Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. Oriëntatie op het crisismanagement bij vliegtuigongevallen en de ramp met de Hercules op Vliegbasis Eindhoven, tien jaar na dato, nog eens nader bekeken. Afstudeeropdracht: CMD Mastersopleiding Kandidaat: B. van Otterdijk Examennummer: 61052202 Begeleider: H. van de Kar Datum: maart 2006 Locatie: NIBRA Arnhem
134
Embed
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
Oriëntatie op het crisismanagement bij vliegtuigongevallen en de ramp met de
Hercules op Vliegbasis Eindhoven, tien jaar na dato, nog eens nader bekeken.
Afstudeeropdracht: CMD Mastersopleiding
Kandidaat: B. van Otterdijk
Examennummer: 61052202
Begeleider: H. van de Kar
Datum: maart 2006
Locatie: NIBRA Arnhem
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
Samenvatting.
Deze scriptie is opgesteld in het kader van een afstudeeropdracht onderdeel uitmakend van de
commandeursopleiding welke schrijver volgt bij het NIBRA en de Nederlandse School voor
Openbaar Bestuur. Het hoofdthema van de scriptie gaat over de voorbereiding op de
rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen en is toegesneden op de situatie bij Vliegbasis
Eindhoven, waar schrijver eind 2005 een stage-periode van 16 dagen heeft doorlopen.
Aanleiding onderwerp
Minister Remkes van BZK vindt dat de beschikbare middelen en inspanningen bij de
voorbereidingen van de rampenbestrijding leiden tot te weinig daadwerkelijke verbeteringen
van de prestaties bij een ramp. Er is, nog steeds, teveel vrijblijvendheid en een gebrek aan
urgentie. Vooral de praktijk van de opschaling, de effectiviteit van de bestrijdingsplannen en
het realiteitsgehalte van de oefeningen komen te weinig aan bod. Deze stellingname en ook
het boek “Van rampen leren ” (M.J. van Duin) waren de inspiratiebronnen om onderzoek te
doen bij de vliegbasis Eindhoven op het gebied van rampenbestrijding en crisisbeheersing.
Daarnaast is het in 2006 alweer 10 jaar geleden dat vliegbasis Eindhoven werd geconfronteerd
met een vliegtuigongeval waarbij 34 personen om het leven kwamen. Over de Herculesramp
zijn ondertussen 27 rapporten verschenen. Voorzover bekend is nooit met de Tripod-methode
naar het ontstaan van het ongeval of de bestrijding ervan gekeken. In deze scriptie wil ik aan
de hand van deze methode opnieuw kijken naar de latente fouten die gemaakt zijn en welke
lering hieruit te trekken valt.
Onderzoeksdoelstelling
Ondanks de bekendheid met de problemen en de maatregelen die er in de loop van de tijd zijn
bedacht, bestaat de indruk dat de voorbereiding op de rampenbestrijding nog steeds niet op
een adequaat niveau is gebracht. Hiermee komt de centrale vraag aan de orde:
Wat leren wij van rampen met vliegtuigen en leidt deze kennis werkelijk tot het verbeteren van
de rampenbestrijding.
Deze vraagstelling roept een aantal onderliggende onderzoeksvragen op die eerst beantwoord
moeten worden alvorens in de eindbeschouwing conclusies te kunnen trekken. 2) Hoe is een
militaire vliegbasis met burger medegebruik georganiseerd? 3) Breng in beeld hoe Nederland
de bestrijding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen heeft geregeld? 4) Hoe ziet de
voorbereiding van de rampenbestrijding en crisisbeheersing eruit bij de vliegbasis Eindhoven?
5) Maak inzichtelijk of rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven
resultaat gericht is? 6) Kan een Tripod-methode een bijdrage leveren om andere (nieuwe)
feiten van menselijk falen naar boven te halen over de Herculesramp waarbij organisatorische
knelpunten worden uitgelicht en kan de besluitvorming op het meest cruciale moment
gebaseerd zijn geweest op intuïtie?
Uitvoering van het onderzoek.
Deze scriptie is mede tot stand gekomen door literatuurstudie, interviews en dergelijke. De
scriptie heeft als primair doel om te voldoen aan de studieopdracht zoals die is opgegeven in
de commandeursopleiding. De inhoud is echter ook relevant voor de organisatie van de
vliegbasis zelf. Op verzoek is daarom meer aandacht besteed aan de eerste drie onderliggende
onderzoeksvragen.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
De organisatie en organisatiecultuur in relatie tot ongevallen en rampenbestrijding.
Vliegbasis Eindhoven kan worden gezien als een professionele bureaucratische organisatie
met een sterke hiërarchische structuur. Defensie is bezig om haar organisatie te reorganiseren.
Het belangrijkste doel van deze reorganisatie is het waarborgen van een structureel betaalbare,
expeditionaire krijgsmacht. Om de doelmatigheid van defensie verder te verbeteren wordt
beleid, uitvoering en toezicht meer gescheiden, en zullen de defensieonderdelen, luchtmacht,
marine, landmacht en koninklijke marechaussee, meer gaan samenwerken. De zogenaamde
paarse organisatie. Dit heeft tot gevolg dat de bestuurlijke organisatie van defensie verandert.
Grote fouten maken bij defensie betekent meestal ontzetting van functie of ontslag. Door de
veranderingen maakt de afrekencultuur steeds vaker plaats voor een cultuur waarbij men
elkaar aanspreekt op fouten.
De Nederlandse bestrijding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen.
Er is nader ingezoomd op vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen. Onderzoek in
1997 liet zien dat de bestuurlijke autoriteiten niet adequaat berekend waren op het bestrijden
van een vliegtuigongeval en er was sprake van competentiestrijd tussen bestuurlijke
autoriteiten, de exploitanten van de luchthaven en de operationele diensten. Hierop nam de
minister het initiatief tot het stellen van een kader in de vorm van de Leidraad ‘Voorbereiding
op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’. Deze leidraad heeft bijgedragen aan het
verbeteren van planvorming, oefening en de aanschaf van materieel.
De voorbereiding rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven.
De rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven zijn vooral gericht op het
bestrijden van vliegtuigongevallen. De vliegbasis beschikt over een rampenbestrijdingsplan
en de operationele diensten werken met vaste structuren als GRIP en de SGBO. Daarnaast
beschikt de vliegbasis over het benodigde materieel en potentieel dat volgens de
brandrisicoklasse 8 nodig is.
De voorbereiding op de rampenbestrijding conform het RBR laat zien dat geneeskundige
hulpverlening en de politie te kort schieten op basis van de Leidraad Operationele Prestaties
bij het ramptype ‘luchtvaartongevallen’. Beide diensten hebben bij het worst case scenario te
weinig potentieel beschikbaar in de eerste uren van de ramp.
Het deelplan KMAR van het rampenbestrijdingsplan laat zien dat deze dienst (nog) weinig
ervaring heeft met de rampenbestrijding. In het deelplan zijn de taken zeer ruim omschreven,
maar wie waar over gaat in niet duidelijk. Ook zijn de taken van de politie niet altijd even
duidelijk. De politie heeft geen bevoegdheden op de vliegbasis.
Met de invoering van de SGBO-structuur binnen de regio Zuidoost Brabant is een opkomst
van voor de taak uitgeruste en getrainde personen mogelijk, bestaat er geen discussie meer
over wie de leiding heeft in het veld, worden ook de gemeentelijke processen standaard
meegenomen in de structuur en wordt er tevens invulling gegeven aan de secundaire
processen als alarmeren, informatievoorziening en logistiek.
In 2005 zijn een zevental rampenbestrijdingsoefeningen gehouden op bestuurlijk en
operationeel niveau. Uit evaluatie bleek dat de oefeningen niet altijd gericht zijn op het juiste
scenario en voor het bestuurlijke deel te operationeel gericht zijn.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
Is rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven resultaatgericht?
De visie van Van der Doorn behandelt de resultaatgerichtheid van de rampenbestrijding
waarbij hij het heeft over twee cirkels: de plan- en overleg arena en de praktijk arena. In de
plan- en overleg arena besteedt men veel tijd aan overleg en het maken van plannen. Daarbij
komt men niet toe aan het eigenlijke implementeren van deze plannen en het werkelijk testen.
Het management heeft er weinig aandacht voor omdat er toch iemand (werkgroep of individu)
mee bezig is! Of de uiteindelijke uitkomst werkt is minder interessant als we het maar goed
hebben opgeschreven.
In de praktijkarena blijkt dat de dagelijkse werkzaamheden vaak voorrang krijgen, rampen
komen immers maar zelden voor. Zo nu en dan wordt toch van je verwacht dat je deelneemt
aan een oefening. Deze zijn in de meeste gevallen niet realistisch of kosten te veel geld.
Daarbij komt, dat als zich praktische problemen voordoen, we wel improviseren want daar
zijn we goed in. Al die formele plannen zijn maar niets.
Investeren in rampenbestrijding betekent dat over de volle breedte de praktijkgerichtheid van
de voorbereiding en implementatie van de rampenbestrijding moet worden verbeterd.
Praktische punten zijn het opnemen van de implementatie in ieder projectplan, gebruik maken
van oefeningen en het testen van het eindproduct onder praktijkomstandigheden alvorens dit
vast te stellen.
Tevens zien we dat enkele onderwerpen wel worden opgepakt. Zo is de opleiding en oefening
voor de vliegveldbrandweer aangepast, is een nieuwe inzettactiek voor deze brandweer
geïmplementeerd, gaat deze brandweer oefenen onder realistische omstandigheden en krijgen
de brandweerkorpsen uit de omgeving van de vliegbasis weer een speciale bijscholing over
het bestrijden van vliegtuigongevallen. De rampenbestrijding op strategisch- en bestuurlijk
niveau blijft echter hangen in een van de twee arena’s die door Van der Doorn zijn geschetst.
De Tripod-methode en besluitvorming gebaseerd op intuïtie.
De Herculesramp, de crash en redding, is geanalyseerd aan de hand van de Tripod-methode.
Hieruit bleek dat van de elf BRF, procedures en communicatie erg hoog scoren, en hardware
en tegenstrijdige doelen ook een belangrijke factor te zijn. Voor onderhoud en beschermings-
middelen bleken bijna geen aanwijsbare oorzaken aanwezig. De latente oorzaken zijn voor het
management de knelpunten waar men zich op moet richten wil ze in de toekomst een incident
voorkomen. De Track-lijsten kunnen hiervoor als onderlegger worden gebruikt.
Uit patronen ontwikkeld door opleiding, oefening, studiemateriaal en praktijkervaring in de
jaren voor de ramp zijn er denkmodellen ontstaan die leidinggevenden hebben laten besluiten
op intuïtie en daarmee zijn acties gericht op de brandbestrijding in plaats van redding van de
bemanning en de passagiers.
Verder viel het op dat in het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en Rampen-
bestrijding over de Herculesramp in de ongevalsanalyse wel is gekeken naar systeem- en
compliance audits, maar niet naar de effect audits. De vraag of de leidinggevende ter plaatse
het ook kon is daarmee nooit beantwoord.
Koppeling theorie Tripod, Van der Doorn en Klein
Van der Doorn stelt in zijn visie dat de basisvereisten voor de rampenbestrijding zoals
opschaling, het informatiemanagement, de communicatie, en de totale leiding en coördinatie
concreet moeten worden omschreven. Duidelijkheid bij alle betrokkenen over de te leveren
prestaties zijn een vereiste. Om resultaatgericht te kunnen sturen dienen deze beschrijvingen
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
regelmatig en onder zo realistisch mogelijke omstandigheden te worden getest. De
rapportages en evaluaties van deze testen vormen bij uitstek de basis om te sturen op resultaat
en de voorbereiding te verbeteren. Het INK-model kan hierbij als basis dienen.
Met andere woorden: laat de voorbereiding op de rampenbestrijding niet liggen bij het maken
van plannen en overleggen, maar schrijf op wat er verwacht wordt en ga dit regelmatig testen
of het werkt. Hier ligt meteen een relatie met de theorie van Klein over intuïtie in het werk.
Door met de echte relevante zaken regelmatig te oefenen onder zo realistisch mogelijke
omstandigheden, te evalueren en indien nodig bij te stellen ontstaan er bij de rampen-
bestrijders patronen en denkmodellen. De beslissers, maar ook de uitvoerders, zullen in een
werkelijk geval er beter op voorbereid zijn als ze op intuïtieve basis beslissingen nemen.
De Tripod-methode is gericht op de beheersing van de werkomgeving om zo menselijk falen
te voorkomen. Door de zogenaamde latente fouten in de organisatie bloot te leggen, kan
voorspeld worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen. Door in de plan- en
overlegarena gebruik te maken van de Tripod-analyse zouden latente oorzaken naar voren
kunnen komen die voorheen niet eerder in beeld gebracht zijn. Oplossingen, binnen de
organisatie of in de omgeving ervan, kunnen dan als input dienen om de basisvereisten te
borgen en middels oefening weer opnieuw te testen.
Beschouwing onderzoeksvraag
Wat leren wij van rampen met vliegtuigen en leidt deze kennis werkelijk tot het verbeteren van
de rampenbestrijding. De centrale vraag van deze scriptie. Zoals uit de samenvatting van
bovenstaande conclusies valt op te maken is vanuit diverse invalshoeken gekeken naar de
voorbereiding op de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen en is getracht een antwoord te
vinden op de centrale vraag. De slotbeschouwing.
Discrepantie constructie vliegtuig versus brand
Wat opvalt, is de discrepantie tussen de constructie waaruit een vliegtuig is gebouwd en de
grote hoeveelheid brandstoffen (kerosine) die een toestel met zich mee vervoerd. De
constructie moet zo licht mogelijk worden uitgevoerd anders gaat het toestel niet de lucht in.
Dit betekent bij een vliegtuigcrash dat het toestel snel kan breken of zal deformeren. Tegelijk
zal een hoeveelheid kerosine vrijkomen met een grote kans op ontsteken met brand als
gevolg. De huid van een vliegtuigromp is in geval van een kerosine-brand na twee á drie
minuten weggebrand. Binnen deze tijd moet de vliegveldbrandweer zorgen dat ze bezig is met
de brandbestrijding willen passagiers nog een kans maken op overleven.
In 1981 kwam het ministerie van BZK met een nota over vliegtuigongevallen waarin onder
andere werd gewezen op het grote gevaar van brandstof bij vliegtuigcrashes. Het verbaast
daarom dat we in 2006 nog mensen vervoeren met (militaire) transportvliegtuigen. De
belangrijkste lering die we hieruit kunnen trekken is dat we geen passagiers meer moeten
vervoeren met transportvliegtuigen.
Plannen en procedures
Het tweede dat opvalt, is de grote hoeveelheid plannen en procedures die zijn vastgelegd voor
de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen. Zijn al deze plannen op orde, worden ze
regelmatig geactualiseerd en kunnen diegene die het behoeft er ook mee werken? Tijdens het
onderzoek is geconstateerd dat nog niet alle plannen op orde zijn gebracht. De voorbereiding
op de rampenbestrijding bij vliegbasis Eindhoven laat duidelijk zien dat gewerkt wordt in de
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
plan- en overleg arena. Een klein groepje mensen is bezig om plannen te maken, te
actualiseren, uit te breiden en de uitkomsten van de rapporten van de Herculesramp er nog
steeds in te verwerken. Er wordt wel geoefend, maar diegene die beoefend worden kennen de
inhoud van de plannen niet, en er wordt geoefend met verkeerde scenario’s. Het gevolg
hiervan is dat beide arena’s, de plan- en overleg arena en de praktijk arena, langs elkaar
blijven draaien in plaats van elkaar te ondersteunen en te versterken.
Een uitzondering hierop kan worden genoemd voor de vliegbasisbrandweer die structureel
oefent en in de praktijk de procedures toetst. Hierbij gaat het om de eerste inzet tot het signaal
‘buiten veilig’ wordt gegeven. Omdat de inzet voorbij de overheidsdrempel afhankelijk is van
de bijstand van de overheids-diensten zal dat ook met hen geoefend moeten worden. Hiervoor
is te weinig tijd of het kost geld en voor die ene keer dat we wel kunnen oefenen is het
scenario vooraf al (deels) bekend. Een andere uitzondering is de SGBO.
Analyseren en rapporteren
Nederland werd de afgelopen jaren geconfronteerd met diverse calamiteiten die door de
media en de overheid als rampen zijn betiteld. Over deze rampen zijn vele rapporten
verschenen met elk hun eigen conclusies en aanbevelingen. De rapportages zijn eigenlijk
primair bedoeld om herhaling van een ramp te voorkomen. Het menselijk handelen is de
voornaamste factor in het ontstaan en dus ook in het voorkomen van ongevallen. Bij het
verwerken van informatie gaat een mens echter niet objectief te werk. Met andere woorden:
hij pakt alleen die informatie op die hij wil zien en interpreteert de informatie op de wijze die
hem het beste uitkomt, op dat moment en onder die omstandigheden.
De onderzoeksteams hebben echter alle tijd om hun onderzoek te doen, worden voorzien van
allerlei informatie en worden beïnvloed door allerlei processen. Hiermee komen de accenten
van de conclusies vaak anders uit dan deze eigenlijk bedoeld zijn. Zo zijn er van de Hercules-
ramp 27 onderzoeksrapporten verschenen. In bijna al deze rapporten is de nadruk komen
liggen op enkele personen van de vliegbasis die niet juist zouden hebben gehandeld. Deze
personen zijn ontheven uit hun functie en naar elders vertrokken (cultuur defensie).
De Tripod-methode over de Herculesramp laat ook andere latente fouten zien als oorzaak van
de crash of het bestrijden ervan. Een aantal heeft niet of nauwelijks aandacht gekregen in de
rapportages. De Tripod-methode spreekt over identificeren, managen en vastleggen van
organisatierisico’s. De uitdraai laat zien dat latente fouten te wijten zijn aan fouten die vaak
een diepere achtergrond kennen in de organisatie. Zo is de vraag waarom een co-piloot een
doorstart maakt terwijl de standaardprocedure zegt dat bij vogels op de landingsbaan de
landing moet worden ingezet. Een andere vraag is waarom er passagiers vervoerd worden in
transportvliegtuigen waarvan bekend is dat de (nood)uitgangen niet of maar gedeeltelijk
functioneren. Een derde vraag is waarom de overheidshulpdiensten en rampenbestrijders
onvoldoende zijn voorbereid op een vliegtuigcrash. Wie neemt de verantwoordelijkheid voor
deze constateringen en wie communiceert hierover?
Ramp na de ramp
Onze samenleving is veranderd en vraagt niet alleen meer om het bestrijden van een ramp
zoals een vliegtuigongeval. De media spelen een belangrijke rol bij de rampenbestrijding. Als
rampenbestrijders nog volop bezig zijn met de bestrijding van de crash zijn de media al op
zoek naar fouten die gemaakt zijn en proberen zij al schuldigen te vinden die vervolgens
breed worden uitgemeten op de communicatiekanalen. De rampenbestrijders, maar vooral ook
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
de bestuurders, krijgen daarmee een lastige taak die zich verdeeld over vier rollen. 1e leiding
geven aan de rampenbestrijders, 2e aandacht voor de bevolking en personen die de ramp is
overkomen, 3e via, of met, de media communiceren over de bestrijding van de ramp, de
mogelijke oorzaak en wat er mogelijk mis is gegaan, 4e de zorg voor het eigen personeel.
Binnen deze rollen gaat een apart proces spelen dat “Verantwoordelijkheid” wordt genoemd.
Wie heeft wat gedaan, hoe was de voorbereiding, staat het allemaal goed opgeschreven, is er
ook zo gehandeld, zijn er fouten gemaakt, kan ik de verantwoordelijkheid op een andere plek
leggen? Allemaal vragen die een rol gaan spelen terwijl ze niets bijdragen aan de bestrijding
van de ramp in directe zin.
Ook bij de Herculesramp heeft dit proces gepeeld vanaf het moment dat het vliegtuig was
gecrasht totdat het laatste onderzoeksrapport was verschenen. Al snel kwam de druk te liggen
bij enkele personeelsleden van de vliegbasis die op basis van hun fouten als schuldigen uit de
bus kwamen. Had de minister van defensie ook het hoofd recht kunnen houden als destijds
meteen bekend was geworden dat transportvliegtuigen eigenlijk niet geschikt waren voor het
transport van passagiers?
Conclusies
Wat leren wij van rampen met vliegtuigen en leidt deze kennis werkelijk tot het verbeteren
van de rampenbestrijding. Als we terugkijken naar het onderzoek dan kunnen we constateren
dat er genoeg te leren valt van rampen. De regelgeving en de Leidraad vliegtuigongevallen-
bestrijding bij luchtvaartterreinen geven een goed inzicht en handreiking over hoe de plannen
en procedures eruit zouden moeten zien. Resultaatgericht deze plannen uitwerken maakt dat
ze regelmatig worden getest onder zo realistisch mogelijke omstandigheden waarbij de
uitkomst moet leiden tot bijstelling, en dus verbetering. Een bijkomstigheid is dat veel
oefenen leidt tot het ontwikkelen van patronen en denkmodellen die op hun beurt weer een
bijdrage kunnen leveren aan de besluitvorming op basis van intuïtie. Tevens kan gebruik
worden gemaakt van de Tripod-analyse om daarmee de latente fouten in de organisatie bloot
te leggen. Zodat voorspeld kan worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen. Verder
zullen de autoriteiten in de toekomst er rekening mee moeten houden dat ze steeds meer te
maken gaan krijgen met crisissituaties in de nafase van de ramp.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
Op basis van een regionaal akkoord, overeengekomen met de omwonenden van de vliegbasis
mag vliegveld Eindhoven per jaar 18.050 civiele vliegbewegingen maken 6)
.
2.3 Eindhoven Airport.
Een van de medegebruikers van de vliegbasis is Eindhoven Airport. Het burgervliegveld heeft
een belangrijke functie in de regio. Zij is een regionale, multifunctionele luchthaven voor
geregelde lijndiensten, zaken- en vakantiechartervluchten en luchtvrachten. Voor het
uitoefenen van haar taken maakt zij gebruik van de rolbanen, de start- en landingsbaan, de
luchtverkeersleiding, de brandweer en de geneeskundige dienst van de vliegbasis. De Klu
levert daarmee een belangrijke bijdrage aan de regionale (burger)transportfaciliteiten.
2.4 Omgeving vliegbasis.
Vliegbasis Eindhoven ligt in het zuidoostelijk deel van de provincie Noord-Brabant, aan de
rand van het Eindhovense grondgebied. Met haar oppervlakte van 528 hectare is de basis één
van de grootste vliegbasis van Nederland. In het verstedelijkte gebied rondom het vliegveld
kunnen startende en landende vliegtuigen geluidsoverlast veroorzaken. Om de geluidshinder
beheersbaar te maken en te houden schrijft de Luchtvaartwet een geluidszonering voor. Deze
zonering geeft aan wat de maximale geluidsbelasting rond de vliegbasis per jaar mag zijn.
Huizen binnen een bepaalde zone worden op kosten van de overheid geïsoleerd. Daarnaast
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 8
zijn de vliegroutes zo uitgestippeld dat de bebouwde kom zoveel mogelijk wordt vermeden.
De Vliegbasis Eindhoven neemt samen met de omliggende gemeenten en vertegenwoordigers
van de omwonenden zitting in een overlegorgaan; de Commissie Overleg en Voorlichting
Milieuhygiëne vliegbasis Eindhoven (COVM). In het COVM en door de Staf voorlichting
van de vliegbasis worden de omwonenden geïnformeerd over geluidsoverlast en
(vlieg)veiligheid voor de omgeving.
In 2001 is in samenwerking met Eindhoven Airport een routebewakingssysteem (RBS) in
gebruik genomen. Dit systeem werkt op basis van vluchtgegevens en radarbeelden. Het
systeem is in staat:
− de actuele situatie van het luchtruim boven de gemeente Eindhoven weer te geven;
− een specifieke situatie op een later tijdstip te herspelen en te analyseren;
− gegevens te koppelen;
− rapporten te genereren.
Bij geluidsklachten of bij een (bijna)ongeval kunnen de opgeslagen gegevens uit het systeem
opgevraagd worden om zo een duidelijker beeld te krijgen van wat er zich tijdens de vlucht
boven de omgeving van Eindhoven heeft afgespeeld.
2.5 Bewaking en beveiliging vliegbasis. De vliegbasis kent een eigen productverantwoordelijke eenheid voor de bewaking van de
bases. Deze eenheid valt net als de brandweer onder het 941 squadron. De bewaking splitst
zich uit over drie facetten te weten de bewakingsregistratie (toegangsregeling), de
toegangscontrole (poortbewaking) en de bewaking voor het terrein zelf (hondensectie).
Daarnaast kan de bewakingsdienst worden ingezet voor het bewaken van militaire
eigendommen die buiten de basis aanwezig zijn, bijvoorbeeld een militair vliegtuig dat buiten
de vliegbasis is neergekomen.
De vliegbasis is militair terrein. Bij calamiteiten treed daarom de KMAR (Koninklijke
Marechaussee) op als autoriteit en heeft de politie binnen de vliegbasis geen bevoegdheden.
De KMAR opereert totaal op eigen gezag. Er ligt dus geen hiërarchische lijn met het
commando van de vliegbasis. Het dichtstbijzijnde kantoor van de KMAR ligt in het centrum
van Eindhoven. Bij crisissituaties of rampenbestrijding zal een vertegenwoordiger van de
KMAR zich vervoegen in het commando rampterrein.
Naast het militaire deel kent Eindhoven Airport een eigen beveiligingsdienst. Deze dienst
wordt uitgevoerd door ingehuurd personeel van beveiligingsbedrijven. Deze dienst houdt zich
vooral bezig met de controle van passagiers en bagage voordat deze het vliegveld gaan
betreden. Daarnaast houdt de dienst toezicht, en treed zij op bij calamiteiten in en rondom de
luchthaven gebouwen (burgerluchtvaartdeel).
2.6 Rampenbestrijding en crisisbeheersing vliegbasis. Als gevolg van een aantal wettelijke kaders is de burgemeester van de gemeente waartoe de
vliegbasis behoord verantwoordelijk voor de bestrijding van ongevallen en rampen. De
burgemeester is de opperbevelhebber van alle in te zetten eenheden, dus ook de militaire
eenheden.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 9
Naast de burgemeester heeft de vliegbasiscommandant een belangrijke verantwoordelijkheid.
Hij fungeert als bevoegd gezag op de vliegbasis en heeft daarbij de mogelijkheid om het
beschikbare personeel en middelen in te zetten waar dat nodig is. In een rampsituatie is het
uitermate van belang dat goed wordt samengewerkt tussen de twee gezagsdragers. In
hoofdstuk 4 is de rampenbestrijding en crisisbeheersing van de vliegbasis nader uitgewerkt.
2.7 Brandweer vliegbasis. Binnen de structuur van de Klu zijn voor de scheiding van beleid, beheer en uitvoerende taken
drie niveaus en organisatie elementen opgenomen (zie organogram organisatie Klu hiervoor).
Bij de Staf bevelhebber der luchtstrijdkrachten (BDL) is de directie materieel en de afdeling
algemene ondersteuning (het bureau brandweer) opgenomen. Het hoofd Bureau brandweer is
verantwoordelijk voor de processen ‘voorzien in’ en instandhouding en afstoting van
brandweermaterieel voor de Klu. Verder houdt hij zich bezig met beleidsvoorbereiding en
implementatie betreffende brandpreventie voor de Klu infrastructuur.
In de staf Tactische luchtmacht, belast met beheerstaken, is bij de afdeling Ondersteunende
operaties een sectie brandweer opgenomen. Het hoofd sectie brandweer is verantwoordelijk
voor de regelgeving betreffende het toezicht op de brandbeveiliging binnen de Klu evenals het
beheer van personeel en materieel. Het hoofd van de sectie brandweer treedt tevens op als
beleidsadviseur voor de BDL als het gaat om operationeel beleid. Verder kent de Klu vanuit
de beheerstaken de militaire school luchtmacht die is ondergebracht bij de vliegbasis
Woensdrecht. De school als productverantwoordelijke eenheid is onder andere belast met de
ontwikkeling en de uitvoering van brandweeropleidingen, evenals ‘life fire’ trainingen.
Op uitvoerend niveau is de commandant vliegbasis verantwoordelijk voor de algehele
brandveiligheid op zijn onderdeel. Op de vliegbasis is voor de uitvoering daarvan een PVE
brandweer beschikbaar. Het hoofd van de PVE brandweer is, namens de commandant
vliegbasis, belast met de complete brandveiligheidszorg.
De PVE brandweer beschikt over een
brandweerkazerne met eigen alarmcentrale,
vier crashtenders, een tankautospuit, een
commandovoertuig OSC en twee
ondersteunende voertuigen. De totale bezetting
van de vliegveldbrandweer bestaat uit 60
personen verdeeld over drie ploegen. Naast het
hoofd PVE brandweer is er een hoofd
preparatie en een hoofd preventie. Elke
eenheid (crashtender) kent een bezetting van
drie personen waarvan een bevelvoerder.
Operationeel worden de bevelvoerders van de eenheden aangestuurd door een OSC (On
Scene Commander), deze functionaris is een officier deskundig op het gebied van vliegtuig-
brandbestrijding. Voor de bestrijding van brand in de gebouwen van de vliegbasis en de eerste
reddingsacties bij vliegtuigongevallen staat naast de crashtenders een tankautospuit met
driemanbezetting ter beschikking. De crashtenders zijn operationeel op het moment er
gevlogen wordt op de vliegbasis. Voor de overige uren is alléén de tankautospuit beschikbaar.
Voor 2006 staat gepland dat er een vijfde crashtender wordt bijgeplaatst op de vliegbasis en
dat de tankautospuit, buiten de vlieguren, wordt voorzien van een zespersoons bezetting. De
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 10
alarmcentrale in de brandweerkazerne heeft een directe lijn met de verkeerstoren en met de
regionale meldkamer (GMK). Hiermee bestaat er direct contact met de civiele diensten.
Het brandweervoorschrift voor de Klu verschaft regels en inzicht voor de taakuitvoering van
de product verantwoordelijke eenheden. Bij het samenstellen van deze voorschriften is
rekening gehouden met bestaande publicaties, regelingen en wetgeving op het gebied van
brandweer en rampenbestrijding. In het brandweervoorschrift staan per functie de taken
omschreven. In de hoofdstukken vliegtuigongevallenbestrijding, rampenbestrijding en crisis-
beheersing zal verder worden in gegaan op de rol van de PVE brandweer op de vliegbasis.
Basiswacht en vliegbeveiliging luchthavenbrandweer voor brandrisicoklasse 8
2.8 Luchtverkeersbeveiliging vliegbasis. Ook voor de luchtverkeersbeveiliging geldt net als bij de brandweer de scheiding van beleid,
beheer en uitvoerende taken op drie niveaus. Op de vliegbasis is voor de uitvoering ervan de
PVE luchtverkeersbeveiliging aanwezig. De PVE bestaat uit de onderdelen: verkeersleiding
(toren), vluchtvoorlichting, de vogelwacht en gladheidbestrijding.
De verkeersleiding in de toren bestaat uit drie personen waarvan er een officier is. Zij
onderhouden radiocontacten met de vliegtuigen die starten en landen op de basis. De
omgeving waarvoor de verkeersleiding de zorg draagt is een cirkel 18 km rondom de
luchthaven met een hoogte tot 3000 voet. Vliegtuigen die niet starten of landen op vliegbasis
Eindhoven vliegen op een grotere hoogte en staan in radiocontact met Eurocontrol of
Schiphol. Toestellen die wel starten of landen bij vliegbasis Eindhoven komen via
radiocontact Millingen over naar de verkeerstoren in Eindhoven. De verkeerstoren zelf heeft
geen direct radarsysteem om de vliegtuigen te kunnen volgen. De toren werkt op basis van
fysieke waarneming, zicht.
De verkeerstoren is verantwoordelijk voor de vliegveiligheid op de basis. Er komt niemand op
de baan zonder toestemming van de verkeerstoren. Dit geldt ook in het geval van een crash.
Daarom is er ook portofonisch contact tussen de verkeerstoren en de brandweereenheden.
Bij een crash of een verwacht luchtvaartongeval geeft de verkeerstoren een zogenaamde
crashcall en werkt zij de alarmrol af om de vliegveldbrandweer en ambulance te alarmeren.
De afdeling Vluchtvoorlichting heeft als taak om alle vluchtinformatie in de voorbereidende
fase te verzamelen (vluchtplan) en in te voeren in het vluchtbegeleidingsysteem. Dit systeem
is internationaal en kan door andere vluchtverkeersleiders worden geraadpleegd. Zo wordt
onder andere ingevoerd via welke route een toestel gaat vliegen, wat de lading is, hoeveel
personen er aan boord zijn, et cetera.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 11
Daarnaast is deze afdeling facilitair aan de verkeersleiding. Zo moeten bijvoorbeeld alle
werkzaamheden die uitgevoerd moeten worden in de directe omgeving van de start- en
landingsbaan eerst gemeld worden bij deze afdeling. Zonder toestemming mag niemand het
afgesloten terrein op. Ook moeten andere vliegbewegingen hier vooraf worden gemeld zoals
vluchten met hetelucht ballonnen, reclame zeppelins en dergelijke. Zonder toestemming
mogen deze vluchten niet plaatsvinden.
Ten slotte heeft de afdeling Vluchtvoorlichting nauwe contacten met de staf Voorlichting van
de vliegbasis. Klachten over geluidsoverlast worden hier nader bekeken. Voor die vluchten
waaruit blijkt dat zij zich niet aan de regels hebben gehouden wordt er contact opgenomen
met de vliegmaatschappij of het defensieonderdeel waar het toestel van afkomstig is. Aan
deze maatschappij/vliegonderdeel worden waarschuwingen uitgedeeld voor het toekomstig
gebruik van de vliegbasis.
Een ander onderdeel van de PVE is de Vogelwacht, bijgenaamd de paashaas. Deze wacht
bestaat uit vijf personen waarvan er altijd een persoon aanwezig is op het moment er gevlogen
wordt op de vliegbasis. De vogelwacht gaat over het flora- en faunabeheer direct om de start-
en landingsbaan. Zo worden er adviezen gegeven aan de verkeerstoren op het moment er
sprake is van vogeltrek, maar worden vogels ook letterlijk verjaagd voordat een toestel land
of opstijgt.
Als laatste valt ook de gladheidbestrijding onder de PVE luchtverkeerbeveiliging. Hiervoor
zijn enkele voertuigen en personeelsleden beschikbaar. Deze taak speelt zich vooral af in de
vorstperiodes. Naast sneeuwruimers en zoutstrooiers is er ook een veegwagen beschikbaar om
de baan zuiver te kunnen houden.
2.9 Organisatiecultuur in relatie tot ongevallen en rampenbestrijding.
Defensie, waar de Klu onderdeel van uitmaakt, kan als organisatie worden gezien als een
combinatie van een professionele bureaucratie en een machine bureaucratie7)
. Aan de ene kant
is de organisatie een machine bureaucratie, omdat het een steile hiërarchische structuur heeft
met veel regels en procedures. Aan de andere kant is het een professionele bureaucratie,
omdat men in staat is om bijvoorbeeld uitzendingen, goed in elkaar te zetten met
professionele kwaliteit aan personeel en materieel. Het apparaat heeft een gesloten militair
personeelssysteem (down-up systeem), daarom kan je op militair gebied weinig aan
horizontale instroom doen. De bevelstructuur en het geweldsspectrum zijn daarbij van grote
invloed op de cultuur en structuur van de organisatie.
Het begrip cultuur verwijst naar de gevestigde manieren van denken en doen in een
organisatie. Verder omvat het ook de normen en waarden die binnen een organisatie leven. De
cultuur binnen defensie is behoudend, de normen en waarden zijn conservatief.
De kenmerken van de cultuur zijn gehoorzaamheid, voortbestaan, veiligheid, het overleven in
extreme omstandigheden, mentaliteit ‘niet zeuren, maar doen’, hiërarchisch en een autoritair
gezag. Eveneens is het een institutionele gerichte cultuur, dat wil zeggen gesloten, intern
gericht en contact met de buitenwereld is matig. Ook is het een gulzig instituut, dat wil
zeggen het gebruikt mensen continu, 24 uur per dag.
Defensie is bezig om haar organisatie te reorganiseren. Het belangrijkste doel van deze
reorganisatie is het waarborgen van een structureel betaalbare, expeditionaire krijgsmacht
(Besturingsmodel, 2003). Om de doelmatigheid van defensie verder te verbeteren wordt
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 12
beleid, uitvoering en toezicht meer gescheiden, en zullen de defensieonderdelen, luchtmacht,
marine, landmacht en koninklijke marechaussee, meer gaan samenwerken. De zogenaamde
paarse organisatie. Dit heeft tot gevolg dat de bestuurlijke organisatie van defensie verandert.
Tijdens de stage is met diverse personen gesproken over de cultuur binnen de organisatie van
de vliegbasis c.q. rampenbestrijdingsorganisatie. Hierbij zijn enkele specifieke voorbeelden
aan de orde gekomen zoals:
1. Een brandweerman die schade rijdt aan een brandweervoertuig. Dit wordt niet gemeld
maar onder de pet gehouden om op deze wijze een berisping te kunnen ontlopen.
2. Een nieuwe soldaat die gaat werken bij de afdeling logistiek gaat met een heftruck rijden
terwijl hij daar niet voor is opgeleid terwijl twee ervaren collega’s genieten van een vrije
dag. Tijdens het handelen gaat er iets mis en rijdt hij daarbij over een been van een
persoon die de lading kwam ophalen. In dit geval wordt de nieuwe soldaat bedankt omdat
hij een fout heeft begaan. Dat er geen ervaren heftruckchauffeurs waren en de nieuwe man
niet goed was geïnstrueerd (niet op de heftruck zonder diploma) wordt daarbij over het
hoofd gezien.
3. Een brandweerploeg die op een warme dag met een crashtender een ijsje gaan halen nabij
de poort rijden op een stuk weg waar zij niet mogen komen. Om te voorkomen dat ze te
ver moeten lopen wordt toch doorgereden. Bij het keren van het voertuig rijdt de
chauffeur tegen een ijzeren paaltje en krijgt het voertuig een klapband, kosten € 5000,-.
Bij terugkomst in de kazerne geeft de chauffeur aan dat hij is doorgereden op verboden
gebied. Omdat hij fout heeft gehandeld worden de kosten van reparatie bij hem in
rekening gebracht. Nadat deze chauffeur drie weken heeft rondgelopen met de gedachte
dat het veel geld gaat kosten heeft de organisatie de rekening uiteindelijk betaald.
4. Een ploeg rijdt met een crashtender dwars over de landingsbaan zonder dit vooraf te
melden bij de verkeerstoren. De commandanten van de vliegverkeersveiligheid en van de
brandweer spreken elkaar hier op aan. De ploeg krijgt een veeg uit de pan met de
mededeling dat dit nooit meer mag gebeuren. Dit wordt aan groep kenbaar gemaakt.
5. De OSC en de verkeersleider die ten tijde van de Herculesramp dienst hadden zijn beiden
uit de functie ontheven omdat ze volgens de organisatie fout hebben gehandeld.
Grote fouten maken bij defensie betekent meestal ontzetting van functie of ontslag. Defensie
kent buiten het civielrecht ook het tuchtrecht. De tendens binnen de organisatie is over het
algemeen dat als mensen (grote)fouten maken zij hun functie kwijtraken. Door veranderingen
in de maatschappij is ook het defensieapparaat aan het veranderen van een strak hiërarchieke
organisatie naar een meer bedrijfsmatige organisatie. De afrekencultuur moet langzaam plaats
gaan maken voor een cultuur waarbij men elkaar aanspreekt op fouten. Ook vliegbasis
Eindhoven is daarmee zoekende naar een cultuuromslag waarbij niet de afrekencultuur
profileert maar men in een open sfeer discussieert over problemen en gezamenlijk leert,
ondanks dat het soms geld kost om schades te kunnen oplossen. Deze omslag heeft, zoals een
stafmedewerker van squadron 941 vertelde, nog een lange weg te gaan. Men is bezig om de
hoofden van de eenheden om te scholen en hen meer te gaan inzetten als manager/coach dan
als leider. Een eerste resultaat zie je al doordat personeel zelf al bij de leiding meldt dat er iets
is fout gelopen, bijvoorbeeld zoals in geval 3 en 4. Hiermee geven ze een signaal af dat zij er
al over hebben nagedacht en weten dat het zo niet hoort. Deze signalen worden door de
leiding ondersteund.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 13
3. Vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen. Net als bij elk bedrijfsproces hoort ook bij vliegen een zekere kans op een ongeval. Dank zij
strikte regelgeving is de individuele kans op een ongeval bij deze vorm van vervoer lager dan
bijvoorbeeld bij autoverkeer. Toch blijven er onvermijdelijk kansen op een ongeval aanwezig.
De meest cruciale momenten van een vlucht zijn de start- en landingsbewegingen van het
vliegtuig. Onderzoek heeft aangetoond dat 85% van alle ongevallen met vliegtuigen op dat
moment plaatsvindt. Een voorbeeld hiervan is het ongeval met de Hercules in 1996 op de
Vliegbasis Eindhoven. Dit ongeval en de debatten daarover in de Tweede Kamer, waren voor
de minister van Binnenlandse Zaken (BZK) aanleiding om een onderzoek te laten verrichten
naar de voorbereiding op vliegtuigongevallen op verschillende luchtvaartterreinen in
Nederland. De volgende paragraaf zal nader ingaan op dit onderzoek en de conclusies die
daaruit naar voren zijn gekomen. Vervolgens zal in de paragrafen daarop volgend verder
worden ingegaan op wet- en regelgeving, vliegtuigongevallenbestrijding, maatscenario’s,
bestuurlijke- en operationele verantwoordelijkheden en als laatste de exploitanten
(medegebruikers) van de luchthavens.
3.1 Onderzoek naar de voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen.
Het onderzoek werd in 1997 uitgevoerd door het Nibra en bureau voor beleidsontwikkeling
Bockholts 8)
. Het onderzoek richtte zich vooral op de organisatorische aspecten van de
voorbereiding op vliegtuigongevallen. Een van de belangrijkste onderdelen in dit verband is
de alarmregeling en het samenstel van maatregelen dat is voorbereid in geval van een ongeval
op of in de onmiddellijke omgeving van een luchtvaartterrein (bij militaire vliegvelden
spreekt men van vliegbasis). Tijdens het onderzoek is minder gekeken naar de kwaliteit en
technisch inhoudelijke kant. Dit wil zeggen dat niet onderzocht is of dat wat op papier is
voorbereid of afgesproken, ook inderdaad zal functioneren in de praktijk.
Het onderzoek werd opgezet als een snelle toets. Daartoe zijn voor elk van de 25 Nederlandse
vliegvelden de alarmregeling en het calamiteitenplan opgevraagd (voor zover aanwezig) en
zijn per luchthaven gesprekken gevoerd. Deze gesprekken zijn gehouden met zowel de
exploitanten van de vliegvelden, commandanten van de luchthavenbrandweer, de
basiscommandanten en met vertegenwoordigers van de gemeente waarbinnen het vliegveld
ligt. De conclusies uit het onderzoek zijn uiteindelijk vertaald over vijf aspecten in het rapport
‘Voorbereidingen op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’. De belangrijkste conclusies
zijn hieronder weergegeven.
Algemeen:
− Door de ramp met de Hercules zijn het management van luchthavens en de lokaal
bestuurlijke autoriteiten zich meer bewust geworden van de risico’s op luchthavens;
− Op veel luchthavens zijn aanvullende maatregelen genomen en is rampenbestrijding en
crisismanagement een onderwerp geworden van zorg, aandacht en overleg;
− Calamiteiten- en rampenplannen zijn in ontwikkeling of worden aangepast;
− Grootschalige interdisciplinaire en bestuurlijke oefeningen zijn in het vooruitzicht gesteld;
− Per luchthaven bleek een groot verschil in het hulppotentieel in de omgeving van het
vliegveld.
Categorieën luchthavens:
− Voor kleinere vliegvelden (totaal 11) zijn nog verbeteringen van veiligheidsmaatregelen
nodig waaronder een standaardmodel voor de alarmregeling;
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 14
− Rondom regionale en militaire luchthavens blijkt de (gemeentelijk) bestuurlijke aandacht
voor veiligheid en vliegtuigongevallenbestrijding nu pas enige structuur te krijgen.
Wet- en regelgeving:
− De specifieke regelgeving over de voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaart-
terreinen is primair gericht op brandbestrijding. De reddingstaak wordt wel genoemd,
maar deze wordt niet op een expliciete manier behandeld (voorwaarden, kengetallen voor
materieel, opleiding, oefening etc.);
− De regelgeving op de voorbereiding bij vliegtuigongevallen op burger luchthavens en
militaire vliegbases zijn op zich helder maar onderling verschillend (opkomsttijd,
Tot mei 1992 stonden F16 staaljagers gestationeerd op vliegbasis Eindhoven daarna werd de
basis in gebruik genomen door het 334 transportsquadron van de Klu. Tot die tijd werd elk
brandweerkorps uit de omgeving een keer per vijf jaar uitgenodigd voor een studiemiddag op
de vliegbasis. Deze instructie omvatte voornamelijk de gevaarsaspecten van het benaderen
van een gecrashte F16, waaronder de straalmotoren, hydrazinetank en eventuele munitie. De
straaljagers konden immers ook op andere plaatsen neerstorten dan het vliegveld zelf. Tevens
kreeg je op een dergelijke studiemiddag een rondleiding over de vliegbasis en kreeg je een
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 43
beeld hoe zij waren voorbereid op een eventueel vliegtuigongeval. Nadat de organisatie op de
basis werd gewijzigd verdween ook de structurele instructie voor omliggende brandweer-
korpsen.
Nadat de eerste grote klappen van de Herculesramp en de rapportages daaromheen verwerkt
waren is de vliegbasisbrandweer in overleg met de direct betrokken korpsen (Eindhoven)
gestart met gezamenlijke oefeningen. Uit deze oefeningen is naar voren gekomen dat er bij de
overheidsbrandweren behoefte bestaat aan specifieke bijscholing over het bestrijden van
vliegtuigongevallen. De commandant van de vliegbasisbrandweer heeft dit signaal omgezet
naar een actief programma dat in 2005 in gang is gezet. Voor de brandweerkorpsen die niet in
de eerste oproepzone zitten van de vliegbasis bestaat er de mogelijkheid om op afspraak
eveneens een studiemiddag te verkrijgen.
Basisvereisten en rampomstandigheden
Processen als de rampenbestrijding, die zo weinig in de praktijk worden toegepast, vereisen
een hierop aangepaste voorbereiding. Duidelijkheid bij alle betrokkenen over de te leveren
prestaties is een eerste vereiste. Die prestaties moeten zodanig zijn geformuleerd dat die ook
door bestuurders aan de bevolking kunnen worden overgedragen.
Als eerste zijn niet-vrijblijvende basisvereisten nodig voor de opschaling, het informatie-
management, de communicatie, en de totale leiding en coördinatie. Ook moeten hectische
omstandigheden bij acute rampen, waaronder de prestaties die moeten worden geleverd,
concreet zijn omschreven.
Testen van resultaten en realiteitsgehalte van oefeningen
De frequentie van acute rampen en zware ongevallen ligt per regio gelukkig laag, gemiddeld
een keer per twintig jaar. De mogelijkheid om het resultaat van de bestrijding en daarmee de
effectiviteit van de voorbereiding daadwerkelijk te toetsen is dus vrijwel nihil. De enige
mogelijkheid om resultaatgericht te sturen en de eigen verantwoordelijkheid van de besturen
in te vullen is die effectiviteit regelmatig zo realistisch mogelijk te laten testen. Het structureel
testen moet in de regio’s worden opgebouwd van onverwachte alarmtests, tot -uiteindelijk-
het testen van de totale rampenbestrijding. De rapportages en evaluaties van deze testen
vormen bij uitstek de basis om te sturen op resultaat om de voorbereiding te verbeteren.
5.6 Conclusies.
In dit hoofdstuk is gekeken naar de lessen resultaatgerichtheid die we kunnen leren om de
rampenbestrijding te kunnen verbeteren. Hierbij is gekeken naar twee cirkels waarin de
voorbereiding op de rampenbestrijding werkt, de plan- en overleg arana en de praktijk arena.
Vanuit deze visie zijn een aantal constateringen belicht die bij de vliegbasis Eindhoven aan de
orde zijn.
Plan- en overleg arena: in de voorbereiding op de rampenbestrijding is er veel overleg en het
maken van plannen. Daarbij komt men niet toe aan het eigenlijk implementeren van deze
plannen en het werkelijk testen. Het management heeft er weinig aandacht voor omdat er toch
iemand (werkgroep of individu) mee bezig is. Of de uiteindelijke uitkomst werkt is minder
interessant als we het maar goed hebben opgeschreven!
Praktijkarena: daarnaast blijkt dat de dagelijkse werkzaamheden vaak voorrang krijgen,
rampen komen immers maar zelden voor. Een treffend voorbeeld is de uitspraak van een
wethouder van een gemeente in de buurt van Eindhoven, hij vertelde: “Rampenbestrijding
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 44
daar doen wij niet aan, wij zijn immuun voor rampen”. Zo nu en dan wordt toch van je
verwacht dat je deelneemt aan een oefening. Niet te realistisch of ondersteund door een goed
adviesbureau, want dat kost te veel geld. Daarbij komt, dat als zich praktische problemen
voordoen, we wel improviseren want daar zijn we goed in. Al die formele plannen is maar
niets.
Investeren in praktijkgerichtheid, over de volle breedte moet de praktijkgerichtheid van de
voorbereiding en implementatie van de rampenbestrijding worden verbeterd. Praktische
punten zijn het opnemen van de implementatie in ieder projectplan, gebruik maken van
oefeningen en het testen van het eindproduct onder praktijkomstandigheden alvorens dit vast
te stellen. De constateringen zoals die zijn gedaan bij vliegbasis Eindhoven over de
voorbereiding op de rampenbestrijding zijn voor een groot deel onder te brengen in een van
de twee arena’s die door Van der Doorn zijn geschetst.
Tevens zien we dat enkele onderwerpen worden opgepakt. Zo wordt sinds 2005 gewerkt met
de SGBO, is de opleiding en oefening voor de vliegveldbrandweer aangepast, is een nieuwe
inzettactiek voor de vliegbasisbrandweer geïmplementeerd, gaat de vliegbasisbrandweer
oefenen onder realistische omstandigheden als het gaat om brandbestrijding en krijgen de
brandweerkorpsen uit de omgeving van de vliegbasis weer een speciale bijscholing over het
bestrijden van vliegtuigongevallen.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 45
6. De Herculesramp bekeken met Tripod en Klein. Op 15 juli 1996 is op vliegbasis Eindhoven een Hercules C130 van de Belgische luchtmacht
bij een poging tot landing verongelukt. Het toestel vloog daarbij in brand. Bij dit ongeval
waren uiteindelijk 34 dodelijke slachtoffers en zeven zwaar gewonden te betreuren. Dit
hoofdstuk kijkt terug naar het ontstaan van het voorval en de bestrijding ervan. Als leidraad
hiervoor hebben gediend een vijftal onderzoeksrapporten over de Herculesramp 26)
en enkele
interviews die tijdens de stage zijn gehouden. In de daarop volgende paragrafen wordt
ingegaan op de Tripod-methode en wordt aan de hand van een analyse gekeken naar de
latente oorzaken van het vliegtuigongeval. Aan de hand van de theorie van Klein over intuïtie
wordt de besluitvorming ter plaatse van het incident nader bekeken. In de laatste paragraaf
worden conclusies getrokken uit de analyse, wat leren we van deze ramp?
6.1 Het voorval. Maandag morgen om 10.35 uur vertrekt een Belgische Hercules C-130 met registratienummer
CH-06 vanaf het Belgische Melsbroek, via vliegbasis Eindhoven naar de Italiaanse vliegbasis
Villafranca en Rimini. In Villafranca wordt brandstof ingenomen voor de terugvlucht en
stappen 37 passagiers, voor het overgrote deel van het fanfare korps van de Klu, in met de
bestemming vliegbasis Eindhoven.
Het ongeval
Om 18.00 uur meldt de CH-06 zich bij de verkeersleiding van de vliegbasis Eindhoven voor
het inzetten van de landing. Vermoedelijk, naar aanleiding van een groot aantal vogels die
zich op de landingsbaan bevindt, initieert de bemanning van het toestel een doorstart. Tijdens
het uitvoeren van deze doorstart komt het toestel in aanraking met een groot aantal vogels.
Vooral het linkerdeel van het toestel wordt daarbij geraakt.
Het vliegtuig draait, met minderende snelheid, ongeveer 70 graden over links ten opzichte van
de landingsrichting, met de linkervleugeltip raakt het de grond. Door deze onverwachte
beweging van het vliegtuig anticipeert de dienstdoende verkeersleider op een ongeval, en
activeert de crashomroep, waarna de vliegbasisbrandweer en de medische dienst van de
vliegbasis uitrukken.
Als gevolg van het grondcontact breekt de linker vleugeltip af en wordt er brandstof verloren
uit de buitenste brandstoftank, die vervolgens in brand vliegt. Het toestel schuift verder over
de grond waarbij de helling van het toestel overgaat van de linker naar de rechter zijde, het
landingsgestel rechts breekt daarbij af. Uiteindelijk raakt het toetstel met de rechter vleugeltip
de grond waarbij ook de brandstoftanks in de rechtervleugel openscheuren en in brand raken.
De bemanning van het vliegtuig voert de voorgeschreven handelingen uit en begeeft zich naar
achter in het laadruim. Er wordt getracht door de bemanningsingang het vliegtuig te verlaten,
wat, als gevolg van deformatie van de deur niet lukt.
Vervolgens wordt getracht achter in het vliegtuig een (nood)uitgang te openen. De rechter
zogenaamde paratroopdeur is als gevolg van deformatie en blokkering door indringend zand,
niet open te krijgen. De linker paratroopdeur kan wel worden ontgrendeld maar is eveneens
als gevolg van deformatie niet te openen.
Als gevolg van lekkage van het zuurstofsysteem in het vliegtuig ontstaat een door zuivere
zuurstof gevoede brand ter hoogte van de scheidingswand tussen de cockpit en de laadruimte.
Dit vuur veroorzaakt in zeer korte tijd een gat in de romp aan de rechterzijde van het vliegtuig
juist voor de vleugel.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 46
Overlevenden van het ongeval verklaren, dat enige tijd later rook in het vliegtuig ontstaat.
Hierna raken de inzittenden binnen korte tijd buiten bewustzijn.
Oefensituatie brand in een vliegtuig, situatie vergelijkbaar met de Herculesramp 15 juli 1996.
Melding en alarmering
Nadat de luchtverkeersleider de crashcall heeft omgeroepen neemt hij telefonisch contact op
met de meldkamer van de vliegbasisbrandweer om het crashomroepbericht te bevestigen. Na
een minuut neemt de luchtverkeersleider opnieuw contact op met de meldkamer van de
vliegbasisbrandweer met de suggestie om alarmnummer 06-11 (tegenwoordig 1-1-2) te
bellen, omdat versterking van brandweer en ambulances nodig is en er minstens 25 man aan
boord is. De centralist weet dat hij met de luchtverkeersleider gesproken heeft. Hij kan zich
echter, met uitzondering van de suggestie om 06-11 te bellen, de precieze inhoud van het
gesprek niet herinneren. Het aantal personen dat aan boord van het vliegtuig is in die fase
onduidelijk.
De centralist belt vervolgens 06-11 en meldt: “Kunt u zoveel mogelijk ambulances naar de
vliegbasis sturen er is een Hercules neergestort met diverse gewonden, verder weten we nog
niets. U kunt binnen via de Kanaalpoort daar wordt u opgevangen”. Ondertussen heeft de
meldkamer van de politie ook al telefoontjes ontvangen van enkele burgers die het vliegtuig
hebben zien neerstorten. De politie neemt hierover contact op met de verkeerstoren en hoort
dat alleen maar ambulances nodig zijn. Dit geeft de politie vervolgens door aan de centralist
van de CPA (centrale post ambulancevervoer). Vervolgens bevestigd de politie aan de
verkeerstoren dat twee ambulances met spoed onderweg zijn en opschaling ervan afhankelijk
is van de behoefte. De verkeerstoren geeft aan dat de ambulances kunnen aanrijden via de
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 47
hoofdpoort. In beide telefoongesprekken tussen politie en verkeerstoren wordt niet gesproken
over het aantal inzittenden.
Hierna neemt de politie contact op met RAC (regionale alarmcentrale) van de brandweer.
Deze hebben nog niets gehoord van het incident. De centralist informeert eerst bij de Philips
brandweer en neemt vervolgens ook contact op met de verkeerstoren. Gevraagd wordt wat er
is gebeurd en of de vliegbasis brandweer het probleem zelf oplost. De verkeersleider vraagt
via de mobilofoon aan de bevelvoerder van de eerste crashtender of zij hulp nodig hebben van
de civiele brandweer. De bevelvoerder geeft aan dat hulp niet nodig is en bedankt voor het
aanbod.
De centralist van de vliegbasis brandweer heeft het bericht over de mobilofoon niet gehoord.
Rond deze tijd besluit hij samen met een collega de alarmrol conform scenario 2 van het
calamiteitenplan af te werken. De centralist belt de KMAR en vervolgens de RAC. Hierbij
geeft hij aan dat er een Hercules is neergestort, zij assistentie nodig hebben en zij kunnen
aanrijden via de Kanaalpoort. Hierbij wordt geen scenario aangegeven.
De centralist van de regionale brandweer alarmeert op eigen ervaring een tankautospuit, een
schuim/poederblusvoertuig, een hulpverleningsvoertuig en de officier van dienst. Dit doet hij
zonder het computersysteem te raadplegen waarin de uitrukvoorstellen voor de verschillende
scenario’s in staan aangegeven.
De OSC (On Scene Commander), dit is de officier van dienst van de vliegbasis brandweer,
vraagt onderweg rijdend naar het ongeval via de mobilofoon aan de luchtverkeersleiding
hoeveel personen zich aan boord bevinden. Het antwoord daarop is dat het aantal niet precies
bekend is. De OSC gaat ervan uit dat er alleen bemanning aan boord is.
Brandbestrijding
Direct na de crashomroep rukt de vliegbasisbrandweer uit met twee MAC-s (Major Airport
Crashtrucks) met elk een bezetting van drie personen en een Landrover met de OSC. Een
MAC met een persoon blijft stand-by achter in de brandweerkazerne. De Landrover beschikt
over een hydraulische schaar/spreiderset.
Buitengekomen is er meteen oogcontact met het verongelukte vliegtuig, waarbij door de
hoeveelheid rook en vlammen direct de inschatting gemaakt wordt, dat het een grootschalig
ongeval betreft. Na twee minuten komen de voertuigen aan bij het vliegtuig en wordt met de
schuimkanonnen direct een start gemaakt met de blussing. Opvallend is het meters grote gat
aan de rechterzijde in de romp, het vuur over de volle breedte van het vliegtuig, vlammen
achter de reeds zwart geblakerde ramen van de cockpit, de rookontwikkeling en de spuitende
en brandende kerosine aan de rechterzijde van het vliegtuig. Het accent van de blussing is
gericht op het vuurvrij maken van de romp en het blussen van de brand in de rechtervleugel
en motor. Na enkele minuten is de 90% knockdown fase bereikt. Het schuim vormt dan een
deken over het gehele toestel. Bij de rechtervleugel, waar kerosine uit spuit wordt het schuim
direct afgebroken, zodat daar voortdurend nieuw schuim opgebracht moet worden. Daarna
wordt met handstralen een aanvang gemaakt met de verdere blussing van de cockpit, de
rechter vleugel en kleine branden rondom het toestel. Op dat tijdstip houdt de OSC een
verkenning rondom het toestel.
De OSC constateert dat er in de linker motor een metaalbrand woedt en de (nood)uitgangen
met handbediening niet te openen zijn. Omdat de watervoorraad in de crashtenders bijna op is
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 48
wordt een van de MAC-s gewisseld. Ongeveer 16 minuten na de crash is het vuur onder
controle. Hier en daar zijn nog kleine brandjes en er zijn nog steeds oplaaiende brandjes in het
toestel bij de cockpit.
De eerste tankautospuit van de regionale brandweer is 22 minuten nadat de crash is ontstaan
ter plaatse. De OVD heeft onderweg twee tankautospuiten bij gevraagd. Op dit moment werd
er nog steeds vanuit gegaan dat er niet meer dan vier bemanningsleden zich in het toestel
bevonden. De bevelvoerder van de eerste tankautospuit heeft van de OSC het verzoek
gekregen om de metaalbrand in de linker motor te blussen met poeder en een van de MAC-s
te voorzien van water. Even later wordt hem ook nog gevraagd of hij gereedschap heeft voor
het openen van de cockpit en hij met handstralen enkele brandjes kan blussen in het laadruim.
Nadat het voertuig wordt verzet gaan de eerste brandwachten met ademlucht het toestel
binnen via het grote gat in de romp. Kort daarna wordt er in het laadruim een slachtoffer
ontdekt. Direct daarna ziet men door de optrekkende rook 20 tot 30 slachtoffers liggen. Vanaf
dat moment komt de redding in volle gang.
Redding slachtoffers
Enkele minuten voor het ontdekken van de slachtoffers komt de OVD ter plaatse. Na een
eerste verkenning om het vliegtuig laat hij zich informeren over de inzet door de bevelvoerder
van de eerste tankautospuit en de OSC. Hierbij krijgt hij te horen dat het vermoedelijk om
vier bemanningsleden gaat. Ongeveer 35 minuten na het ontstaan van de crash worden de
eerste slachtoffers ontdekt. Op dat moment wordt het duidelijk dat er niet alleen
bemanningsleden in het toestel zitten maar ook passagiers. Enkele minuten later wordt de
omvang van het ongeval pas echt duidelijk, als de centralist van de vliegveldbrandweer over
de mobilofoon het bericht doorgeeft dat er ongeveer 40 personen in het toestel zitten. Dit
bericht was afkomstig uit Melsbroek België, de thuishaven van de Hercules.
De redding komt nu in volle gang via het grote gat in de romp. De bevelvoerder van de eerste
tankautospuit vindt dat er nog een extra toegang gemaakt moet worden. Samen met
brandweerpersoneel van de vliegbasis bekijkt hij de (nood)uitgangen van het vliegtuig. Met
een hydraulische spreider lukt het om de linker paratroopdeur 60 cm omhoog te schuiven. Dit
wordt aan de OVD doorgegeven die vervolgens de werkgebieden opsplits. De OSC doet de
cockpit, TS1 het midden van het toestel, TS2 de linker paratroopdeur. TS3 wordt ingezet voor
het koelen van de slachtoffers die brandwonden hebben. Tegelijk met het omhoogschuiven
van de liner paratroopdeur, wordt het dakluik bij de staartvleugel geopend. Dit gat blijkt te
klein als geschikte reddingsmogelijkheid.
Medewerkers van alle hulpdiensten die ter plaatse zijn, werken eendrachtig samen om de
slachtoffers die uit het vliegtuig komen, zo snel mogelijk naar het gewondennest te brengen
dat is ingericht op 50 meter afstand van het toestel. Om 19.45 uur, een uur en 42 minuten na
het ontstaan van de crash, is het laatste slachtoffer uit het vliegtuig gehaald.
De arts van de vliegbasis en de verpleegkundige van de eerste ambulance beginnen in het
gewondennest onmiddellijk met het verlenen van medische hulp. De triage wordt bemoeilijkt
door het bestaan van twee slachtofferstromen. Een uit het grote gat en een vanuit de linker
paratroopdeur. Registratie van gewonden vindt niet plaats waardoor slachtoffers verschillende
keren opnieuw bekeken worden.
In deze hectische fase is er gebrek aan brancards, zuurstofapparatuur en verpleegkundigen. De
waarnemend directeur GGD treedt ter plaatse op als medisch leider. Aangezien bij hem niet
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 49
bekend is hoe snel hij over voldoende ambulances kan beschikken besluit hij om twee
gewonden per ambulance af te laten voeren. De hectische fase duurt niet lang. Het aantal
slachtoffers dat medische hulp nodig heeft, blijkt al snel geringer dat het totale aantal dat
uiteindelijk verwacht werd. Het transport van gewonden vindt plaats naar verschillende
ziekenhuizen die hier vooraf over zijn geïnformeerd. Uiteindelijk worden tien gewonden met
ambulances overgebracht naar ziekhuizen. Het LOT-team (Landelijke Organisatie Trauma
teams) die gealarmeerd zijn toen het aantal passagiers bekend werd, zijn wel ter plaatse
gekomen maar werden niet meer ingezet voor de medische hulpverlening.
Van de 41 inzittenden, vier bemanningsleden en 37 passagiers, zijn uiteindelijk 34 personen
overleden.
Rampenbestrijding
Voor de operationele aanpak van het ongeval wordt uiteindelijk opgeschaald op CORT-
niveau en een brandweercompagnie. Deze eenheden zijn ingezet voor de vervanging van
personeel, het draaien van licht, het vervoeren van slachtoffers en het bewaken
(brandveiligheid) van het toestel.
Enkele minuten nadat duidelijk werd dat het om meerdere slachtoffers zou gaan geeft de
commandant van de vliegbasisbrandweer scenario 3. Hij laat de centralist conform alarmrol
hiervoor opschalen. Door de RAC worden het ROT en een GBT opgeroepen. Daarnaast wordt
het regionaal team voorlichting opgestart en wordt het rampenidentificatieteam gealarmeerd.
De eerste familieleden en vrienden van de slachtoffers melden zich bij de vliegbasis. Bij
Eindhoven Airport wordt voor hen een opvangruimte geregeld. Enkele politiemensen helpen
bij deze opvang. Ook voor de hulpverleners wordt opvang (nazorg) geregeld in het
politiebureau van Eindhoven.
Verder worden in het gemeentehuis de voorbereidingen getroffen voor het houden van een
persconferentie. Een beschikkingsinspecteur van politie maakt kenbaar dat de pers het toestel
mag komen bezoeken zodra het laatste slachtoffer is weggehaald uit het gewondennest. Later
wordt dit bericht door defensie ontkracht. Zij willen geen pers op het terrein van de
vliegbasis.
Binnen het GBT hebben zich geen functionarissen gemeld van de Klu. Deze hadden op de
vliegbasis een eigen commandocentrum ingericht waarbij ook de staatsecretaris van defensie
was aangesloten. Uiteindelijk vinden het GBT en de Klu elkaar toch na het plegen van diverse
telefoontjes waarbij met de loco-burgemeester wordt afgesproken dat de persconferentie
gehouden gaat worden vanaf de vliegbasis.
Alvorens het voorval verder te analyseren wordt in de volgende paragraaf eerst uitleg gegeven
over de Tripod methodiek.
6.2 Tripod-methode. Tripod is een onderzoeksmethode afkomstig vanuit de HSE (Health, Security & Envionment)
wetenschappen. Een instrument dat met veel succes in voornamelijk de industriële sector
wordt toegepast. De afgelopen jaren heeft ze haar grenzen ook verbreed naar andere sectoren.
Tripod-methode is gericht op de beheersing van de werkomgeving om zo menselijk falen te
voorkomen. Door de zogenaamde latente fouten in de organisatie bloot te leggen, kan voor-
speld worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 50
Tripod is in eerste instantie door Shell ontwikkeld, begin jaren 80. Binnen Shell stelde men
zich de vraag waarom mensen fouten maken. Conclusie: belangrijkste oorzaak van het
menselijk falen, ligt in de omgeving waarin mensen hun werk uitvoeren (Groeneweg 2000).
De kern van de Tripod-methode ligt in de identificatie van de BRF (Basis Risico Factoren).
BRF vormen de basis van waaruit incidenten zich kunnen voordoen. In wetenschappelijke
termen worden dat de zogenaamde latente fouten genoemd. Latent omdat de conditie zich al
lang in de werkomgeving van de organisatie bevindt, zonder dat de gevolgen in de vorm van
een incident zich hebben geopenbaard. BRF zijn dus het allereerste begin van de oorzaak
gevolg keten. Door deze oorzaken te beheersen, wordt een waaier aan mogelijke incidenten
voorkomen.
De elf Basis Risico Factoren
Welke BRF liggen er ten grondslag aan menselijk falen? Tripod onderkent totaal elf factoren.
Deze zijn geïdentificeerd door van 500 incidenten de werkelijke oorzaken af te leiden en deze
te classificeren. Met deze oorzaken of combinaties ervan kunnen de meeste incidenten worden
verklaard. In onderstaande tabel staan de elf BRF opgesomd.
Tripod Basis Risico Factoren
Specifiek Generiek
Design Training en opleiding
Materieel Procedures
Onderhoud Communicatie
Orde en netheid Strijdige doelstellingen
Omgevingsomstandigheden Organisatie
Beschermingsmiddelen
De generieke BRF gelden voor elke organisatie. De specifieke BRF zijn afhankelijk van het
proces dat onderzocht wordt. Het boren naar olie op een booreiland is totaal verschillend van
het verwerken van een betalingsopdracht bij een bank. De specifieke BRF worden
voornamelijk gebruikt voor onderzoek in de industriële sector 27)
.
Tripod-methode
In het schema op de volgende bladzijde geven de pijlen de verbanden weer van de Tripod-
methode. Geheel links de onvolmaakte beslissingen die resulteren in latente fouten. Deze
worden veelal gemaakt door het hogere management (Groeneweg 2000). De latente fouten in
de organisatie zijn binnen Tripod geïdentificeerd als de BRF. Deze BRF uiten zich op een
bepaalde manier door de bedrijfssituatie (context). Communicatieproblemen in een
internationaal bedrijf met diverse vestigingen kunnen bijvoorbeeld anders van aard zijn, dan
die van een lokaal, op één locatie gevestigd bedrijf. Wel hebben ze dezelfde BRF als oorzaak
van incidenten. In deze context leiden de BRF tot fouten, welke tot incidenten kunnen leiden.
Dat wil zeggen als de beheersingsmaatregelen, (de barrières) doorbroken worden.
Door bij de bron te beginnen (BRF) kunnen fouten worden voorkomen en daarmee
incidenten. Dit staat lijnrecht tegenover de gebruikelijke aanpak van auditors, die zich juist
focussen op de aanwezigheid en de werking van de beheersingsmaatregelen 28)
.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 51
Schematische weergave Tripod theorie
Een voorbeeld ongeval
Op 6 november 2004 wilde X met zijn hamer een spijker in een plank slaan. De hamer ging al
bij de eerste klap kapot. De kop van de hamer vloog van de steel. De kop had een tijdje
losgezeten, maar was vanwege tijdgebrek nooit gerepareerd. X zocht naar een nieuwe hamer,
maar kon die niet vinden. De afdeling voorraadbeheer had geen nieuwe besteld. X besloot
zijn schoen te gebruiken als hamer. Het resultaat, een gat in zijn schoen 29)
.
Wat is het ongeval: gat in schoen.
Wat is de afwijking: gebruik van schoen als hamer.
De latente oorzaken, caused by vragen van hardware: De directe oorzaken, leads to vragen van hardware: Kapot, slecht onderhoud De hamer brak
Afwezig, slecht voorraadbeheer Nieuwe hamer was onvindbaar
Oneigenlijk gebruik, verkeerde gewoonte Schoenen zijn geen timmermateriaal
Bovenstaand schema geeft een beeld van de BRF: materieel (hardware) op basis van het
voorbeeld ongeval. Als uiteindelijk voor alle BRF de vragen zijn ingevuld kan de uitkomst
worden vertaald in een grafiek. De grafiek geeft dan een profiel van de latente oorzaken in de
organisatie. Door deze oorzaken te beheersen, wordt een waaier aan mogelijke incidenten
voorkomen en daarmee het ontstaan van ongevallen met alle gevolgen van dien.
Als in de organisatie van bovenstaand voorbeeld was gezorgd voor adequaat onderhoud en
voorraadbeheer dan was de hamer waarschijnlijk niet gebroken, en ingeval de hamer toch niet
mocht functioneren dan was er meteen een andere hamer beschikbaar terwijl de kapotte hamer
meteen gemaakt zou worden. Daarnaast zal het management aandacht moeten besteden aan
medewerkers zoals X, omdat deze oneigenlijk gebruik maakt van middelen, de timmerschoen.
Uitvoering Tripod
Tripod-onderzoek vindt plaats aan de hand van vragenlijsten die door medewerkers worden
ingevuld. Deze vragenlijsten zijn op basis van jarenlang onderzoek samengesteld. Met de
antwoorden op de vragen kunnen verschillende BRF gescoord worden. Op basis van deze
scores krijg je inzicht in waar en in welke mate de kans op incidenten het grootst is. Door de
gesignaleerde problemen aan te pakken kunnen incidenten in de toekomst voorkomen
worden. Tripod is daarmee bij uitstek een methode voor het identificeren, managen en
vastleggen van organisatorische risico’s, die moeten leiden tot effect in gedragsverandering
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 52
binnen de organisatie. Belangrijk om te vermelden is dat in een Tripod-onderzoek naar
feitelijkheden en ervaringen wordt gevraagd en niet naar meningen.
Tijdens de module risico en veiligheid, gegeven door Jop Groeneweg, is ons geleerd dat het
Tripod-onderzoek ook gebruikt kan worden voor incidenten die reeds gebeurd zijn 30)
. Op
deze wijze kunnen de latente oorzaken in beeld worden gebracht en worden vertaald naar de
directe oorzaken op basis van de BRF. Zo kan met deze methode ook gekeken worden naar de
Herculesramp. Om een duidelijk beeld te vormen wordt er onderscheid gemaakt tussen het
ontstaan van de crash en de bestrijding van het ongeval.
Voor het uitvoeren van de Tripod-analyse is gebruik gemaakt van het Track-model (incident
investigation tool) dat door Tripod Solutions wordt gehanteerd. De beschrijvingen over het
ontstaan van het vliegtuigongeval en de bestrijding ervan, uit vijf onderzoeksrapporten over
de Herculesramp31)
, zijn de leidraad voor de uiteindelijke analyse.
In het Track-model worden twee soorten vragen gesteld ‘leads to’ vragen (de directe
oorzaken) en ‘caused by’ vragen (de latente oorzaken). Door deze vragen te leggen langs de
beschrijvingen uit de vijf rapporten ontstaat er een invulling van het Track-model dat is
ingedeeld per BRF. In bijlage 4 zijn de compleet ingevulde Track-lijsten terug te vinden.
6.3 Tripod-analyse over het ontstaan van de crash. Uit de beschrijvingen van de vijf onderzoeksrapporten over de Herculesramp, zijn de
volgende leads to vragen over de crash geïnventariseerd:
1. Heeft de co-piloot eerder ervaring gehad met vogels op de baan tijdens een landing?
2. Maken van een doorstart vanwege een aantal zwermvogels boven de baan.
3. Landingsstel breekt af door greppel?
4. Vliegtuigzuurstofsysteem voedt brand tussen cockpit en laadruim.
5. Door brand en torderen romp zijn diverse (nood)uitgangen niet meer bruikbaar.
6. Vogels op de baan tijdens landing.
7. Bemanning heeft niet doorgegeven dat zij doorstart zouden maken (werklast).
8. Code vogeltrek 6, niet doorgegeven aan bemanning toestel.
9. Geen ladder aanwezig voor dak nooduitgang.
10. De hakborden boven paratroopdeuren zijn niet gebruikt (gereedschap of onwetendheid).
11. Nooduitgang staartdak niet gebruikt (niet zichtbaar/onwetendheid).
12. Onduidelijke instructie voor nooduitgangen.
13. Geen instructies gehad over de weg/werking van de vluchtwegen nooduitgangen.
14. Verkeersleiding was niet op de hoogte van het aantal passagiers/lading.
15. Gebruik halonblussers heeft zuurstofgehalte verlaagd in het toestel.
16. Door de gekozen constructie zijn de in- uitgangen niet crash bestendig.
17. Was de bemanning voldoende getraind om het laadruim, de passagiers te evacueren?
18. Het vliegtuig is gemaakt voor het vervoer van goederen en niet om passagiers te
vervoeren.
19. Vluchtopdracht (vluchtplan) was niet doorgegeven aan verkeersleiding.
Bovenstaande inventarisatie van leads to vragen (directe oorzaken) zijn verwerkt in Track-
lijsten (zie bijlage 4). In het Track-systeem worden deze vervolgens vertaald naar caused by
vragen (latente oorzaken). Vragen die niet als harde feiten aangemerkt kunnen worden staan
met een vraagteken aangegeven. Zo ontstaat per BRF een opsomming van een aantal latente
oorzaken die leiden tot een profiel, zie onderstaand schema.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 53
Profiel: Crash Herculesramp
0
1
2
3
4
5
6
7
DE HW MM EC HK PR TR CO IG OR DF
Verklaring afkortingen:
DE = Design
HW = Hardware
MM = Maintenance management
EC = Error enforcing conditions
HK = Housekeeping
PR = Procedures
TR = Training
CO = Communication
IG = Incompatible goals
OR = Organisation
DF = Defences
Uit bovenstaand profiel valt op te maken dat BRF als hardware, procedures en communicatie
hoog scoren. Vrij vertaalt betekent dit dat de constructie en veiligheidsmaatregelen van het
vliegtuig, de toepassing van procedures en de wijze van communiceren een verhoogde kans
op ongevallen kunnen geven. Daartegenover staat dat uit de beschrijvingen onderhoud geen
aanwijsbare oorzaken heeft opgeleverd. In paragraaf 6.5 zullen onderdelen die genoemd zijn
in de analyse verder worden toegelicht.
6.4 Tripod-analyse over de bestrijding van het vliegtuigongeval. Ook voor de bestrijding van het vliegtuigongeval, met vooral de redding van de personen zijn
uit de beschrijvingen van de vijf onderzoeksrapporten over de Herculesramp, leads to vragen
geïnventariseerd:
20. Centralist verzoekt via 06-11 CPA alleen om ambulances, geeft geen crashcall.
21. Verkeersleider hield zich bezig met de taak van de centralist.
22. Informeel was bekend hoeveel passagiers er aan boord waren, dit werd echter niet
doorgegeven.
23. De centralist politie vraagt niet door aan de verkeerstoren, aantal passagiers.
24. RAC alarmeert op basis van eigen inschatting en volgt niet het juiste protocol.
25. OSC vraagt na hoeveel passagiers aan boord zijn, aantal wordt niet genoemd.
26. Centralist werkte via 06-11 en niet via directe lijnen.
27. Centralist was niet op de hoogte van wat zich buiten afspeelde.
28. RAC, CPA en politie namen contact op met verkeersleiding in plaats van de centralist.
29. Verkeersleider gaf HV-diensten andere aanrijroute dan door de centralist werden
opgegeven.
30. Opleiding centralist was te gering.
31. Portofoonverbinding vliegveldbrandweer werkt niet altijd en overal.
32. De verkeersleider heeft de eerste keer doorgegeven 25 personen (?) en dacht daarmee dat
iedereen daarvan op de hoogte was. De hulpverleners gingen echter steeds uit van vier
bemanningsleden.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 54
33. Buiten de OSC heeft niemand opnieuw geïnformeerd naar de lading c.q. aantal passagiers.
Er is steeds vanuit hetzelfde beeld doorgeborduurd.
34. Door inzet van drie crashtenders is het gehele personeel ingezet voor brandbestrijding en
was er geen personeel beschikbaar voor de redding.
35. Alle bereikbare (nood)uitgangen waren geblokkeerd.
36. Brandweer vliegveld wordt opgeleid voor brandbestrijding en niet voor redding.
37. Brandweer vliegveld wordt geoefend op brandbestrijding, passagiers moeten zelf uit het
toestel komen en de overige passagiers worden gered door de civiele brandweer.
38. Aanwezige greppels hebben de bereikbaarheid van brandweervoertuigen vertraagd.
39. Voor de brandbestrijding was meer water en schuimvormend middel nodig dan Stanag
3712 voorschrijft.
40. De eerste bevelvoerder (civiel) en OVD hadden niet een eigen (nieuw) plan van aanpak
maar pakten door op basis van wat er gaande was (bemanning, passagiers of gevaarlijke
lading in het toestel aanwezig).
41. De bereikbare nooduitgangen waren niet van buitenaf te openen (de deur linksachter
uiteindelijk wel voor een deel met gebruik van speciaal gereedschap).
42. De OSC heeft niet de juiste prioriteiten gesteld, na 90% knockdown had hij kunnen
starten met het openen van een (nood)uitgang (de bemanning was immers ook vermist).
43. Bemanning en passagiers werden blootgesteld aan hitte en schadelijke rookgassen.
44. De nooduitgangen in het dak zijn te klein voor reddingsacties door hulpverleners.
45. Een vliegtuigromp is niet gebouwd om personen te beschermen bij brand, vooral omdat
deze zich bevindt in de omgeving van kerosinetanks.
Na verwerking in Track-lijsten (bijlage 4) zien we voor de bestrijding van de Herculesramp
het volgende profiel uit de Tripod-analyse ontstaan.
Profiel: Bestrijding Herculesramp
0
1
2
3
4
5
6
7
DE HW MM EC HK PR TR CO IG OR DF
Verklaring afkortingen:
DE = Design
HW = Hardware
MM = Maintenance management
EC = Error enforcing conditions
HK = Housekeeping
PR = Procedures
TR = Training
CO = Communication
IG = Incompatible goals
OR = Organisation
DF = Defences
Uit dit profiel valt op te maken dat BRF als procedures en communicatie erg hoog scoren,
maar ook de tegenstrijdige doelen blijken nog een belangrijke factor te zijn. Voor onderhoud
en beschermingsmiddelen bleken er geen aanwijsbare oorzaken aanwezig.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 55
6.5 Samenvatting Tripod-analyse Herculesramp. De uitkomsten van beide Tripod-analyses worden hieronder samengevat en in de volgende
paragraaf vergeleken met de resultaten uit de onderzoeksrapporten.
Crash Herculesramp
Een Hercules transportvliegtuig is eigenlijk niet gebouwd voor het vervoer van personen
(passagiers). De in- en uitgangen blijken niet crashbestendig, de dakluiken (nooduitgangen)
zijn zeer moeilijk bereikbaar en te klein voor de toegang van hulpverleners, en er is in de
ontwikkelfase te weinig rekening gehouden met de bijwerking bij brand van het vliegtuig-
zuurstofsysteem en de halonblussers.
In het laadruim van de Hercules staan onduidelijke instructies aangegeven voor het gebruik
van de nooduitgangen, zijn er geen instructies verstrekt over de bereikbaarheid en werking
van de nooduitgangen (zelfredzaamheid), was een trap weggehaald die toegang moest geven
tot een van de dakluiken, en was de bemanning blijkbaar ook niet in staat om een evacuatie in
gang te zetten in het laadruim. Zo zijn bijvoorbeeld de hakborden boven de paratroopdeuren
of de dakluiken niet gebruikt.
Een zwerm vogels boven de landingsbaan maakt het landen van het toestel erg moeilijk. Had
de co-piloot eerdere ervaringen opgedaan met vogels boven de landingsbaan en waarom heeft
de gezagsvoerder (hoofdpiloot) het toestel niet overgenomen toen men te horen kreeg dat er
sprake was van vogeltrek? Daarbij is een gulden regel dat bij het aanwezig zijn van vogels
boven de landingsbaan een piloot geen doorstart mag maken, maar de landing juist moet gaan
inzetten.
Ten slotte was de vluchtinformatie niet meteen beschikbaar in de verkeerstoren en had de
piloot niet doorgegeven hoeveel personen er aan boord waren.
Bestrijding Herculesramp
De constructie van een Hercules transportvliegtuig blijkt maar beperkt crashbestendig. Zo zijn
door brand en het torderen van het toestel alle (nood)uitgangen ineens niet meer bruikbaar
behoudens twee dakluiken, kon een nooduitgang maar voor een deel geopend worden door
gebruik te maken van speciaal hydraulisch gereedschap, en ontstaat er een groot gat in de
romp als gevolg van brand die wordt aangewakkerd door vloeibare zuurstof.
Hoewel de brand na enkele minuten 90% knockdown was, waren er nog genoeg bedreigende
branden (vooral motoren) en een grote kans op herontbranding door spuitende kerosine zodat
de blusactiviteiten nog niet losgelaten konden worden en men over kon gaan tot redding.
Daarbij komt dat de vliegveldbrandweer in het verleden alleen werd opgeleid voor vliegtuig-
brandbestrijding en niet voor redding, dit was zo ook wettelijk vastgelegd. Tevens bleek voor
de brand aan het Hercules toestel meer water en SVM nodig was dan in de Stanag 3712 staat
opgegeven.
De luchtverkeersleider hield zich diverse keren niet aan de procedures, waardoor diverse
communicatie verstoringen plaatsvonden die de opschaling hebben vertraagd. Ook informatie
over het aantal passagiers in het toestel werd niet gedeeld en werden gegevens niet
gecontroleerd (feedback vragen). Er bleek een onduidelijke afbakening van taken en
verantwoordelijkheden tussen de luchtverkeersleiding en de hulpverleners.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 56
De centralisten van de overheidsdiensten hielden zich niet aan de procedures. Ook de
communicatie verliep niet altijd met de juiste personen. Zowel de eerste bevelvoerder van de
overheidsbrandweer als de OVD hadden geen nieuw eigen plan van aanpak maar pakten door
op basis van wat er gaande was.
Het pijnlijke resultaat was dat de passagiers in het laadruim van het toestel langdurig in hitte
en giftige rook hebben moeten doorbrengen terwijl men buiten niet wist dat zij in het toestel
aanwezig waren en de kans op ontvluchten nagenoeg onmogelijk was geworden omdat de
(nood)uitgangen geblokkeerd waren of niet gebruikt (konden) worden.
6.6 Wat leert de Tripod-analyse ons over de Herculesramp? Waar mensen handelen worden fouten gemaakt. Toch zijn deze fouten maar in beperkte mate
onderwerp van systematisch onderzoek. De Tripod-analyse geeft een overzicht van latente
oorzaken die kunnen leiden tot incidenten en uiteindelijk zelfs tot rampen. Aan de hand van
de opgespoorde latente oorzaken ontstaat er overzicht en kan het management strategische
maatregelen nemen om incidenten in de toekomst te voorkomen. De aandacht dient hier in het
bijzonder uit te gaan naar veranderingen van de omgeving van de organisatie en de
(veiligheids)cultuur. De Track-lijsten kunnen hiervoor als onderlegger worden gebruikt.
Over de Herculesramp is al veel geschreven. Inmiddels zijn er 27 onderzoeksrapporten
verschenen (zie bijlage 6) en worden er in al deze rapporten conclusies getrokken en
aanbevelingen gegeven. In de meeste rapporten gaat de aandacht uit naar de bestrijding van
het vliegtuigongeval. Immers, er zijn ondanks dat de redding lang op zich heeft laten wachten,
overlevenden uit het toestel gekomen. Hierbij ontstaat meteen de primaire vraag of een
eerdere redding meer slachtoffers had kunnen voorkomen. Anders gezegd heeft de leiding van
de vliegbasis ter plaatse wel de juiste keuzes gemaakt in de gegeven omstandigheden en met
de kennis van dat moment? In paragraaf 6.7 komen we terug op deze vraag.
Conclusies die niet of maar beperkt uit de rapporten naar voren zijn gekomen, maar wel uit de
Tripod-analyse blijken, zijn:
− Dat een Hercules transportvliegtuig eigenlijk niet gemaakt is voor het vervoeren van
personen,
− Zelfredzaamheid vanuit het toestel bij een crash bijna niet mogelijk is en hulpverleners
van buitenaf moeilijk toegang kunnen krijgen tot het toestel,
− Het vliegtuigzuurstofsysteem niet in het laadruim gemonteerd moet zijn,
− Instructies over ontvluchting moeilijk leesbaar zijn en blijkbaar ook niet gegeven worden
aan passagiers alvorens te vertrekken met het toestel,
− Een piloot geen doorstart moet maken, maar juist moet landen als zich vogels boven de
landingsbaan bevinden,
− Vluchtinformatie niet beschikbaar was in de verkeerstoren en ook niet werd geverifieerd
met de bemanning,
− Brandbestrijding en herontbranding bij een brandend toestel meer tijd vragen dan het
moment waarop ‘buiten veilig’ wordt gegeven,
− Het zich houden aan procedures en goede communicatie, zowel bij de vliegbasis als bij de
overheidshulpdiensten, lastig zijn in de paniekfase bij een crashmelding c.q. ongeval,
− Er weinig sprake is van feedback bij het doorgeven van informatie,
− Bij overname van commando wordt op basis van de bestaande inzet doorgewerkt.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 57
Als defensie zou besluiten om voortaan personen te gaan vervoeren met passagierstoestellen
in plaats van transportvliegtuigen is het probleem van zelfredzaamheid opgelost en is de romp
van het toestel meer bestand tegen brand. De overige hiervoor genoemde punten kunnen op
basis van opleiding, training, testen, evalueren en bijstellen worden aangescherpt.
6.7 Beslissen op basis van intuïtie. Ongevallen zijn het gevolg van technische, menselijke en organisatorische tekortkomingen.
Er zijn geen eenvoudige oplossingen voor een complex probleem als het menselijk falen.
Wanneer dit menselijk falen nader wordt beschouwd, blijkt cognitief falen de belangrijkste
vorm van falen te zijn. Dat zijn fouten die te maken hebben met het opnemen, verwerken,
vastleggen en gebruiken van informatie. Duidelijke vormen van cognitief falen zijn: het
maken van verkeerde diagnoses, het onderschatten van risico’s of het bewust overtreden van
voorschriften 32)
.
In het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding over de
Herculesramp valt te lezen dat er geen reddingsactiviteiten werden ondernomen tot het
moment, dat bij het blussen van de kleine brandjes in het toestel slachtoffers ontdekt werden.
Men zou ten minste 25 minuten eerder met de reddingsactiviteiten hebben kunnen starten. Er
wordt niet uitgesloten dat bij een eerdere redding minder dodelijke slachtoffers te betreuren
zouden zijn geweest. Hiermee zou je de conclusie kunnen trekken dat de leidinggevende ter
plaatse niet de juiste beslissingen genomen heeft.
Waarom werd besloten om de vliegbasisbrandweer, maar later ook het eerste blusvoertuig van
de overheidsbrandweer, volledig in te zetten op de blussing van het vliegtuig en niet te starten
met de redding, er waren immers ook vier bemanningsleden vermist? Heeft dit te maken met
cognitief falen, of is de beslissing gebaseerd op andere gronden?
Theorie Klein
In het boek “Intuïtie in het werk” geeft G. Klein uitleg over besluitvorming op basis van
intuïtie. Klein legt uit dat mensen intuïtie opbouwen naarmate ze ervaringen opdoen. Ze gaat
er vanuit dat onze intuïtieve vaardigheden kunnen worden aangeleerd, als kracht die je kunt
vergroten door te oefenen. Hoe meer je oefent -hoe meer herhalingen- hoe sterker je wordt.
Hetzelfde geldt voor intuïtie. Onze intuïtieve besluitvorming verbetert naarmate we meer
patronen, meer handelswijzen en uitgebreide denkmodellen tot onze beschikking krijgen. Met
andere woorden: “intuïtie is de manier waarop we onze ervaringen vertalen in handelen”.
Voorbeelden besluitvorming op basis van intuïtie
Begin jaren negentig was ik bevelvoerder bij de brandweer. Op een nacht in november
werden we opgeroepen voor een busongeval met vijftig inzittenden op de autosnelweg.
Conform procedure werd tweezijdig aangereden met een tankautospuit en een hulpverlenings-
voertuig. Gebruikelijk was dat de bevelvoerder onderweg in het voertuig de taken verdeelde.
Normaal gesproken werd voor een ongeval met slachtoffers altijd een technisch team, een
beveiliger en een gewondenverzorger aangewezen. In dit geval besliste ik om de gehele
bezetting in te zetten als gewondenverzorger. Neem alle dekens, aluminiumfolie en EHBO-
koffer en we gaan zo dadelijk alle personen verzamelen die rond de bus dwalen. Enkele dagen
later dacht ik nog eens na over de inzet en vroeg mij af waarom ik zo resoluut besloot om de
manschappen anders in te zetten dan dat we normaal gewend waren bij een ongeval. Het
besluit bleek genomen te zijn op basis van ingeving. Enkele maanden voorheen had ik bij de
opleiding Brandmeester twee lesdagen over trein- en busongevallen gehad. De instructeur liet
ons op basis van foto- en filmmateriaal zien dat dit soort ongevallen een ander beeld geeft dan
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 58
bij normale ongevallen met personenwagens. Het filmmateriaal maakte duidelijk dat bij
busongevallen de meeste personen al zelf uit de bus zijn gekomen en onbeholpen rond de bus
dwalen. Deze patronen had ik blijkbaar omgezet naar denkmodellen en op basis van intuïtie
toegepast bij de besluitvorming.
Een ander voorbeeld is de vliegbasisbrandweer bij een paraatstelling. De ploegen gaan bij een
dergelijke melding met hun crashtenders haaks op de landingsbaan klaar staan. De landings-
baan is 3 kilometer lang en kent zes toegangszones verdeeld over de baan (zie bijlage 5).
Afhankelijk van de landingsrichting (boszijde of kanaalzijde) gaan de crashtenders op een
vast aangewezen plek staan zodat een crashtender bij de aanvang van de landingszone staat en
de twee andere crashtenders in het midden van de landingsbaan. Toen een boeing 737 een
(nood)landing moest maken vanwege een passagier aan boord met hartproblemen koos de
OSC ervoor om de crashtenders twee toegangszones eerder op te stellen dan normaal
gesproken volgens procedure gebruikelijk is. Toen ik hem vroeg waarom hij van de procedure
was afgeweken vertelde hij mij dat hij dat deed op basis van gevoel. Al doorvragend kwamen
we erachter dat vliegtuigen die landen met passagiers aan boord die snel in een ambulance
geladen moeten worden, de piloot de landing zo kort mogelijk inzet en probeert via de eerste
mogelijkheid de parallelbaan te bereiken om zodoende zo snel mogelijk bij het platform te
komen. Blijkbaar had hij dit plaatje al zo vaak gezien dat hij hier onbewust denkmodellen
voor ontwikkeld heeft en hij op basis van intuïtie zijn besluit had genomen.
Besluitvorming bij bestrijding Herculesramp
Als we in onze besluitvorming afgaan op onze intuïtie, dan is de vraag welke patronen en
denkmodellen de leidinggevende ter plaatse ter beschikking had bij de Herculesramp. Een
vliegtuigongeval van een omvang als de Hercules had men in Eindhoven nog niet eerder
meegemaakt. Daarnaast was het gehele opleidings- en het oefenprogramma voor de
vliegveldbrandweer gericht op het blussen van vliegtuigbranden en niet op het redden van
personen uit een toestel. Deze taak was altijd voor de overheidsbrandweer. Ook de
inzettactiek van de vliegbasisbrandweer was altijd geheel gericht op het blussen en onder
controle houden van de brand, en werd er altijd geattendeerd op de gevaarsaspecten van een
militair vliegtuig zoals brandstof en munitie.
Vanuit deze patronen, ontwikkeld door opleiding, oefening en praktijkervaring in de jaren
voor de ramp, zijn er denkmodellen ontstaan die mogelijk de leidinggevende op intuïtie
hebben laten besluiten om zich te richten op de bestrijding en het voorkomen van uitbreiding
van brand in plaats van de redding. Dit gevoel heeft hem zodanig overtuigd dat met de komst
van een andere leidinggevende, bevelvoerder overheidsbrandweer en later de OVD, hij niet
van besluitvorming is veranderd. Zij kwamen immers ook niet met een ander inzetplan c.q.
analyse na hun eerste verkenning. Daarbij speelde ook een rol dat de (nood)uitgangen niet te
openen waren van buitenaf en de bemanning door de omvang van de brand in de cockpit werd
gedacht te zijn overleden. Naar alle waarschijnlijkheid heeft de besluitvorming op basis van
intuïtie hier geprevaleerd boven het stellen van diagnoses of het inschatten van risico’s.
Significant detail is nog dat in het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding over de Herculesramp in de ongevalsanalyse wel is gekeken naar systeem-
en compliance audits, maar niet naar effect audits 34)
. Met andere woorden er is wel gekeken
of de leidinggevende is opgeleid en de oefeningen heeft gevolgd. Maar of hij het ook kon is
nooit bekeken!
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 59
6.8 Conclusie Herculesramp bekeken met Tripod en Klein. Het voorval van de Herculesramp staat in dit hoofdstuk centraal om aan de hand van de
Tripod-methode een analyse te maken over het ontstaan van de crash en de bestrijding ervan.
Vervolgens is met de theorie van Klein gekeken naar de besluitvorming op basis van intuïtie.
De Tripod-analyse laat aan de hand van de elf BRF zien dat procedures en communicatie erg
hoog scoren. Daarnaast blijken hardware en tegenstrijdige doelen ook een belangrijke factor
te zijn. Daartegenover staat dat voor onderhoud geen en voor beschermingsmiddelen bijna
geen aanwijsbare oorzaken aanwezig zijn.
Het management zal zich, wil het incidenten in de toekomst willen voorkomen, moeten
richten op de latente oorzaken uit de Tripod-analyse. De Track-lijsten kunnen hiervoor als
onderlegger worden gebruikt. Als defensie zou besluiten om voortaan personen te gaan
vervoeren met passagierstoestellen in plaats van transportvliegtuigen is het probleem van
zelfredzaamheid meteen opgelost en is de romp van het toestel meer bestand tegen brand. De
overige hiervoor genoemde punten kunnen op basis van opleiding, training, testen, evalueren
en bijstellen worden aangescherpt.
De leidinggevende van de vliegbasis ter plaatse van de Herculesramp heeft vele verwijten
gekregen omdat hij niet de juiste besluiten genomen zou hebben tijdens de bestrijding van het
vliegtuigongeval. Uit patronen ontwikkeld door opleiding, oefening, studiemateriaal en
praktijkervaring in de jaren voor de ramp zijn er echter denkmodellen ontstaan die mogelijk
de leidinggevende hebben laten besluiten op intuïtie en daarmee de acties te richten op de
brand in plaats van de redding van de bemanning en zoals later bleek ook de passagiers aan
boord van het toestel.
Ten slotte viel het op dat in het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding over de Herculesramp in de ongevalsanalyse wel is gekeken naar systeem-
en compliance audits, maar niet naar de effect audits. De vraag of de leidinggevende ter
plaatse het ook kon is daarmee nooit beantwoord.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 60
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 61
7. Maar leren we ook van rampen met vliegtuigen, de slotbeschouwing. In dit hoofdstuk wordt getracht de hoofdvraag van deze scriptie te beantwoorden en vindt er
een samenvatting plaats van de conclusies uit de verschillende hoofdstukken. Wat hebben we
de afgelopen tien jaar gedaan om de voorbereiding op vliegtuigongevallen beter te kunnen
bestrijden en hebben we deze kennis voldoende met elkaar gedeeld. It’s too late to lock the
stable-door after the horse has bolted, zeggen de Engelsen. Als het paard dat op hol is
geslagen vergeleken kan worden met een ramp, dan kom je te laat om de deur te sluiten als
het paard al in galop vertrokken is. Daarom is het verstandig te onderzoeken hoe en waarom
een ramp zich voordoet. Hoe kon het paard uit de stal weg galopperen? Kunnen we door het
treffen van maatregelen een vervolgramp voorkomen. Of, om binnen de metafoor te blijven,
kunnen we de deur van de stal beter vergrendelen. Ten slotte is het nodig dat ook anderen
leren van rampen. Ook andere paardenhouders weten nu dat paarden op hol kunnen slaan.
De volgende paragraaf geeft een korte samenvatting van de conclusies uit de verschillende
hoofdstukken. Hierna volgt een beschouwing op de onderzoeksvraag en leggen we een
koppeling tussen de drie theorieën die in deze scriptie aan de orde zijn geweest. Ten slotte
sluiten we af met conclusies en aanbevelingen.
7.1 Samenvatting conclusies hoofdstukken.
De organisatie en organisatiecultuur in relatie tot ongevallen en rampenbestrijding.
Vliegbasis Eindhoven kan worden gezien als een professionele bureaucratische organisatie
met een sterke hiërarchische structuur. Defensie is bezig om haar organisatie te reorganiseren.
Het belangrijkste doel van deze reorganisatie is het waarborgen van een structureel betaalbare,
expeditionaire krijgsmacht. Om de doelmatigheid van defensie verder te verbeteren wordt
beleid, uitvoering en toezicht meer gescheiden, en zullen de defensieonderdelen, luchtmacht,
marine, landmacht en koninklijke marechaussee, meer gaan samenwerken. De zogenaamde
paarse organisatie. Dit heeft tot gevolg dat de bestuurlijke organisatie van defensie verandert.
De cultuur binnen de vliegbasis is behouden, de normen en waarden zijn conservatief. De
kenmerken van de cultuur zijn gehoorzaamheid, voortbestaan, veiligheid, het overleven in
extreme omstandigheden, mentaliteit ‘niet zeuren, maar doen’, hiërarchisch en een autoritair
gezag. Eveneens is het een institutionele gerichte cultuur, dat wil zeggen gesloten, intern
gericht en het contact met de buitenwereld is matig.
Grote fouten maken bij defensie betekent meestal ontzetting van functie of ontslag. Door
veranderingen in de maatschappij is ook het defensieapparaat aan het veranderen naar een
meer bedrijfsmatige organisatie. De afrekencultuur moet langzaam plaats gaan maken voor
een cultuur waarbij men elkaar aanspreekt op fouten. Ook vliegbasis Eindhoven is daarmee
zoekende naar een cultuuromslag waarbij men in een open sfeer discussieert over problemen
en gezamenlijk leert.
De Nederlandse bestrijding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen.
In hoofdstuk 3 is nader ingezoomd op vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen.
Onderzoek in 1997 liet zien dat de bestuurlijke autoriteiten niet adequaat berekend waren op
het bestrijden van een vliegtuigongeval. De ramp met de Hercules in 1996 en de debatten die
daarover plaatsvonden in de Tweede Kamer waren aanleiding tot het instellen van een nader
onderzoek en de minister nam het initiatief tot het stellen van een kader in de vorm van een
Leidraad ‘Voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’. Deze leidraad heeft
bijgedragen aan het verbeteren van planvorming, oefening en de aanschaf van materieel.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 62
Verder toonde het onderzoek aan dat de verantwoordelijkheden en bevoegdheden niet altijd
even duidelijk waren voor de bestrijding van vliegtuigongevallen (rampsituaties). Het gaat
hier om de onderlinge competenties tussen bestuurlijke autoriteiten, de exploitanten van de
luchthaven en de operationele diensten.
Aan de hand van de Leidraad ‘Voorbereiding vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’ zijn
de gemeenten begonnen met het opstellen, of actualiseren, van een rampbestrijdingsplan voor
het vliegveld in hun gemeente. Doel van deze leidraad is om aan de hand van een zogenaamd
maatscenario te bepalen welke inzetcapaciteit en rampenbestrijdingsprocessen er nodig zijn.
De voorbereiding rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven.
De rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven zijn vooral gericht op het
bestrijden van vliegtuigongevallen. De vliegbasis beschikt over een rampenbestrijdingsplan
en de operationele diensten werken met vaste structuren als GRIP en de SGBO. Hiermee
voldoet ze aan de wettelijke voorschriften en (inter)nationale regelingen. Tevens beschikt de
basis over het benodigde materieel en potentieel dat volgens de brandrisicoklasse 8 nodig is.
De voorbereiding op de rampenbestrijding conform het RBR laat zien dat geneeskundige
hulpverlening en de politie te kort schieten op basis van de Leidraad Operationele Prestaties
bij het ramptype ‘luchtvaartongevallen’. Beide diensten hebben bij het worst case scenario te
weinig potentieel beschikbaar in de eerste uren van de ramp.
Het deelplan KMAR van het rampenbestrijdingsplan laat zien dat deze dienst (nog) weinig
ervaring heeft met de rampenbestrijding. In het deelplan zijn de taken zeer ruim omschreven,
maar wie waar over gaat in niet duidelijk. Ook zijn de taken van de politie niet altijd even
duidelijk. De politie heeft geen deelplan in het rampenbestrijdingsplan omdat de KMAR
bevoegd is op de vliegbasis. In de praktijk zie je het echter voorkomen dat de politie bij een
melding voor een calamiteit op de vliegbasis wel degelijk met eenheden het terrein op komt
en zich met de bestrijding van het incident gaat bemoeien.
Met de invoering van de SGBO-structuur binnen de regio Zuidoost Brabant is een opkomst
van voor de taak uitgeruste en getrainde personen mogelijk, bestaat er geen discussie meer
over wie de leiding heeft in het veld, worden ook de gemeentelijke processen standaard
meegenomen in de structuur en wordt er tevens invulling gegeven aan de secundaire
processen als alarmeren, informatievoorziening en logistiek.
De vliegbasis beschikt over een handboek Crisisbeheersing dat vergelijkbaar is met een
rampenplan voor een gemeente. Het handboek sluit aan bij het handboek Kwaliteit Arbo &
Milieu en het deelplan Klu van het rampenbestrijdingsplan. Hoewel de naam van het
handboek anders doet vermoeden gaat het in hoofdzaak toch om de bestrijding van de
traditionele ramptypen en is het minder gericht op crisisbeheersing.
Voorts zijn er in 2005 een zevental rampenbestrijdingsoefeningen gehouden op bestuurlijk en
operationeel niveau. Uit evaluatie komt naar voren dat de oefeningen niet altijd gericht zijn op
het juiste scenario en dat de oefeningen voor het bestuurlijke deel te operationeel gericht zijn.
Door dat laatste zullen de bestuurders geneigd zijn zich te zeer met de operationele kant van
de bestrijding te gaan bemoeien, terwijl zij er juist zijn voor de effecten die ontstaan, of
kunnen ontstaan, om de ramp heen. Tegenwoordig ook wel genoemd de ramp na de ramp.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 63
Is rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven resultaatgericht.
De visie van Van der Doorn behandelt de resultaatgerichtheid van de rampenbestrijding
waarbij hij het heeft over twee cirkels: de plan- en overleg arana en de praktijk arena. In de
plan- en overleg arena besteedt men veel tijd aan overleg en het maken van plannen. Daarbij
komt men niet toe aan het eigenlijk implementeren van deze plannen en het werkelijk testen.
De bestuurder heeft er weinig aandacht voor omdat er toch iemand (werkgroep of individu)
mee bezig is! Of de uiteindelijke uitkomst werkt is minder interessant als we het maar goed
hebben opgeschreven? In de praktijkarena blijkt dat de dagelijkse werkzaamheden vaak
voorrang krijgen, rampen komen immers maar zelden voor. Zo nu en dan wordt toch van je
verwacht dat je deelneemt aan een oefening. Deze zijn in de meeste gevallen niet realistisch
of kosten te veel geld. Daarbij komt, dat als zich praktische problemen voordoen, we wel
improviseren want daar zijn we goed in. Al die formele plannen vind men maar niets.
Investeren in rampenbestrijding betekent dat over de volle breedte de praktijkgerichtheid van
de voorbereiding en implementatie van de rampenbestrijding moet worden verbeterd.
Praktische punten zijn het opnemen van de implementatie in ieder projectplan, gebruik maken
van oefeningen en het testen van het eindproduct onder praktijkomstandigheden alvorens dit
vast te stellen.
Tevens zien we dat enkele onderwerpen wel worden opgepakt. Dit betreft vooral op het
operationele niveau. Zo is in 2005 de SGBO ingevoerd, is de opleiding en oefening voor de
vliegveldbrandweer aangepast, is een nieuwe inzettactiek voor de vliegbasisbrandweer
geïmplementeerd, gaat de vliegbasisbrandweer oefenen onder realistische omstandigheden en
krijgen de brandweerkorpsen uit de omgeving van de vliegbasis weer een speciale bijscholing
over het bestrijden van vliegtuigongevallen. De rampenbestrijding op strategisch- en
bestuurlijk niveau blijft echter hangen in een van de twee arena’s die door Van der Doorn zijn
geschetst. Verbetering is daarom nodig.
De Tripod-analyse en besluitvorming gebaseerd op intuïtie.
De Herculesramp, de crash en de redding, is in hoofdstuk 6 geanalyseerd aan de hand van de
Tripod-methode. De analyse laat zien dat van de elf BRF, procedures en communicatie erg
hoog scoren. Daarnaast blijken hardware en tegenstrijdige doelen ook een belangrijke factor
te zijn. Daartegenover staat dat voor onderhoud geen en voor beschermingsmiddelen bijna
geen aanwijsbare oorzaken aanwezig zijn. De latente oorzaken zijn voor het management de
knelpunten waar men zich op moet richten wil ze in de toekomst een incident voorkomen. De
Track-lijsten kunnen hiervoor als onderlegger worden gebruikt.
De leidinggevende van de vliegbasis ter plaatse bij de Herculesramp heeft vele verwijten
gekregen omdat hij niet de juiste besluiten genomen zou hebben tijdens de bestrijding van het
vliegtuigongeval. Uit patronen ontwikkeld door opleiding, oefening, vakbladen en
praktijkervaring in de jaren voor de ramp zijn er denkmodellen ontstaan die mogelijk de
leidinggevende hebben laten besluiten op intuïtie en daarmee de acties te richten op de brand
in plaats van redding van de bemanning en zoals later bleek ook de passagiers aan boord van
het toestel.
Verder viel het op dat in het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding over de Herculesramp in de ongevalsanalyse wel is gekeken naar systeem-
en compliance audits, maar niet naar de effect audits. De vraag of de leidinggevende ter
plaatse het ook kon is daarmee nooit beantwoord.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 64
7.2 Slotbeschouwing onderzoeksvraag.
Wat leren wij van rampen met vliegtuigen en leidt deze kennis werkelijk tot het verbeteren van
de rampenbestrijding. Dit is de centrale vraag van deze scriptie. Zoals uit de samenvatting
van bovenstaande conclusies valt op te maken is vanuit diverse invalshoeken gekeken naar de
voorbereiding op de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen en is getracht een antwoord te
vinden op de centrale vraag. De slotbeschouwing.
Discrepantie constructie vliegtuig versus brand
Wat opvalt, is de discrepantie tussen de constructie waaruit een vliegtuig is gebouwd en de
grote hoeveelheid brandstoffen (kerosine) die een toestel met zich mee vervoerd. De
constructie moet zo licht mogelijk worden uitgevoerd anders gaat het toestel niet de lucht in.
Dit betekent bij een vliegtuigcrash dat het toestel snel kan breken of zal deformeren. Tegelijk
zal een hoeveelheid kerosine vrijkomen met een grote kans op ontsteken met brand als
gevolg. De huid van een vliegtuigromp is in geval van een kerosine-brand na twee á drie
minuten weggebrand. Binnen deze tijd moet de vliegveldbrandweer zorgen dat ze bezig is met
de brandbestrijding willen passagiers nog een kans maken op overleven. Een verschil hierbij
wordt nog gemaakt tussen vliegtuigen die bedoeld zijn voor het vervoer van passagiers en
transportvliegtuigen. De toestellen voor het vervoer van personen hebben een hogere
brandwerendheid omdat de romp geïsoleerd is en de toestellen zijn voorzien op
zelfredzaamheid. Passagiers maken bij een crash nog een redelijke kans om te overleven.
Bovengenoemde discrepantie bestaat al bijna net zo lang als dat de mens vliegt. In 1981
kwam het ministerie van BZK met een nota over vliegtuigongevallen 35)
waarin onder andere
werd gewezen op het grote gevaar van brandstof bij vliegtuigcrashes. Met de Herculesramp
hebben we daar het resultaat van gezien. Het verbaast daarom des te meer dat we anno 2006
nog mensen vervoeren met (militaire) transportvliegtuigen. De belangrijkste lering die we
hieruit kunnen trekken is dat we geen passagiers meer moeten vervoeren met transport-
vliegtuigen. We moeten niet denken dat we veilig kunnen vliegen als we het restrisico bij de
hulpverleners neerleggen. Bij een crash geeft alleen een dosis geluk nog voldoende kans van
slagen op overleven, ondanks het feit dat de hulpverleners daar uitermate hun best doen.
Plannen en procedures
Het tweede dat opvalt, is de grote hoeveelheid plannen en procedures die zijn vastgelegd voor
de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen. Zijn al deze plannen op orde, worden ze
regelmatig geactualiseerd en kunnen diegenen die het behoeft er ook mee werken? Tijdens het
onderzoek is geconstateerd dat nog niet alle plannen op orde zijn gebracht. Zo laat het
rampen-bestrijdingsplan zien dat sommige onderdelen maar beperkt zijn uitgewerkt,
bijvoorbeeld de bijstand van ambulances, terwijl een ander deelplan weer zeer gedetailleerd is
uitgewerkt met een overkill aan informatie. Opvallend hierbij is dat de dienst niet weet wat er
van hen verwacht wordt bij een rampscenario. Een ander is het (concept) handboek
crisisbeheersing van de vliegbasis. Het grootste deel van de medewerkers die ermee te maken
kunnen krijgen weten niet eens dat het handboek bestaat.
Plannen en procedures zijn gemaakt om mee te werken. Door op te schrijven hoe we moeten
handelen in geval het nodig is kunnen we deze plannen en procedures gebruiken als draaiboek
om te oefenen. De resultaten uit oefeningen laten zien of de regeling goed werkt of dat de
regeling vraagt om bijstelling om vervolgens weer beoefend te worden. De voorbereiding op
de rampenbestrijding bij vliegbasis Eindhoven laat duidelijk zien dat gewerkt wordt in de
plan- en overleg arena. Een klein groepje mensen is bezig om plannen te maken, te
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 65
actualiseren, uit te breiden en de uitkomsten van de rapporten van de Herculesramp er nog
steeds in te verwerken. Er wordt wel geoefend, maar diegene die beoefend worden kennen de
inhoud van de plannen niet, en er wordt geoefend met verkeerde scenario’s. Het gevolg
hiervan is dat beide arena’s, de plan- en overleg arena en de praktijk arena, langs elkaar heen
blijven draaien in plaats van elkaar te ondersteunen en te versterken.
Een uitzondering hierop is de vliegbasisbrandweer die structureel oefent en in de praktijk de
procedures toetst. Hierbij gaat het om de eerste inzet tot het signaal ‘buiten veilig’ wordt
gegeven. De inzetprocedure wordt nadien structureel nabesproken. Omdat de inzet voorbij de
overheidsdrempel afhankelijk is van de bijstand van de overheids-diensten zal dat ook met
hen geoefend moeten worden. Hiervoor is te weinig tijd of het kost geld en voor die ene keer
dat we wel kunnen oefenen is het scenario vooraf al (deels) bekend.
Een andere uitzondering is de SGBO. Met de invoering van de SGBO-structuur binnen de
regio Zuidoost Brabant is een opkomst van voor de taak uitgeruste en getrainde personen
mogelijk, bestaat er geen discussie meer over wie de leiding heeft in het veld, worden ook de
gemeentelijke processen standaard meegenomen in de structuur en wordt er tevens invulling
gegeven aan de secundaire processen als alarmeren, informatievoorziening en logistiek.
Analyseren en rapporteren
Tientallen onderzoeken, ze heten bijna allemaal zo, maar zijn nauwelijks onder een noemer te
brengen. Ze hebben uiteenlopende bedoelingen. Ze hebben alle hun sterke en zwakke kanten.
Ze hebben elk hun eigen relatie tot het onderzoek: als toeleverancier, als aanvulling, als
plaaggeest, als concurrent. Voor de autoriteiten is het onderscheid tussen al die onderzoeken
gemakkelijker te maken dan voor de publieke opinie, die al die onderzoeken langs dezelfde
meetlat legt. Geven ze uitsluitsel over de oorzaak en de toedracht? En over de
verantwoordelijkheden, schuld en boete? 36)
Nederland werd de afgelopen jaren geconfronteerd met diverse calamiteiten die door de
media en de overheid als rampen zijn betiteld. Over deze rampen zijn vele rapporten
verschenen met elk hun eigen conclusies en aanbevelingen. De rapportages zijn eigenlijk
primair bedoeld om herhaling van een ramp te voorkomen. Het menselijk handelen is de
voornaamste factor in het ontstaan en dus ook in het voorkomen van ongevallen. Bij het
verwerken van informatie gaat een mens echter niet objectief te werk. Met andere woorden:
hij pakt alleen die informatie op die hij wil zien en interpreteert de informatie op de wijze die
hem het beste uitkomt, op dat moment en onder die omstandigheden.
De onderzoeksteams hebben echter alle tijd om hun onderzoek te doen, worden voorzien van
allerlei informatie en worden beïnvloed door allerlei processen. Hiermee komen de accenten
van de conclusies vaak anders uit dan deze eigenlijk bedoeld zijn. Zo zijn er van de Hercules-
ramp 27 onderzoeksrapporten verschenen. In bijna al deze rapporten is de nadruk komen
liggen op enkele personen van de vliegbasis die niet juist zouden hebben gehandeld. Deze
personen zijn ontheven uit hun functie en naar elders vertrokken (cultuur defensie).
De Tripod-analyse over de Herculesramp, zoals we die in deze scriptie hebben uitgewerkt,
laat ook andere latente fouten zien als oorzaak van de crash of het bestrijden ervan. Een aantal
heeft niet of nauwelijks aandacht gekregen in de rapportages. De Tripod-methode spreekt
over identificeren, managen en vastleggen van organisatierisico’s 37)
. De uitdraai laat zien dat
latente fouten te wijten zijn aan fouten die vaak een diepere achtergrond kennen in de
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 66
organisatie. Zo is de vraag waarom een co-piloot een doorstart maakt terwijl de standaard-
procedure zegt dat bij vogels op de landingsbaan de landing moet worden ingezet. Een andere
vraag is waarom er passagiers vervoerd worden in transportvliegtuigen waarvan bekend is dat
de (nood)uitgangen niet of maar gedeeltelijk functioneren. Een derde vraag is waarom de
overheidshulpdiensten en rampenbestrijders onvoldoende zijn voorbereid op de bestrijding
van een vliegtuigcrash. Wie neemt de verantwoordelijkheid voor deze constateringen en wie
communiceert hierover?
Volgens de staf vliegveiligheid van de vliegbasis Eindhoven heeft de piloot zijn eigen
verantwoordelijkheid over het vliegtuig totdat het toestel op het platform staat. Het maken van
een doorstart beoordeelt hij zelf en is hij daar ook zelf verantwoordelijk voor. Een kapotte
vliegtuigmotor betekent stilstand en reparatiekosten voor de vliegmaatschappij of het defensie
onderdeel. De piloot maakt dus zijn eigen keuze en het restrisico, voor als het mis gaat, is dan
voor de hulpverleners. Defensie zal de procedures nadrukkelijker onder de aandacht moeten
brengen bij de piloten die gebruik maken van de vliegbasis en moeten bespreken welke
problemen er uit hun keuzes naar voren kunnen komen.
Hiervoor is al gesproken over de discrepantie van het gebruik van transportvliegtuigen voor
het vervoer van passagiers. Als je hierbij optelt dat (nood)uitgangen niet of niet altijd
bruikbaar zijn, dan is dit nog eens een extra reden dat passagiers niet vervoerd moeten worden
met dit soort toestellen.
De overheidshulpdiensten en rampenbestrijders komen in de problemen op het moment zij
nodig zijn voor het bestrijden van een vliegtuigcrash. De eerste schakel waar dit al merkbaar
wordt is de meldkamer. Tijdens de stage is op een onverwacht moment gevraagd aan een
centralist van de brandweer om het scenario crashcall 3 in het oproepscherm te zetten. Dit
alleen al riep bij collega centralisten, bij zowel de brandweer als ambulancedienst, tot een
behoorlijk gespannen reactie. ‘Wie geeft hier een crashcall’?
In een werkelijk geval betekent dit voor de RAV dat zijn moeten gaan improviseren om
zoveel mogelijk ambulances vrij te krijgen en naar de vliegbasis te delegeren. Bij de
brandweer is de alarmering voorgeprogrammeerd voor de brandweerkorpsen. Hierbij worden
echter zoveel voertuigen opgeroepen dat de voertuignummers niet meer zichtbaar komen op
de pagers. Het gevolg hiervan is dat de korpsen van de vrijwilligers met veel meer voertuigen
gaan rijden dan dat eigenlijk de bedoeling is. De centralist zal in een dergelijk geval moeten
sturen om uiteindelijk de juiste voertuigen ter plaatse te krijgen. Tegelijk met het alarmeren
van de uitrukeenheden moet de centralist van de brandweer ook de functionarissen die een
taak hebben binnen de rampenbestrijding alarmeren. Deze alarmering bleek tot voor kort in
ieder geval nog niet op orde. Een bijkomstigheid die daarbij ontstaat, is dat al vrij snel nadat
de alarmering is verstuurd, de media bij de meldkamer gaan informeren wat er aan de hand is
en daarmee het werk van de centralisten wordt bemoeilijkt.
Verder bleek uit de rampenstafoefeningen die zijn gehouden dat de rampenbestrijders (nog)
niet allemaal op de hoogte zijn van de inhoud van de rampenplannen, sommigen nog niet
weten volgens welke structuur er wordt gewerkt en sommigen nog onvoldoende beoefend zijn
om hun taak uit te voeren. Daarbij wordt zoals in hoofdstuk 4 is aangegeven niet geoefend
met de juiste scenario’s. Voor bestuurders zijn de oefeningen te veel gericht op de bestrijding
waardoor de bestuurders zich gaan bemoeien met de operationele kant van de
rampenbestrijding. Voor het operationele niveau kan gezegd worden dat zij na 30 minuten
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 67
operationeel worden. Het scenario voor hen zal dus verder in de tijd moeten spelen op het
moment zij geoefend worden.
Ramp na de ramp
Met de technologische mogelijkheden van tegenwoordig lijkt bijna alles mogelijk. Die
technologie lijkt ons minder kwetsbaar te maken, maar tegelijkertijd worden we er in ons
dagelijks bestaan steeds afhankelijker van en daardoor weer kwetsbaarder. Dit verschijnsel
wordt de kwetsbaarheidparadox genoemd: "Naarmate een land minder kwetsbaar is in haar
voorzieningen, komt iedere verstoring van de productie, distributie, vervoer en consumptie
van die voorzieningen des te harder aan".
Ook de veiligheid van de samenleving lijdt aan die kwetsbaarheidparadox. Veel meer dan
vroeger staat de samenleving bloot aan ingrijpende risico's en tegelijkertijd willen we die
risico's niet onder ogen zien. We gaan ervan uit dat de technologie, de wetten en de regels ons
zullen behoeden voor rampspoed, terwijl juist dat fragiele web van al die ongecontroleerde
wetten, niet toegepaste regels en falende technologieën de kans op rampen groter maakt.
Tegelijkertijd heeft die maakbare samenleving een laag "huivergehalte": Er is een rotsvast
vertrouwen dat ons bestaan niet wordt getroffen door grote rampspoed en we zijn er ook niet
op voorbereid. Een ramp, zelfs één van kleine omvang, zal daarom een heftige schok
teweegbrengen in de samenleving 38)
.
Onze samenleving is veranderd en vraagt niet alleen meer om het bestrijden van een ramp
zoals een vliegtuigongeval. De media spelen een belangrijke rol bij de rampenbestrijding. Als
rampenbestrijders nog volop bezig zijn met de bestrijding van de crash zijn de media vaak al
op zoek naar fouten die gemaakt zijn en probeert zij al schuldigen te vinden die vervolgens
breed worden uitgemeten op de communicatiekanalen. De rampenbestrijders, maar vooral ook
de bestuurders, krijgen daarmee een lastige taak die zich verdeelt over vier rollen. Ten eerste
zullen zij de ramp moeten bestrijden door leiding te geven aan de rampenbestrijders. Ten
tweede moet er aandacht zijn voor de bevolking en personen die de ramp is overkomen, de
zogenaamde burgervaderrol. Ten derde zal via, of met, de media gecommuniceerd moeten
worden over de bestrijding van de ramp, de mogelijke oorzaak en wat er mogelijk mis is
gegaan. De vierde rol is de zorg voor het eigen personeel, de rampenbestrijders 39)
.
Binnen deze rollen gaat een apart proces spelen dat “Verantwoordelijkheid” wordt genoemd.
Wie heeft wat gedaan, hoe was de voorbereiding, staat het allemaal goed opgeschreven, is er
ook zo gehandeld, zijn er fouten gemaakt, kan ik de verantwoordelijkheid op een andere plek
leggen? Allemaal vragen die een rol gaan spelen terwijl ze niets bijdragen aan de bestrijding
van de ramp in directe zin. Dit proces wordt ook wel genoemd de nafase van de rampen-
bestrijding of de ramp na de ramp.
Bij een ramp wordt van de autoriteiten meteen, vanaf de eerste dag, verlangd dat ze duidelijk
maken hoe het heeft kunnen gebeuren en of zij daaraan schuld hebben. Vroeger werd hun
enige tijd gegund, tegenwoordig niet meer. Dat is een feit. Als ze zelf niet onmiddellijk
antwoord op dat soort vragen kunnen of willen geven, zullen anderen het doen: concurrenten,
opponenten, zaakwaarnemers, klokkenluiders, wetenschappers. De oproep ‘regering regeer’
klopt nog wel voor in de officiële bestuurlijke arena van het college van burgemeester en
wethouders en de gemeenteraad, maar daarbuiten niet meer 40)
.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 68
Hierboven staat de ervaring die Jan Mans, burgemeester Enschede, opdeed na de vuurwerk-
ramp in Enschede in mei 2000. Ook bij de Herculesramp heeft dit proces gespeeld vanaf het
moment dat het vliegtuig was gecrasht totdat het laatste onderzoeksrapport was verschenen.
Al snel kwam de druk te liggen bij enkele personeelsleden van de vliegbasis die op basis van
hun fouten als schuldigen uit de bus kwamen. Had de minister van defensie ook het hoofd
recht kunnen houden als destijds meteen bekend was geworden dat transportvliegtuigen
eigenlijk niet geschikt waren voor het transport van passagiers?
7.3 Koppeling theorie Tripod, Van der Doorn en Klein.
Van der Doorn stelt in zijn visie dat de basisvereisten voor de rampenbestrijding zoals
opschaling, het informatiemanagement, de communicatie, en de totale leiding en coördinatie
concreet moeten worden omschreven. Duidelijkheid bij alle betrokkenen over de te leveren
prestaties zijn een vereiste. Om resultaatgericht te kunnen sturen dienen deze beschrijvingen
regelmatig en onder zo realistisch mogelijke omstandigheden te worden getest. De
rapportages en evaluaties van deze testen vormen bij uitstek de basis om te sturen op resultaat
en de voorbereiding te verbeteren. Het INK-model kan hierbij als basis dienen.
Met andere woorden: laat de voorbereiding op de rampenbestrijding niet liggen bij het maken
van plannen en overleggen, maar schrijf op wat er verwacht wordt en ga regelmatig testen of
het werkt. De resultaten zorgen dat de rampenbestrijders beter zijn voorbereid en knelpunten
kunnen worden gebruikt om de voorbereiding te verbeteren. Hier ligt meteen een relatie met
de theorie van Klein over intuïtie in het werk. Door met de echte relevante zaken regelmatig
te oefenen onder zo realistisch mogelijke omstandigheden, te evalueren en indien nodig bij te
stellen ontstaan er bij de rampenbestrijders patronen en denkmodellen. De beslissers, maar
ook de uitvoerders, zullen in een werkelijk geval er beter op voorbereid zijn als ze op
intuïtieve basis beslissingen nemen.
De Tripod-methode is gericht op de beheersing van de werkomgeving om zo menselijk falen
te voorkomen. Door de zogenaamde latente fouten in de organisatie bloot te leggen, kan
voorspeld worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen. De voorbereiding op de
rampenbestrijding voor het ramptype vliegtuigongevallen is erg complex. Dit wordt nog eens
versterkt als je met meerdere organisaties te maken hebt dan alléén de overheid. Zoals in
geval bij de vliegbasis Eindhoven, hier heb je te maken met defensie, de gemeente en
Eindhoven Airport. Door in de plan- en overlegarena gebruik te maken van de Tripod-analyse
zouden latente oorzaken naar voren kunnen komen die voorheen niet eerder in beeld gebracht
zijn. Oplossingen, binnen de organisatie of in de omgeving ervan, kunnen dan als input
dienen om de basisvereisten te borgen en middels oefening weer opnieuw te testen.
7.4 Conclusies.
Als we terugkijken naar het onderzoek in deze scriptie dan kunnen we constateren dat er
genoeg te leren valt van rampen met vliegtuigen. De regelgeving en de Leidraad
vliegtuigongevallenbestrijding bij luchtvaartterreinen geven een goed inzicht en handreiking
over hoe de plannen en procedures eruit zouden moeten zien. Resultaatgericht deze plannen
uitwerken maakt dat ze regelmatig worden getest onder zo realistisch mogelijke
omstandigheden waarbij de uitkomst moet leiden tot bijstelling, en dus verbetering. Een
bijkomstigheid is dat veel oefenen leidt tot het ontwikkelen van patronen en denkmodellen die
op hun beurt weer een bijdrage kunnen leveren aan de besluitvorming op basis van intuïtie.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 69
Tevens kan gebruik worden gemaakt van de Tripod-analyse om daarmee de latente fouten in
de organisatie bloot te leggen, zodat voorspeld kan worden waar zich (weer) incidenten
kunnen voordoen. Verder zullen de autoriteiten in de toekomst er rekening mee moeten
houden dat ze steeds meer te maken gaan krijgen met crisissituaties en de ramp na de ramp.
Eindconclusies
− Defensie is haar organisatie aan het reorganiseren waarmee tevens een cultuurverandering
plaatsvindt. De afrekencultuur moet plaats gaan maken voor een cultuur waarbij men
elkaar aanspreekt op fouten.
− Bij de bestrijding van vliegtuigongevallen is gebleken dat de verantwoordelijkheden en
bevoegdheden niet altijd even duidelijk waren. Hierbij ging het om onderlinge
competenties tussen bestuurlijke autoriteiten, de exploitanten van luchthavens en de
operationele diensten. Kunnen we deze competenties nu wel managen?
− Geneeskundige hulpverlening en politie schieten te kort op basis van de Leidraad
Operationele Prestaties bij het ramptype Luchtvaartongevallen. Beide diensten hebben bij
het worst case scenario te weinig potentieel in de eerste uren van de ramp.
− Voor de KMAR zijn de taken in het rampenbestrijdingsplan zeer ruim omschreven, maar
wie waar over gaat wordt daaruit niet duidelijk.
− De inspectierapporten over de Herculesramp laten zien dat in de ongevalsanalyse wel is
gekeken naar systeem- en compliance audits, maar niet naar de effect audits. De vraag of
de rampenbestrijders het ook kunnen is daarmee nooit beantwoord.
− De voorbereiding op de rampenbestrijding blijft liggen bij het maken van plannen en
overleggen. Er wordt wel geoefend, maar er wordt niet getest of dat wat is opgeschreven
ook werkt.
− De Tripod-analyse zou gebruikt kunnen worden om in de plan- en overlegarena te zoeken
naar latente oorzaken die niet eerder in beeld zijn gebracht.
− Er worden nog steeds passagiers vervoerd met transporttoestellen van defensie.
− Door met de verkeerde scenario’s en/of oefendoelen te oefenen ontstaan er onjuiste
patronen en denkmodellen. Bij intuïtieve besluitvorming onder crisisomstandigheden
kunnen deze onjuiste denkmodellen een negatieve invloed hebben.
− De overheid, lees gemeente Eindhoven, de Hulpverleningsregio en het management van
de vliegbasis, zullen nog de nodige stappen moeten ondernemen om de rampenbestrijding
op een werkelijk voldoende niveau te krijgen en zij zijn zich nog onvoldoende bewust van
de nafase van de rampenbestrijding.
7.5 Aanbevelingen.
Laat de voorbereiding op de rampenbestrijding niet liggen bij het maken van plannen en
overleggen, maar schrijf op wat er verwacht wordt en ga dit regelmatig testen of het werkt. De
resultaten zorgen dat de rampenbestrijders beter zijn voorbereid en knelpunten kunnen
worden gebruikt om de voorbereiding te verbeteren.
Aanbevelingen ter verbetering
− Het ministerie van defensie zal haar verantwoordelijkheid moeten nemen en het vervoer
van passagiers met transporttoestellen moeten staken. Blijft defensie van mening dat deze
wijze van vervoer overeind moet blijven dan moet ze dit communiceren en in geval van
een crash met slachtoffers zal de minister zijn verantwoordelijkheid hierin moeten nemen.
− Mooie mappen in de kast met daarin plannen en procedures maken nog niet dat je goed
bent voorbereid op rampenbestrijding. Het management, zowel de overheid als bij de
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 70
vliegbasis, zal haar verantwoordelijkheid moeten nemen. Door structureel te gaan oefenen
(testen) onder zo realistisch mogelijke omstandigheden zal duidelijk worden of de plannen
en procedures werkbaar zijn. Wat niet voldoet kan worden bijgesteld.
− Een andere bijkomstigheid die een belangrijke rol kan spelen bij het testen van plannen en
procedures onder zo realistisch mogelijke omstandigheden is het ontwikkelen van
patronen en denkmodellen. Patronen en denkmodellen kunnen bepalend zijn bij de
besluitvorming onder crisisomstandigheden. Dit geldt niet alleen voor de bevelvoerende
ter plaatse van het incident maar geldt ook voor de besluitvorming op het bestuurlijke- en
strategische niveau.
− Door in de plan- en overlegarena gebruik te maken van de Tripod-methode zouden latente
oorzaken naar voren kunnen komen die voorheen niet eerder in beeld gebracht zijn.
Oplossingen, binnen de organisatie of in de omgeving ervan, kunnen dan als input dienen
om de basisvereisten te borgen en middels oefening weer opnieuw te testen.
− De overheid, lees gemeente Eindhoven, de Hulpverleningsregio en het management van
de vliegbasis, zullen nog de nodige stappen moeten ondernemen om de rampenbestrijding
op een werkelijk voldoende niveau te krijgen. Hiervoor zal niet alleen tijd en geld mee
gemoeid zijn maar het moet ook goed worden uitgedragen. Men zal moeten werken aan
een cultuurverandering waarbij veiligheid, niet denkbeeldig maar in werkelijkheid,
bovenaan de lijst komt staan. Een strategische keuze? Of de verantwoordelijkheid
neerleggen bij de juiste personen en dit ook zo communiceren.
− Lering die bestuurders hieruit kunnen trekken is dat zij zich niet alleen moeten
voorbereiden op het bestrijden van een ramp. Maar dat zij de aandacht tegenwoordig beter
kunnen richten op de processen die gaan spelen na een ramp. Aandachtspunt hierbij is het
inroepen van onafhankelijke adviseurs die het gehele proces mee kunnen begeleiden,
zoals het COT Instituut voor Veiligheid- en Crisismanagement dat heeft gedaan bij de
vuurwerkramp in Enschede.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 71
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 25
Profiel: Redding Herculesramp
0
1
2
3
4
5
6
7
DE HW MM EC HK PR TR CO IG OR DF
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 26
Bijlage 5.
Plattegronden paraatstelling vliegbasisbrandweer aan de landingsbaan.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 27
Paraatstelling V.A.I. kanaalzijde (22).
Wijziging in overleg met OLVB dor OSC.
Gereedstelling categorie 8
K
A
N
A
A
L
Kronenburg bv.
BRANDWEER
E W C B A
V.A.I
B
O
S
04 22
Kronenburg bv.
Kronenburg bv.
D
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 28
Paraatstelling V.A.I. Boszijde (04).
Wijziging in overleg met OLVB dor OSC.
Gereedstelling categorie 8.
V.A.I.
B
O
S
K
A
N
A
A
L
04
2
22
Kronenburg bv.
Kronenburg bv.
E
BRANDWEER
W
Kronenburg bv.
D C A B
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 29
Bijlage 6.
Overzicht verschenen onderzoeksrapporten over de Herculesramp 15 juli 1996.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 30
Overzicht onderzoeksrapporten Herculesramp Eindhoven. 1. Augustus 1998, Vliegtuigramp Eindhoven 15 juli 1996, KM Koninklijke Marechaussee. 2. September 1996, Verslag van een onderzoek naar de gang van zaken rond het ongeval met de Belgische C-
130 op 15–7-96 Commodore, W. Glaser. 3. September 1996, Rapport inzake het evaluatieonderzoek m.b.t. de opvang en nazorg m.b.t. de relaties van
de slachtoffers, Koninklijke Luchtmacht. 4. Oktober 1996, Rapportage inzake het luchtvaartongeval op de Vliegbasis Eindhoven, d.d. 15 juli 1996,
waarbij betrokken een Lockheed C-130 Hercules, registratienummer CH-06, van de Belgische Luchtmacht, Commissie van Onderzoek van de Belgische en Nederlandse Luchtmacht.
5. Oktober 1996, Vliegtuigongeval Vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996, onderzoek naar de alarmering en de hulpverlening door zowel civiele als militaire instanties; melding en alarmering, brandbestrijding en redding, geneeskundige hulpverlening op de plaats van het ongeval Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding met een bijdrage van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Militaire Gezondheidszorg.
6. Oktober 1996, Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996, voorlopige evaluatieve rapportage inzake het optreden van de civiele autoriteiten en de civiele hulpverlening, Gemeente Eindhoven.
7. November 1996, Concept Evaluatie-rapportage Hercules-ramp, inzet RIT van de Nederlands Politie, Rampen Identificatie Team Rapport.
8. December 1996, De Hercules-ramp 15 juli 1996, individuen, organisaties en systemen, Crisis Onderzoek Team (COT).
9. Februari 1997, Rapport van ongeval inzake het luchtvaartongeval op de Vliegbasis Eindhoven, d.d. 15 juli 1996, waarbij betrokken een Lockheed C-130 Hercules, registratienummer CH-06, van de Belgische Luchtmacht, Koninklijke Luchtmacht.
10. Maart 1997 EINDRAPPORT 01-97, ongeval C- 130H Hercules, reg.nr.: CH-06 van de Belgische Luchtmacht 15 juli 1996 op Vliegbasis Eindhoven, Raad van advies inzake luchtvaartongevallen bij defensie.
11. Maart 1997, Medische hulpverlening onder vuur, Hercules-vliegtuigongeval Eindhoven 15 juli 1996, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Inspectie Militaire Gezondheidszorg.
12. April 1997, Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996 Eindrapport, onderzoek naar de alarmering en de hulpverlening door zowel civiele als militaire instanties; preparatie, leidingen coördinatie, vervolg ongevalbestrijding, opvang van en informatie aan verwanten van slachtoffers, voorlichting, nazorg, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding.
13. April 1997,Vliegtuigongeval op vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996, voorlopige evaluatieve rapportage inzake het optreden van de civiele autoriteiten en de civiele hulpverlening Deel II, Gemeente Eindhoven Rapport Hillen.
14. Mei 1997, Voorbereiding op vliegtuigongevallen op Luchtvaartterreinen, een rondje langs de velden Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding en Bockholts Bureau voor Beleidsontwikkeling, in opdracht van het Ministerie van Binnenlandse Zaken.
15. November 1997, Openbaar rapport, inzake een verzoekschrift van de heer en mevrouw V. te ’s-Hertogenbosch met een klacht over gedragingen van medewerkers en onderdelen van de Defensieorganisatie, De nationale ombudsman.
16. December 1997, Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, Ministerie van Binnenlandse Zaken.
17. Mei 1998, Big Picture Decision Making, een procesbenadering ter verklaring van het beslissen en handelen van vliegers en bemanningsleden in de militaire luchtvaart bij een emergency’, research paper P.C. Boer.
18. Oktober 1999, De Hercules-ramp, Aanvullend rapport van dr.M. J. van Duin (COT) bij het COT-rapport individuen, organisaties en systemen in opdracht van de advocaten van de verdediging Van der Meijden en Reitsma 19 9910.
19. Oktober 1999, Beschikking op het beklag van A.E. Kempen en de stichting, Gerechtshof te Arnhem. 20. Oktober 1999, Rapport van professor dr. J. de Boer in opdracht van de advocaten van de verdediging Van
der Meijden en Reitsma. 21. Oktober 1999, Rapport van professor dr. F.A. de Wolff in opdracht van de advocaten van de verdediging Van
der Meijden en Reitsma. 22. November 1999, Mission Impossible, rapportage van onderzoek ter evaluatie van de brandbestrijding tijdens
de Herculesramp op 15 juli 1996, Rapport van drs. F. W. J. Vos in opdracht van de advocaten van de verdediging Van der Meijden en Reitsma.
23. Januari 2000, Rapport van C. A. J. Louis in opdracht van de Stichting Herculesramp 1996. 24. Juni 2000, Vliegramp Eindhoven; Rapport van de werkgroep Herculesramp, Commissie Hillen. 25. Januari 2002, Pleitnotities inzake (A.G.W.Zwartkruis/OM) en (W.J.Kappert/OM) Mr.H.J.M.G.M. van der
Meijden en mr. M.H.M. Boekhorst. 26. Evaluatie rapport crash Hercules, 15 juli 1996, On Scene Commander brandweer vliegbasis Eindhoven. 27. December 2002, Raad voor de Transport Veiligheid, Hercules Ramp Eindhoven (15 juli 1996),
Beantwoording vragen van de Tweede Kamer. Bron: Raad voor de Transport Veiligheid (2002), Hercules Ramp Eindhoven (15 juli 1996).
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 31
Bijlage 7.
Lijst met actiepunten uit de onderzoeksrapporten over de Herculesramp.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 32
OVERZICHT VAN CONCLUSIES/AANBEVELINGEN RAPPORTEN
HERCULESRAMP 15 JUL 1996 (situatie juli 2005).
Nr. Conclusie/Aanbeveling Rapport Blz. Verwerkt Ja./nee Actiehouder Actie
1. 90% knockdown impliceert
niet dat kon reeds kon worden
aangevangen met de redding
COT 75 N.v.t. N.v.t.
2. 90% knockdown om 18.09 uur
betekent niet dat de romp
sindsdien continu vuurvrij is
geweest
COT 75 N.v.t. N.v.t.
3. Tegenstrijdige verklaringen
over het wel of niet kunnen
openen van de linkerachterdeur
COT 75 N.v.t N.v.t.
4. Brandweerlieden bij het
verongelukte vliegtuig waren
niet op de hoogte van de
aanwezigheid van de passagiers
achterin het vliegtuig
COT 75 Ja N.v.t. POB
worden
vermeld bij
alarmering
5. Indicaties dat de verkeersleider
en assistent-verkeersleider
wisten dat er meer personen
aan boord waren
COT 76 N.v.t. N.v.t.
6. Niet één van de hulpdiensten
heeft op enig moment aan de
verkeerstoren gevraagd hoeveel
personen de Hercules aan
boord had. Naast informatie
krijgen, staat informatie
vragen.
COT 76 Ja, Pob is
standaard
geworden
Werkgroep POB
worden
vermeld bij
alarmering
7. Vliegbasis-brandweer was
onderbemand. De
alarmcentrale van de
vliegbasis-brandweer was
slecht bestaft.
Verschillende leden van het
korps, onder wie de centralist
van de alarmcentrale, zijn laag
opgeleid
COT 76 Ja Luchtmacht
8. Geen rechtstreekse verbinding
tussen de alarmcentrales van de
vliegbasis-brandweer en de
regionale brandweer
COT 76 Ja Meldkamers
9. Kwaliteit van de verbindingen
en de afstemming van de
frequenties tussen de militaire
en civiele brandweer lieten te
wensen over.
COT 76 Deels
Kwaliteit
verbeterd door
invoering C-
2000. OvD-en
Reg.
Brandweer
Is in ont-
wikkeling
i.h.k.v.
Project
C2000.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 33
afstemming op
RMG bank
Afspraken
over de
frequenties
(aandacht
binnenhuis-
dekking)
10. Het gekritiseerde gebruik van
06-11 was in overeenstemming
met de uitdrukkelijke
instructies van de voormalige
commandant van de vliegbasis
COT 76 Ja Alarmcentral
e
11. Ingebouwde spanning in de
plannen. Calamiteitenplan voor
de vliegbasis is opgebouwd van
groot naar klein. De scenario’s
opgenomen in het plan gaan
van klein naar groot.
COT 77 Ja Werkgroep/
Luchtmacht
Opgelost
12. Calamiteitenplan en
rampbestrijdingsplan zijn
gericht op onmiddellijke
interventie en assistentie bij
ongevallen met vliegtuigen die
meer dan 2 P.O.B., hebben.
Hercules vliegt altijd met
tenminste 4 bemanningsleden.
Het primaat had van meet af
aan de civiele diensten en bij
de (waarnemend)burgemeester
moeten liggen.
COT 77 Ja Werkgroep
13. Procedure voor het vragen van
civiele assistentie is onduidelijk
en levert tijdverlies op.
COT 77 Ja
Aanvraag
civiele
assistentie is
standaard
geworden.
Werkgroep
14. Reactieve houding van civiele
brandweer “dat lossen jullie
zelf op?” staat op gespannen
voet met het planningsprincipe
van onmiddellijke civiele
interventie en assistentie bij
een vliegtuigongeval met meer
dan 2 inzittenden
COT 77 Ja
Aanvraag
civiele
assistentie is
standaard
geworden
Brandweer
15. Overname leiding van de OSC
door civiele brandweer of in
een later tijdstip door OVD-B.
Dit gebeurde pas na de melding
van 40 slachtoffers
COT 77 Ja Luchtmacht/
Brandweer
16. De civiele brandweer had in
een eerder stadium, na
COT 77 Ja Brandweer
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 34
gearriveerd te zijn op het
rampterrein, de leiding over
kunnen nemen.
17. Vliegbasis brandweer heeft bij
vliegtuigongevallen (ook en in
het bijzonder wat betreft de
burgerluchtvaart) een
omvattende taak: zowel blussen
als het redden van bemanning
en passagiers.
De capaciteit van de vliegbasis-
brandweer is daarop niet
berekend.
De civiele brandweer beschikt
over meer menskracht en over
beter en sneller inzetbaar
materieel. Dit vraagt om
onmiddellijke civiele
interventie en assistentie.
COT 77 /
78
??
Luchtmacht/
Reg.
Brandweer
Jos Buijs
vraagt na
bij Pierre
van
Grinsven
17. Scenario’s voor
vliegtuigcalamiteiten met meer
dan 2 P.O.B. zijn nooit
beoefend. Bij de enige oefenig
met een groter aantal
gesimuleerde slachtoffers
deden de civiele hulpdiensten
niet mee. Het meest kwetsbare
onderdeel v/h scenario bleef
hiermee buiten beeld
COT 78 Ja Gemeente/
Reg.
Brandweer
Heeft de
aandacht
(zelfde taal
spreken/
Implementa
tie traject)
18. Zowel personeel op de
vliegbasis als de civiele
hulpdiensten waren
onvoldoende bekend met
plannen, procedures, scenario’s
en elkaars mogelijkheden
COT 78 Ja Reg.
Brandweer/
Luchtmacht
brandweer
Heeft de
aandacht
(overleg op
diverse
niveaus o.a.
GBT)
19. Aantal oorzaken ligt in de
organisatie en het management
van de veiligheidszorg en
rampenbestrijding
COT 78 Ja Luchtmacht Heeft de
aandacht
20. Nalatigheid en slordig
management bij preparatie en
planning (lange periode
klachten over te weinig
capaciteit bij
vliegtuigbrandweer, gebrekkige
oefenmogelijkheden,
tekortschietende opleidingen,
papieren mil-civ. planning
COT 78 Luchtmacht
21. Civ.-mil. betrekkingen bepalen
in hoge mate het optreden van
COT 79 Overleg
SGBP tussen
Overleg
GBT met
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 35
civ. en mil. autoriteiten bij het
bestrijden van ongevallen op
een militaire luchthaven.
politie en
Kmar is in
afrondende
fase
partners
22. De vliegbasis Eindhoven
ontwikkelt zich van een F16-tot
een transfervliegbasis. Het
aantal civiele vliegbewegingen
is gegroeid. Deze
veranderingen vergen ook
veranderingen in het
veiligheidsconcept en in de
systematiek van de
rampenbestrijding.
Daartoe behoren een veel pro-
actiever optreden en snellere
aanwezigheid van de civiele
brandweer.
COT 79 Scenario’s zijn
aangepast aan
Grip en
worden met
nieuwe plan
afgestemd op
de Leidraad
vliegtuigonge-
vallen
bestrijding op
luchtvaartterrei
nen
Werkgroep
23. Ernstige gebreken bij de
voorbereiding en planning
wijzen op een expliciete
miscalculatie van de in het
geding zijnde risico’s
COT 79 Preparatie
pol/Kmar is in
volle gang, zie
opm. bij punt
21.
Preparatie
24. Drie officieren zijn uit hun
functie ontheven. Hun mogelijk
disfunctioneren is niet los te
zien van de ernstige gebreken
in de organisatie en het
management van de
rampenbestrijding op de
vliegbasis (nalatigheid, slordig
management en de
onderschatting van de risico’s
door andere functionarissen op
de vliegbasis en de top van de
Klu
COT 79 Luchtmacht
25. Onvoldoende aandacht top Klu
voor de gevolgen van de
veranderende positie van de
vliegbasis voor de
rampenbestrijding
COT 79 /
80
Luchtmacht
26. Civ. autoriteiten hadden de
vraag moeten stellen of voor
rampen met vliegtuigen als de
Hercules, Boeing en DC-10 een
aanscherping van de normen
voor civ. assistentie vanuit
eindhoven niet dringend
noodzakelijk was
(communicatiefaciliteiten, pro-
COT 80 Afspraken zijn
gemaakt over
de overdracht
aan de Civ.
Brandweer
door OSC.
Aansluiting op
C2000. Er
wordt
Reg.
Brandweer/
Brandweer
Eindhoven
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 36
actief optreden, kortere
aanrijtijden)
regelmatig
proef gereden
e.d.
27. De civ. autoriteiten en diensten
hadden onmiddellijk actie
moeten ondernemen. De
alarmeringsprocedure van het
bestuur schoot tekort.
COT 80 Alarmering
Bestuur
standaard via
alarmrol
GMK/pol/
GHOR
Alarmering
bestuur
(Gemeente/
reg.
Brandweer)
28. Politieke verantwoordelijkheid
van bewindspersonen van
Defensie. Beperkte opvatting
van het begrip.
COT 80 Luchtmacht
29. De veranderende taakstelling
noopt tot aanzienlijke
uitbreiding van de capaciteit
van de vliegbasis-brandweer
ofwel een aanscherping van de
normen voor civiele interventie
en assistentie
COT 81 Brandweer
toegerust op
cat. 8
incidenteel cat
9. Afspraken
over
samenwerking
civiel en Klu
brandweer
Luchtmacht
30. De ICAO-richtlijnen zijn
ontoereikend voor de
bestrijding van
luchtvaartongevallen, waarbij
het gaat om grote aantallen
inzittenden uit een verongelukt
vliegtuig te redden.
COT 81 Geen invloed
op deze
richtlijnen
31. Plaats en de functie van de
alarmcentrale vliegbasis
brandweer opnieuw bekijken in
de organisatie van de
hulpverlening
Inspectie
Brandweer
zorg
20 Ja Reg.
Brandweer/
Luchtmacht
De
alarmcentra
le van de
vliegbasis
Brandweer
zal te allen
tijde de
huidige
plaats en
functie
moeten
behouden
(gezien
toename
vliegver-
keer,
regulier
brandweer
taken)
32. Brandweer Vliegbasis
betrekken bij veranderingen
Inspectie
Brandweer
24 Luchtmacht
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 37
van infrastructuur van de
vliegbasis
zorg
33. Redding is altijd prio I als taak
van de brandweer
Inspectie
Brandweer
zorg
29 Brandweer
34. Bij onbekendheid over het
aantal inzittenden dient uit te
gaan te worden van de
maximale passagierscapaciteit
Inspectie
Brandweer
zorg
29 Bij alarmering
wordt voortaan
altijd aantal
POB’s
vermeld
Werkgroep
(consequen-
tie voor
GHOR)
35. Rampbestrijdingsplan
Welschap/vliegbasis
Eindhoven splitsing militair en
civiel?
Inspectie
Brandweer
zorg
11 Niet wenselijk:
keep it simpel
Werkgroep
36. Er wordt gesproken over 9
scenario’s, t.w. 3
vliegtuigongevallen, 3 gewone
(?) en 3 met geweld (?)
Inspectie
Brandweer
zorg
11 Niet wenselijk:
Keep it simpel
Werkgroep
37. Training m.b.t.
vliegtuigbrandbestrijding
Inspectie
Brandweer
zorg
13 Brandweer
Eindhoven
oefent
regelmatig
samen en gaat
in 2006 naar
Woensdrecht
Brandweer/
Luchtmacht
38. Informatie over aantal
passagiers door verkeersleiding
(is dit nog zo?)
Inspectie
Brandweer
zorg
20 Bij alarmering
wordt voortaan
altijd aantal
POB’s
vermeld
Luchtmacht/
Eindhoven
Airport
39. Gebruik Crash gebied A kaart
door vliegbasis-brandweer
Inspectie
Brandweer
zorg
23 Crash kaart is
onderdeel van
het RBP en
van het
deelplan Klu.
Luchtmacht
40. Belemmeringen op de basis
zoals greppels moeten worden
weggenomen.
Inspectie
Brandweer
zorg
24 Ja Luchtmacht I.v.m.
water-
overlast
kunnen de
greppels
niet worden
weg-
genomen.
Zijn wel
weergegeve
n op
Crashkaart
A.
41. Verbindingsschema in RBP
Eindhoven
Deel II
Eindhoven
33 Verbindings-
schema
Werkgroep
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 38
aanpassen in
RBP, zowel
oud als nieuw
aan C-2000
42. Terminologie calamiteitenplan
dient aangepast te worden aan
RBP
Deel II
Eindhoven
15 Nieuw RBP in
voorbereiding
daarna aktie
KLu
Werkgroep
43. Dubbelfunctie OSC (aansturen
brandweereenheden en plaats
in CoRT) dient aangepast te
worden
Deel II
Eindhoven
16 Luchtmacht
44. Verbindingscommandowagen
vanaf scenario 2 inzetten
Deel II
Eindhoven
16 Is opgenomen
in de structuur
van de GRIP’s
Brandweer
45. Opnemen van een operationeel
team in scenario 2
Deel II
Eindhoven
20 Grip structuur
is verwerkt in
RBP
Werkgroep
46. Korpschef politie volgens
rampenplan in BT, volgens
RBP niet
Deel II
Eindhoven
20 Korpschef
standaard in
GBT cfm
SGBO +
rampenplan
Eindhoven.
Blij vliegbasis
Eindhoven tvs
OVD KMar
Politie
47. Voorlichting geschiedt bij
scenario I bij de luchtmacht;
scenario II bij het AC Voorl,
bij scenario III pas
gemeentelijke coördinatie.
Aandacht nazorg gemeentelijke
functionarissen die niet
betrokken zijn bij de
operationele diensten
Deel II
Eindhoven
21 Voorlichting
heeft een vaste
plaats in de
Gripstructuur.
Daarnaast is er
uitdrukkelijk
aandacht voor
het proces
voorlichting.
Voorlichting
M. Jentjens
48. Deelproces opvang familie ism
PSHO
Deel II
Eindhoven
27 Wordt
beschreven in
RBP
Gemeente
(opvang/
verzorging)
GHOR
49. Semafoon groepsgewijs
oproepen bij geneeskundige
dienst
Deel II
Eindhoven
33 GHOR
50. Informatievoorziening
ziekenhuis structureren
Deel II
Eindhoven
33 GHOR
51. Combinatie
telefooncentrale/huistelefoon
brandweer is niet aan te
bevelen
Deel II
Eindhoven
33 Telefooncentra
le wordt
vervangen eind
2005.
Reg.
Brandweer
52. Luchthavenbrandweer uitrusten Deel II 33 Is aangesloten Luchtmacht
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 39
met civiele
verbindingsmiddelen
Eindhoven op C2000
53. Geen kader aanwezig
waarbinnen evaluatie en
onderzoek wordt uitgevoerd
Deel II
Eindhoven
35 Er is een
werkgroep
CEBI.
Daarnaast
worden
inzetten
structureel
geëvalueerd.
Reg.
Brandweer
54. RBP moet een paragraaf
bevatten hoe er met het plan
omgegaan wordt en met
afwijkingen
Deel II
Eindhoven
41 Dit duidelijk
definiëren in
nieuw RBP.
Werkgroep
55. RBP moet eenvoudig en goed
geïmplementeerd zijn in de
organisaties
Deel II
Eindhoven
42 Goed
uitwerken in
plannen +
opleiden + na
implementeren
oefenenen
mono + multi
pol/KMar
Werkgroep
56. Markering tussen de scenario’s
moet eenvoudig, duidelijk en
zichtbaar zijn
Deel II
Eindhoven
42 Scenario’s
worden
herschreven in
het nieuwe
RBP
Werkgroep
57. Binnen de financiële paragraaf
in elk RBP moet er volume
gereserveerd worden voor
implementatie, oefening en
beheer (in ieder geval voor de
geneeskundige dienst)
Deel II
Eindhoven
43 Er is bij het
opstellen van
RBP aandacht
voor het
implementatie
traject
Werkgroep
58. In het RBP geen specifiek
proces waarin de opvang van
verwanten van slachtoffers
wordt beschreven.
Eindrapport Hfd
3.
blz.
11
Is
meegenomen
in het RBP
Gemeente
(opvang en
verzorging)
59. Er wordt gewerkt aan een
regionaal plan Opvang en
verzorging
Eindrapport Hfd
3.
blz.
11
Er wordt een
regionaal team
in het leven
geroepen.
Er zijn
afspraken over
bijstand door
andere
gemeenten
Reg.
Coördinator
(Mark
Luijten)
60. Scenario’s en de daarbij
behorende passagiers moeten
worden besproken
Eindrapport Hfd
3.
blz.
12
Meegenomen
in opzet nw
RBP
Werkgroep
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 40
61. Opvangruimten voor
verwanten nader definiëren
Eindrapport Hfd
3.
blz.
12
Krijgt
hernieuwede
aandacht in het
RBP
Gemeente/
Luchtmacht/
Eindhoven
Airport
62. Locaties van ROT en GBT
nogmaals bekijken
Eindrapport Hfd
3.
blz.
12/13
Vastgelegd
met het
opstellen van
de GRIP
structuur.
Reg.
Brandweer
63. Er wordt geen onderscheid
gemaakt tussen militair en
civiele vliegtuigen in RBP
Eindrapport Hfd
3.
blz.
14
Niet wenselijk:
keep it simpel
Werkgroep
64. Het is niet realistisch dat
militaire deskundigen de
vliegbasis verlaten tijdens een
ramp
Eindrapport Hfd
3.
blz.
14
Duidelijke
afspraken in
het kader van
de GRIP
structuur
welke
functionaris
welke rol
heeft.
Luchtmacht
65. Een betere omschrijving van de
functies van het ROT en GBT
is noodzakelijk (doen dezelfde
dingen)
Eindrapport Hfd
3.
blz.
15
Is geregeld in
de GRIP
structuur
Reg.
Brandweer
(RBR)
66. Opleiding centralist, vliegbasis-
brandweer onvoldoende
Eindrapport Hfd
3.
blz.
15
Luchtmacht
brandweer
67. Weinig oefeningen geweest
waarin het RBP werd beoefend
(binnen de gemeente
Eindhoven)
Eindrapport Hfd
3.
blz.
15
Overzicht van
de oefeningen
vanaf 1996 is
opgesteld.
Gemeente
68. Bezetting en competentie staf
KMar onvoldoende
Eindrapport Hfd
3.
blz.
15
Overleg SGBO
tussen politie
en Kmar is in
afrondende
fase. Opl. Pol
en Kmar is ver
gevorderd.
KMar
69. Onbekend aantal passagiers aan
boord. Wie is hier voor
verantwoordelijk?
Onbekendheid met de
overheidsdrempel (scenario 2
ipv scenario 1)
Eindrapport Hfd
3.
blz.
16
Standaard in
de alarmering
Luchtmacht/
Eindhoven
Airport
(meldkamers
)
70. Regionale draaiboeken voor de
verschillende gemeentelijke
processen moeten nog nader
Eindrapport Hfd
3.
blz.
Wordt
opgepakt.
Gemeentelijke
Reg.
Coördinator
(Mark
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 41
worden uitgewerkt (conclusie) 17 processen
beter
weergegeven
in het RBP.
Luijten)
71. Scenario’s moeten opnieuw
worden vastgesteld (conclusie)
Eindrapport Hfd
3.
blz.
15
Verwerkt Werkgroep
o.l.v.
gemeente
72. Moet de politie de taak van de
KMar overnemen?
(aanbeveling)
Eindrapport Hfd
3.
blz.
17
Overleg SGBO
tussen politie
en Kmar is in
afrondende
fase
Politie/KMar
73. Verschillende meldkamers
schalen op eigen initiatief op.
Er ontstonden spontaan
Actiecentra op de meldkamers
om e.e.a. te regelen.
Er ontstonden spontaan
crisiscentra.
Eindrapport Hfd
4,
blz.
19
Afspraken
over de
opschaling en
GRIP in RBP.
Ook aandacht
in het kader
van de
doorlichting
Reg.
Brandweer
(Frank
Metsers)
74. Locatie, samenstelling en taken
van het CoRT waren niet goed
geregeld.
Locatie opvang verwanten en
informatie aan verwanten was
niet gestructureerd.
Eindrapport Hfd
4,
blz.
20
Ja, eveneens
getakeld in de
Grip structuur.
Opvang en
verzorging
heeft de
aandacht in het
RBP
Reg.
Brandweer
Gemeente
6 CoRT
aansluit
punten op
de
vliegbasis
75. Er was een slechte en late
alarmering vanuit de
gemeentelijke diensten,
daardoor GBT en ROT laat
geformeerd. Leidinggevenden
waren op plaats ongeval en niet
bereid om naar GBT te komen.
Eindrapport Hfd
4,
blz.
22/23
Betere
afspraken over
piketdiensten/
bereikbaarheid
e.d.
Gemeente
(communi-
cator)
76. Er dient een concrete
beschrijving te zijn van taken
en bevoegdheden van GBT,
ROT, CoRT en actiecentra.
Vaste plaatsbepaling voor deze
coördinatieniveaus. Alarmering
was niet structureel.
Defensie wilde niet naar de civ.
brandweerkazerne komen.
Dient taakomschrijving
CoRT/ROT verschillend te zijn
voor ongevallen met civ. of
militaire ongevallen
Eindrapport Hfd
4,
blz.
23
Vastgelegd
met de GRIP
structuur.
Reg.
Brandweer
77. Crisiscentrum Eindrapport Hfd Heeft de Voorlichting
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 42
verwanteninformatie ontving
geen informatie
4,
blz.
23
aandacht.
Tevens een
landelijk
centrum ERC.
Gemeente
78. Conclusie: Afwijkingen op
essentiële punten RBP.
Het ontstaan van een
gemeentelijk en militair traject
zonder onderlinge
communicatie.
Er ontstaan spontane
crisiscentra zonder totaalbeeld.
Eindrapport Hfd
4,
blz.
25
Duidelijke
afspraken in
het RBP.
Gemeente
Eindhoven is
leading.
Locatie CGO
GBT e.d.
liggen vast
Gemeente/
Luchtmacht
79. Voorwaarschuwing
ziekenhuizen is goed gegaan.
Nu geborgd???
Eindrapport Hfd
5,
blz.
27
GHOR
80. Bereikbaarheid vliegbasis niet
goed gecommuniceerd en de
poorten zijn niet goed vindbaar.
Eindrapport Hfd
5,
blz.
28
Toegang via
Kanaalpoort.
Routering via
bepaalde
routes
Reg.
Brandweer/
Luchtmacht
81. Is protocol RIT bij
identificeerbare slachtoffers
niet te uitgebreid?
Eindrapport Hfd
5,
blz.
29
RIT volgt
landelijk
protocol, in het
kader van
standaardisati
e is hier niet
van af te
wijken.
Politie
82. Aanbeveling: protocol RIT
aanpassen
Benaderingsroute kiezen die
vrij is van de startbaan.
Eindrapport Hfd
5,
blz.
29
Zie punt 82. Politie
83. Opvang verwanten i.g.v. mil.
vliegtuigongeval bij
Luchtmacht?
Eindrapport Hfd
6,
blz.
31
Opvang
verwanten
gebeurt in de
Klu terminal
Eindhoven
Airport
84. Procedure registratie verwanten
verliep slecht..
Eindrapport Hfd
6,
blz.
31
Registratie
proces heeft de
aandacht in
RBP.
Momenteel
bezig met
geautomatiseer
d registreren.
CRIB
85. Verstrekken informatie aan
verwanten: wie, wanneer en
hoe?
Eindrapport Hfd
6,
blz.
Afspraken zijn
gemaakt. Heeft
hernieuwde
Gemeente
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 43
31 aandacht
nodig.
86. Inrichting opvanglocaties? Eindrapport Hfd
6,
blz.
31
Worden
opnieuw
bezien bij het
nieuwe RBP
Gemeente/
Luchtmacht
en
Eindhoven
Airport
87. Alle telefooncentrales waren
overbelast?
Eindrapport Hfd
6,
blz.
31
Bij
calamiteiten
zullen deze
snel overbelast
zijn. Afspraken
maken met
KPN over het
kranen van
lijnen.
Reg.
Brandweer
88. Wie is eindverantwoordelijk
voor het informeren van
verwanten (defensiepersoneel
is in dit geval naar de
verwanten gegaan/huisbezoek)
Eindrapport Hfd
6,
blz.
32
Deels Gemeente/
Luchtmacht
Verwanten
van de Klu
personeel
worden
door de Klu
geïnfor-
meerd
(verder
politie bij
dodelijke
slachtoffers
en
voorlichting
gemeente)
89. Telefoonnummers voor
informatie door verwanten was
niet goed geregeld.
Onderscheid civ. en militair?
Eindrapport Hfd
6,
blz.
35
Heeft de
aandacht, ook
door de
instelling van
ERC
Voorlichting
?
90. De waarschuwingsadressen van
het personeel van de
Landmacht (blaaskapel) waren
niet up to date.
Eindrapport Hfd
6,
blz.
37
Luchtmacht/
landmacht
91. Overbelasting telefooncentrales
Klu en civ. brandweer
Eindrapport Hfd
6,
blz.
37
Zie 87. Reg.
Brandweer
92. Conclusie: instellen
informatienummers. Het min
VWS en min BZK zouden een
centrale voorziening in het
leven roepen voor het
informeren van verwanten
Eindrapport Hfd
6,
blz.
38
Is geregeld via
ERC en
internetsite,
rampenzender
e.d.
Voorlichting
93. Conclusies: Het Eindrapport Hfd Heeft de Voorlichting
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 44
voorlichtingscentrum kwam
niet op gang. Contacten tussen
gemeente en defensie zijn niet
opgang gekomen ook niet toen
het voorlichtingscentrum
functioneerde. Er ontstonden
twee centra: perscentrum op de
vliegbasis en het
coördinatiecentrum bij de
gemeente. Hier vonden
dezelfde activiteiten plaats
6,
blz.
43
aandacht in het
nieuwe RBP.
Duidelijke
afstemming
van taken en
de
verantwoorde-
lijkheid ligt de
gemeente
94. Het niet betrekken van de
regionale omroep voor de
informatieverstrekking aan de
bevolking is een gemiste kans
Eindrapport Hfd
6,
blz.
43
Omroep
Brabant is
rampenzender.
Daar zijn
duidelijke
afspraken over.
Voorlichting
95. Nazorg hulpverlening: direct
onderkend en in voldoende
mate gegeven. Negatief
beïnvloed door negatieve
publiciteit en belastende
onderzoeken naar de
schuldvraag
Eindrapport Hfd
6,
blz.
47
Nazorg heeft
aandacht. Ook
d.m.v. het
BOT team
Voorlichting
96. Herkenbaar maken van de
hulpverleners naar categorieën
(OSC, Arts vliegbasis niet
herenbaar, waardoor
hulpverleners hen negeerden).
IGZ IGZ
blz.
15,
17 en
53
Hebben de
beschikking
over hesjes,
Luchtmacht
97. Uitrusting ambulances
aanpassen (te weinig
schepbrancards, geen
gewondenkaarten, niet
werkende portofoons, kleding
en schoeisel)
IGZ IGZ
blz.
33,
34 en
54
GHOR
98. Informatievoorziening CPA
met de ziekenhuizen
IGZ IGZ
blz.
41
GHOR
99. Onderzoek naar effecten van
blusmiddel AFFF met kerosine.
IGZ IGZ,
blz.
49
Luchtmacht
brandweer
100. Onderzoek naar effecten van
blussen en blusmiddelen
IGZ IGZ,
blz.
53
Luchtmacht
brandweer
101. Criteria (beleid) inzetten SAR
helicopters
IGZ IGZ,
blz.5
1
Luchtmacht
102. Maatregelen mbt preventie
vogelaanvaringen en
luchtverkeersbeveiliging en
RVA
Defensie
Blz.
13
Luchtmacht/
Eindhoven
Airport
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 45
specifiek op de C130 gerichte
vliegtechnische aspecten
103. Verbetering cabin safety RVA
Defensie
Blz.
13
Luchtmacht
104. Nadere evaluatie t.a.v.
overlevingsaspecten van de C-
130 in relatie de JAR (zeker als
er behoefte is om onder niet-
operationele omstandigheden
passagiers te kunnen vervoeren
RVA
Defensie
Blz.
13
Luchtmacht
105. Gelet op onderlinge samenhang
van alle aspecten die bij een
vliegtuigongeval een rol
spelen, beveelt de Raad aan in
voorkomend geval het totale
onderzoek door één commissie
te laten uitvoeren
RVA
Defensie
Blz.
13
Raad van
Transportveilig
-heid
Reg.
Brandweer/
gemeente
106. Calamiteitenscenario’s zullen
in overleg met alle betrokken
instanties en autoriteiten beter
dan tot nu toe is gebeurd in de
praktijk worden beoefend
Brief
Mindef aan
voorzitter
2e kmr
blz.3 Oefenen heeft
de aandacht.
Gemeente
(ism
partners)
Reg.
Brandweer
107. Het aantal personen aan boord
van toestellen (met inbegrip
van vrachtvliegtuigen ) die start
en/of landen op militaire
vliegvelden dient bij de
verkeersleiding bekend te zijn.
Hiertoe zijn door de Klu adm.
procedures voor
passagierslijsten aangepast.
Tevens wordt bij de eerste
radio oproep navraag gedaan
naar het P.O.B. De maatregel is
direct na de vliegtuigramp van
toepassing verklaard.
Aanpassing internationale
regelgeving (aantal P.O.B. als
onderdeel van het vliegplan).
Overleg met
Rijksluchtvaardienst.
Brief
Mindef aan
voorzitter
2e kmr
Blz. 4 Aantal POB’s
wordt altijd
vermeld bij de
alarmering.
Luchtmacht/
Airport
Eindhoven
108. Verplichting hoogste prioriteit
aan commandanten van
vliegbases Klu samen met
civiele authoriteiten
calamiteitenplannen op te
stellen
Brief
Mindef aan
voorzitter
2e kmr
Blz. 4 Ja Luchtmacht Vertegen
woordiging
in de
werkgroep
109. Aandacht rol meldkamer Brief Blz. 4 Brandweer
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 46
tijdens alarmering en
hulpverlening bij calamiteiten.
Opleiding centralist vliegbasis-
brandweer. Verbeteren
communicatie tussen
commandanten
brandweerdiensten KLu en
civiele hulpdiensten (add.
Radio-/
mobilofoonapparatuur).
Mindef aan
voorzitter
2e kmr
(Frans
Visser/ Frank
Metsers)
110. Verbetering systematiek van
landelijke en lokale
vogeltrekwaarschuwing (i.s.m.
betrokken ministeries).
Brief
Mindef aan
voorzitter
2e kmr
Blz. 4 Luchtmacht
111. Preparatie bleek naar algemene
goed. Procedures kunnen
makkelijk stuk lopen op de
menselijke factor.
Preparatieve systemen dienen
eenvoudiger te worden en
minder afhankelijk van
menselijk fouten en anderzijds
de oefening wordt
geïntensiveerd,.
Brief
burgemeest
er van
Eindhoven
Blz.3 Brandweer
(Frans
Visser)
112. Verschillende autoriteiten
hebben verantwoordelijkheid
op het vliegveld.
Gesprekken van mindef/
minbzk over op welke wijze
gemeentelijk verantwoordelijk
zijn formele
verantwoordelijkheden t.a.v.
defensieterreinen ook materieel
inhoud kan geven,
Brief
burgemeest
er van
Eindhoven
Blz.3 JZ/IV
113 Luchthavenbrandweer dient
deel te gaan nemen aan werk-
en overlegstructuren van de
brandweer in de regio,
Brief
burgemeest
er van
Eindhoven
Blz.3 Deelname in
de werkgroep
Brandweer
(Frans
Visser)
114. Communicatie tussen de 3
meldkamers kan beter.
Voorbereidende studies naar
mogelijkheden van één centrale
meld- en informatiefunctie
voor de drie diensten moet
worden versneld
Brief
burgemeest
er van
Eindhoven
Blz.3 Actiepunt in de
alg.
doorlichting
rampenbestrijd
ing
Regionale
Brandweer
(Frank
Metsers)
115. Beschikbare capaciteit
geneeskundige hulpverlening
bereikt betrekkelijk snel zijn
plafond. Bezien of en op welke
Brief
burgemeest
er van
Eindhoven
Blz. 4 Onderzoek
samenwerking/
mogelijkheden
met defensie.
GHOR
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 47
wijze capaciteit kan worden
uitgebreid
Werkgroep
wordt
ingesteld
116. Wettelijke verplichting van een
breed en onafhankelijk
onderzoek
Brief
burgemeest
er van
Eindhoven
Blz. 4 JZ/IV
117. Instelling regionale
onderzoekscommissie voor
kleinere incidenten
Brief
burgemeest
er van
Eindhoven
Blz. 4 Commissie
Evaluatie
Bijzonder
Incidenten
Reg.
Brandweer
(OC)
118. Ondersteuning van voorlichting
vanuit een landelijke terzake
kundige instantie, danwel
overname van de voorlichting
door een onafhankelijk
onderzoeksteam
Brief aan
dhr.
Herkemij
Blz. 1 Instelling
landelijk ERC
Voor-
lichting
(M. Jentjens)
119. Ongeval militaire vliegtuigen
die nucleaire stoffen vervoeren
Aandacht: transport munitie
Circulaire
Min BZK
Aandacht in
alarmering
voor veiligheid
personeel
pol/Kmar/
GHOR
Luchtmacht
120. Operationele inzet
(mobilofoon/materieel etc).
Document
hoofd
Uitvoerings
-zaken
Deel
Oper.
inzet
Aansluiting op
C2000
Brandweer
(Frans
Visser)
121. Inrichting GCC/ voorlichting Document
hoofd
Uitvoerings
-zaken
Deel
GCC/
Voorl
.
Is
meegenomen
met de GRIP.
Voorlichting
heeft
hernieuwde
aandacht in
RBP
Gemeente
(Annemieke
Vos)
Voorlichting
(M. Jentjens)
122. Onderzoeken in hoeverre civ.
en mil. personenvervoer in
vredestijd met militaire
vervoersmiddelen die niet
volledig voldoen aan de civ.
veiligheidseisen acceptabel is.
Beantwoor
ding vragen
2de
kmr
Luchtmacht
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 48
LITERATUURLIJST
1. De Herculesramp 15 juli 1996, Individuen, Organisaties en systemen, Crisis
Onderzoeks Team;
2. Vliegtuigongeval Vliegbasis
Eindhoven 15 juli 1996, Inspectie Brandweerzorg en rampenbestrijding (melding,
alarmering, brandbestrijding, redding en geneeskundige hulpverlening);
3. Vliegtuigongeval Vliegbasis door de gemeente Eindhoven deel II;
4. Eindrapport Onderzoek naar de alarmering en de hulpverlening door zowel civiele als
militaire instanties (preparatie, leiding en coördinatie, vervolg ongevalbestrijding,
opvang van en informatie aan verwanten van slachtoffers, voorlichting en nazorg)
door Inspectie Brandweerzorg en rampenbestrijding
5. Hercules vliegtuigongeval Eindhoven 15 juli 1996 door Inspectie voor de gezondheid
(volksgezondheid)
6. Raad van Advies inzake Luchtvaartongevallen bij Defensie Eindrapport 01-97
7. Nasleep Herculesramp door Instituut Psycho Trauma
8. Brief van Ministerie van Defensie aan de voorzitter van de Tweede kamer d.d. 3
oktober 1996
9. Brief van burgemeester van Eindhoven aan de leden van de gemeenteraad, d.d. 3