Doorniksesteenweg 145 8500 KORTRIJK 0032 56 26 41 10 Email:
[email protected]
VAN KNUFFEL TOT SIROOP
Pijn en pijnbestrijding bij de terme neonaat
Eindwerk voorgedragen tot het behalen van de graad van
Bachelor
in de Vroedkunde
Inge Vanassche Els Peers Bachelor in de Vroedkunde Academiejaar
2010-2011
mailto:[email protected]
Woord vooraf Ter voltooiing van onze studie Bachelor in de
Vroedkunde stellen wij graag ons Small Business Project (SBP) non
profit voor. Dit eindwerk zien wij als een bekroning van 4 jaar
intensieve studie als student via afstandsonderwijs. Eerst en
vooral zouden wij mevrouw Sofie Archie en mevrouw Martine Cornette,
docenten aan de opleiding Vroedkunde aan de Katholieke Hogeschool
Kortrijk, willen bedanken. Als interne promotoren begeleidden ze
ons bij dit eindwerk en stonden ze steeds klaar om ons praktische
informatie te geven. Onze speciale dank gaat uit naar onze externe
promotor mevrouw Ann Roete, pijnverpleegkundige AZ Antwerpen, en
Prof. Dr. Karel Allegaert, neonatoloog aan het Universitair
Ziekenhuis Leuven voor de praktische en wetenschappelijke
informatie en het nalezen van dit eindwerk. Verder danken we onze
klasgenote Ellen De Weerdt, docente Nele Vandeputte en de
hoofdvroedvrouwen Deinze en Aalst voor het nalezen en het geven van
tips met betrekking tot ons begeleidend schrijven en onze
vragenlijst verstuurd aan de Vlaamse materniteiten. Els Peers Inge
Vanassche
Inhoudsopgave
Woord vooraf
Inhoudsopgave
Samenvatting
Inleiding
Probleemstelling
.........................................................................................................................
8
1. Planning: Small Business Project non-profit: opzet
........................................................ 9
1.1. Doelstelling
...............................................................................................................
9
1.2. Onderzoeksvragen
...................................................................................................
9
1.3. Service
.....................................................................................................................
9
1.4. Doelgroep
.................................................................................................................
9
1.5. Kosten
....................................................................................................................
10
1.6. Praktische planning
................................................................................................
10
2. Literatuurstudie
..............................................................................................................
11
2.1. Wat is pijn - hoe ontstaat pijn?
..............................................................................
11
2.2. Pijn bij de terme neonaat
....................................................................................
13
2.3. Soorten neonatale pijn
...........................................................................................
15
2.4. Uitingen van pijn bij de neonaat
............................................................................
15
2.4.1. Gedragsveranderingen
...................................................................................
16
2.4.2. Fysiologische veranderingen
..........................................................................
16
2.4.3. Metabole veranderingen
.................................................................................
16
2.5. De pijnmomenten bij de neonaat
...........................................................................
17
2.5.1. Perinatale pijn en stress
.................................................................................
17
2.5.2. Postnatale pijn
................................................................................................
18
2.6. Wat zijn de (mogelijke) consequenties van pijn bij de
neonaat? .......................... 19
2.7. Meten van pijn bij de neonaat
................................................................................
20
2.7.1. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
.................................................................
21
2.7.2. Leuvense Neonatale Pijn Schaal (LNPS)
...................................................... 22
2.7.3. Premature Infant Pain Profile (PIPP)
.............................................................
23
2.7.4. Neonatal Facial Coding System (NFCS)
....................................................... 23
2.7.5. COMFORTneo-schaal
....................................................................................
24
2.7.6. COVERS Neonatal Pain
Scale.......................................................................
24
2.7.7. Bernice Pain Scale for Neonates (BPSN)
...................................................... 25
2.7.8. Echelle de douleur et dinconfort du nouveau-n (EDIN)
.............................. 25
2.7.9. Besluit
.............................................................................................................
26
2.8. Pijnbestrijdingmethodes en hun effectiviteit
.......................................................... 28
2.8.1. Farmacologische pijnbestrijding
.....................................................................
28
2.8.2. Niet-farmacologische pijnbestrijding
..............................................................
33
2.8.3. Vergelijking van pijnbestrijdingmethodes
....................................................... 37
2.8.4. Besluit
.............................................................................................................
40
3. Praktijkgedeelte
.............................................................................................................
41
3.1. Enqute
..................................................................................................................
41
3.1.1. Ontwikkeling van de enqute
.............................................................................
41
3.1.2. Resultaten van de enqute
................................................................................
43
3.2. Implementeren van een pijnprotocol/pijnschaal op de
afdeling ............................ 50
3.3. Uitwerken van een voorstel voor een pijnprotocol
................................................ 52
3.3.1. Preventie van pijn
...............................................................................................
53
3.3.2. Algemene principes
............................................................................................
56
3.3.3. Capillaire bloedafname
......................................................................................
58
3.3.4.
Venepunctie........................................................................................................
60
3.3.5. Intramusculaire inspuiting
..................................................................................
62
3.3.6. Moeizame partus, kunstverlossing, schouderdystocie,
claviculafractuur ......... 63
3.3.7. Algemeen besluit
................................................................................................
65
3.4. De pijnschaal: voorstelling en handleiding
............................................................ 66
4. Evaluatie
........................................................................................................................
70
4.1. Productevaluatie
....................................................................................................
70
4.2.
Procesevaluatie......................................................................................................
71
5. Discussie
.......................................................................................................................
73
6. Reflectie
.........................................................................................................................
75
Besluit
Literatuurlijst
Bijlagen
Bijlage 1: Gedetailleerd tijdschema
Bijlage 2: Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
Bijlage 3: Leuvense Neonatale Pijn Schaal (LNPS)
Bijlage 4: Premature Infant Pain Profile (PIPP)
Bijlage 5: Neonatal Facial Coding System (NFCS)
Bijlage 6: COMFORTneo-schaal
Bijlage 7: COVERS Neonatal Pain Scale
Bijlage 8: Echelle de douleur et dinconfort du nouveau-n
(EDIN)
Bijlage 9: Begeleidende brief bij enqute, informed consent en
enqute
Bijlage 10: Pijn bij de neonaat: tips
Bijlage 11: Beslisboom pijnlijke procedures
Bijlage 12: Beslisboom EDIN
Bijlage 13: Scoreblad EDIN
Bijlage 14: Handleiding voor het afnemen van de EDIN
Bijlage 15: Infobundel pijn bij de neonaat voor de
materniteiten
Samenvatting In de jaren 80 bleek uit onderzoek dat neonaten
pijn voelen. Tot dan was men ervan overtuigd dat de neonaat door
zijn immature zenuwstelsel ongevoelig was voor pijn. Onderzoekers
ontdekten echter dat de neonaat beschikt over een anatomisch en
functioneel intact pijngeleidingssysteem. Meer nog, door
onvoldoende ontwikkelde pijninhiberende systemen ervaart hij een
ongeremde pijn. Maar ook stress veroorzaakt veranderingen in de
hersenen en het hormoonstelsel, hetgeen kan leiden tot onder andere
een lagere pijndrempel, verhoogde stressgevoeligheid, en
slaapproblemen in het latere leven. Tijdens zijn verblijf op de
materniteit wordt de neonaat in meer of mindere mate geconfronteerd
met pijn; enerzijds is er de pijn ten gevolge van procedures zoals
de Guthrie-test, aspiratie, anderzijds kan er ook sprake zijn van
traumatische pijn ten gevolge van een kunstverlossing,
claviculafractuur, . Om na te gaan of men zich op de materniteit
bewust is van deze pijnmomenten en om te weten in welke mate er aan
pijnbestrijding wordt gedaan, stuurden we naar elke Vlaamse
materniteit een enqute om deze gegevens in kaart te brengen. Uit de
enqutes bleek onder meer dat er grote behoefte is aan informatie
over pijnbestrijdingmethodes en het gebruik van een pijnschaal om
neonatale pijn te meten; maar liefst 89% van de respondenten gaf
aan een pijnschaal te willen gebruiken indien deze beschikbaar zou
zijn op dienst. Twee van de 69 respondenten deelden mee dat er bij
hen op dienst op geen enkel moment aan pijnbestrijding werd gedaan
of aandacht was voor pijn bij de neonaat. Met een uitgebreide
literatuurstudie als basis stelden we daarom een
pijnbestrijdingsprotocol en een pijnschaal voor die kunnen worden
gentegreerd in het pijnbeleid op de materniteit. De geselecteerde
pijnschaal kan worden gebruikt. Zowel het pijnprotocol (te
gebruiken bij procedurale pijn) als de aanbevolen interventies bij
het werken met de pijnschaal (te gebruiken na kunstverlossing,
trauma ten gevolge van de bevalling, ) werden weergegeven in
beslisbomen, die eenvoudig zijn in gebruik. Op die manier kan elke
zorgverlener vrij snel en accuraat bepalen wat hij/zij kan doen om
neonatale pijn/stress te beperken.
Inleiding Uit getuigenissen van medestudenten en vanuit onze
eigen stages merkten wij op dat er vaak weinig aandacht uitgaat
naar pijnbestrijding bij neonaten. Wanneer het onderwerp
Pijnmomenten en pijnbeleid bij de terme neonaat op de Vlaamse
materniteiten werd aangebracht door het expertisecentrum Evidence
Based Practice in de Gezondheidszorg, wekte dit meteen onze
interesse op. Het expertisecentrum Evidence Based Practice in de
Gezondheidszorg, verbonden aan het departement Verpleegkunde en
Vroedkunde HIVV van KATHO, wil bijdragen tot wetenschappelijk
onderbouwde procedures in de gezondheidszorg in samenwerking met de
school, studenten en hulpverleners uit het werkveld. Vanuit dit
expertisecentrum hebben wij voor ons eindwerk een onderzoek gedaan
in alle Vlaamse materniteiten met als doel de pijnmomenten en
pijnbestrijding bij de terme neonaat tijdens zijn verblijf op de
materniteit in kaart te brengen. In totaal stuurden 47 van de 69
materniteiten de enqute terug. Dit maakt dat we een responsiviteit
van 69% haalden, waardoor de resultaten behoorlijk representatief
zijn voor het pijnbeleid op de Vlaamse materniteiten. Uit deze
resultaten blijkt dat er op nogal wat materniteiten wel iets van
pijnbestrijding wordt gedaan; slechts 2 van de 69 respondenten
geven aan nooit aan pijnbestrijding bij de neonaat te doen. Er
blijkt echter een grote variatie in de manier en het tijdstip
waarop men neonatale pijn tracht te beperken. Van de respondenten
die aangeven rekening te houden met het tijdstip van een capillaire
bloedafname blijkt 32% die bloedafname te doen voor, 32% tijdens,
en 36% na de voeding. Voor wat paracetamol-toediening betreft,
geeft iets minder dan de helft van de respondenten (45%)
paracetamol rectaal, 55% dient deze medicatie toe per os. Er bleek
een grote behoefte aan informatie rond pijnbestrijdingmethodes en
het gebruik van een pijnschaal om neonatale pijn te meten; 70%
wenst meer informatie over pijnmomenten en pijnbestrijdingmethodes,
en 68% wil meer weten over pijnschalen. Maar liefst 89% van de
respondenten die nog geen pijnschaal gebruiken, zouden een
pijnschaal gebruiken op dienst, indien deze beschikbaar zou zijn.
Met een uitgebreide literatuurstudie als basis stelden we daarom
een pijnbestrijdingsprotocol en een pijnschaal voor die kunnen
worden gentegreerd in het pijnbeleid op de materniteit. De Echelle
de Douleur et d Inconfort du Nouveau-n (EDIN) werd door ons
geselecteerd om neonatale pijn op de materniteit te meten. Zowel
het pijnprotocol (te gebruiken bij procedurale pijn) als de
aanbevolen interventies bij het werken met de pijnschaal (te
gebruiken na kunstverlossing, trauma ten gevolge van de bevalling,
) werden weergegeven in een beslisbomen, die eenvoudig zijn in
gebruik. Op die manier kan elke zorgverlener vrij snel en accuraat
bepalen wat hij/zij kan doen om neonatale pijn/stress te beperken.
Maar liefst 96% van de respondenten wenst het voorgestelde
pijnprotocol te ontvangen.
8
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
Probleemstelling Uit getuigenissen van medestudenten en vanuit
onze eigen stages merkten wij dat er vaak weinig aandacht gaat naar
pijnbestrijding bij neonaten. Wanneer het onderwerp Pijnmomenten en
pijnbeleid bij de terme neonaat op de Vlaamse materniteiten werd
aangebracht door het expertisecentrum Evidence Based Practice in de
Gezondheidszorg, verbonden aan het departement Verpleegkunde en
Vroedkunde HIVV van KATHO, wekte dit meteen onze interesse op. In
de jaren 80 bleek uit onderzoek dat neonaten pijn voelen. Tot dan
was men ervan overtuigd dat de neonaat door zijn immature
zenuwstelsel ongevoelig was voor pijn. Onderzoekers ontdekten
echter dat de neonaat beschikt over een anatomisch en functioneel
intact pijngeleidingssysteem. Meer nog, door onvoldoende
ontwikkelde pijninhiberende systemen ervaart hij een ongeremde
pijn. Tijdens zijn verblijf op de materniteit wordt de neonaat in
meer of mindere mate geconfronteerd met pijn; enerzijds is er de
pijn ten gevolge van procedures zoals de Guthrie-test, aspiratie,
anderzijds kan er ook sprake zijn van traumatische pijn ten gevolge
van een kunstverlossing, claviculafractuur, . Om na te gaan of men
zich op de materniteit bewust is van deze pijnmomenten en om te
weten in welke mate er aan pijnbestrijding wordt gedaan, sturen we
naar elke Vlaamse materniteit een vragenlijst om deze gegevens in
kaart te brengen. Met deze vragenlijst willen we het antwoord
kennen op verscheidende vragen als: 'Welke pijnbestrijdingmethodes
worden effectief gebruikt op de materniteit?, In hoeverre is er
aandacht voor pijn bij de neonaat?, Wordt er op de Vlaamse
materniteiten reeds gebruikt gemaakt van een pijnschaal? De
antwoorden op deze vragen dienen samen met de literatuurstudie als
basis om zowel een pijnbestrijdingsprotocol als een pijnschaal voor
te stellen die kunnen worden gentegreerd in het pijnbeleid op de
materniteit.
9
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
1. Planning: Small Business Project non-profit: opzet 1.1.
Doelstelling Via een enqute in alle Vlaamse materniteiten brengen
we de gekende pijnmomenten, de gebruikte pijnschalen en de
pijnbestrijdingmethodes bij de terme neonaat tijdens zijn verblijf
op de materniteit in kaart. De resultaten van een grondige
literatuurstudie en de enqute worden vervolgens aangewend om een
aanbevolen pijnschaal en een pijnbestrijdingsprotocol voor te
stellen. 1.2. Onderzoeksvragen Welke zijn de verschillende gekende
pijnmomenten bij de terme neonaat op Vlaamse materniteiten? Welke
zijn de verschillende gekende schalen voor het meten van pijn bij
de terme neonaat op Vlaamse materniteiten? En welke daarvan worden
effectief gebruikt in de praktijk? Welke pijnbestrijdingmethodes
worden effectief gebruikt op de materniteit? Welke schaal is
accuraat voor het meten van pijn bij de terme neonaat en leent zich
tot veralgemeend gebruik als aanbevolen pijnschaal op Vlaamse
materniteiten? Welke werkwijzen zijn accuraat voor het bestrijden
van pijn bij de terme neonaat n algemeen toepasbaar en kunnen de
basis vormen voor een pijnbestrijdingsprotocol voor Vlaamse
materniteiten? 1.3. Service De aanbevolen pijnschaal en het
pijnbestrijdingsprotocol kunnen vervolgens verdeeld worden naar
alle materniteiten in Vlaanderen en Brussel. Met deze instrumenten
willen we handvaten aanreiken voor een pijnbeleid dat maximaal
rekening houdt met het comfort van de neonaat. 1.4. Doelgroep Onze
enqute richt zich in eerste instantie vooral op de
hoofdvroedvrouwen of het team van vroedvrouwen van alle Vlaamse
materniteiten. De bedoeling is n ingevulde enqute per materniteit
te bekomen om vervolgens een goed en globaal resultaat te
verkrijgen. Met de resultaten van ons onderzoek, in het bijzonder
met de aanbevolen pijnschaal en het pijnbestrijdingsprotocol,
willen we alle vroedvrouwen bereiken; zowel zij die werkzaam zijn
op de materniteit als de zelfstandige vroedvrouwen. We beseffen wel
dat dit bij de laatste doelgroep niet evident is!
10
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
1.5. Kosten De kosten verbonden aan dit onderzoek worden geraamd
als volgt:
Kopiren enqute 9 bladzijden A4 op 110 ex: 55 Portkosten voor 110
ex: 130 (niet-genormaliseerd formaat) Enveloppen 110 st. A5
formaat: Katho Enveloppen 110 st. Amerikaans formaat: Katho
Etiketten Avery A4: 6,30 Vervoerskosten: 100 Kopiren van eindwerk
in 12 exemplaren: 70 Inbinden eindwerk in 12 exemplaren: 36
Telefoonkosten enqute: 3 Portkosten en printen van bundel voor
materniteiten, 47 exemplaren: 120
1.6. Praktische planning Het gedetailleerde tijdschema voor de
realisatie van dit onderzoek is opgenomen als bijlage 1.
11
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
2. Literatuurstudie 2.1. Wat is pijn - hoe ontstaat pijn? De
International Association for the Study of Pain (IASP) definieert
pijn als een onaangename sensorische en emotionele ervaring die in
verband wordt gebracht met bestaande of dreigende
weefselbeschadiging, of die wordt beschreven in termen van
weefselbeschadiging'. Hier wordt echter enkel gewezen op de
ervaring (die aangeleerd wordt); pijn is ook een primaire
gevoelsgewaarwording, die in zijn beleving en expressie gemoduleerd
kan worden door vroegere ervaringen (Allegaert, De Jonge, &
Tison, 2005). Pijn valt uiteen in verschillende dimensies,
waaronder pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag. Deze
worden door J.D. Loeser, een Amerikaans neurochirurg en
pijnspecialist, voorgesteld aan de hand van cirkels, waarbij een
volgende cirkel steeds de vorige omvat. Een eerste cirkel is de
nociceptie; de weefselbeschadiging of druk op weefsel in het
lichaam. De volgende cirkel staat voor de gewaarwording; enkel
wanneer de waarnemingsdrempel overschreden wordt, wordt pijn
ervaren. Pijngewaarwording omvat verschillende aspecten waaronder
kwaliteit, duur, lokalisatie en intensiteit. De derde cirkel is de
pijnbeleving, het emotionele aspect van pijn. Bij deze pijnbeleving
spelen ook factoren als emotionele en psychologische ingesteldheid
en eerdere pijnervaringen een rol. Ook een vertrouwde of
onvertrouwde omgeving, en de familiale en culturele achtergrond
kunnen de manier waarop pijn ervaren wordt benvloeden. De vierde
cirkel tenslotte is het pijngedrag; elk gedrag waardoor een
buitenstaander merkt dat iemand pijn heeft. Voorbeelden hiervan
zijn kreunen, wegtrekken van hand of voet, ... Pijngedrag kan
gemeten worden door observatie van gelaatsuitdrukkingen en
afwijkende houdings- en gedragspatronen (Soethoudt, 2009). Bij
neonaten is het mogelijk dat nog niet alle onderdelen van dit model
aanwezig zijn. De waarnemingsdrempel is waarschijnlijk lager, dus
de pijngewaarwording is er, maar pijnbeleving is in eerste
instantie nog niet aanwezig. Dit verandert echter heel snel door
pijnmomenten tijdens of kort na de geboorte. Babys die al eerder
geprikt zijn, reageren reeds met het terugtrekken van een been bij
het desinfecteren van de hiel (van den Brink, 2007).
Figuur 1: het pijnmodel van Loeser
Pijngedrag
pijnbeleving
pijn-gewaarwording
nociceptie
12
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
Bij weefselbeschadiging of pijnlijke stimulus komen
pijnmediatoren (zoals histamine) vrij. Deze activeren de
nociceptoren; vrije zenuwuiteinden die zich in het hele lichaam
bevinden (met een hoge densiteit in de huid) en die gevoelig zijn
aan weefselbeschadiging. Eens geactiveerd, worden impulsen
gegenereerd die via perifere vezels naar het centrale zenuwstelsel
worden geleid. Informatie die door schadelijke prikkeling ontstaat,
gaat dus in de vorm van een elektrische impuls langs perifere
zenuwen in de richting van de hersenen (Moerman, 2009). Transport
van deze impulsen gebeurt voornamelijk langs 2 types vezels,
namelijk niet-gemyeliniseerde vezels en gemyeliniseerde vezels. De
niet-gemyeliniseerde vezels omvatten dunne, trage C-vezels. De
gemyeliniseerde vezels omvatten de dun-gemyeliniseerde, snelle
A-delta-vezels enerzijds en de dikke, gemyeliniseerde A--vezels
anderzijds. De snelle A-delta-vezels zijn verantwoordelijk voor de
scherpe pijn die vrijkomt tijdens en onmiddellijk na de prikkel.
Wanneer we dit toepassen op een intramusculaire inspuiting, zorgen
de A-delta-vezels voor de pijngewaarwording tijdens de injectie. De
dunne, trage C-vezels zijn verantwoordelijk voor de meer zeurende,
doffe pijn, die een belangrijke rol speelt bij de pijnervaring
(Almeida, 2003). In ons voorbeeld zijn de C-vezels verantwoordelijk
voor de pijn die soms uren of dagen na de injectie nazindert. Op
verschillende plaatsen binnen het zenuwstelsel treden via
terugkoppeling tegengestelde reacties op. Endorfines zijn op
morfine gelijkende stoffen die door het lichaam zelf worden
geproduceerd en worden vrijgemaakt als reactie op een stijging van
de stresshormonen in het lichaam. Ook pijn zal de
endorfineconcentratie doen toenemen, waardoor een lichaamseigen
pijnstilling op gang komt. Daarnaast lopen vooral vanuit de
hersenstam dalende zenuwbanen die ofwel een stimulering ofwel een
remming van de pijnprikkel teweegbrengen. De endorfines die
vrijkomen na pijn zijn een trigger om deze banen te activeren.
Transmitters als serotonine en noradrenaline die hierbij vrijkomen,
zullen de pijngeleiding moduleren. Eens een impuls via het
ruggenmerg de thalamus heeft bereikt, bepaalt deze thalamus of de
pijnprikkel al dan niet wordt doorgeleid naar de hersenschors.
Indien wel, dan worden we ons bewust van de pijn, en wordt de pijn
gelokaliseerd (Moerman, 2009). Nociceptie en pijnperceptie zijn dus
neurologisch de som van een aantal stimulerende en inhiberende
circuits.
Figuur 2: geleiding en inhibitie van pijnprikkels (Bron: Kuner,
2010)
13
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
2.2. Pijn bij de terme neonaat
Tot halfweg de jaren 80 voerde men invasieve procedures en zelfs
operaties bij neonaten uit zonder enige vorm van pijnbestrijding,
of met slechts een minimum aan analgesie (Anand & Hickey,
1987). Door de immaturiteit van het zenuwstelsel (de aanwezigheid
van niet-gemyeliniseerde pijnvezels) veronderstelde men dat de
neonaat geen pijn kon voelen, en bovendien was men ervan overtuigd
dat de bijwerkingen van de analgesie zeer schadelijk waren voor de
neonaat, waardoor analgesie slechts zeer sporadisch werd toegepast.
Als ze al pijn zouden voelen, zou dit zeker geen langdurige
gevolgen hebben (Fitzgerald, 1998). Anand en Fitzgerald waren n van
de eersten die aantoonden dat neonaten wel degelijk pijn voelen.
Inadequate pijnstilling in de postoperatieve periode (clipping open
ductus) resulteerde in hogere mortaliteit en hogere morbiditeit op
korte termijn, en veranderingen in de pijnverwerking en -beleving
op kinderleeftijd (Vansteenbeeck et al., 2010). Zoals reeds eerder
aangehaald, speelt myeline een belangrijke rol in het geleiden van
impulsen. Door het feit dat pijnvezels bij de neonaat niet
gemyeliniseerd zijn, werd lange tijd aangenomen dat pasgeborenen
geen pijn voelden. Nochtans zien we dat in de perifere zenuwen bij
volwassenen nociceptieve impulsen geleid worden langs
ongemyeliniseerde C-vezels en dun-gemyeliniseerde A-vezels. Pas in
de eerste levensjaren voltooit het proces van de myelinisatie zich.
De afwezigheid van myeline rond de vezels resulteert in een tragere
impulsgeleiding, maar dit wordt gecompenseerd door een kleinere
interneuronenafstand in de zenuwvezels van de neonaat (Anand &
Hickey, 1987). Met de poorttheorie (Melzack, 1973) (Melzack &
Wall, 1965) wordt uitgelegd hoe een mechanisme in de dorsale hoorns
van het ruggenmerg werkt als een poort; deze 'poort' bepaalt of er
in meer of mindere mate zenuwimpulsen worden doorgegeven naar het
centrale zenuwstelsel. De voortgeleiding van een (pijn)signaal
wordt benvloed vanuit het centrale zenuwstelsel (via dalende banen)
en door lokale processen. Zoals reeds eerder aangehaald, inhibeert
tactiele prikkeling van de dikke A--vezels de transmissie van
informatie (de poort sluit zich), hetgeen resulteert in
pijnvermindering. Activiteit van de dunne vezels vergemakkelijkt de
transmissie (de poort opent zich), waardoor de pijn toeneemt. Bij
volwassenen kan de overdracht van pijnprikkels die binnenkomen via
de A-delta- en de C-vezels geblokkeerd worden door signalen over te
brengen langs de gemyeliniseerde A-- vezels (dit zijn de
zenuwvezels die tastprikkels overbrengen). Door de onrijpheid van
het zenuwstelsel kunnen pijnprikkels bij neonaten (en vooral dan
bij prematuren) moeilijker genhibeerd worden door andere prikkels;
bij neonaten zijn de A--vezels immers nog niet volledig
gemyeliniseerd, hetgeen inhibitie via deze weg ten dele in de weg
staat. (Verpoort, 2009) Vanaf 26 weken zwangerschap zijn alle
neurotransmitters en receptoren die nodig zijn voor pijnmodulatie
aanwezig en functioneel (Mitchell, Brooks, & Roane, 2000).
Omdat het proces van de myelinisatie nog doorgaat tot na de
geboorte, zullen pijnprikkels meer genhibeerd worden naarmate de
postconceptuele leeftijd stijgt. Met andere woorden: hoe meer
prematuur, hoe intenser de pijn wordt beleefd. Individuele
sensorische zenuwcellen bij de neonaat zijn verbonden met een
groter huidoppervlak dan bij volwassenen; responsreflexen kunnen
dus getriggerd worden vanuit een groter vlak. Hierdoor kan de
neonaat de pijnprikkel niet goed lokaliseren; hij ervaart een meer
algemene, globale pijn (Fitzgerald, 1998). Omdat het totale aantal
zenuwcellen van de neonaat de hoeveelheid neuronen van een
volwassene evenaart, beschikt de neonaat over relatief meer
neuronen op een kleiner lichaamsoppervlak dan volwassenen, zodat
een letsel meer pijnprikkels uitlokt (Anand & Hickey,
1987).
14
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
Bij neonaten eindigen A-vezels (die niet-pijnlijke aanrakingen
geleiden) in een ander deel van het ruggenmerg dan bij volwassenen.
De ruggenmergcellen in dit gebied controleren verschillende
pijnmechanismen, zoals het verhogen van de pijnrespons bij een
herhaalde stimulus, en het produceren van chemische stoffen als
reactie op pijn. Bij volwassenen zijn deze cellen enkel verbonden
met de pijngeleidende C-vezels, maar bij neonaten kunnen ze dus ook
getriggerd worden via de A-vezels (die ook niet-pijnlijke
aanrakingen geleiden). Deze laatste eindigen dus dicht bij de
pijngeleidende C-vezels, zodat bij neonaten het onderscheid
pijn/aanraking niet altijd gemaakt wordt (Fitzgerald, 1998).
Figuur 3: Eindigen van A-vezels en C-vezels in het ruggenmerg
bij neonaten en bij volwassenen. Bij neonaten liggen de A-vezels
dicht bij de C-vezels. De pijngeleidende C-vezels kunnen bij
neonaten dus ook getriggerd worden via de A-vezels waardoor ze het
onderscheid tussen pijn en aanraking niet altijd kunnen maken.
(Bron: Fitzgerald, The Birth of Pain, 1988) Tijdens het foetale
leven ontwikkelen zich reeds inhibitoire banen vanuit de hersenstam
naar het ruggenmerg (de 'dalende banen'), maar ze zullen zich van
daaruit nog niet verder vertakken (Fitzgerald, 1998). Pas vanaf 40
weken postconceptuele leeftijd kunnen deze banen inhibitoire
stoffen (zoals serotonine) vrijmaken om de nociceptieve transmissie
te remmen. Een terme neonaat van 37 weken zal dus door onvoldoende
ontwikkeling van dit inhiberend systeem meer intense pijn ervaren
(Fitzgerald, 1998).
Figuur 4: 1: perifere afferente vezels 2: spinale stijgende
banen 3: thalamus 4: corticale projecties 5: limbische projecties,
met gevoels- en sensorische indrukken 6: dalende modulerende
banen
(Bron:
http://www.kuleuven.be/anesthesie/assistenten/2006-2007/de%20buck%2013-10-06.pdf)
15
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
Intense, herhaalde of langdurige stimuli kunnen nociceptoren
gevoeliger maken. Daardoor vertonen ze een lagere
activeringsdrempel waardoor ze meer zenuwimpulsen genereren. Dit
proces heet perifere sensitisatie, en speelt een rol in de centrale
sensitisatie (verhoogde prikkelbaarheid van de spinale zenuwcellen)
en hyperalgesie (een verhoogde reactie op een pijnlijke stimulus).
Centrale sensitisatie zorgt voor een toename van de pijn bij
herhaalde stimulus, waarbij het effect veel langer duurt dan de
stimulus zelf (wind-up fenomeen). Terwijl volwassenen enkel een
pijnrespons ontwikkelen na een pijnlijke prikkel, kan bij neonaten
ook lichte aanraking een pijnrespons teweegbrengen. (Fitzgerald,
1998) A terme neonaten die gedurende de eerste 24 tot 36 uur na de
geboorte veelvuldig een hielprik kregen ter bepaling van de
glycemie, vertonen een hogere pijnreactie wanneer 72 uur na de
geboorte met een doekje, gedrenkt in alcohol, over de handrug wordt
gewreven. (Taddio, Shah, & Gilbert-MacLeod, 2002) De immature
endogene modulatie, het gebrek aan gemyeliniseerde A--vezels, en
zijn gelimiteerde mogelijkheden om pijn te communiceren, zorgen
ervoor dat de neonaat gevoelig is voor pijnsensaties. Los hiervan
is het belangrijk de normale ontwikkeling van de neonaat te
vrijwaren. Daarom moet een actief pijnbestrijdingbeleid gevoerd
worden, met als eerste belangrijk punt het herkennen van pijn bij
de neonaat. 2.3. Soorten neonatale pijn We onderscheiden 3 soorten
pijn:
Acute, procedurale pijn Pijn veroorzaakt door verpleegkundige
handelingen zoals de hielprik of een venepunctie, en dus
voorafgegaan door een specifieke schadelijke stimulus.
Verlengde, acute pijn Pijn die blijft duren na een bepaalde
procedure, bijvoorbeeld pijn na herhaalde hielprikken of na
kunstverlossingen (bv. vacumextractie).
Chronische pijn Pijn die langer dan 3 maanden aanhoudt. 2.4.
Uitingen van pijn bij de neonaat Een neonaat die ongelukkig lijkt
te zijn, is niet altijd een neonaat met pijn. Het onderscheid
tussen gebrek aan comfort en pijn is niet altijd eenvoudig te
maken. Verder in dit werk zien we dat een goede pijnschaal het
maken van dit onderscheid vergemakkelijkt. Een baby die zich
oncomfortabel voelt, slaapt onrustig, ligt te wriemelen, en fronst.
Hij kan bij het huilen getroost worden, bijvoorbeeld met een
fopspeen. Na het wegnemen van de oorzaak van dit gebrek aan comfort
(verse luier, voeden, ...) voelt hij zich weer comfortabel. Een
baby met pijn is meestal onrustiger, slaapt onrustig, wordt
gemakkelijk wakker, is moeilijker te troosten, en ligt vaak in een
krampachtige houding. (De Jonge & Tison, 2006) Deze specifieke
en gevoelige parameters kunnen worden gebruikt in pijnscores als
indicatoren van pijn. De neonaat kan op pijn reageren door
gedragsveranderingen, fysiologische en metabole veranderingen.
16
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
2.4.1. Gedragsveranderingen Bij pijn zijn er vaak (maar niet
altijd!) vocale reacties als kreunen, snikken, klaaglijk of
ontroostbaar huilen. Dit huilen is voor de neonaat een mogelijkheid
om onvrede te uiten wanneer hij ervaart dat er iets aan de hand is.
Het 'pijnhuilen' kenmerkt zich door een kortdurende periode waarin
de neonaat zijn adem inhoudt bij het toedienen van een pijnprikkel,
gevolgd door een vaak lang aangehouden huilcyclus (met een hoge
schrei). Hierdoor kan een onderscheid gemaakt worden met huilen
door honger, boosheid of vermoeidheid. (Stevens, Anand, &
Grath, 2006) De mate waarin de neonaat kan reageren met
lichaamsbewegingen is afhankelijk van het ontwikkelingsniveau; de
terme neonaat heeft nog geen optimale cordinatie; hij kan zijn pijn
uitdrukken door zijn hele lichaam te bewegen, wild te slaan met de
armen of te trappen met de benen. Verder zien we soms ook gebalde
vuistjes, opgetrokken benen of krommen van de tenen. Een prematuur
geboren kind zal kreunen en eerder stil blijven liggen wanneer het
pijn ervaart. Bij necrotiserende enterocolitis, bijvoorbeeld, zal
de prematuur zeer stil blijven liggen omwille van peritoneale
prikkeling. Gelaatsuitdrukkingen kunnen eveneens veelzeggend zijn.
Bij acute pijn is het voorhoofd gefronst, waarbij de wenkbrauwen
laag en naar elkaar toe zijn geplaatst, met een verwijde neusbasis.
De ogen zijn dichtgeknepen en de mond is hoekig, waarbij de tong
strak gespannen kan staan.
2.4.2. Fysiologische veranderingen Pijn kan aanleiding zijn voor
veranderingen in het hartritme, waarbij zowel tachycardie als
bradycardie mogelijk zijn. Daarnaast kunnen ook tachypneu,
hypertensie, palmair zweten (neonaten geboren na 37 weken
zwangerschap), lagere zuurstofsaturatie en verandering in de
gelaatskleur (bleek, rood) aangeven dat er sprake is van pijn.
(Henry, Haubold, & Dobrzykowski, 2004) Een ander gevolg van de
stressrespons is een gestoorde thermoregulatie met hypo- of
hyperthermie (van den Brink, 2007).
2.4.3. Metabole veranderingen Metabole veranderingen die
samenhangen met pijn zijn een vermindering van de
insulineproductie, een stijging van de stresshormonen,
hyperglycemie, een grotere vet-, eiwit-, en koolhydratenverbranding
en electrolytenonevenwicht (Henry, Haubold, & Dobrzykowski,
2004). Omdat bij neonaten de stofwisselingssnelheid en
zuurstofconsumptie twee keer zo groot is als bij volwassenen,
terwijl ze minder energiereserves hebben, heeft de stressrespons
bij hen relatief meer effect (van den Brink, 2007). Wanneer een
neonaat geconfronteerd wordt met intense en aanhoudende pijn, kan
het ook zijn dat hij overdreven stil ligt en uiterlijk niet meer
lijkt te reageren op pijn. Bij deze groep kinderen bestaat het
risico dat men de pijn gaat onderschatten. (Verpoort, 2009) (De
Jonge & Tison, 2006)
17
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
2.5. De pijnmomenten bij de neonaat Pijn bij de neonaat kan
verschillende oorzaken hebben en kan tevens op verschillende
momenten optreden.
2.5.1. Perinatale pijn en stress Een eerste stressvolle en soms
pijnlijke gebeurtenis is de overgang van het intra-uteriene naar
het extra-uteriene. Maar pijn of stress rond de partus kan nog
verhoogd worden door handelingen ter controle van de foetale
conditie zoals continue bewaking (STAN) door middel van een
schedelelektrode of een microbloedonderzoek. Ook ingrepen om de
bevalling te bespoedigen, zoals een forceps of een vacumextractie,
veroorzaken pijn bij de neonaat. Activering van de
hypothalamus-hypofyse-bijnieras bij stress resulteert in een
verhoging van de stresshormonen (o.a. cortisol, epinefrine).
Hierdoor komen natuurlijke pijnstillers vrij (-endorfines). Bij een
ongecompliceerde vaginale partus stijgen de neonatale endorfines en
houden voor enkele uren hoge concentraties aan. Deze neonaten
vertonen minder faciale expressie en vocalisatie als reactie op
pijnlijke en koude stimuli onmiddellijk na de geboorte. Enkele uren
na de geboorte neemt de concentratie van de neonatale -endorfines
sterk af. (Bergqvist et al., 2009) Bij een sectio caesarea
verdrievoudigt de cortisol-concentratie in de eerste uren na de
geboorte. De concentratie aan -endorfines blijft even hoog.
(Pohjavuori, Rovamo, & Laatikainen, 1985) Bij asfyxie of na een
kunstverlossing is de neonatale -endorfine-concentratie hoger dan
bij een ongecompliceerde vaginale bevalling (na een kunstverlossing
is het verschil echter niet significant). -endorfineproductie wordt
getriggerd door hypoxie; ook bij respiratoire distress zien we dan
ook hogere concentraties. (Jackson) (Van Lingen et al., 2001)
(Henry, Haubold, & Dobrzykowski, 2004) Vogl onderzocht de
relatie tussen de manier van bevallen en de maternele en foetale
endocriene stressreactie. Neonaten geboren via een vaginale
bevalling met epidurale anesthesie of vacumextractie, vertoonden
significant hogere epiniphrine-concentraties dan neonaten na
vaginale bevalling zonder pijnstilling. (Vogl et al., 2006) Uit het
voorgaande kunnen we besluiten dat kunstverlossing de stress (en
pijn?) bij de neonaat verhoogt. Rond de invloed van epidurale
anesthesie op de endocriene hormonen bestaat controverse. In de
literatuur vonden we zoals reeds eerder aangehaald dat de
concentraties aan stresshormonen en -endorfines hoger liggen bij
gebruik van epidurale anesthesie. Een mogelijke verklaring voor de
hoge concentraties aan neonatale -endorfines na een partus met
epidurale anesthesie is dat epidurale anesthesie zorgt voor
verhoogde afgifte van stresshormonen bij de neonaat. Wellicht ligt
de oorzaak bij het feit dat de parturinte minder snel drukgevoel
krijgt, en de neonaat gedurende langere tijd hoge cranile
compressie ervaart in het geboortekanaal. Bovendien verloopt het
persen vaak niet optimaal, zodat de neonaat (tijdens de persween)
meer hypoxische episodes doormaakt vooraleer hij geboren wordt.
(Taylor, Fisk, & Glover, 2000) Anderen opperen dan weer dat de
concentratie aan -endorfines daalt bij het gebruik van epidurale
anesthesie, omdat een parturinte met epidurale anesthesie zelf ook
minder endorfines aanmaakt (door de afwezigheid van pijn). Daardoor
zullen endorfines in mindere mate doorgegeven worden via de
placenta, hetgeen resulteert in een lagere concentratie aan
-endorfines bij de neonaat. Over deze laatste hypothese (het dalen
van de endorfine-concentratie) vonden we echter geen
wetenschappelijke literatuur.
18
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
2.5.2. Postnatale pijn Er kunnen 3 grote oorzaken van postnatale
pijn onderscheiden worden: Pijn ten gevolge van een gecompliceerde
partus Een gecompliceerde partus met of zonder geboortetrauma zoals
claviculafractuur of hematoom is een veel voorkomende oorzaak van
neonatale pijn. Symptomen zoals kreunen, prikkelbaarheid, onrust,
vaak huilen, ontroostbaarheid, braken wijzen op hoofdpijn bij de
neonaat. (Van Lingen et al., 2001) Pijn als gevolg van
verpleegkundige/medische interventies Het is algemeen geweten dat
er in de klinische praktijk een aantal gezondheidsbevorderende
procedures zijn die tevens ook pijn veroorzaken. Enkele voorbeelden
zijn een venepunctie of hielprik om de metabole screening uit te
voeren (Guthrie-test), een venepunctie om hyperbilirubinemie op te
sporen of een hielprik ter controle van de glycemie (bijvoorbeeld
bij dysmaturiteit, diabetes-moeder). Ook het ontstaan van een
wondje op het hoofd van de neonaat als gevolg van de
schedelelektrode van de continue monitoring kan pijn geven. Het
toedienen van vitamine K (Konakion) intramusculair behoort eveneens
tot n van de pijnlijke interventies bij de neonaat. Pijn gedurende
de eerste weken na de geboorte Een veel voorkomende oorzaak van
pijn gedurende de eerste weken zijn kolieken. Darmkrampen bij de
neonaat zijn te herkennen aan veelvuldig en ontroostbaar huilen,
gefronste wenkbrauwen, hypertoniciteit, wakker zijn en/of gebalde
vuistjes. In ongeveer 85 procent van de gevallen verdwijnen deze
kolieken rond de leeftijd van drie maanden (Rogovic & Goldman,
2005). Ook gastro-oesophageale reflux kan pijn veroorzaken.
(Stevens, Anand, & Grath, 2006) Het lijkt evident dat ook
manipulatie bij klompvoetjes en heupluxatie en zelfs het meten van
de neonaat onmiddellijk na de geboorte (voornamelijk na
stuitligging) pijnlijk kunnen zijn.
19
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
2.6. Wat zijn de (mogelijke) consequenties van pijn bij de
neonaat? Herhaalde blootstelling aan acute pijn bij de neonaat kan
blijvende sporen nalaten in de pijngevoeligheid. De kans op
overgevoeligheid voor pijn of chronische pijnklachten is hoger
naarmate de neonaten op het ogenblik van de acute pijn jonger zijn.
Er bestaat een hoge mate van vervormbaarheid of plasticiteit van
het centrale zenuwstelsel waardoor neonatale pijn en/of stress
grote consequenties kan hebben voor het latere leven. (van den
Brink, 2007) Er kunnen naast pijngevoeligheid ook psychologische
functiestoornissen optreden, waarvan angst, verminderde eetlust
en/of slaapproblemen de meest gekende zijn. Tevens vertraagt pijn
het genezingsproces en de wondheling. In een ziekenhuissituatie
worden neonaten vaak geconfronteerd met gezondheidsbevorderen-de
procedures die pijn veroorzaken (bv. glycemiecontrole). (Verpoort,
2009) Herhaalde acute pijnprikkels kunnen verhoogde
pijngevoeligheid veroorzaken bij het kind. Uit een studie bij
neonaten met een circumcisie, waarbij diegenen die een ingreep
ondergingen werden opgedeeld in wel of geen pijnbestrijding, blijkt
dat kinderen die preoperatief geen topische analgesie kregen een
hogere pijnrespons vertoonden bij vaccinatie op 4 en 6 maanden
(Taddio, 1997). Pijn in de neonatale periode blijkt ook gevolgen te
hebben voor de manier waarop pijn later wordt beleefd. In een
studie van Taddio werden 2 groepen van 21 terme neonaten met elkaar
vergeleken. En groep kreeg de eerste 36 uur na de geboorte
regelmatig een hielprik ter controle van de glycemie
(interventiegroep), de andere groep neonaten had nog geen prikken
gekregen (controlegroep). Bij het afnemen van de Guthrie-test
(veneus) werden de pijnreacties van beide groepen vergeleken. De
pijnreacties bij het ontsmetten van de huid ter voorbereiding van
de veneuze prik waren lager in de controlegroep. Deze pijnlijke
reactie na een niet-pijnlijke prikkel noemt men allodynie. Tijdens
de Guthrie-test vertoonde de interventiegroep eveneens hogere
pijnreacties in vergelijking met de andere groep. Neonaten die
reeds eerder geprikt werden, ervaren dus meer pijn dan diegenen die
geen herhaalde pijnlijke procedures ondergingen. Bovendien reageren
deze neonaten met pijngedrag op een normaal niet-pijnlijke prikkel
(ontsmetten van de handrug). Deze verhoogde pijngevoeligheid wordt
hyperalgesie genoemd. (Taddio, Shah, & Gilbert-MacLeod, 2002)
Bij terme neonaten die op de leeftijd van 8 weken een
routinevaccinatie kregen werden in een onderzoek de cortisolwaarden
in het speeksel gemeten net voor en 20 minuten na de vaccinatie.
Ook de duur van het huilen werd genoteerd. De neonaten werden
ingedeeld in 3 groepen naargelang ze geboren waren via een normale
vaginale geboorte, kunstverlossing of sectio caesaria. Voor de
vaccinatie mat men gelijkaardige waarden voor alle groepen. De
cortisolstijging na de vaccinatie was het grootst in de
kunstverlossingsgroep, het kleinst in de sectio-groep. De duur van
het huilen was significant gecorreleerd aan de verandering in
cortisolconcentraties. Dit resultaat geeft aan dat er een link is
tussen de manier van geboorte en de reactie op een pijnlijke
stimulus 8 weken later. De graad van stress en pijn tijdens de
geboorte kan dus latere pijnresponsen benvloeden. (Taylor, Fisk,
& Glover, 2000) Acht- tot tienjarige kinderen die na de
geboorte op de neonatale intensive care unit (NICU) verbleven,
kennen een hogere pijnscore toe aan afbeeldingen waarop te zien is
dat mensen pijn lijden. Bovendien is de duur van de opname op de
NICU positief gecorreleerd met de hoogte van de score (Grunau,
1998). Medisch onverklaarbare pijnklachten bij 4- tot 5-jarige
kinderen blijken vaker voor te komen bij prematuur dan bij terme
geboren kinderen. Het gaat om klachten als hoofdpijn, maagpijn, en
pijn in de benen (Burgmeijer, 2005).
20
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
Perinatale en neonatale complicaties zijn gecorreleerd aan
emotionele en gedragsproblemen tijdens de jeugd, en angst of
depressie in de adolescentie en op volwassen leeftijd. Uit studies
blijkt dat zelfmoord bij mannen significant gecorreleerd is aan
complicaties tijdens de geboorte, zoals kunstverlossing of
resuscitatie. (Anand & Scalzo, 2000) 2.7. Meten van pijn bij de
neonaat Een optimaal pijnbeleid vraagt een competente pijnmeting.
Bij neonaten is een accurate pijnmeting echter niet eenvoudig. Er
bestaat immers niet zoiets als n pijnuiting; neonaten kunnen op een
pijnprikkel zowel met fysiologische als met gedragsveranderingen
reageren. Bovendien spelen onder andere ook de postconceptuele
leeftijd en de gedragsstaat (wakker/in slaap) een rol in het
pijngedrag van de neonaat (Stark, 2006). Fysiologische
veranderingen kunnen helpen om pijn te evalueren, maar we moeten
ons bewust zijn van het feit dat deze tekenen niet altijd
pijnindicatoren zijn; honger, moeheid, boosheid kunnen
gelijkaardige fysiologische reacties uitlokken. (Luddington, 2002)
De moeilijkheid bij pijnmeting bij neonaten is enerzijds dat de
neonaat niet kan verwoorden dat hij pijn heeft, en anderzijds is
het evalueren van pijnresponsen op een kwantitatieve en betrouwbare
manier een uitdaging voor deze patintengroep (de immaturiteit van
het centrale zenuwstelsel van neonaten zorgt ervoor dat de relatie
tussen schadelijke stimuli en gedragsresponsen niet altijd
voorspelbaar is). Bij het meten van pijn bij neonaten kunnen
pijnmeetinstrumenten zeker helpen. Het aanbod aan pijnschalen is
groot, wat het niet evident maakt om door het bos de bomen nog te
zien. Er bestaan pijnschalen specifiek voor prematuren, voor het
meten van postoperatieve pijn, voor procedurale, acute pijn, Gezien
het onderwerp van dit eindwerk zullen wij ons focussen op de
pijnschalen die gericht zijn op het meten van acute pijn bij de
terme neonaat. Hieronder bespreken we kort de criteria waaraan een
pijnschaal moet voldoen om neonatale pijn te evalueren, namelijk
betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid in de praktijk. Een
pijnmeetinstrument is betrouwbaar als het door verschillende
observatoren op vrijwel dezelfde wijze wordt gescoord. Een goede
manier om dit te doen, is het vergelijken van de score na
pijnmeting bij een neonaat, uitgevoerd door twee verschillende
verpleegkundigen/ vroedvrouwen. Uit deze scores kan men een maat
van de tussenbeoordelaarsbetrouw-baarheid berekenen. (Nederlandse
Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2007) De validiteit van een
pijnschaal kan op verschillende manieren worden getest. Wanneer een
meetinstrument alle aspecten lijkt te vertegenwoordigen die men zou
willen meten, dan heeft dit instrument 'eerste indruk'-validiteit
(face validity). Als een panel van experts de inhoud van het
meetinstrument heeft bepaald, of wanneer dit panel de inhoud als
compleet ziet, spreken we van inhoudsvaliditeit. De
criteriumvaliditeit wordt best nagegaan door de vergelijking te
maken van het meetinstrument met een 'gouden standaard', zijnde
zelfrapportage. Omdat dit bij neonaten niet mogelijk is, wordt de
mening van de expert gebruikt als 'zilveren standaard'. Onder
criteriumvaliditeit valt enerzijds de 'concurrent validity',
waarbij wordt gekeken in hoeverre de resultaten correleren met
gelijktijdig beschikbare criteriumgegevens, en de 'predictive
validity', waarbij naar de predictieve waarde van de totaalscore
van de pijnschaal wordt gekeken. (www.moaweb.nl)
Constructvaliditeit kan dan weer worden getest door de pijnschaal
te vergelijken met een bestaand meetinstrument (Nederlandse
Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2007). Naast de betrouwbaarheid
en de validiteit is het discriminatievermogen een belangrijke
voorwaarde voor een meetinstrument. Een meetinstrument met een hoog
discriminatie-vermogen is in staat om heel kleine verschillen in
kaart te brengen. (www.bmooo.nl)
21
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
Soms wordt ook de specificiteit en sensitiviteit van het
pijnmeetinstrument bepaald. De sensitiviteit meet de gevoeligheid
van de pijnschaal om neonatale pijn aan te tonen. De specificiteit
meet de gevoeligheid van de schaal om ook de afwezigheid van pijn
correct te scoren. (Allegaert et al., 2002) Uiteraard is het
gebruiksgemak en de bruikbaarheid ervan in de praktijk eveneens een
belangrijk criterium voor een pijnmeetinstrument. Bij het gebruik
van een pijnschaal wordt de neonaat gescoord aan de hand van
verschillende variabelen, waarbij de scores op elk onderdeel worden
opgeteld. Op die manier bekomt men een totaalscore die dan uitwijst
of en in welke mate de neonaat pijn lijdt. Globaal gezien geldt:
hoe hoger de score, hoe meer pijn. Pijnmeetinstrumenten kunnen
worden ingedeeld in uni- en multidimensionele meet-instrumenten.
Waar multidimensionele meetinstrumenten rekening houden met zowel
fysiologische als gedragsindicatoren, maken unidimensionele
meetinstrumenten slechts gebruik van n van beide groepen
indicatoren om pijn te meten. Unidimensionele pijnschalen houden
dus enkel rekening met ofwel gedragsindicatoren als
lichaamsbeweging, gezichts-uitdrukkingen, ofwel fysiologische
indicatoren als hartritme, ademhaling, bloeddruk, Bij
multidimensionele pijnmeetinstrumenten wordt een combinatie gemaakt
van beide. In dit werk zullen we een voorstelling maken van de
pijnschalen die bruikbaar zijn voor acute en langdurige pijn bij de
terme neonaat. De Premature Infant Pain Profile-schaal of
PIPP-schaal, die oorspronkelijk was bedoeld voor het meten van pijn
bij prematuren, zullen we kort bespreken, enerzijds omdat ze erg
gekend is, anderzijds omdat ze soms voor terme neonaten wordt
gebruikt. Een ander gekend pijnmeetinstrument, de CRIES-schaal
(Cry, Requires O2, Increased vital signs, Expression,
Sleeplessness), hebben we niet opgenomen in onze studie. Deze
pijnschaal wordt vooral gebruikt bij postoperatieve pijn; n van de
items die moet gescoord worden is de bloeddruk, en dit is een
parameter die niet wordt gemeten op de materniteit. Vandaar onze
keuze om dit meetinstrument niet op te nemen in onze studie. De
verschillende pijnschalen worden getoetst op hun validiteit,
bruikbaarheid en betrouwbaarheid, om dan in het praktijkgedeelte
een pijnschaal naar voren te kunnen schuiven die het meest voldoet
aan deze eisen.
2.7.1. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) De NIPS (bijlage 2) is
een pijnschaal met een eenvoudig scoresysteem met 6 items, elk te
scoren met '0' (neen) of '1' (ja) (behalve het item 'huilen', waar
men 3 scoremogelijkheden heeft; 0, 1 of 2). Een totaalscore van 2
of meer geeft aan dat er sprake is van pijn. Ze wordt zowel bij de
preterme (
22
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
correlaties tussen de scores van alle neonaten te bepalen, kreeg
men een zicht op de concurrentievaliditeit. Voor wat de
bruikbaarheid in de praktijk betreft, scoorde de NIPS onder andere
goed voor de items 'gemakkelijkheid in gebruik' en 'uitvoerbaarheid
in de praktijk', en minder goed op het item 'duur van het scoren'.
Uit het onderzoek blijkt dat de NIPS een excellente
tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid heeft en een valied
meetinstrument is. De reproduceerbaarheid van de pijnschalen werd
eveneens aangetoond. Ook wat betreft het gebruik van de pijnschaal
in de praktijk (inclusief de mogelijkheid om het onderscheid te
maken tussen de verschillende graden van ernst van de pijn) geven
verpleegkundigen aan uit de drie geteste pijnschalen dit instrument
te verkiezen voor het gebruik als routine-pijnmeetinstrument bij de
neonaat. (Suraseranivongse, 2006) Ook Pereira zette een studie op
om na te gaan of de NFCS, NIPS, de hartslag en de zuurstofsaturatie
valide methodes zijn om pijn bij preterme en terme neonaten te
meten. Op de materniteit van een Braziliaans ziekenhuis werden 70
terme neonaten geobserveerd voor, tijdens en na een veneuze punctie
(pijnlijke stimulus) ofwel tijdens frictie op de handrug met een
doekje, gedrenkt in alcohol (niet-pijnlijke stimulus). Een
neonatoloog evalueerde fysiologische- en gedragsparameters; de
pijnscores werden bepaald aan de hand van de NFCS (vanaf de
aanwezigheid van 3 van deze kenmerken sprak men van pijn), de NIPS,
de hartslag en de zuurstofsaturatie. Al deze pijnparameters werden
gevalueerd op 6 tijdstippen (voor, tijdens, en 1, 3, 5 en 10
minuten na de procedures). Gebruik makend van de NIPS waren 3
minuten na de procedures de totaalscores opnieuw dezelfde als
ervoor. De relatie tussen de duur van de pijnrespons en de noodzaak
tot therapeutische interventies is dus niet duidelijk. Verdere
studies zouden ook moeten uitmaken of de gebruikte afkapwaarde
(NIPS>3 = pijn) de beste is voor een maximale specificiteit en
sensitiviteit. Wat betreft gebruik in de praktijk is de NIPS
eenvoudiger in gebruik. Deze schaal vraagt ook minder specifieke
training van de verpleegkundigen. Bovendien scoort de NIPS faciale
expressie in het geheel, en worden andere gedrags- en fysiologische
parameters opgenomen. Deze schaal is in staat onderscheid te maken
tussen pijnlijke en niet-pijnlijke ervaringen. (Pereira et al.,
1999)
2.7.2. Leuvense Neonatale Pijn Schaal (LNPS) De LNPS (bijlage 3)
is een multidimensionele pijnschaal die zowel voor de preterme als
de terme neonaat bruikbaar is. Ze is opgesteld in 2002 door
verpleegkundigen en artsen van het Universitair Ziekenhuis Leuven.
Dit instrument helpt om te beoordelen welke pijnbehandeling nodig
is en welk effect deze heeft. Observatiefactoren zijn slaap (diepe,
rustige en ongestoorde slaap of snel wakker), gelaatsuitdrukkingen
(ontspannen gelaatsuitdrukking of grimassen, roze of eerder bleke
kleur), huilen, mobiliteit (sommige neonaten reageren geagiteerd op
pijn, anderen blijven roerloos liggen) en prikkelbaarheid (baby's
die op het eerste gezicht rustig zijn, kreunen of reageren
verkrampt wanneer ze worden vastgehouden), spierspanning (kromming
van de tenen en vingers), troost (wanneer een neonaat getroost kan
worden is er waarschijnlijk eerder sprake van een oncomfortabel
gevoel), en hartritme. Al deze factoren worden gescoord met 0, 1 of
2; '0' betekent dat alles normaal is, '1' geeft aan dat er een
zekere verstoring is, en '2' staat voor een sterke verstoring. De
totaalscore varieert tussen 0 en 14. Met deze pijnscore is het
mogelijk acute pijn te onderscheiden van een (on)comfortabel
gevoel; bij een score tussen 0 en 4 is er geen sprake van pijn.
Vanaf een score van 5 heeft de neonaat naar alle waarschijnlijkheid
pijn, en is pijnstilling (en/of maatregelen) aangewezen (De Jonge
& Tison, 2006).
23
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
In een test werd de Leuvense pijnschaal toegepast op alle
neonaten die opgenomen werden op Neonatale Intensieve Zorgen. Deze
groep werd 3 maal per dag gescoord door zowel artsen als
verpleegkundigen. Naast de score werd eveneens een categorie
vermeld (comfortabel, oncomfortabel, niet pijnvrij, acute pijn) om
zo het discriminerend vermogen van het pijninstrument te kunnen
bepalen. De testresultaten gaven aan dat de Leuvense pijnschaal
voldoende discriminerend is om pijnvrije momenten van
oncomfortabele situaties en acute pijn van elkaar te onderscheiden.
De sterke correlatie tussen simultane registraties van artsen
enerzijds en verpleegkundigen anderzijds bewijst de
reproduceerbaarheid van de pijnschaal. (Allegaert et al., 2002)
2.7.3. Premature Infant Pain Profile (PIPP) De PIPP (bijlage 4)
is een multidimensioneel meetinstrument dat oorspronkelijk is
ontwikkeld voor prematuren, maar eveneens voor terme neonaten wordt
gebruikt. Parameters die moeten worden gescoord zijn
postconceptuele leeftijd, verhogen van de hartslag, vermindering
van de zuurstofsaturatie, 3 faciale reacties, en gedragsstaat
(wakker/in slaap/...). Deze schaal is een accuraat instrument om
pijnlijke stimuli te onderscheiden van niet-pijngerelateerde
distress, veroorzaakt door een stimulus. Het is de enige schaal die
rekening houdt met de postconceptuele leeftijd van de neonaat, en
daardoor rekening houdt met het feit dat preterme neonaten hun pijn
minder goed kunnen uiten (Gallo, 2003). Omdat deze schaal bedoeld
was voor de prematuur mist ze echter de voor de terme neonaat
belangrijke gedragsindicatoren als huilen en lichaamsbewegingen.
Bovendien is het scoren tijdrovend (Bours et al., 1996). Dit
meetinstrument vraagt het nemen van parameters die niet standaard
worden gebruikt op de materniteit, zoals bloeddruk en
zuurstofsaturatie. Om die reden is de PIPP-schaal niet de beste
keuze wanneer het gaat om het meten van pijn bij de terme neonaat
op de materniteit.
2.7.4. Neonatal Facial Coding System (NFCS) De NFCS (bijlage 5)
is een unidimensionele pijnschaal die geen rekening houdt met de
fysiologische indicatoren; er wordt enkel gebruik gemaakt van de
faciale expressie om het pijnniveau te bepalen.
Observatieparameters zijn opbollen van de wenkbrauwen, dichtknijpen
van de ogen, verdiepen van de neus-lip-groef, openen van de lippen,
samenknijpen van de lippen, gespannen mond, tuiten van de tong en
trillen van de kin. De faciale activiteit van neonaten geeft de
verpleegkundige informatie over zijn emotionele status. Er zijn
verschillende manieren om pijn te evalueren met behulp van faciale
uitdrukkingen, maar de meest bestudeerde schaal is de Neonatal
Facing Coding System. Studies toonden aan dat het opbollen van de
wenkbrauwen, dichtknijpen van de ogen, verdiepen van de
neus-lip-groef en het openen van de lippen bij meer dan 90% van de
neonaten aanwezig waren na toedienen van een pijnlijke stimulus
(Grunau, Johnston, & Craig, 1990). Uit de studie van Pereira
die eerder werd aangehaald bij de NIPS, kon worden afgeleid dat de
evaluatie van faciale bewegingen een valied en specifiek hulpmiddel
is om acute pijn bij terme neonaten te meten. Veranderingen in
faciale mimiek als reactie op pijn waren echter voorbijgaand; 3
minuten na de procedures waren er geen faciale bewegingen meer
merkbaar. Dit gegeven bemoeilijkt de applicatie van de NFCS in de
praktijk. (Pereira et al., 1999) De NFCS is een valied en
betrouwbaar pijnmeetinstrument (Stevens, Anand, & Grath,
2006).
24
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
Gedragsindicatoren als huilen en de faciale expressie die
hiermee gepaard gaat, zijn niet-specifieke indicatoren van distress
en niet zozeer indicatoren van acute pijn. Daarom kan het gebruik
van deze gedragsindicatoren voor het meten van pijn misleidend
zijn. (Fuller, 2007) Doordat elke 5 tot 10 seconden gescoord moet
worden, is deze pijnschaal aan het bed niet te gebruiken (Van
Lingen et al., 2001). Het scoren is arbeidsintensief, en bovendien
is training vereist gezien de aard van de verschillende onderdelen
die moeten gescoord worden, waardoor de schaal minder bruikbaar is
in de praktijk (Bours et al., 1996). Implementatie in de praktijk
is niet evident, omdat het scoren vrij subjectief is; de
betrouwbaarheid is twijfelachtig (Gallo, 2003).
2.7.5. COMFORTneo-schaal De COMFORTneo-schaal (bijlage 6) is een
multidimensioneel pijnmeetinstrument, gebaseerd op de
COMFORT-schaal, en wordt gebruikt voor een standaard inschatting
voor pijn en distress. Deze pijnschaal bestaat uit 7 items,
namelijk alertheid, kalmheid of agitatie, ademhalingsreactie
(alleen bij beademde kinderen), huilen (bij niet-beademde
kinderen), lichaamsbeweging, gezichtsspanning en spierspanning
(door middel van observatie). De som van de afzonderlijke scores
geeft een totaalscore, met een maximum van 35 punten. Deze
pijnschaal kreeg, net als alle andere varianten op de
COMFORT-schaal, niet op alle statistische aspecten een positieve
beoordeling. Tevens werd voor de COMFORTneo-schaal de interne
consistentie van de COMFORT-gedragsschaal overgenomen, ondanks het
feit dat de inhoud van de items veranderde. Verder onderzoek naar
de klinimetrische eigenschappen van de COMFORT-schaalvarianten
binnen duidelijk afgebakende leeftijdsgroepen is wenselijk, onder
meer om na te gaan welke consequenties verbonden zouden moeten
worden aan de gevonden scores. Zo zou men, afhankelijk van de
hoogte van de totaalscore, kunnen kiezen voor een farmacologische
of niet-farmacologische pijninterventie. Maar omdat de
klinimetrische kwaliteiten van de verschillende
COMFORT-schaalvarianten niet altijd positief beoordeeld werden, zal
vervolgonderzoek ondermeer duidelijk moeten maken of de grote
verscheidenheid in de klinische situaties die er bij de studies
waren hier mede voor verantwoordelijk is. (Emmanuel & Wielanga,
2010) De COMFORTneo-schaal heeft een goede
interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid, concurrentie-validiteit en een
goede sensitiviteit en specificiteit bij een afkappunt 14. (Van
Dijck et al., 2009)
2.7.6. COVERS Neonatal Pain Scale Wegens gebrek aan een
pijnschaal die op een eenvoudige en accurate manier pijn kan meten
bij zowel de premature als de terme neonaat, is zeer recent (2010)
een nieuwe pijnschaal ontwikkeld (bijlage 7). De COVERS omvat 6
verschillende fysiologische en gedragsparameters, elk met een
mogelijke score van 0, 1 of 2. De fysiologische parameters zijn
veranderingen in hartfrequentie of/en bloeddruk en ademhaling
(verandering van de zuurstofbehoefte en ademhalingspatroon).
Gedragsindicatoren omvatten faciale expressie, gedragsstaat
(wakker/in slaap/...), lichaamsbewegingen en huilen. Dit
pijnmeetinstrument werd onderzocht op haar validiteit en
betrouwbaarheid door Hand. Discomfort en/of pijn werd gevalueerd
bij 21 (premature en terme) neonaten tijdens een hielprik en de
luierwissel. Deze evaluatie gebeurde aan de hand van 3 reeds
gekende schalen (NIPS, CRIES, PIPP-schaal) en de nieuwe COVERS. Een
verpleegkundige evalueerde pijn bij
25
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
de neonaten op 3 momenten, nl. vr enige interventie, tijdens de
procedure, en enige tijd na de interventie. Uit dit onderzoek
blijkt dat de COVERS-schaal een valied meetinstrument is. De COVERS
is een pijnschaal die gemakkelijk is in gebruik, en zowel kan
gebruikt worden voor de preterme als de terme neonaat. Studies
hebben uitgewezen dat neonaten met zowel fysiologische als
gedragsresponsen op pijn reageren. COVERS is een multidimensionele
pijnschaal, die op beide soorten responsen inspeelt. Waar andere
schalen kijken naar de behoefte aan zuurstof (hetgeen niet altijd
een indicator is voor pijn), heeft COVERS het over de verandering
in zuurstofbehoefte. (Hand et al., 2010)
2.7.7. Bernice Pain Scale for Neonates (BPSN) De Bernice Pain
Scale for Neonates omvat 2 fysiologische en 7 gedragsindicatoren,
waarbij elk item wordt gescoord met 0, 1, 2 of 3. De
gedragsindicatoren zijn alertheid, duur van het huilen, tijd die
nodig is om te kalmeren, huidskleur, opbollen van de wenkbrauw met
dichtknijpen van de ogen, houding (relaxed of geagiteerd), en
ademhalingspatroon. Veranderingen in hartritme en zuurstofsaturatie
zijn de fysiologische indicatoren. Om de validiteit en de
betrouwbaarheid bij terme en preterme neonaten te bepalen, werden
in een studie (Cignacco et al., Pain assessment in the neonate usig
the Bernese Pain Scale for Neonates, 2004) 288 neonaten gescoord in
verschillende situaties (10 minuten voor de voeding, het opwarmen
van het voetje met een warme doek, capillaire hielprik, en 15
minuten na de bloedafname). Alles werd opgenomen op video zodat 4
verpleegkundigen nadien, volledig onafhankelijk van elkaar, scores
konden toekennen aan de verschillende momenten. Hiervoor werd
gebruik gemaakt van 3 pijnmeetinstrumenten: de BPSN, de PIPP-schaal
en de VAS. De BPSN komt uit deze studie als betrouwbaar en valied
meetinstrument. Wanneer bij het bepalen van de validiteit en
betrouwbaarheid de fysiologische parameters werden weggelaten,
scoorde de pijnschaal nog steeds zeer goed voor alle klinimetrische
eigenschappen. Dit is een belangrijk punt, aangezien parameters als
hartritme en zuurstofsaturatie niet standaard worden gemeten op de
materniteit (Cignacco et al., 2004). De BPSN heeft een goede
content-, convergentie-, concurrentie- en constructvaliditeit en
betrouwbaarheid (Stevens, Anand, & Grath, 2006).
2.7.8. Echelle de douleur et dinconfort du nouveau-n (EDIN) Bij
de EDIN (bijlage 8) wordt gebruik gemaakt van 5 gedragsindicatoren
voor verlengde/langdurige pijn: faciale activiteit,
lichaamsbeweging, slaap, contact en troost (fysiologische
indicatoren zijn niet geschikt voor het meten van langdurige pijn).
De totaalscore vertegenwoordigt de aan- of afwezigheid van pijn
gedurende de voorbije uren. In een onderzoek met 76 pretermen
scoort deze schaal goed voor wat betreft betrouw-baarheid, interne
consistentie en constructvaliditeit (Debillon et al., 2001). In een
andere studie werden 100 terme neonaten gescoord die ofwel een
gemakkelijke geboorte achter de rug hadden, ofwel na een moeizame
geboorte partus ter wereld kwamen. De pijnscores voor beide groepen
waren significant verschillend, hetgeen een aanwijzing is voor de
constructvaliditeit (Lassauge, Gauvain-Piquard, & Paris,
1998).
26
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
2.7.9. Besluit Uit de studies blijkt de validiteit en
betrouwbaarheid van alle besproken pijnschalen goed te zijn. Wat de
bruikbaarheid op materniteit betreft, zullen we eerder de keuze
maken voor een uni- dan wel voor een multidimensioneel
pijnmeetinstrument. Daarna zal het gebruiksgemak van de pijnschaal
doorslaggevend zijn. Wat de multidimensionele pijnschalen betreft,
lijkt ons de NIPS wel bruikbaar op de materniteit, maar ons inziens
ontbreekt bij de parameter huilen een belangrijk scoreonderdeel,
namelijk het kreunen. Ook worden de items ons inziens onvoldoende
uitgesplitst. Daarom lijkt deze schaal ons niet de beste keuze
wanneer het gaat om het meten van pijn bij de terme neonaat. De
BPSN is naast een multidimensionele pijnschaal ook een bruikbaar
unidimensioneel pijnmeetinstrument. Wanneer de fysiologische
parameters worden weggelaten is de validiteit en betrouwbaarheid
nog steeds goed. De te scoren items lijken ons echter niet
eenvoudig. De COVERS is gemakkelijk in gebruik; een saturatiemeter
is voldoende om te helpen een totaalscore te maken. Deze schaal
mist eveneens het scoreonderdeel kreunen en maakt naast de
gedragsparameters van de NIPS ook gebruik van de hartslag. Omdat we
een pijnschaal willen voorop stellen die in de kamer kan worden
gebruikt, dus zonder de neonaat weg te halen bij de moeder, is de
bruikbaarheid in de context van dit eindwerk niet optimaal. Op de
materniteit zijn parameters zoals de bloeddruk niet altijd te
meten. Om een pijnschaal te implementeren in het pijnbeleid op de
materniteit is het belangrijk dat het scoren accuraat en zonder of
met een minimum aan apparatuur (saturatiemeter) kan gebeuren. Om
die reden sluiten we ook de PIPP-schaal - die gebruik maakt van de
bloeddruk - uit. De Leuvense pijnschaal geeft de mogelijkheid om
oncomfortabel gevoel te onderscheiden van acute pijn. Nadeel is dan
weer dat ook hier het item hartritme moet worden gescoord; een
parameter die moeilijk naast het bed te scoren is. Naar ons gevoel
is de LNPS een goede pijnschaal op een dienst Neonatologie, waar
regelmatige pijnmeting noodzakelijk is. Multidimensionele
pijnschalen kunnen ons de meeste informatie verschaffen over de
neonaat, maar de gegevens van de individuele indicatoren hebben
vaak een lage correlatie. Daarenboven is het niet evident om alle
indicatoren accuraat te meten, en bemoeilijkt de afwezigheid van
een goed afgebakende observatieperiode het gebruik van deze schalen
in de praktijk (Stevens, Anand, & Grath, 2006). Het is
inderdaad zo dat bij bovenstaande pijnschalen geen tijdsspanne
wordt aangegeven waarbinnen moet worden gescoord. Is de
observatieperiode te kort, dan kan het zijn dat bepaalde
pijnreacties niet worden opgemerkt. Anderzijds is het voor de
verpleegkundigen moeilijk om te bepalen of de observatie voldoende
lang was. De bruikbaarheid van de unidimensionele pijnschaal op de
materniteit is sowieso beter, omdat het meten van de fysiologische
parameters wegvalt. Fysiologische indicatoren als hartslag en
zuurstofsaturatie geven informatie over de neonatale respons op
schadelijke stimuli en kunnen we daarom associren met acute pijn.
Veranderingen in hartslag, zuurstofsaturatie, . kunnen echter ook
het gevolg zijn van ziekte, waardoor veranderingen van de
fysiologische parameters geen goede aanwijzingen zijn voor pijn
(Herr et al., 2006). De NFCS valt voor ons als unidimensionele
meetschaal af omdat het scoren niet eenvoudig en subjectief is. Ze
maakt ook enkel gebruik van de faciale expressie; een niet
specifieke indicator van distress, die niet noodzakelijk wijst op
pijn (Fuller, 2007).
27
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
De COMFORTneo-schaal bevat enkel gedragsparameters die moeten
worden gescoord na een observatieperiode van 2 minuten. Daarnaast
maakt de verpleegkundige een inschatting van de pijn aan de hand
van een Visuele Analoge Pijnschaal (VAS-schaal), door toekenning
van een cijfer tussen 0 en 10 (0 = geen pijn; 10 = ergste pijn).
Bij elk te scoren item zijn er 5 keuzemogelijkheden die duidelijk
worden omschreven zodat scoren relatief eenvoudig is. Het grotere
aantal te scoren items en het feit dat de neonaat 2 minuten moet
worden geobserveerd, zorgt er echter voor dat scoren tijdrovend is,
waardoor we vrezen dat deze pijnschaal te omslachtig is voor
gebruik op de materniteit. De EDIN, tenslotte, bevat items die
relatief eenvoudig te scoren zijn. Deze unidimensionele pijnschaal
houdt enkel rekening met gedragsparameters, zodat deze op de kamer
van de moeder kan worden gebruikt. De neonaat hoeft niet te worden
gewekt om de totaalscore te bepalen, en bovendien is het de enige
pijnschaal die gevalideerd is voor langdurige pijn (hetgeen aan de
orde is na langdurige arbeid, moeizame partus, kunstverlossing, ).
Ondanks het feit dat de validiteit en betrouwbaarheid in studies
niet zo uitvoerig werden getest als voor andere pijnschalen, willen
we deze pijnschaal als de meest geschikte naar voor schuiven.
28
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
2.8. Pijnbestrijdingmethodes en hun effectiviteit
2.8.1. Farmacologische pijnbestrijding De laatste jaren is er
meer en meer aandacht voor pijnbestrijding bij de neonaat. Onder
farmacologische pijnreducerende maatregelen bij neonaten verstaat
men: het toedienen van paracetamol, opioden, topische analgesie,
glucose 30% / sucrose 24% (nutritief zuigen). a. Paracetamol
Paracetamol is een systemische analgesie die toegediend kan worden
bij lichte tot matige pijn (bv. na vacumextractie, bij fracturen,
hematomen,) en wordt aanbevolen als een analgeticum dat weinig
bijwerkingen veroorzaakt (Howard, 2002). Paracetamol wordt vaak
gebruikt als pijnstiller of als koortswerend middel, maar heeft
geen ontstekingswerende effecten. De werking is vooral gebaseerd op
een remming van de prostaglandinesynthese in het centrale
zenuwstelsel. (Allegaert, 2008) Paracetamol kan oraal (siroop),
rectaal of intraveneus toegediend worden. Omdat we ons richten op
de terme neonaat op de materniteit zullen we ons niet richten op de
intraveneuze toediening. Bij terme neonaten krijgt de orale
toedieningswijze de voorkeur. Als we de biobeschik-baarheid van
paracetamol bekijken, heeft orale toediening een biobeschikbaarheid
van 100% wat betekent dat de absorptie van de orale paracetamol
excellent is. Bij rectale toediening daarentegen is de
biobeschikbaarheid significant lager en vertoont meer variabiliteit
(25-98%). Dit betekent dus dat er een hogere rectale dosis
toegediend dient te worden om hetzelfde effect te bereiken (Howard,
2002; Allegaert, 2008). Na rectale toediening is de spreiding zeer
hoog, waardoor de voorspelbaarheid van de concentratie in de
systeemcirculatie minder exact wordt. Dit heeft dus als gevolg dat
rectale toediening minder geschikt is voor herhaalde of langdurige
toedieningen (> 24 uur). Dit verhoogt tevens het risico op
toxiciteit (Allegaert, 2008). Over het algemeen treedt het
analgetisch effect op 30 minuten na orale inname en is het maximaal
na 40 90 minuten. Bij de rectale toediening is de piekconcentratie
maar een derde van de orale toediening omwille van de tragere
absorptie en wordt de maximale werking pas na 2 tot 4 uur bereikt.
(Birmingham et al., 1997) Op basis van bovenstaande gegevens is
orale toediening te verkiezen boven rectale toediening, maar dit is
in de praktijk niet altijd haalbaar (bv. bij veelvuldig braken).
Het toedienen van een relatief hogere dosis de eerste keer dat
paracetamol wordt gegeven (oplaaddosis) is waarschijnlijk iets
efficinter, maar deze potentile voordelen moeten afgewogen worden
tegenover de potentile risicos (vergissing in dosering). De
aanbevolen dosissen in functie van leeftijd en toedieningswijzen
worden weergegeven in onderstaande tabel (Allegaert, 2008).
29
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
TABEL Doseeradviezen voor paracetamol in functie van de leeftijd
en de route van toediening. Dosis (mg/kg/dag)
verdeeld over 3-4 toedieningen Max. 72 uur
Oplaaddosis (mg/kg)
Intraveneuze toediening Pasgeborene < 1 jaar > 1 jaar
40 40 60
20 20 20
Perorale toediening Pasgeborene < 1 jaar > 1 jaar
40 40 60
20 20 20
Rectale toediening Pasgeborene < 1 jaar > 1 jaar
60 75 90
20 40 40
Paracetamol is geen goede pijnstiller bij vaccinaties en voor
procedures als venepunctie. Voor zuigelingen die niet comfortabel
zijn (of koorts maken) na een vaccinatie is paracetamol wel
aangewezen. (Allegaert, 2008) Volgens de richtlijn pijnmeting en
behandeling van pijn bij kinderen mag paracetamol niet langer dan
48 tot 72 uur gebruikt worden (Nederlandse Vereniging voor
Kindergeneeskunde, 2007). b. Opioden Morfine en fentanyl zijn de
twee meest gebruikte opioden bij neonaten. De American Academy of
Pediatrics (2000) beveelt het gebruik van opioden aan bij kinderen
van alle leeftijden, om enerzijds de pijn te bestrijden tijdens
invasieve procedures en anderzijds als een toevoeging bij
postoperatieve pijn. Morfine en fentanyl kunnen op verschillende
manieren toegediend worden: intraveneuze bolus, continu infuus,
oraal en rectaal. In de meeste gevallen wordt een intraveneuze
bolusinjectie gevolgd door een continu infuus om de pijn te
verzachten en om de stress te reduceren. Net zoals voor paracetamol
is de rectale absorptie van morfine onvoorspelbaar. In geval van
langdurig gebruik kunnen ontwenningsverschijnselen optreden wanneer
de dosering niet stelselmatig wordt afgebouwd (Waterschoot, 2006).
Gezien de context van dit eindwerk vermelden we opioden enkel ter
vervollediging. c. Topische analgesie Emla is een topische
analgesie die uit 2 pijnstillende geneesmiddelen bestaat, namelijk
lidocane en prilocane, en die de huid of de slijmvliezen en de daar
direct onderliggende weefsels plaatselijk verdooft. De crme dient 1
uur voor de ingreep op de huid aangebracht te worden en dient
vervolgens afgedekt met een afsluitend verband. Bij kinderen van 0
tot 2 maanden mag de totale hoeveelheid Emla-crme niet meer dan 1 g
bedragen en het totaal in te smeren oppervlak mag niet groter zijn
dan 10 cm. Bij neonaten en kinderen met een deels beschadigde huid
(eczeem) werkt Emla al na 30 tot 45 minuten (Nederlandse
30
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2007). Emla bestaat ook in
pleistervorm hetgeen gemakkelijker is in gebruik. Bij neonaten mag
slechts 1 pleister tegelijkertijd aangebracht worden, en de
pleister mag maximum 1 uur inwerken. Mogelijke bijwerkingen zijn
zwelling, roodheid en bleekheid op de plaats waar Emla is
aangebracht. Herhaalde toediening van Emla wordt niet aanbevolen.
In studies van 13 tot 110 neonaten waarbij een dosering van 0.5 tot
2g Emla werd gebruikt bij een inwerkingsduur van 10 minuten tot 3
uur werd het pijnstillend effect hiervan nagegaan. Uit de
resultaten hiervan bleek dat Emla geen effect had bij hielprikken.
Bij venepunctie lagen de pijnscores bij neonaten waarbij Emla werd
gebruikt significant lager. (Taddio, 1998) Het gebruik van Emla is
bij een hielprik niet zinvol omdat de aanwezige canes
vasoconstrictie veroorzaken die de procedure alleen maar verlengen
en dus pijnlijker maken (Vanhaesebrouck, 2000). Bovendien is Emla
niet effectief voor een IM inspuiting (en minder effectief voor een
capillaire bloedafname) omdat Emla slechts 5 mm diep infiltreert in
de huid (Tansky & Lindberg, 2010). Het gebruik van Emla is
moeilijk in de praktijk omdat de crme 60 minuten moet inwerken voor
optimaal resultaat. Gebrek aan bewijs voor het gebruik van topische
analgesie ter reducering van pijn tijdens hielprikken kan te wijten
zijn aan de controverse omtrent de oorzaak van de procedurale pijn.
Er is namelijk discussie over het feit of het discomfort van de
neonaat tijdens deze procedure te wijten is aan pijn als gevolg van
het knijpen in de hiel dan wel van de lancet (of van beide).
(Clifford et al., 2004) d. Suikeroplossingen: glucose /sucrose
Suikeroplossingen behoren tegenwoordig in de klinische praktijk
vaak tot het protocol bij pijnlijke interventies bij neonaten. Ze
worden bij neonaten of zuigelingen onder de 3 maanden vooral
gebruikt ter preventie van procedurele pijn. Het mechanisme van de
pijnreductie door glucose 30%, sucrose 24% of moedermelk is nog
niet helemaal duidelijk. Allegaert, de Jonge en Tison geven een
mogelijke verklaring: glucose of een andere zoete vloeistof
activeert de smaakreceptoren (die zich vooraan op de tong
bevinden). Door deze activatie zouden endorfines vrijkomen, die
zorgen voor een analgetisch effect. Het feit dat bij ratten tijdens
pijnlijke procedures dit analgetisch effect opgeheven kan worden
door opiod-antagonisten, ondersteunt deze hypothese. Daarnaast
merkt men geen effect als men de suikeroplossingen via een
maagsonde toedient. Naast het vrijkomen van endogene opioden zorgt
het zuigen (non-nutritive sucking) voor een tactiele prikkeling van
de mondmucosa, zodat de neonaat als het ware wordt afgeleid.
(Allegaert, De Jonge, & Tison, 2005) Deze hypothese is echter
nog niet bevestigd bij neonaten. In een recente studie van Gradin
et al verminderde het toedienen van een opiod-antagonist het
analgetisch effect van (oraal toegediende) glucose niet (Gradin et
al., 2002). Zoals hieronder weergegeven, is de doeltreffendheid van
suikeroplossingen in verschillende studies aangetoond. Het
onmiddellijk analgetisch effect van een suikeroplossing is
hoogstwaarschijnlijk het gevolg van het vrijkomen van endogene
morfinederivaten. De werking zou enerzijds kunnen verklaard worden
door een rechtstreekse controle op de nociceptieve zenuwbanen, maar
anderzijds ook door stimulatie van de smaakreceptoren ter hoogte
van de punt van de tong door de zoete smaak. Dit zou de vrijlating
van endorfines bevorderen. (Blass & Watt, 1999) In een recente
studie van Taddio werd de effectiviteit van sucrose als
pijnstilling bij verschillende pijnlijke medische interventies
(intramusculaire injectie met vitamine K, venepunctie voor
screeningstest en hielprik) onderzocht bij 240 terme neonaten. De
ene
31
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
groep kreeg 2 ml met 24% sucrose oplossing vr alle pijnlijke
interventies, de andere groep kreeg een placebo-oplossing. De pijn
werd gemeten aan de hand van de PIPP-schaal. Er werden lagere
pijnscores genoteerd in de groep met sucrosetoediening, maar de
pijnscores bij de intramusculaire injectie en de hielprik
verschilden niet significant van die van de placebogroep. Bij de
venepunctie waren de verschillen wel significant. (Taddio et al.,
2008) In een review van 21 studies werd de effectiviteit van
sucrose als pijnbestrijding onderzocht. Hieruit suggereerde men dat
de optimale dosis nog niet gekend is, maar dat sucrose veilig en
effectief is bij pijnlijke procedures. De neonaten huilen beduidend
minder intens en minder lang tijdens en na de pijnlijke procedure
zoals hielprik en bloedafname. De onderzoekers melden echter wel
dat de toediening van sucrose oraal slechts een korte periode
werkt. (Stevens, Yamada, & Ohlsson, 2004) Bauer gaf tijdens
zijn onderzoek 2ml glucose 12%, 24%, 30% of steriel water voor een
venepunctie. De neonaten die glucose 24% en 30% kregen, huilden
minder ten opzichte van de neonaten die 12% of steriel water
kregen. Orale glucose toegediend voor een venepunctie verlicht de
pijn bij neonaten, maar de onderzoeker meldt wel dat er nog steeds
stress is omdat hij een toename van de zuurstofopname,
energieverbruik en hartslag noteert. (Bauer & Ketteler, 2004)
In een onderzoek met 240 terme neonaten ging men tijdens pijnlijke
interventies het effect van sucrose 24% na. De ene groep neonaten
kreeg 2 minuten voor de procedures sucrose 24%, de andere kreeg een
placebo-oplossing. Hielprikken, een venepunctie en een
intramusculaire inspuiting werden uitgevoerd tijdens de eerste 2
dagen na de geboorte. De gemiddelde pijnscores bij de sucrosegroep
waren lager dan bij de placebogroep tijdens een venepunctie.
Tijdens de intramusculaire injectie en de herhaalde hielprikken ter
bepaling van de glycemie vertoonden de pijnscores van beide groepen
geen significante verschillen. Dat sucrose een analgetisch effect
heeft tijdens een venepunctie werd reeds meermaals aangetoond in
voorgaande studies. Verbazend was wel het feit dat geen analgetisch
effect werd opgemerkt tijdens de herhaalde hielprikken, in
tegenstelling tot wat eerdere studies aantoonden. Een verklaring
hiervoor kan worden gegeven door de technische procedure, de
postnatale leeftijd en het tijdstip van pijnmeting. In deze studie
werden de intramusculaire injectie en de hielprikken gegeven nog
binnen de 12 uur na de geboorte. Eerdere studies bestudeerden het
effect van glucose na de eerste dag na de geboorte. In de eerste
uren na de geboorte zijn significante concentraties -endorfines
aanwezig. Het is mogelijk dat sucrose geen supplementair voordeel
biedt bovenop de fysiologische -endorfine-levels. Het analgetisch
effect kan ook afhangen van het tijdstip waarop de pijn gemeten
werd. Bij dit onderzoek werd pijn gemeten tijdens de procedure,
terwijl andere studies pijn meten tot enkele minuten na de
procedure. Het kan zijn dat sucrose vooral een kalmerend heeft na
de procedure, wanneer de pijnpiek reeds achter de rug is. Tenslotte
werd een automatische lancet gebruikt tijdens de test, die slechts
1 druppel bloed verzamelt. Dit geeft minimale pijn, misschien te
weinig voor een meetbaar resultaat wat de werking van sucrose
betreft. De effectiviteit van sucrose tijdens de eerste 2
levensdagen van de neonaat lijkt beperkt. We vermelden er wel bij
dat de gebruikte pijnschaal (PIPP-schaal) mogelijk de neonatale
pijn niet adequaat heeft kunnen meten. (Taddio et al., 2008) Hoewel
verschillende onderzoeken aantonen dat het gebruik van
glucose/sucrose pijnstillend werkt, is uit een recente studie van
Slater gebleken dat neonaten die sucrose/glucose toegediend kregen
wel dezelfde pijnervaring zouden hebben, maar hier minder op
reageren. In dit onderzoek diende men iedere neonaat in de
interventiegroep 2 minuten voor de hielprik een 24%
sucrose-oplossing toe. De neonaten in de controlegroep kregen
steriel water toegediend. Bij iedere neonaat werd EEG, ECG, EMG,
ademhaling en gelaatsuitdrukking onderzocht voor, tijdens en na de
hielprik. Hieruit kon men concluderen dat er op het
32
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
hersenniveau geen significant verschil was tussen de groepen.
Ook de reflexen in het ruggenmerg waren gelijkaardig. Maar de
neonaten die sucrose kregen toegediend, vertoon-den geen
pijnervaring in hun gelaatsuitdrukking. Het onderzoek toont m.a.w.
aan dat er een verschil is tussen pijnexpressie of pijngedrag
enerzijds en pijnverwerking in het centrale zenuwstelsel
anderzijds. De onderzoekers vinden suikerdranken geen effectief
middel voor pijnbestrijding bij neonaten omdat meer en meer blijkt
dat dit zowel op korte als op lange termijn gevolgen kan hebben op
de neurologische ontwikkeling van het kind. (Slater et al., 2010)
Prof. Dr. Allegaert reageerde hier reeds op: Het toedienen van
sucrose of glucose bij acute pijn in deze groep is nog altijd
zinvol om de acute reacties te temperen. Het onderzoek toont wel
aan dat er een verschil is tussen pijnexpressie of gedrag enerzijds
en pijnverwerking in het centraal zenuwstelsel anderzijds. Een
maximaal analgetisch effect na het toedienen van een orale
sucrose-oplossing wordt bereikt na 2 minuten (Stevens, Yamada,
& Ohlsson, 2004). En druppel (=ongeveer 0,05 ml) of enkele
druppels glucose 30% of sucrose 24% volstaan voor een prematuur;
voor terme neonaten is 1 ml aangewezen (De Lima, 2010). Indien de
pijnlijke interventie langer duurt (> 5 minuten) dient men best
nogmaals glucose of sucrose toe (Mokhnach et al., 2010).
Hyperalgesie wordt niet voorkomen met de toediening van
sucrose/glucose bij herhaalde pijnlijke procedures. De pijn wordt
immers niet weggenomen, enkel verlicht. (Taddio et al., 2009)
Sucrose/glucose kritisch We bekeken ook de eventuele risicos die
verbonden zouden (kunnen) zijn aan het gebruik van glucose of
sucrose. Vooreerst is er het risico op hoesten of braken wanneer de
glucose in de mond gedruppeld wordt. Aandacht voor de manier waarop
dit gebeurt, kan deze risicos beperken. Ten tweede is er de
bezorgdheid voor het effect van glucose op de glycemie. De
hoeveelheden die in dit werk worden voorgesteld, blijken geen
effect te hebben op de glycemie. Vervolgens wordt het risico op
necrotiserende enterocolitis (NEC) genoemd (wij vermelden dit ter
volledigheid). Onderzoeken toonden tot nu toe geen associatie
tussen het (gelimiteerd) gebruik van glucose/sucrose en NEC of
intraventriculaire bloedingen. Over het effect van sucrose op de
neurologische ontwikkeling dient nog verder onderzoek te gebeuren.
Ondanks het grote aantal studies waaruit blijkt dat sucrose een
efficint en veilig middel is om de pijnresponsen te verminderen,
bleek uit n studie dat hoge dosissen sucrose bij prematuren geboren
na minder dan 31 weken zwangerschap resulteerden in lagere scores
wat betreft motorische ontwikkeling, alertheid en orintatievermogen
(deze test werd afgenomen wanneer de prematuur zijn terme datum
ongeveer had bereikt). In deze test waren er echter geen dagelijkse
limieten voor wat de hoeveelheid sucrose betreft. Deze bevindingen
werden in geen enkele andere studie bevestigd. (Mokhnach et al.,
2010)
33
Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en
Inge Vanassche
2.8.2. Niet-farmacologische pijnbestrijding Recent wordt er
naast farmacologische pijnreducerende maatregelen meer en meer
aandacht besteed aan niet-farmacologische pijnreducerende
maatregelen. Onder niet-farmacologische maatregelen verstaan we
skin-to-skin contact, massage, borstvoeding, sensorische saturatie,
niet-nutritief zuigen, muziek, inbakeren. Verschillende mechanismen
liggen aan de basis va