-
1
VALVULOPATIILE
Valvulopatiile reumatismale reprezint o important problem de
sntate public n rile n curs de
dezvoltare, afectnd n special persoanele tinere. n schimb, n
rile dezvoltate s-a nregistrat o
reducere a incidenei valvulopatiilor reumatismale, cu o cretere
progresiv a valvulopatiilor
nereumatismale, n special degenerative, datorit mbtrnirii
populaiei. Decizia terapeutic depinde
de severitatea leziunii valvulare i trebuie luat de o echip
format din cardiolog, chirurg
cardiovascular i anestezist.4
STENOZA MITRAL
Stenoza mitral este determinat de reducerea suprafeei
orificiului mitral sub valoarea normal de 4
6 cm2. Stenoza mitral este considerat critic atunci cnd aria
orificiului mitral este
-
2
stng n repaus, care crete i mai mult la efort. Presiunea crescut
se transmite retrograd n venele i
capilarele pulmonare, ceea ce determin vasoconstricie
arteriolar, apoi hipertrofia tunicii medii
arteriolare i apariia hipertensiunii arteriale pulmonare.
Presiunea crescut din circulaia pulmonar
determin iniial hipertrofie ventricular dreapt, apoi ventriculul
drept se dilat i apare regurgitare
pulmonar i tricuspidian. Dilatarea atriului stng ca urmare a
presiunii intratriale crescute
favorizeaz apariia aritmiilor atriale (fibrilaie atrial) i
formarea trombilor intracavitari, cu risc
crescut pentru evenimente cardioembolice. Tahicardia agraveaz
umplerea deficitar a ventriculului
stng prin scurtarea diastolei. Tipic, ventriculul stng are
dimensiuni normale (exceptnd cazurile
cnd exist i regurgitare mitral asociat, cu dilatare de ventricul
stng), umplerea fiind afectat
datorit obstacolului mitral. Majoritatea pacienilor cu stenoz
mitral au funcia sistolic a
ventriculului stng normal. 3
Tablou clinic
Subiectiv. Pacienii sunt asimptomatici n condiii de repaus dac
aria valvular este peste 1,5 cm2.
Exist numeroi factori precipitani care agraveaz simptomele:
efortul fizic, emoiile, infeciile
respiratorii, febra, sarcina, tahiaritmiile. Principalul simptom
este dispneea de efort, agravat
progresiv, asociat cu tuse i wheezing; n funcie de severitatea
stenozei mitrale, apare dispnee de
diferite clase funcionale NYHA. Pacienii cu stenoz mitral mai
pot prezenta: hemoptizie; durere
retrosternal similar anginei pectorale (generat de
hipertensiunea pulmonar, ateroscleroza
coronarian asociat sau obstrucia embolic a arterelor coronare);
palpitaii (determinate de
tulburrile de ritm); disfonie, prin compresia nervului recurent
laringian de ctre atriul stng dilatat
sau de ctre artera pulmonar (sindrom Ortner); disfagie, prin
compresia esofagului de ctre atriul
stng dilatat; simptome de congestie venoas sistemic hepatalgia
(indus/agravat de efort);
simptome de debit cardiac sczut astenie, vertij, lipotimie, rar
sincope; semne i simptome asociate
emboliilor sistemice cerebrale, coronariene, abdominale sau
periferice (mai ales n prezena
fibrilaiei atriale sau a endocarditei infecioase).2, 3
Examenul obiectiv
Semne generale: facies mitral (cianoza buzelor i pomeilor);
semne de congestie: raluri pulmonare
subcrepitante, hepatomegalie, jugulare turgescente, prezena
refluxului hepatojugular, edeme
periferice, ascit, hidrotorax.
Examenul obiectiv cardiac: accentuarea zgomotului 1; clacmentul
de deschidere al valvei mitrale
(generat de tensionarea cuspelor n diastol; audibil dac valvele
mitrale sunt nc suple, poate
-
3
disprea cnd cuspele sunt intens calcifiate); uruitura diastolic
(expresia auscultatoric a
turbulenei sngelui la trecerea prin orificiul valvular ngustat);
suflu sistolic de insuficien
tricuspidian funcional; accentuarea i, uneori, dedublarea
zgomotului 2 (n prezena hipertensiunii
pulmonare); suflul Graham-Steel (de insuficien pulmonar
funcional); pulsaiile cordului sunt
vizibile n epigastru (semnul Harzer).1, 3
Explorri paraclinice:
1. Electrocardiograma: poate fi normal n stenoza mitral larg.
Ulterior apare dilatare atrial
stng, aritmii supraventriculare (cel mai frecvent fibrilaie
atrial), hipertrofie ventricular
dreapt, bloc de ramur dreapt.
2. Radiografia toracic poate evidenia:
- modificri cardiace: arc inferior drept bombat (dilatarea
atriului drept) sau imagine de dublu
contur (dilatarea atriului stng); arc mijlociu stng
rectiliniu/bombat (dilatarea arterei
pulmonare); calcifierile valvei/inelului mitral; amprentarea sau
devierea esofagului de ctre AS
dilatat, la examinarea cu subtan baritat.
modificri pulmonare: staza venoas determin dilatarea hilurilor
pulmonare, opaciti hilare
imprecis delimitate cu aspect de aripi de fluture ce merg spre
periferie, n special n lobii superiori,
determinate de apicalizarea circulaiei; edemul interstiial se
manifest prin apariia liniilor Kerley
A i B. 2, 3
3. Ecocardiografia:
Ecocardiografia transtoracic: este metoda de elecie pentru
diagnosticul i stadializarea stenozei
mitrale. Valvele mitrale sunt ngroate, cu mobilitate i
deschidere limitat; se poate msura aria
valvular mitral (sub 1cm2 stenoz mitral sever) i gradientul
mediu transvalvular mitral (peste
10 mmHg stenoz mitral sever). Se urmresc dimensiunile atriului
stng i ventriculului drept i
se msoar presiunea n artera pulmonar.
Ecocardiografia tridimensional: red mai precis morfologia
valvular i permite o msurare mai
exact a orificiului valvei mitrale.
Ecocardiografia transesofagian: permite o mai bun vizualizare a
valvei mitrale i a aparatului
subvalvular, avnd i sensibilitate crescut pentru identificarea
trombilor intraatriali i a vegetaiilor
de endocardit. Este necesar naintea efecturii valvuloplastiei
mitrale pentru a exclude prezena
trombilor intraatriali sau din urechiua stng.
-
4
Ecocardiografia de stress (efort fizic sau dobutamin): este
necesar cnd exist discordan ntre
acuzele clinice reduse i aspectul echocardiografic de stenoz
mitral sever. 4
4. Cateterismul cardiac: este o investigaie de a doua treapt
care permite cuantificarea stenozei
mitrale i a hipertensiunii pulmonare atunci cnd exist discordan
ntre tabloul clinic i datele
ecocardiografice. 2,4
5. Coronarografia este indicat pentru evaluarea circulaiei
coronariene preoperator la toi pacienii
valvulari care au cel puin una din urmtoarele criterii:
suspiciune sau istoric de boal
coronarian, ventricul stng cu funcie sistolic deprimat, brbai de
peste 40 de ani, femei la
menopauz, cel puin un factor de risc cardiovascular prezent.
4
Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, tabloului
stetacustic cardiac i aspectului
ecocardiografic. n majoritatea cazurilor, echocardiografia este
suficient pentru confirmarea
diagnosticului, stabilirea severitii i indicaiei terapeutice.
4
Complicaii. Cea mai frecvent complicaie este fibrilaia atrial,
care determin agravarea
simptomatologiei i apariia trombilor atriali, mai frecvent n
urechiua stng. Emboliile sistemice
apar frecvent la pacienii cu stenoz mitral i fibrilaie atrial,
dar apar i la pacienii cu ritm sinusal
datorit stazei sanguine n atriul stng dilatat. n funcie de
teritoriul afectat, poate aprea infarct
miocardic, accident vascular cerebral, hipertensiune arterial
reno-vascular prin embolizare n
arterele renale, infarcte splenice, ischemie acut a membrelor
inferioare etc. Alte complcaii:
endocardita infecioas, hipertensiunea pulmonar, insuficiena
cardiac. 3
Tratament
Tratamentul medical se adreseaz complicaiilor stenozei mitrale;
dispneea este ameliorat de
diuretice i nitrai cu eliberare prelungit. La pacienii cu
fibrilaie atrial se poate opta pentru
controlul ritmului (prin cardioversie electric sau farmacologic)
sau al frecvenei cardiace (prin
administrare de beta blocante, calciu blocante
non-dihidropiridinice, digoxin) i se recomand
terapie anticoagulant cu meninerea INR terapeutic ntre 2 3.
Terapia anticoagulant este indicat
i la pacienii cu stenoz mitral i ritm sinusal care au avut un
accident embolic sau la care se
identific n atriul stng trombi sau contrast spontan dens.4 Sunt
necesare msuri generale de
profilaxie a endocarditei infecioase igien oral bun, asepsie n
timpul manoperelor
instrumentale.
-
5
Pacienii simptomatici, cu arie valvular sub 1,5 cm2, trebuie
tratai intervenional sau chirurgical.
Pacienii asimptomatici, cu arie valvular sub 1,5 cm2, dar cu
risc embolic crescut, vor fi tratai
intervenional. 4
Tratamentul intervenional valvuloplastia mitral percutan cu
balon - constituie indicaia de
elecie pentru pacienii cu arie valvular sub 1,5 cm2,
simptomatici i cu anatomie favorabil a valvei
mitrale, precum i pentru pacienii cu anatomie nefavorabil, dar
cu risc operator crescut.
Contraindicaii pentru tratamentul intervenional: aria
orificiului valvular mitral >1,5 cm2; prezena
trombilor intratriali; regurgitare mitral moderat sau sever;
calcifieri severe ale valvelor mitrale;
absena fuziunilor comisurale; boal valvular aortic sau
tricuspidian sever asociat care necesit
corecie chirurgical; boal coronarian asociat care impune
efectuarea by-pass-ului aorto-
coronarian.
Tratamentul chirurgical se adreseaz pacienilor simptomatici, cu
arie valvular sub 1,5 cm2, dar care
au contraindicaii pentru valvuloplastia mitral percutan cu
balon; n 95% din cazuri se practic
nlocuire valvular cu proteze tisulare sau metalice i mai rar
comisurotomie pe cord nchis sau
deschis. Prezena protezelor metalice impune anticoagularea oral
permanent cu antagoniti ai
vitaminei K (acenocumarol, warfarin), cu meninerea INR ntre 2,3
3,5. 4
INSUFICIENA MITRAL
Insuficiena mitral reprezint trecerea anormal a unui volum de
snge din ventriculul stng n
atriul stng n timpul sistolei ventriculare ca urmare a
disfunciei valvei mitrale, inelului mitral sau
aparatului subvalvular (cordaje, muchi papilari).(1)
Epidemiologie. Incidena bolii mitrale reumatismale a sczut
considerabil datorit profilaxiei
reumatismului articular acut, astfel c insuficiena mitral
degenerativ a devenit predominant.
Rezultatele bune obinute prin tehnicile de reparare a valvei
mitrale au schimbat opiunile terapeutice
n ultimii ani. 4
Etiologie i clasificare. Insuficiena mitral poate avea diferite
cauze i n funcie de debutul
simptomelor poate fi acut sau cronic. Insuficien mitral acut
poate fi determinat de
endocardita infecioas, traumatismele toracice/valvulare,
infarctul miocardic acut, dehiscena de
protez valvular. Insuficien mitral cronic are multiple
etiologii:
- inflamatorie: reumatism articular acut, lupus eritematos
sistemic;
-
6
- degenerativ: prolaps de valv mitral, calcifieri ale inelului
mitral;
- infecioas: endocardit infecioas;
- structural: congenital (cleftul sau fenestrarea valvei
mitrale, valva n paraut); dobndit
(dilatarea ventriculului stng i a inelului valvular mitral,
rupturi ale cuspelor, cordajelor sau
pilierilor, retracia de pilier, disfuncia de protez
valvular);
funcional (cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, disfuncia
muchilor papilari determinat de
ischemie). 3
Fiziopatologie. Refluarea sngelui din ventricul n atriul stng n
timpul sistolei duce la diminuarea
volumului btaie i la creterea presiunii n atriul stng (vezi
stenoza mitral). Tahicardia apare ca
mecanism compensator, cu scopul meninerii debitului cardiac.
Tablou clinic
Subiectiv: Simptomatologia este variabil n funcie de caracterul
acut sau cronic al insuficienei
mitrale; insuficiena mitral acut poate determina edem pulmonar
acut (cu dispnee i ortopnee) sau
oc cardiogen; insuficiena mitral cronic este relativ bine
tolerat, manifestndu-se prin dispnee de
efort, astenie, fatigabilitate agravate odat cu progresia bolii;
alte acuze includ palpitaii, stri
lipotimice sau sincope; emboliile periferice apar mai rar ca n
stenoza mitral. 4
Obiectiv:; Tabloul stetacustic este dominat de suflu
holosistolic apical cu iradiere tipic n axil.
ocul apexian este deplasat lateral, apare zgomot 1 diminuat,
zgomot 2 dedublat (i accentuat n
prezena hipertensiunii pulmonare severe), zgomot 3 constant
prezent datorit fluxului transmitral
crescut.Mai pot aprea clic sistolic n prolapsul de valv mitral,
uruitur diastolic n regurgitrile
severe. n fazele avansate apar semne de congestie
(hepatomegalie, jugulare turgescente, reflux
hepato-jugular, edeme periferice, raluri de staz pulmonar).
3
Explorri paraclinice:
1. Electrocardiograma: poate fi normal n formele uoare.
- semne de dilatare atrial i ventricular stng, fibrilaia atrial
apare frecvent;
- semne de dilatare ventricular dreapt atunci cnd se instaleaz
hipertensiunea pulmonar;
- n insuficiena mitral acut ischemic pot fi evidente anomalii
ale segmentului ST i undei T.
2. Radiografia toracic: evideniaz dilatare atrial i ventricular
stng, calcifieri ale inelului
mitral; edemul interstiial (linii Kerley B) apare n insuficiena
mitral acut sau tardiv n evoluia
insuficienei mitrale cronice.
3. Ecocardiografia:
-
7
Ecocardiografia transtoracic este util pentru evidenierea i
cuantificarea severitii insuficienei
mitrale, descrierea morfologic a cuspelor, cordajelor, inelului
mitral, evidenierea anomaliilor de
contractilitate a ventriculului stng (insuficiena mitral
ischemic), evaluarea complicaiilor
(dilatarea atriului i ventriculului stng, cuantificarea
hipertensiunii pulmonare). Se evideniaz n
sistol un flux color turbulent direcionat dinspre ventriculul
stng spre atriul stng. Severitarea
regurgitrii se stabilete msurnd mai muli parametrii
ecocardiografici, dintre care cei mai folosii
sunt: grosimea jetului de regurgitare la vena contracta, aria
jetului, volumul regurgitant, fracia de
regurgitare. 4
Ecocardiografia transesofagian permite vizualizarea valvei
mitrale i a aparatului subvalvular i
cuantificarea mai precis a insuficienei mitrale cnd fereastra
ecocardiografic transtoracic este
deficitar, precum i vizualizarea vegetaiilor de endocardit sau a
trombilor intracardiaci.
Ecocardiografia 3D permite o evaluare morfologic precis.
Ecocardiografia de stress este util pentru evaluarea severitii
insuficienei mitrale i hipertensiunii
pulmonare n dinamic. 4
4. Cateterism cardiac i angiografie: indicaiile cateterismului
cardiac sunt limitate la cazurile n
care exist discordan ntre tabloul clinic i datele
ecocardiografice; angiografia coronarian
angiografia coronarian are aceleai indicaii ca n stenoza
mitral.
5. Rezonana magnetic nuclear: permite evaluarea precis a
severitii regurgitrii mitrale i
msurarea cavitilor cardiace, determinarea fraciei de ejecie a
ventriculului stng. Nu se face de
rutin. 4
Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, tabloului
stetacustic cardiac i aspectului
ecocardiografic. Ecocardiografia stabilete mecanismul
regurgitrii mitrale, severitatea acesteia i
posibilitile de corecie.
Complicaii. Sunt aceleai complicaii ca n stenoza mitral, dar
accidentele embolice sunt mai rare.
Tratament:
Tratamentul medical. n insuficiena mitral acut stabilizarea
hemodinamic naintea interveniei
chirurgicale include tratamentul clasic al edemului pulmonar
acut, utilizarea agenilor inotrop
pozitivi i a balonului de contrapulsaie. n insuficiena mitral
cronic reducerea presiunilor de
umplere prin administrarea nitrailor i diureticelor poate
ameliora simptomatologia. Pacienii care
dezvolt insuficien cardiac pot beneficia de tratament cu
inhibitori ai enzimei de conversie, beta-
-
8
blocante i antialdosteronice. Se recomand controlul ritmului sau
al frecvenei cardiace, precum i
anticoagularea oral permanent la pacienii cu fibrilaie
atrial.
Tratamentul intervenional: procedura edge-to-edge (MitraClip)
are indicaii limitate i reduce
insuficiena mitral mai puin dect interveniile chirurgicale.
Tratamentul chirurgical presupune repararea valvei mitrale sau
nlocuirea acesteia cu protez
mecanic sau tisular. Repararea valvei mitrale este de preferat
atunci cnd este tehnic posibil, fiind
asociat cu o mortalitate perioperatorie i pe termen lung mai
sczut. Tratamentul chirurgical este
indicat pacienilor cu insuficiena mitral sever, simptomatici.
dar i pacienilor asimptomatici,
care au disfuncie ventricular stng sau fibrilaie atrial sau
hipertensiune pulmonar (presiunea
sistolic pulmonar peste 50 mmHg). Insuficiena mitral acut sever
reprezint o urgen
chirurgical. 4
STENOZA AORTIC Este o leziune a valvei aortice asociat cu
deschiderea insuficient a cuspelor n timpul sistolei care
determin obstrucie la trecerea fluxului sanguin prin orificiul
valvular (normal aria de 2-3 cm2).
Epidemiologie. Stenoza aortic este cea mai frecvent boal
valvular n Europa i America de
Nord. Stenoza aortic congenital este dominant la tineri iar cea
degenerativ este ntlnit mai ales
la adultul vrstnic (2 7% din populaia >65 de ani). Incidena
stenozei aortice reumatismale a
sczut ca urmare a profilaxiei eficiente a reumatismului
articular acut. 4
Etiologia:
- congenital: unicuspidie/bicuspidie/tetracuspidie aortic sau
valv aortic tricusp, dar cu
morfologie anormal (cuspe hipoplazice, fuziuni comisurale);
dobndit: reumatismal sau degenerativ. 3
Fiziopatologie. Obstacolul valvular determin suprancrcarea de
presiune a ventriculului stng cu
hipertrofia acestuia. Perfuzia periferic scade, efectele fiind
mai accentuate n condiii de tahicardie
(stres, efort fizic), cnd necesarul de oxigen crete. Bradicardia
favorizeaz umplerea ventricular la
aceast categorie de pacieni, cu creterea consecutiv a debitului
cardiac .
Tablou clinic.
Subiectiv. Simptomele cardinale sunt angina, dispnea, stri
lipotimice sau sincop care apar la
efort. n stadiile avansate apare dispnee paroxistic nocturn cu
ortopnee, edem pulmonar acut,
-
9
simptome de hipertensiune pulmonar.
Examenul obiectiv. Tabloul stetacustic cardiac este dominat de
prezena unui sulfu sistolic rugos n
focarul aortic, frecvent cu iradiere pe vasele gtului,
bilateral. Pulsul periferic este cu debut tardiv i
aplitudine sczut (pulsus parvus et tardus), presiunea arterial
sistolic i presiunea pulsului sunt
sczute, impulsul apexian este deplasat inferior i la stnga.
Zgomotul 2 poate fi diminuat sau absent
atunci cnd cuspele aortice sunt intens calcifice. n faza de
insuficien cardiac apar semne de
congestie sistemic. 1,3
Explorri paraclinice:
1. Electrocardiograma:
- evideniaz, cel mai frecvent, hipertrofia ventricular stng i,
uneori, dilatarea atriului stng;
- fibrilaia atrial apare trziu n evoluia bolii;
- extensia modificrilor de la nivelul valvei aortice ctre nodul
atrio-ventricular poate antrena
tulburri de conducere (blocuri atrio-ventriculare de diferite
grade).
2. Radiografia toracic: poate fi normal sau poate evidenia
hipertrofia ventriculului stng,
calcifierile valvei aortice, dilatarea poststenotic a aortei
ascendente.
3. Ecocardiografia: reprezint metoda de elecie pentru
diagnostic.
Ecocardiografia transtoracic permite diagnosticul i
stadializarea stenozei aortice, aprecierea
calcifierilor valvulare, determinarea numrului de cuspe,
evaluarea funciei ventriculului stng i a
gradului de hipertrofie, identificarea anomaliilor asociate.
Criteriile echocardiografice de severitate
sunt reprezentate de o arie valvular sub 1 cm2 i gradient mediu
transvalvular peste 40 mmHg, n
condiiile unei funcii sistolice normale. 4
Ecocardiografia transesofagian are utilitate limitat pentru
evaluarea stenozei aortice. Poate
furniza informaii privind dimensiunile inelului aortic.
Ecocardiografia de stress cu dobutamin poate diferenia stenoza
aortic sever de cea moderat
atunci cnd exist dubii de diagnostic.
4. Testul de efort este contraindicat la pacienii simptomatici
cu stenoz aortic, dar este util pentru
demascarea simptomelor i stratificarea riscului la asimptomatici
cu stenoz aortic strns.
5. Cateterismul cardiac i angiografia: cateterismul cardiac
permite evaluarea severitii stenozei
aortice cnd exist discordan ntre tabloul clinic i evaluarea
ecocardiografic; angiografia
coronarian permite evaluarea circulaiei coronariene preoperator.
4
-
10
6. Tomografia computerizat: permite o foarte bun vizualizare a
cuspelor aortice (util mai ales
pentru diagnosticul malformaiilor congenitale ale valvei
aortice) i a calibrului aortei.
7. Rezonana magnetic nuclear: util pentru evaluarea cavitilor
drepte i stngi, a severitii
stenozei aortice, identificarea i cuantificarea fibrozei
miocardice, aprecierea prognosticului.
Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, tabloului
stetacustic i ecocardiografiei.
Complicaii. Cnd o stenoz aortic strns devine simptomatic,
supravieuirea la 5 ani este de 15-
50%. Cele mai frecvente complicaii sunt tulburrile de ritm i
conducere, moartea subit i
insuficiena cardiac prin alterarea funciei sistolice a
ventriculului stng. 4
Tratament:
Tratamentul medical nu influeneaz prognosticul pacienilor cu
stenoz aortic. Este important
meninerea ritmului sinusal, controlul factorilor de risc pentru
ateroscleroz, al hipertensiunii
arteriale. Pacienii care nu au indicaie pentru tratamentul
chirurgical sau intervenional i au
simptome de insuficien cardiac vor fi tratai cu digital,
diuretice, inhibitori ai enzimei de
conversie sau sartani, cu evitarea hipotensiunii.
Tratamentul intervenional
Valvuloplastia cu balon este considerat o procedur intermediar
pn la TAVI (Implantarea valvei
aortice transcateter) sau protezare valvular, fiind indicat
pacienilor instabili hemodinamic cu risc
crescut pentru intervenia chirurgical sau celor cu stenoz aortic
strns care urmeaz a fi supui
unor intervenii chirurgicale non-cardiace.
Implantarea valvei aortice transcateter TAVI este o alternativ
la tratamentul chirurgical adreast
pacienilor cu risc operator crescut, i trebuie realizat ntr-un
centru care dispune de un serviciu de
chirurgie cardiovascular deoarece 1-2% din cazuri necesit
intervenie chirurgical imediat.
Tratamentul chirurgical este terapia de elecie, care const n
nlocuirea valvei native cu o protez
mecanic sau tisular. Se indic pacienilor cu stenoz aortic strns
simptomatici dar i celor cu
stenoz aortic strns asimptomatici care au disfuncie ventricular
stng, ori devin simptomatici
n timpul testului de efort. De asemenea, se face nlocuire
valvulara aortic i la pacienii cu stenoz
aortic moderat care urmeaz s fie supui unei proceduri de by-pass
aortocoronarian, unei
intervenii chirurgicale pe aorta ascendent sau pe alt valva
cardiac. Vrsta naintat nu reprezint
o contraindicaie pentru tratamentul chirurgical. 4
-
11
INSUFICIENA AORTIC
Insuficiena aortic este o valvulopatie caracterizat prin
nchiderea incomplet a cuspelor aortice n
timpul diastolei, cu regurgitarea retrograd a unui volum de snge
din aort n ventriculul stng.
Epidemiologie. Incidena anomaliilor rdcinii valvei aortice a
crescut, aceasta devenind etiologia
predominant n rile occidentale, anomaliile congenitale ocupnd
locul al doilea ca frecven. 4
Etiologie: insuficiena aortic este determinat de anomalii ale
valvei i/sau de anomalii ale rdcinii
aortice i aortei ascendente. Poate fi acut sau cronic.
- anomaliile valvei aortice: pot fi congenitale (cel mai
frecvent, bicuspidia aortic) sau dobndite
(degenerativ a vrstnicului, reumatismal, perforaia/ruptura
cuspelor n endocardita infecioas);
- dilatarea rdcinii aortei i aortei ascendente: dilatare
idiopatic la vrstnici, sindrom Marfan,
ectazia anulo-aortic, necroza chistic a mediei, sindromul
Ehler-Danlos, osteogenesis imperfecta,
aortita sifilitic etc.;
- cauze rare: traumatisme toracice, colagenoze, boli
inflamatorii (lupus eritemotos sistemic,
poliartrit reumatoid, spondilit ankilopoietic), sindrom
antifosfolipidic, consum de anorexigene.
Fiziopatologie. Insuficiena aortic antreneaz ncrcarea de volum a
ventriculului stng i dilatarea
consecutiv a acestuia. Volumul de snge crescut ejectat n aort n
sistol determin dilatarea
rdcinii aortice i a aortei ascedente determinnd un debit cardiac
crescut care explic tolerana
bun la efort a acestor pacieni i perioada lung de
supravieuire.
Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, a stetacusticii
cardiace i a ecocardiografiei.
Complicaii. Progresia este lent spre insuficien cardiac. Apar
frecvent tulburri de ritm i
endocardit infecioas.
Tablou clinic
Subiectiv. Simptomele apar n decadele 4 5 de via, concomitent cu
dilataia i disfuncia
ventricular i includ: dispneea de efort, ortopneea, dispneea
paroxistic nocturn, angina pectoral,
palpitaii, sincope.
Examenul obiectiv: puls rapid, cu aplitudine crecut (pulsus
celer et altus); presiunea pulsului
crescut; suflu diastolic n zona aortic, cu iradiere tipic spre
vasele gtului, mai uor audibil cnd
pacientul st cu trunchiul aplecat n fa; zgomotele 3 i 4 audibile
n insuficiena aortic sever;
uruitura diastolic Austin-Flint audibil n focarul mitralei,
determinat de lovirea valvei mitrale de
-
12
ctre jetul de insuficien aortic; semne periferice de debit
cardiac crescut (semnele de Musset,
Mller, pulsul capilar al lui Quincke, hipusul pupilar al lui
Landolfi etc). 1, 3
Explorri paraclinice:
Electrocardiograma: semne care sugereaz suprancrcarea de volum a
ventriculului stng; deviaie
axial stng; tulburri de conducere intraventricular; fibrilaia
atrial este neobinuit i apare
tardiv n evoluia bolii. 3
1. Radiografia toracic: poate evidenia dilatarea ventricului
stng, calcifierea cuspelor aortice,
dilatarea aortei ascendente (mai accentuat dect n stenoza
aortic, mai ales dac insuficiena
aortic este cauzat de sindromul Marfan, ectazia anulo-aortic sau
necroza chistic a mediei).
2. Ecocardiografia permite diagnosticul i cuantificarea
insuficienei aortice, examinarea valvei
aortice i a aortei ascendente, evaluarea dimensiunilor i funciei
ventriculului stng, evidenierea
anomaliilor asociate. Severitarea regurgitrii se stabilete
msurnd mai muli parametri
echocardiografici, dintre care cei mai folosii sunt: grosimea
jetului de regurgitare la vena
contracta, grosimea jetului n tractul de ejecie al ventriculului
stng, aria orificiului regurgitant,
volumul regurgitant, fracia de regurgitare. 4
3. Cateterismul cardiac este indicat atunci cnd exist discordan
ntre tabloul clinic i rezultatele
ecocardiografiei; coronarografia permite evaluarea circulaiei
coronariene preoperator;
4. Tomografia computerizat: permite studiul morfologiei valvei
aortice i a anomaliilor
coronariene ascoiate.
5. Rezonana magnetic nuclear: permite evaluarea cu precizie a
volumului regurgitant i a
orificiului de regurgitare. 4
Tratament
Tratamentul medical. Vasodilatatoarele i agenii inotrop pozitivi
pot fi folosii pe termen scurt
pentru ameliorarea simptomelor de insuficien cardiac pn la
intervenia chirurgical. Inhibitorii
enzimei de conversie sau sartanii sunt utili pentru tratamentul
pacienilor cu insuficien aortic
sever i insuficien cardiac, n prezena hipertensiunii arteriale.
Beta blocantele pot ntrzia
dilatarea inelului aortic i reduce riscul de disecie de aort la
pacienii cu sindrom Marfan, pre- i
postchirurgical. n cazul pacienilor cu dilatare de aort
ascendent se recomand evitarea eforturilor
fizice importante i a exerciiilor izometrice i se interzice
sportul de performan. 4
Tratamentul chirurgical const n nlocuirea valvular cu o protez
biologic/mecanic sau reparare
valvular, dac este posibil (tehnic mai puin dezvoltat n
prezent). Este necesar i nlocuirea
-
13
aortei ascendente, cu reimplantarea arterelor coronare la
pacienii cu anevrism de aort ascendent.
Este indicat pacienilor cu insuficien aortic sever simptomatici
sau celor cu insuficien aortic
sever asimptomatici, dar au disfuncie ventricular stng sau
ventricul stng dilatat excesiv
(diametru telediastolic >70, diametru telesistolic >50
mm). Insuficiena aortic acut reprezint o
urgen chirurgical. 4
INSUFICIENA TRICUSPIDIAN
Insuficiena tricuspidian reprezint trecerea anormal a unui volum
de snge din ventriculul drept
n atriul drept n timpul sistolei, datorit afectrii aparatului
valvular tricuspidian. Apare staz
venoas sistemic, ncrcare de volum i dilatare de ventricul drept
care va agrava regurgitarea.
Etiologie:
- secundar este mai frecvent i este determinat de dilatarea
inelului tricuspidian; apare n
hipertensiunea pulmonar de diferite cauze, de obicei determinat
de patologia valvei mitrale, n
infarctul de ventricul drept, n bolile cardiace congenitale,
hipertensiunea pulmonar primar sau,
rar, n cordul pulmonar;
primar, prin afectarea valvei tricuspide: leziune izolat
congenital de valv tricuspid, boala
Ebstein, reumatismul articular acut, sindromul carcinoid,
prolapsul de valv tricuspidian,
endocardita infecioas, la pacienii cu stimulatoare cardiace.
3
Clinic:
Subiectiv. Simptomele sunt determinate de boala de baz.
Insuficiena tricuspidian sever izolat
poate fi bine tolerat perioade lungi de timp, tardiv se
instaleaz fatigabilitate i simptome
determinate de congestia sistemic. 4
Examen obiectiv: jugulare turgescente, hepatomegalie (dureroas),
reflux hepatojugular prezent,
edeme declive, ascit; auscultatoric cardiac se aude suflu
sistolic n focarul tricuspidei, caracteristic
accentuat n inspir, accentuarea zgomotului 2, zgomot 3 audibil.
1, 3
Explorri paraclinice:
1. Electrocardiograma: semne de suprancrcare a cordului drept:
und P pulmonar (amplitudine
crescut 2,5 mV) sau semne de dilatare biatrial, bloc de ramur
dreapt minor sau major,
deviaie axial dreapt, aritmii atriale diverse (fibrilaie atrial,
flutter, tahicardii atriale).
2. Radiografia toracic: cardiomegalie, dilatarea atriului drept,
revrsat pleural. 3
-
14
4. Ecocardiografia face distincie ntre forma primar (prin
afectare de valvule tricuspide
vegetaii, prolaps, retracii, inserii anormale) i secundar
(dilatarea inelului peste 40 mm n diastol
este considerat semnificativ); permite diagnosticul i
cuantificarea insuficienei tricuspidiene (n
funcie de grosimea jetului de regurgitare la vena contracta,
aria jetului de regurgitare, volumul i
fracia de regurgitare), evaluarea indirect a presiunii n artera
pulmonar, aprecierea dimensiunilor
i funciei ventriculului drept. Ecografia de stres (cu
dobutamin): permite evaluarea presiunilor
pulmonare n dinamic.
5. Cateterismul cardiac drept: permite evaluarea direct a
presiunilor n artera pulmonar.
6. Rezonana magnetic nuclear: cnd este disponibil, este metoda
optim pentru evaluarea
dimensiunilor i funciei ventriculului drept; nu se face de
rutin. 4
Tratament:
Tratamentul medical: diureticele reduc gradul de congestie i
simptomele.
Tratamentul chirugical este indicat pacienilor cu insuficien
tricuspidian sever simptomatici
(primar sau secundar); de asemenea, trebuie luat n considerare
la pacienii asimptomatici cu
insuficien tricuspidian sever la care se constat dilatare sau
disfuncie progresiv de ventricul
drept, sau urmeaz s fie supui unei alte intervenii de chirurgie
cardio-vascular; la pacienii la care
se face corecie valvular pe cordul stng trebuie luat n
considerare chirurgia valvei tricuspide
dac exist regurgitare moderat sau inel dilatat de peste 40 mm.
Anuloplastia tricuspidian: este
intervenia de preferat. nlocuirea valvei tricuspide cu protez
preferabil tisular (risc mare de
tromboz n prezena protezelor mecanice) trebuie luat n
considerare la pacienii cu dilatare
important de ventricul drept i defect de cooptare pronunat al
valvei tricuspide. 4
STENOZA TRICUSPIDIAN
Stenoza tricuspidian reprezint un obstacol n trecerea sngelui
din atriul drept nspre ventriculul
drept, avnd drept consecin dilatarea atriului drept i creterea
presiunii n venele cave.
Epidemiologie i etiologie: incidena este uor mai mare n rile n
curs de dezvoltare (comparativ
cu cele dezvoltate), datorit etiologiei predominant
reumatismale. Foarte rar apare ca leziune izolat,
cel mai frecvent fiind asociat altor leziuni valvulare. 4
Clinic: semnele i simptomele sunt dominate de patologia valvular
asociat, iar dac stenoza
tricuspidian este strns apare fatigabilitate i congestie
sistemic. Tabloul stetacustic cardiac este
-
15
similar cu cel din stenoza mitral, dar se accentueaz n inspir.
3
Explorri paraclinice:
1. Electrocardiograma: semne de suprancrcare a atriului drept:
und P pulmonar (amplitudine
crescut 2,5 mV) sau dilatare biatrial, fr semne de
suprasolicitare a ventriculului drept, aritmii
atriale diverse (fibrilaie atrial, flutter, tahicardii
atriale).
2. Radiografia toracic: dilatarea atriului drept, fr dilatare a
arterei pulmonare.
3. Ecocardiografia: permite diagnosticul i cuantificarea
severitii stenozei tricuspidiene;
furnizeaz informaii despre morfologia valvei tricuspide i a
aparatului subvalvular; stenoza
tricuspidian se consider sever dac exist un gradient mediu
transvalvular de peste 5 mmHg n
ritm sinusal. Ecografia 3D poate aprecia mai exact aria
valvular. 4
4. Cateterismul cardiac drept: permite evaluarea direct a
presiunilor n artera pulmonar.
Tratament:
Tratamentul medical: diureticele pot fi adminsitrate n prezena
insuficienei cardiace, cu utilitate
limitat.
Tratamentul chirugical: este indicat pacienilor cu stenoz
tricuspidian sever, simptomatici sau
celor care beneficiaz de tratamentul chirurgical al altor boli
valvulare; plastia valvei este rareori
posibil, cuspele fiind remaniate; nlocuirea valvei cu o protez
preferabil tisular este o opiune mai
potrivit. 4
STENOZA PULMONAR
Stenoza pulmonar este caracterizat prin ngustarea orificiului
sigmoidian pulmonar, care creeaz
un obstacol n calea ejectiei ventriculului drept. Acesta se
hipertrofiaz i mai trziu se dilat.
Epidemiologie i etiologie. Este o afeciune rar, n marea
majoritate a cazurilor fiind o malformatie
congenital. Stenoza pulmonara dobndit poate fi determinat de
sindrom carcinoid, vegetaii,
tumori de ventricul drept, sau apare prin compresie extern
(tumori mediastinale). 3
Clinic. La examenul obiectiv cardiac se deceleaz suflu sistolic
de ejecie n spatiul II-III i.c. stng,
parasternal, i zgomot 2 diminuat i dedublat.
Explorri paraclinice:
1. ECG: P pulmonar, hipertrofie ventriculara dreapta.
2. Examenul radiologic: dilatarea accentuat a ventriculului
drept, bombarea arterei pulmonare,
circulaie pulmonar srac
-
16
3. Echocardiografia pune disgnosticul, stabilete severitatea i
indicaia de tratament chirurgical.
Tratamentul vizeaz afeciunea de baz iar cnd este necesar se va
face nlocuire valvular cu o
protez biologic.
INSUFICIENA PULMONAR
Este caracterizat prin nchiderea incomplet a orificiului
sigmoidian pulmonar n diastol, ceea ce
va determina regurgitarea sngelui n ventriculul drept,
determinnd dilatarea acestuia.
Etiologie. Insuficiena pulmonara organic, rar, este produs de:
endocardita bacterian, reumatism
articular acut, sifilis, traumatisme sau poate fi congenital.
Insuficiena pulmonar functional,
frecvent, apare datorit dilatrii inelului pulmonar, cel mai
adesea la pacienii cu hipertensiune
pulmonar (de orice cauz).3
Clinic. Auscultatia cordului: suflu diastolic, cu maximum de
intensitate n sp. II-III i.c. stng,
parasternal dulce, aspirativ, Z2 este diminuat i dedublat
Explorri paraclinice:
1. ECG: hipertrofie ventricular dreapt.
2. Examenul radiologic: dilatarea ventriculului drept, bombarea
arterei pulmonare,
3. Echocardiografia pune disgnosticul, stabilete severitatea i
indicaia de tratament chirurgical
Tratamentul este cel al bolii de baz. Foarte rar insuficiena
pulmonar este sever (congenital) i
necesit corecie chirurgical care se va face cu protez
biologic.
Bibliografie:
1. Bickley LS, Szilagyi PG. Guide to Physical Examination and
History Taking. 10th Edition.
Wolters Kluver Health | Lippincott Williams and Wilkins 2009;
323-389.
2. Ginghin C et al. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei
Romne, Bucureti, 2010.
3. Otto CM, Bonow RO. Valvular Heart Disease in Braunwald s
Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine 8th Edition. Libby P, Bonow RO, Mann DL,
Zipes DP. Saunders
Elsevier, 2008.
4. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ et al.
Guidelines on the management of valvular
heart disease (version 2012). The Joint Taskforce on the
Management of Valvular Heart Disease
of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Association for Cardio-Thoracic
Surgery. Eur Heart J (2012) 33, 2451 2496.
-
17
ENDOCARDITA INFECIOAS
Este o boal infectioas grav, cu mortalitate ridicat, avnd
leziune caracteristic vegetaia - mas
amorf coninnd trombocite, fibrin, microorganisme i celule
inflamatorii. Se localizeaz frecvent
la nivelul valvelor cardiace dar i pe alte structuri cardiace
normale/patologice sau la nivelul
protezelor si dispozitivelor intracardiace.2
Epidemiologie. Incidena crete peste vrsta de 30 de ani i este
maxim n decadele 7 8 de via.
Brbaii sunt afectai mai frecvent dect femeile raportul fiind de
(2:1). Majoritatea pacienilor au
afeciuni predispozante: malformaii cardiace congenitale, boal
valvular, hipertrofie ventricular
stng predominant septal, proteze si dispozitive intracardiace,
cateter venos, consum de droguri
intravenos. La pacienii consumatori de droguri intavenoase
precum i la purttorii de dispozitive
intracardiace (pacemaker, defibrilator) apare frecvent
andocardit de cord drept. Endocardita pe
protez poate fi precoce (1an de la intevenia
chirurgical). 1
Etiologia este divers, fiind determinat de diferii ageni
microbieni. Dup etiologie se clasific n:
Endocardita infecioas cu hemoculturi pozitive (85% din cazuri):
frecvent determinat de
streptococi orali, enterococi, stafilococi (S. aureus).
Endocardita infecioas cu hemoculturi negative: apare la pacienii
tratai anterior cu antibiotice
pentru sindromul infecios la care hemoculturile rmn negative mai
multe zile sau cnd etiologia
este determinat de microorganisme fastidioase (anumii
streptococi, bacili Gram negativi din
grupul HACEK, Brucella, fungi) sau de bacterii intracelulare
(Coxiella burnetii, Bartonella,
Chlamydia). 1
Tablou clinic.
Simptomatologie. Apar simptome generale produse de infecie:
stare general alterat,
febr/subfebrilitate, transpiraii nocturne, inapeten, scdere
ponderal, artralgii, mialgii.
Simptomele determinate de disfuncia valvular au grade diferite
de severitate. Pot aprea simptome
determinate de accidentele embolice: cerebrale (afazie),
retiniene (pierderea vederii), renale (colic
renal), ischemie acut a membrelor inferioare.
Examen obiectiv: Cel mai caracteristic este apariia unui suflu
nou sau schimbarea caracterului unor
sufluri preexistente. ntlnim semne asociate accidentelor
embolice: splenomegalie, deficite
-
18
neurologice, hematurie iar n etapele avansate apar modificri
cutanate: peteii, hemoragii
subunghiale, noduli Osler, leziuni Janeway. 2
Explorri paraclinice:
1. Probe de laborator: apare leucocitoz, frecvent cu
neutrofilie, anemie normocrom,
normocitar,VSH crescut, PCR crescut, complexe imune circulante,
factor reumatoid,
crioglobuline, imunoglobuline, proteinurie, hematurie.
Hemoculturile sunt eseniale pentru
diagnostic, fiind pozitive n 85% din cazuri. Sunt necesare
hemoculturi seriate, (minim 3
hemoculturi, recoltate n interval de 24 de ore) i
antibiogram.2
2. Ecocardiografia transtoracic este metoda diagnostic de prim
linie; se repet dupa 7 zile dac
rezultatul este negativ; se identific vegetaii, abcese
perivalvulare, fistule, anevrisme valvulare,
pseudoanevrisme, dehiscene de proteze; urmrete pacientul n
evoluie dup nceperea
tratamentului;
3. Ecocardiografia transesofagian este necesar cnd exist nalt
suspiciune clinic i echografia
transtoracic este negativ; ofer informaii mai exacte despre
dimensiunea vegetaiilor i
apariia complcaiilor;
4. Rezonana magnetic nuclear i tomografia computerizat nu se
folosesc de rutin.
5. Examenul morfopatologic al pieselor de rezecie
chirurgical.
Diagnosticul se stabilete pe baza criteriilor Duke modificate.
Pentru diagosticul pozitiv sunt
necesare 2 criterii majore sau 1 criteriu major i 3 criterii
minore sau 5 criterii minore.
Criterii majore: dou hemoculturi pozitive; dovezi
ecocardiografice de injurie endocardic (vegetaii,
abcese, dehiscen parial de protez, regurgitri valvulare
nou-aprute).
Criterii minore: condiii predispozante; febr >38C, fenomene
vasculare (emboli septici arteriali,
infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii
intracraniene, hemoragii conjunctivale,
hemoragii Janeway), fenomene imunologice (glomerulonefrite,
noduli Osler, pete Roth, factor
reumatoid prezent); o hemocultur pozitiv.
Complicaiile cele mai frecvente: insuficien cardiac (distrucii
valvulare importante), accidente
embolice, abces splenic, insuficien renal, miocardit,
pericardit.
Tratament:
Terapia antibiotic are ca scop eradicarea agentului etiologic.
Este preferabil antibioterapia initit,
ghidat n funcie de antibiogram (vezi tabel 1) care se menine 2 6
sptmni n cazul
endocarditei pe valve native i 4 6 sptmni pentru endocardita pe
proteze valvulare. n cazul
-
19
protezelor valvulare se va asocia ntotdeauna i rifampicin
1200mg/zi, minim 6 sptmni. Dac
agentul etiologic nu este identificat, se administreaz empiric
antibioterapie cu spectru larg.
Tratamentul chirurgical se face preferabil la distan de
evenimentul acut, dup eradicarea infeciei
i vizeaz ndeprtarea vegetaiilor i nlocuirea valvelor afectate.
Tratament chirurgical de urgen
se face n insuficiena cardiac, infecie necontrolat de
tratamentul antibiotic i pentru prevenirea
evenimentelor embolice n cazul vegetaiilor mari de peste 10 mm.
1
Profilaxia endocarditei infecioase. Comparativ cu vechile
recomandri n care se fcea profilaxia
endocarditei infecioase la toate manevrele invazive, n prezent
s-au redus foarte mult indicaiile,
datorit absenei dovezilor tiinifice care s susin aceste
practici. Igiena oral bun, controalele
stomatologice regulate, asepsia din timpul procedurilor invazive
joac un rol important n reducerea
riscului de endocardit. Profilaxia endocarditei infecioase
trebuie luat n considerare exclusiv
pentru pacienii cu risc nalt de endocardit i recomandat numai
pentru procedurile cu risc
crescut. 1
Sunt considerai cu risc nalt pacienii care prezint:
- proteze valvulare sau materiale intracardiace folosite pentru
reparare valvular,
- endocardit infecioas n antecedente,
- boli cardiace congenitale cianogene, necorectate chirurgical
sau cu defecte reziduale dup corecia
chirurgical, cu unturi sau conducturi paleative
- boli cardiace congenitale complet/incomplet corectate, cu
implantare de material protetic pe cale
intervenional sau chirurgical,
Profilaxia endocarditei infecioase nu mai este recomandat pentru
alte boli valvulare sau
congenitale.
Sunt considerate proceduri cu risc crescut manevrele
stomatologice care implic manipulare
gingival sau a regiunii periapicale a dinilor, ori perforarea
mucoasei orale. Nu se mai recomand
profilaxia endocarditei infecioase la pacienii supui unor
examinri endoscopice de ci respiratorii,
digestive sau urinare. 1
Administrarea antibioticului se face cu 30-60 minute naintea
procedurii. Se va administra
amoxicilin sau ampicilin 2 g oral sau intravenos, iar pentru
persoane alergice la aceste antibiotice
se va administra Clindamicin 600 mg oral sau intravenos.
-
20
Tabel 1.Tratamentul antibiotic n endocardita infecioas n funcie
de agentul etiologic
Endocardita infecioas Antibiotic
recomandat
Doza la adult Durata
tratamentului
Streptococ sensibil la penicilin Penicilina G
sau
Amoxicilin
sau
Ceftriaxon
12-18 milioane UI/zi, i.v. n 6 doze
100-200mg/kgc/zi, i.v. n 4-6 doze
2g/zi, i.v. sau i.m. o doz
4 sptmni
Streptococ sensibil la penicilin
la pacieni alergici la penicilin
Vancomicin 30mg/kgc/zi i.v. n dou doze 4 sptmni
Stafilococ meticilin sensibil Flucloxacilin
sau
Oxacilin
cu
Gentamicin
12g/zi, i.v. n 4-6 doze
3mg/kgc/zi n 2-3 doze
4-6 sptmni
3-5 zile
Stafilococ meticilin rezistent Vancomicin
Cu
Gentamicin
30mg/kgc/zi i.v. n dou doze
3mg/kgc/zi n 2-3 doze
4-6 sptmni
3-5 zile
.
Bibliografie:
1. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F. et al. The Task Force on
the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis
of the European Society of Cardiology (ESC),
European Heart Journal (2009) 30, 23692413.
2. Karchmer AW - Infective Endocarditis in Braunwald s Heart
Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine Eighth Edition, Libby
P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP,
Saunders Elsevier, 2008
-
21
PERICARDITA
Este o afeciune inflamatorie a pericardului. n funcie de evoluia
clinic pericardita poate fi acut
(forma uscat/fibrinoas/exsudativ) sau cronic
(exsudativ/adeziv/constrictiv).1
Pericardita acut exsudativ
Este caracterizat prin durere toracic, frectur pericardic,
prezena revrsatului pericardic i
anomalii electrocardiografice evolutive. Inflamaia persistent
determin acumularea lichidului
pericardic, cu creterea presiunii intrapericardice care poate
comprima cordul, ceea ce duce la
instabilitate hemodinamic i instalarea tamponadei cardiace.
Epidemiologie: depistat la 1% din autopsii, la 5% din pacienii
cu durere toracic non-ischemic;
Etiologie:
- boli infecioase virale (virus Coxsackie, Ebstein-Barr, Echo8,
rujeolic, rubeolic, varicelo-
zosterian, citomegalovirus, HIV), bacteriene (pneumococ,
meningococ, gonococ, Haemophilus,
bacil Koch), fungice sau parazitare;
- boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrit
reumatoid, spondilit ankilozant, scleroz
sistemic etc.) sau inflamatorii;
- postinfarct miocardic acut precoce sau tardiv (pericardita
epistenocardic)1
- patologia structurilor vecine (miocardit, anevrism/disecie de
aort, pneumonie);
- boli metabolice (insuficien renal, mixedem, cetoacidoz
diabetic);
- traumatisme toracice, postresuscitare, posttoracotomie,
postangioplastie sau implantare de
pacemaker;
- neoplazii (tumori primare pericardice/ metastatice pulmonare,
mamare, leucemii, limfoame).
- sarcin rar,
- idiopatic 2
Tablou clinic:
Subiectiv: Debutul este cu prodrom: febr (
-
22
reducerea debitului cardiac i creterea presiunii venoase. Apare
tahicardie, puls paradoxal,
hipotensiune, dispnee, jugulare turgescente. Necesit
pericardiocentez de urgen n scop evacuator.
Explorri paraclinice:
1. Electrocardiograma evideniaz frecvent tahicardie sinusal,
tahicardie paroxistic
supraventricular, fibrilaie atrial paroxistic; mai apar
microvoltaj, alternan electric i
anomalii evolutive de segment ST/und T difuze, fr sistematizare
specific unui teritoriu
coronarian:
Stadiul I: supradenivelare de segment ST concav superior;
deviaia segmentului PR n direcia
opus polaritii undei P;
Stadiul II: revenirea segmentului ST la linia izoelectric i
aplatizarea progresiv a undelor T;
Stadiul III: negativarea difuz a undelor T;
Stadiul IV: revenirea la aspectul ECG anterior instalrii
pericarditei.2
2. Ecocardiografia permite vizualizarea i cuantificarea coleciei
pericardice; evidenierea
semnelor de compresie cardiac colaps diastolic de atriu drept,
ventricul drept, distensia
venei cave inferioare i dispariia colapsului inspirator,
aspectul de cord pendulant
(swinging heart).
3. Probe biologice: probe inflamatorii (creterea VSH, proteinei
C reactive, LDH, leucocitoz);
pentru diagnosticul bolii de baz se fac probe de injurie
miocardic (troponina I, CK-MB),
teste imunologice, markeri tumorali.
4. Radiografia toracic: aspectul de cord n caraf; anomalii
pulmonare/mediastinale.
5. Puncia pericardic (pericardiocenteza) urmat de examen
biochimic, citologic, bacteriologic,
imunologic al lichidului evacuat; se face pentru stabilirea
etiologiei (dac nu a fost posibil
prin metodele prezentate anterior) sau pentru evacuare de urgen
n tamponada cardiac. 2
6. Explorri complementare: CT, RMN, scintigrafie cu anticorpi
antimiozin marcai cu Indiu
111, pericardioscopie, biopsie pericardic. Sunt necesare dac
rezultatele testelor anterioare
sunt neconcludente.
Complicaiile cele mai frecvente ale pericarditei acute sunt
tamponada cardiac, recurena,
cronicizarea, sau evoluia spre pericardita constrictiv.
Tratament:
Medical: Se administreaz antiinflamatoare nesteroidiene:
ibuprofen 300-800 mg la fiecare 6-8 ore
(de elecie) n asociere cu protecie gastric. Se administreaz zile
sau sptmni, cel mai bine pn
-
23
dispare colecia lichidian. Colchicin 0,5 mg de 2 ori/zi n
monoterapie sau asociat cu ibuprofen se
poate asdministra la primul episod sau pentru prevenirea
recurenelor. Antiinflamatoarele steroidiene
vor fi utilizate n boli de colagen/autoimune i n pericardita
uremic.
Pericardiocenteza n scop terapeutic se face de urgen n tamponada
cardiac, sau electiv atunci
cnd exist revrsate pericardice mari la pacieni simptomatici,
care persist mai mult de o
sptmn sub tratament corect condus. Se efectueaz sub control
fluoroscopic sau ecocardiografic
i este absolut contraindicat n disecia de aort.
Chirurgical: Drenajul chirugical este de preferat n
hemopericardul post-traumatic i n pericardiele
purulente. Pericardiectomia se recomand pacienilor cu revrsat
persistent n ciuda tratamentului
corect condus sau dac apar fenomene de constricie. 2
Pericardita cronic (exsudativ, adeziv, constrictiv) reprezint
inflamaia pericardic
persistent peste 3 luni. Simptomatologia depinde de gradul de
compresie cardiac. Apar palpitaii,
durere toracic, sau fenomene de insuficien cardiac dreapt n
formele efuzive importante.
Tratamentul simptomatic este asemntor celui din pericardita
acut; poate include instilaii
pericardice cu corticosteroizi n bolile autoimune; cnd apar
recurene frecvente se recomand
fenestrare pleuro-pericardic i pericardiotomia percutan cu
balon; pericardiectomia chirurgical
este indicat n revrsatele persistente/recurente mari refractare
la celelalte mijloace terapeutice.
Pericardita constrictiv (pericard ngroat, fibrozat, calcificat)
este o complicaie grav care
afecteaz sever umplerea ventricular determinnd fenomene de
insuficien cardiac dreapt i
debit cardiac sczut. Caracteristic la examenul obiectiv gsim
jugulare turgescente, hepatomegalie,
edeme, puls paradoxal (semnul Kussmaul). Este necesar efectuarea
pericardiectomiei.2
Bibliografie:
1. LeWinter MM. Pericardial Diseases, in Braunwald s Heart
Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine Eighth Edition, Libby
P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP,
Saunders Elsevier, 2008.
2. Maisch B, Seferovic P, Ristic A, Erbel r. et al. The Task
Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of
the European Society of Cardiology, European Heart
Journal (2004), 128