-PEUTISKA OMRÅDEN
VIDAREUTBILDNING
1 23 år 1 år Nej. - Biomekanik och motorisk kontroll.
- OMT steg 1 (ortopedisk manuell terapi).
- Diplomerad massör. 2 29 år 2 år Med hjärnskador. - Diagnostik ultraljud. 3 26 år 3 år Arbete inom
kommunen, privat klinik.
- Magister idrottsmedicin.
4 31 år 7 år Nej. - OMI (ortopedisk medicin). Akupunktur.
Hänvisa vidare och erbjuda den hjälp som finns. (2)
Jag tror det skulle vara till nytta att träffa två professioner samtidigt lite oftare (6)
Förenkla Rätt svårighetsgrad, måste man läsa på lappen varje gång, då blir det för svårt. (2) Man försöker få in det i vardagliga aktiviteter, nu ska vi göra det efter jag har ätit middag. (3)
Vill man få med dem på tåget så ska man inte ge dem för mycket att göra. (2)
Lustfylld träningsform Tycka att det är roligt. (5)
Beteendeförändrings-strategier
Ett verktyg som jag använder med patienter som lider av psykisk ohälsa eller gått igenom något livstrauma är självmonitorering. (6) Det är inget man tänker på; nu ska jag använda mig av den här beteendemedicinska modellen. MI har jag haft nytta av. (1)
Smärta
Att de får rätt smärtlindring. Gör det ont i början när de tränar, då slutar de ofta göra övningarna även om det vore bra på långt sikt. (1) Det blir lite kämpigare med folk som har haft långvariga smärtproblem. (3)
Hälsostatus Psykosocialt Tänka på olika faktorer, hur det är hemma och ta med sig hela den biten (1)
De som både har psykiska och fysiska problem kan bli tunga, de följer också rekommendationerna sämre. (1)
Allvarlighetsgrad av åkomma
Om en patient har knäledsartros och fem kilos viktnedgång skulle vara lösningen, spelar det inte roll hur enkelt du gör det för patienten. (2)
Patientens förutsättningar
Tidigare erfarenhet En person som har en träningshistorik som gärna tränar, denne har ju mer resurser egentligen, rent kunskapsmässigt också. (2) Ens syn på vården. Patienter från andra länder där man har en helt annan utformning av vården har ofta en väldigt passiv syn på behandling. (5) Ens inställning från början, men också om man har träffat en fysioterapeut tidigare och inte upplevt att det har hjälpt. (5)
Egen motivation Nu är folk mer motiverade oavsett om man idrottar eller inte. Man har ett mål att bli bättre och förstår att man behöver göra saker själv. (4) Många är omotiverade till att träna. (1)
Livssituation Tidsaspekten är en stor del i samhället. Folk jobbar, är stressade och har mycket att göra. Så tidsmässigt är det viktigt, det påverkar ganska mycket. (3)
Förklarings- modeller
Fysiologiska verkningsmekanismer
Förklaringsmodell, problemet och varför övningarna och träningen är viktig just i det här läget. (4)
Betona vinster Man får sälja in övningen under en kort period med tydligt slut då man förväntar sig att det ska bli bra om patienten gör det. (6)
10
Man kanske behandlar någonting och visar hur en muskel kan göra något bättre. Man får hitta någons motivator med olika knep. (4)
Resurser Tillgång till träningsanläggning
Vi har samarbete med gym och kan gå dit med patienter. Det tror jag är en avgörande faktor. Annars svårt att bli framgångsrik i sin behandling, just på grund av följsamheten hos patienterna. (2)
Tid med patient Jobbar man inom primärvården finns det begränsningar i hur mycket du kan träffa patienten. Hade jag kunnat träffa en patient varje vecka tror jag följsamheten hade ökat. (5)
Allians mellan behandlare och patient
Förhållningssätt Den första strategin är att bygga förtroende, så att man är överens om att det är en bra relation. (5)
Samband Personkemin kan spela roll såklart och då kan man be någon att byta. (4)
Ålder och kön Jag tror generationen före oss har en helt annan tilltro till sjukvården av vad vår generation har. Vi är mycket mer ifrågasättande och vill ha svar på saker. (6) Unga studenter, följsamma, vana att ha läxa. Är du en medelålders man så har du inte alls samma följsamhet, inte samma vana att göra som någon annan säger. (2)
Utvärdering Objektiv utvärdering Om man följer upp och repeterar övningarna så vet personen i fråga inte ens vad som ska göra så blir det ju ganska uppenbart att följsamheten inte har varit den bästa. (C)
Subjektiv utvärdering Jag litar nog väldigt mycket på de muntliga samtalen man har. (5) Självklart brukar jag fråga hur det har gått. (4)
Återbesök Det är viktigt med sena återbesök. Antingen telefonkontakt eller återbesök för att se att det fortfarande fungerar och om det är några frågor som har dykt upp. (4)
Behandlingsstrategier
Fyra subkategorier framkom som är relaterade till olika sätt att arbeta med behandling; hjälp
av andra professioner, förenkla, lustfylld träningsform och beteendeförändring.
Några informanter tog upp vikten att ta hjälp av andra professioner för att underlätta och öka
chanserna för en god följsamhet. I vilken utsträckning man väljer att hänvisa patienter vidare
varierar informanter emellan.
Att förenkla för patienten, exempelvis genom att inte ge patienten för mycket att göra, hitta
rätt svårighetsgrad i övningarna samt hjälpa patienten att hitta rutiner för sin träning. Förutom
detta så är det av vikt att träningen upplevs som rolig för patienten för att den icke-övervakade
träningen ska bli genomförd.
11
Att arbeta med beteendeförändring är något vissa av informanterna tyckte kunde ha en god
effekt, framför allt om patienterna har en besvärsbild som innefattar psykosocial ohälsa.
Många informanter menade att de använder inslag av beteendemedicinska verktyg eller
modeller, snarare en exakt så man lär sig att använda dem i utbildningen.
Smärta
Att i klinik försöka lindra patientens smärta kan gynna följsamheten. Detta skulle kunna göras
genom att instruera i avlastande positioner eller manuellt guida patientens rörelser på ett
sådant vis att smärta undviks.
Hälsostatus
Vissa faktorer som inte direkt kan kopplas till det kliniska arbetet, kan enligt informanter
påverka grad av följsamhet. Patienters psykosociala status samt allvarsgraden av det fysiska
tillståndet är faktorer som kan spela in. Upplevelse av god psykosocial och fysisk hälsa verkar
informanterna se som förutsättningar för god följsamhet.
Patientens förutsättningar
Förutsättningar kopplade till patienten är något som flera av informanterna menar kan påverka
graden av följsamhet. En av dessa, tidigare erfarenhet kan direkt kopplas till chans till
följsamhet på det sättet att man med en god träningsvana troligt har mer resurser och mindre
motstånd till att börja träna samt vidmakthålla beteendet att träna. Omvänt förhållande gäller
vid låg grad av träningsvana. Tidigare erfarenhet kan också påverka patientens inställning till
vård och förväntningar på denna, vilket i förlängningen kan påverka följsamheten.
Informanterna menar också att det finns någon mån av egen motivation hos patienten som har
inverkan i sammanhanget.
I vilken livssituation en patient befinner sig i skulle kunna påverka följsamheten då den kan
innebära tidsbrist, stress och således viss svårighet att följa rekommenderade åtgärder.
Förklaringsmodell
Ett verktyg för att skapa förutsättningar för god följsamhet är enligt informanter att använda
sig av olika förklaringsmodeller i patientmöten. Dels kan man som fysioterapeut ge en
förklaring för de bakomliggande fysiologiska verkningsmekanismerna samt förmedla vilka
vinster en patient kan erhålla med en behandling, för att öka följsamheten.
12
Resurser
Informanterna menar att vilka resurser som finns att tillgå är kopplat till följsamhet.
Träningsanläggning och total tid med patienter ges som exempel på viktiga resurser.
Smidigheten att kunna ta med patienterna in i träningslokal på plats skulle kunna öka
chanserna för en god följsamhet till icke-övervakad träning, med en pedagogisk och
motiverande komponent. En ökad total tid med patienten skulle kunna innebära mer tid för
exempelvis beteendeförändringsarbete samt möjlighet för tätare återbesök.
Allians mellan behandlare och patient
Något som framkommer av informanterna är hur ens förhållningssätt till patienten samt ens
egen personlighet påverkar följsamheten. Att bygga förtroende hos patienten är något som ses
som viktigt för att öka chanserna till en god patientföljsamhet. Att vara rak och ärlig nämns
också kunna stärka följsamheten.
Ålder och kön
Ålder och kön hos patienterna, är något som informanterna menar har betydelse för hur
följsamheten kommer att vara. Unga och studerande beskrivs som mer kritiska till
information, samtidigt som de är vana att göra som andra människor säger. Medan den äldre
generationen har större tilltro till vården.
Uppföljning
Hur man som fysioterapeut kan utvärdera följsamhet kan delas in i två delar; objektiv
utvärdering och subjektiv utvärdering. Att på något sätt mäta patientens framsteg eller att
kontrollera om denne genomför övningen korrekt är ett sätt att mer objektivt utvärdera
patientens följsamhet. I den subjektiva utvärderingen baserar man sin bedömning på själva
samtalet med patienten, där man genom frågor och dialog skapar sig en uppfattning kring om
patienten har varit följsam till träningen.
Även de kliniska resonemangen i mötet med sin patient kan enligt informanterna ses som ett
sätt att utvärdera grad av följsamhet, då man genom detta kan synliggöra framsteg och på ett
pedagogiskt sätt förmedla en förståelse för att en behandling hänger samman med ett
förbättrat tillstånd. Att använda sig av återbesök ses också som en viktig funktion på det sättet
att man kan stämma av om något behöver anpassas samt generell kontroll av framsteg.
13
5. DISKUSSION
5.1 Resultatsammanfattning
Den här studien syftade till att studera fysioterapeuters upplevelser om vad som påverkar
följsamheten i deras kliniska arbete och hur den utvärderas.
I resultatet identifierades följande kategorier angående fysioterapeuters upplevelser om vad
som påverkar följsamheten i det kliniska arbete; behandlingsstrategier, smärta, patientens
hälsostatus, patientens förutsättningar, förklaringsmodeller, resurser, ålder och kön samt hur
fysioterapeuten agerar lyftes som påverkande faktorer.
Studiens andra frågeställning gällande fysioterapeuters erfarenhet av att utvärdera följsamhet
resulterade i en kategori, “utvärdering”, med tre tillhörande subkategorier. Dessa tre var
objektiv utvärdering, subjektiv utvärdering samt återbesök.
5.2 Resultatdiskussion
5.2.1 Hälsostatus, patientens förutsättningar, resurser, ålder och kön
Vissa områden tycks vara mindre påverkningsbara, men fortfarande ha en betydelse för
följsamhet. Patientens förutsättningar i form av hälsa eller livssituation, fysioterapeutens
resurser gällande träningsanläggning och tid med patient, samt ålder och kön tas upp som
opåverkbara områden. Tidigare studier som har undersökt följsamheten hos patienter har listat
liknande faktorer som påverkar följsamheten. Bland annat belyser Leijon et al (12) hur
sjukdom och smärta, ekonomisk situation och tidsbrist, som är exempel på självrapporterade
faktorer, påverkar patienternas följsamhet negativt. Dessa försvårande faktorer framkom även
under denna studie, men även hur fysioterapeuter resonerar kring behandling av sina
patienter.
5.2.2 Behandlingsstrategier
5.2.2.1 Förenkla, lustfylld träningsform
Vissa områden tycks fysioterapeuten kunna påverka direkt i sitt kliniska arbete, såsom att
välja lämpliga behandlingsstrategier, redogöra för förklaringsmodeller tillsammans med
patienten samt att anpassa sitt bemötande.
Resonemang som var vanligt förekommande var att individanpassa behandlingar och
hemträningen beroende på vilken situation patienten befinner sig i. Exempel på en
individanpassning kan vara att förenkla den icke-övervakade träningen genom att begränsa
14
svårighetsgraden och antalet övningar för att på så vis uppnå en bra följsamhet. Att välja en
rolig träningsform var också ett sätt att individanpassa för att få god följsamhet. En del av
våra resultat samstämmer med andra studier (21, 22) som har visat att hemträningsprogram
som består av sex övningar eller flera, är komplexa, eller kräver utrustning och hjälp från
andra personer ger sämre följsamhet hos patienterna.
5.2.2.2 Hjälp av andra professioner, beteendeförändringsstrategier
Bilden av hur mycket engagemang och prioritering som skall göras av en fysioterapeut när det
kommer till att försöka påverka patienters inställning gentemot en behandling och indirekt en
god följsamhet. Alltså, när och för vem ska en fysioterapeut rikta in sin behandling mot ett
beteendeorienterat område.
Data från den här studien visar att det är vanligt att hänvisa vidare patienter till andra
yrkesprofessioner då tillståndet hos en patient verkar kräva en mer beteendeförändrande
behandling. Dock verkar det inte finnas någon tydlig gräns om när det blir aktuellt att göra
detta, utan när det enskilda patientfallet är för komplicerat, menar informanterna att det är
viktigt och avgörande att involvera flera vårdprofessioner. För att uppnå bästa tänkbara
följsamhet och behandling. De delade uppfattningen om huruvida en fysioterapeut kan bidra
till förändringsarbete är att det säkerligen påverkas av utbildningsbakgrund, såsom vilket
lärosäte man läst vid, eller vilka vidareutbildningar man har gått inom beteendemedicin.
Med utbildning inom beteendeförändringsstrategier ökar benägenheten att använda den samt
troligt chansen för ett gott behandlingsresultat. Nielsen et al. (23) visar i sin studie att
fysioterapeuter som erhöll en fyra dagar lång utbildning inom KBT hade en ökad benägenhet
att utnyttja kunskaperna i ämnet och upplevde positiva effekter från sina patienter. Vilket
skulle kunna tyda på att de fysioterapeuter som erhåller en utbildning inom
beteendeförändring troligen tar sig an fler patienter där en sådan insats kan vara en viktig del
av behandlingen. En systematisk översiktsartikel av McLean et al. (24) visar även att
hemträningsprogram kombinerat med kognitiva beteendestrategier ger bättre följsamhet de
första tre månaderna efter första mötet med fysioterapeut.
5.2.3 Förklaringsmodell
Något som informanterna i den här studien menade var av vikt för en bra följsamhet hos sina
patienter var en bra förklaringsmodell. Både gällande fysiologiska verkningsmekanismer och
hur träning skulle påverka patientens tillstånd. I Peek et. al (13) enkätstudie framkom det att
den näst viktigaste faktorn för en god följsamhet var just utbildning och information riktad
15
mot patienten. Det faktum om att vara medveten om hur träningen kan påverka ens hälsa,
stämmer överens med teorierna kring The Health Belief Model (6) där patientens tro om att
en behandling ger ett bra resultat, så kallat ”outcome expectancies”, är av stor vikt. Man kan
anta att patienternas kunskap och förståelse kring sitt tillstånd således blir en avgörande faktor
för patienternas uppfattning om behandlingen, och därmed ökar följsamheten.
Detta stämmer även överens med The Transtheoretical Model (8) som menar att man bör
anpassa kommunikationen och insatserna beroende på om en patient är redo för en
beteendeförändring. Är patienten inte redo att börja träna, exempelvis en patient som inte har
någon tidigare erfarenhet gällande träning, kan det vara lämpligt att förklara
verkningsmekanismerna bakom en behandling innan man börjar planera när och hur träningen
ska gå till.
Något som däremot var något motsägelsefullt i förhållande till The Health Belief Model var
att informanterna upplevde att låg grad av smärta hos patienterna, samt god psykosocial och
fysisk hälsa verkar ses som förutsättningar för god följsamhet. Detta frångår till viss del
principen i The Health Belief Model, som säger att ett låggradigt hot, vilket man skulle kunna
tänka att låg smärta motsvarar, innebär en mindre sannolikhet till beteendeförändring.
5.2.4. Erfarenheter hos primärvårdsfysioterapeut av att utvärdera följsamhet hos sina
patienter.
Att utvärdera följsamhet är något som tycks vara utmanande. Informanterna i vår studie
menar att en stor del av utvärderingen sker i samtalet med patienten, där man gör en subjektiv
bedömning av följsamheten. Ett skäl till detta är att patientgruppen är väldigt heterogen inom
primärvården och det finns inte något verktyg för att utvärdera följsamheten som täcker
bredden av de olika behandlingarna som patienterna erhåller. För att utvärderingen ska bli
trovärdig krävs en ärlighet av patienterna, vilket troligt i sin tur kräver en god relation mellan
behandlare och patient. Huruvida denna subjektiva bedömning av följsamheten ger en rättvis
bild av verkligheten jämfört med mera standardiserade metoder ligger utanför studiens syfte.
Dock finns det många mätverktyg för följsamhet, såsom enkäter, dagböcker, VAS-skalor som
inte har genomgått någon form av validitetstestning (14). För en del patientgrupper tycks det
finnas goda mätverktyg, vilket Frost et al. (17) diskuterar gällande KOL-patienter,
självmonitorering och accelerometermätning. Mätning av följsamhet bör alltså anpassas till
16
patientgrupp, då olika instrument för mätning av följsamhet kan vara mer eller mindre
lämpliga för olika patienter.
Det finns fler exempel på att det är problematiskt att utvärdera följsamheten, bland annat
diskuterar Argent et al. (25) att det inte finns någon golden standard. Samt att avancerade
metoder till att mäta följsamhet, skulle öka följsamheten, då patienten blir för medveten om
att hen borde utföra träningen (25). I slutändan vore det rimligen ändå gynnsamt för patienten
om det medför en ökad följsamhet, men problemet kvarstår att det blir svårt att få ett fullt
tillförlitligt mätverktyg.
5.3 Överförbarhet och trovärdighet
Viktigt att poängtera när man ska kunna dra några slutsatser kring resultatet är att
överförbarheten, endast kan överföras till fysioterapeuter motsvarande dem vi samlat in data
ifrån. Gruppen i denna studie är en ung grupp med ett relativt smalt åldersspann vilket kan ses
som en begränsning för överförbarhet. Faktumet att alla informanter arbetar inom
primärvården gör resultatet mest relevant till just fysioterapeutiskt arbete inom primärvård.
Databearbetningen har genomförts metodiskt enligt Graneheim och Lundman, som har ansetts
adekvat för studiens syfte och ger en förutsättning för att kunna erhålla någon form av
överförbarhet. Att samtliga informanter arbetar inom Region Uppsala, begränsar
överförbarheten till kliniker inom detta geografiska område. Dessutom har inte informanterna
fått läsa igenom sina intervjuer för att korrigera sina uttalanden. Värt att notera är dock det
som diskuteras av Leung (26) gällande kvalitativ forskning är att målet med den typen av
studier är att fokusera på specifika frågor och områden. Således är det svårt och inte
nödvändigt att sträva efter att uppnå en generell överförbarhet, utan resultatet från studien
används inom det valda fokusområdet. Det är fortfarande relevant att ta hänsyn till, och inse
begränsningarna i den här studiens slagkraft gällande överförbarhet. Trots att överförbarheten
har uppfattats som god med tanke på en tydlig metodik och val av design för studiens
ändamål.
5.4 Metoddiskussion
En kvalitativ deskriptiv ansats valdes för att få en bra bild över vilka erfarenheter som finns i
vårt undersökningsområde - patienters följsamhet inom primärvården. Under de
semistrukturerade intervjuerna var författarna noga med att vara inlyssnande och lät det gärna
vara tyst en stund då informanterna funderade. Detta för att erhålla en så ärlig och
sanningsnära bild av data från informanten som möjligt.
17
Att författarna använt sig av ett bekvämlighetsurval i mån av tid kan möjligen sänka studiens
tillförlitlighet, då informanterna eventuellt annars skulle kunna väljas i ett ändamålsenligt
urval. Detta hade eventuellt kunnat gynna överförbarheten genom att få en bredd i ålder och
erfarenhet hos informanterna, och samtidigt en tydlig avgränsning i arbetsuppdrag och typ av
patientgrupp. Könsfördelningen hos informanterna var relativt jämnfördelad, med fyra
kvinnor och två män, vilket kan ses som bra för överförbarheten. Det speglar även den totala
könsfördelningen av kliniskt aktiva fysioterapeuter inom Uppsala län där det år 2015 arbetade
512 fysioterapeuter varav 114 män och 398 kvinnor (27). En förbättring hade varit att ha totalt
fler informanter. Dock så upplever författarna sig uppnått en tillräcklig mättnad i
informationsinsamlingen, möjligen eftersom studiens område är av mindre komplex karaktär
(17), och att intervjuerna snabbt tog samma form, gällande information och diskussioner.
Pilotintervjun gav författarna, förutom användbar data, också möjlighet att förtydliga och
utföra enklare justeringar i intervjuguiden så att efterföljande intervjuer kunde få ett bättre
flöde. Under databearbetning och dataanalys genomfördes frekvent en kontroll de två
författarna emellan för att minska risken för skillnad i tolkning författarna emellan. En
triangulering med handledare skedde i ett kvalitetskontrollerande syfte. Trianguleringen
skedde inför framtagande av meningsbärande enheter, kondenserade meningsbärande enheter
och sedan inför framtagande av kategorier och subkategorier.
För att minimera inverkan av konfirmationsbias, alltså benägenheten att söka och bekräfta
sina egna hypoteser, försökte författarna innan studien sinsemellan diskutera föreställningar
kring ämnet följsamhet. Syftet med det var på ett tydligt sätt klargöra vilka svar och
resonemang som förväntades från informanterna. Detta fanns med i åtanke när frågorna
formulerades i ett försök på att få en så neutral infallsvinkel som möjligt. Genom att tydligt
planera datainsamlingen och dataanalysen skapades förutsättningar för att behandla erhållen
information på ett neutralt sätt. Ett exempel på detta var att noga hålla sig till intervjuguiden,
vilken hade en struktur som var öppen i sin frågeansats. I databearbetningen försökte
författarna ha kontroll och minimera konfirmationsbias genom att aktivt se på informationen
så fördomslöst och nyanserat som möjligt.
Etiska överväganden genomsyrade studien i enlighet med riktlinjerna för
etikprövningsnämnden, där informanterna blev underrättade om studiens syfte och innebörden
av deras medverkan. Det kan finnas en risk för missförstånd som kan leda till att man som
informant känner sig missinformerad eller felaktigt behandlad. Då inga inblandade i studien
18
har uttryckt något missnöje i samband med studiens genomförande, tyder det på att inga
oetiska inslag förelåg.
5.5 Klinisk betydelse för framtida forskning
Informanterna i denna studie beskrev att de inte har något tydligt utarbetat sätt att arbeta med
eller mäta följsamhet. Vilket kan ge stöd för vidare forskning? kring utvärderingsinstrument
av följsamhet och hur man inom primärvården kan utveckla sitt arbetssätt för underlätta
fysioterapeuternas arbete i frågan. Möjligt kan samarbete med ingenjörer eller andra
yrkesgrupper inledas för utvecklandet av mer precisa mätningar av fysisk aktivitet och
träningsrekommendationer. För att få en bredd av validerade mätningsinstrument för fler
aktiviteter och anpassade verktyg för olika typer av träningsupplägg.
5.6 Konklusion
Informanterna i studien lyfter olika faktorer, så som användning av
beteendeförändringsstrategier, individanpassning och miljön runt omkring patienten, som
påverkande för följsamheten hos patienterna. En del av faktorerna kan vara svåra att påverka
som fysioterapeut, exempelvis patientens hälsostatus och livssituation, medan det går bättre
att påverka andra faktorer i fysioterapeutens kliniska arbete. Faktorer som går att påverka är
att individanpassa träningen, använda sig utav förklaringsmodeller och ta hjälp av andra
professioner.
Utvärderingen av följsamhet sker genom samtal och utvärdering vid återbesök med patienten,
vilket leder till att fysioterapeuten främst får en subjektiv bild av situationen, där en tydligare
objektiv bild vore önskvärd.
19
6. REFERENSER 1. Holmström E, Moritz U. Rörelseorganens funktionsstörningar: klinik och sjukgymnastik.
3rd ed. Lund: Studentlitteratur AB; 2007
2. Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M, Cashin A, Davies M, Hübscher M. Exercise for
chronic musculoskeletal pain: A biopsychosocial approach. Musculoskeletal Care. 2017 Jan
1;n/a-n/a.
3. Folkhälsomyndigheten. Vad är fysisk aktivitet? [internet]. Solna: Folkhälsomyndigheten;
Vi inleder med att förklara följande begrepp: Adherence/följsamhet Icke övervakad träning
Vilka faktorer tycker du verkar vara speciellt betydelsefulla för patientens följsamhet? Har du kunnat identifiera några generella mönster i personlighet hos patienter som verkar vara förknippad med en god följsamhet? Har du kunnat identifiera några generella mönster i personlighet hos patienter som verkar vara förknippad med en dålig följsamhet?
Hur utvärderar du följsamhet hos en patient?
Vilka strategier använder du dig av för att stärka en patients följsamhet? Finner du beteendemedicin från grundutbildningen användbara? Ex MI, självmonitorering, KBT Om nej, varför inte? Om ja, utveckla På vilket sätt upplever du att du kliniskt kan använda dina kunskaper om vad som påverkar följsamhet hos patienter?
Om det inte skulle finnas några begränsningar resursmässigt, vad tror du skulle vara det bästa sättet för att få så god följsamhet som möjligt? (Personal, ekonomiskt, tidsmässigt, hjälpmedel mm.) Möjliga formuleringar i samband med följdfrågor: Berätta mer... Fortsätt... Ok… Utveckla... Intressant…
Bilaga 2 - Till dig som är verksamhetschef
Hej! Vi är två studenter från Uppsala Universitet som just nu arbetar med vårt projektarbete, tidigare kallat
C-uppsats. Vårt ämne handlar om vilka upplevelser och erfarenheter verksamma fysioterapeuter har gällande
följsamhet hos sina patienter vid träningsrekommendationer, dvs. icke-övervakad träning.
Syftet är att öka kunskapen om vad som är betydelsefullt vid träningsrekommendationer av
fysioterapeuter.
Studien kommer att ha en kvalitativ design med intervjuer som datainsamlingsmetod.
För att få en så bred synvinkel som möjligt ämnar vi intervjua totalt sex fysioterapeuter, där
informanterna ska ha olika lång arbetserfarenhet. Således frågar vi dig som verksamhetschef om vi får
kontakta fysioterapeuter/sjukgymnaster på er vårdcentral som antingen har examinerats för maximalt
två år sedan eller för minst tio år sedan för att ställa upp på en intervju. Det vore lämpligt att hålla intervjun på er vårdcentral i ett avskilt rum, främst för att inte ni ska behöva
offra för mycket tid på detta. Intervjun beräknas ta ca 45 minuter och kommer utföras med en av oss
som leder samtalet, och en av oss som är bisittare. Skulle det finnas någon lämpad fysioterapeut/sjukgymnast på er vårdcentral vore vi mycket glada och
tacksamma för en intervju! Vi planerar att utföra intervjun någon gång under vecka 6 och 7 - 2018. Meddela gärna oss oavsett besked och självklart om ni har några frågor! Pontus Fabricius Viktor Parkman Handledare: Sören Spörndly-Nees
Bilaga 3 - Till dig som deltagare
Hej! Vi är två studenter från Uppsala Universitet som just nu arbetar med vårt projektarbete, tidigare kallat
C-uppsats. Vårt ämne handlar om vilka upplevelser och erfarenheter verksamma fysioterapeuter har gällande
följsamhet hos sina patienter vid träningsrekommendationer, dvs. icke-övervakad träning.
Syftet är att öka kunskapen om vad som är betydelsefullt vid träningsrekommendationer av
fysioterapeuter.
Studien kommer att ha en kvalitativ design med intervjuer som datainsamlingsmetod. Konfidentialitet
råder, vilket innebär att information som personuppgifter och insamlad data endast kommer att delges
författare och handledare under analys av text, för att sedan förstöras. Ditt deltagande i studien är helt frivilligt och du kan när som helst, både under och efter, intervjun
välja att avbryta ditt deltagande utan speciell motivering. Vi erbjuder kaffe/te som tack, samt låter dig som informant ta del av den slutliga rapporten, vilket
förhoppningsvis kan ge ökad inblick i ämnet. Intervjun beräknas ta ca 45 minuter och kommer utföras med en av oss som leder samtalet, och en av
oss som är bisittare.
Vi planerar att utföra intervjun någon gång under vecka 6 och 7 - 2018.
Meddela gärna oss oavsett besked och självklart om ni har några frågor!
Härmed godkänner jag mitt deltagande i studien, i enlighet med ovanstående information.
Datum ___________________________________________ Underskrift ___________________________________________ Namnförtydligande ___________________________________________
Meddela gärna oss oavsett besked och självklart om ni har några frågor!
Pontus Fabricius
Viktor Parkman Handledare: Sören Spörndly-Nees
Bilaga 4 – Blankett för bakgrundinformation av informant