UNIVERSITÀ DI ROMA TOR VERGATA CATTEDRA DI CARDIOCHIRURGIA Dir: Prof. Luigi CHIARIELLO lvulopatie aortiche e mitralich lvulopatie aortiche e mitralich Timing chirurgico Timing chirurgico A. A. Scafuri Scafuri EUROPEAN HOSPITAL TOR VERGATA Cuore di Donna – Frascati 1 febbraio 2003
51
Embed
Valvulopatie aortiche e mitraliche: Timing chirurgico
Valvulopatie aortiche e mitraliche: Timing chirurgico
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERSITÀ DI ROMA TOR VERGATACATTEDRA DI CARDIOCHIRURGIA
Dir: Prof. Luigi CHIARIELLO
Valvulopatie aortiche e mitraliche:Valvulopatie aortiche e mitraliche:Timing chirurgicoTiming chirurgico
““riduzione dell’orifizio valvolare riduzione dell’orifizio valvolare aortico al di sotto dei valori normali aortico al di sotto dei valori normali (3-4 cm(3-4 cm22)”:)”:
lieve:lieve: > 1.5 cm> 1.5 cm22
moderata:moderata:tra 1 ed 1.5 cmtra 1 ed 1.5 cm22
CLASSE ICLASSE I 1. Pazienti sintomatici con stenosi severa1. Pazienti sintomatici con stenosi severa
2. Pazienti con stenosi severa + CABG2. Pazienti con stenosi severa + CABG
3. Pazienti con stenosi severa + chirurgia 3. Pazienti con stenosi severa + chirurgia dell’aorta o altre valvole dell’aorta o altre valvole
CLASSE IIaCLASSE IIa 1. Pazienti con stenosi + CABG o chirurgia 1. Pazienti con stenosi + CABG o chirurgia dell’aorta o altre valvole dell’aorta o altre valvole
2. Pazienti asintomatici con stenosi severa 2. Pazienti asintomatici con stenosi severa e disfunzione LV; ipotensione e disfunzione LV; ipotensione
CLASSE IIbCLASSE IIb Pazienti asintomatici con stenosi severa Pazienti asintomatici con stenosi severa e: TV; ipertrofia VS; area <0.6 e: TV; ipertrofia VS; area <0.6
cmqcmq
CLASSE IIICLASSE III Prevenzione morte improvvisa in Prevenzione morte improvvisa in pazienti asintomatici con nessuna pazienti asintomatici con nessuna
INSUFFICIENZA (acuta e cronica)INSUFFICIENZA (acuta e cronica)
““Incapacità delle cuspidi valvolari Incapacità delle cuspidi valvolari aortiche durante la diastole a mantenere aortiche durante la diastole a mantenere una perfetta coaptazione, per cui parte una perfetta coaptazione, per cui parte del sangue refluisce in ventricolo del sangue refluisce in ventricolo sinistro”sinistro”
“ “malattia cronica progressiva della malattia cronica progressiva della valvola mitrale, caratterizzata dal valvola mitrale, caratterizzata dal progressivo restringimento dell’ostio progressivo restringimento dell’ostio valvolare mitralico al di sotto dei valori valvolare mitralico al di sotto dei valori normali normali (4-6 cm(4-6 cm22)”)”
CLASSE ICLASSE I 1. Pazienti in NYHA III o IV con area 1. Pazienti in NYHA III o IV con area <1.5 <1.5 cm cm22 e morfologia valvolare favorevole e morfologia valvolare favorevole se se la valvuloplastica non è possibile la valvuloplastica non è possibile
2. Pazienti in NYHA III o IV, con area 2. Pazienti in NYHA III o IV, con area <1.5 <1.5 cm cm22, morfologia favorevole se sono , morfologia favorevole se sono
presenti trombi in atrio presenti trombi in atrio nonostante gli nonostante gli anticoagulanti. anticoagulanti.
3. Pazienti in NYHA III o IV con area 3. Pazienti in NYHA III o IV con area <1.5 <1.5 cm cm22 valvola riparabile e decisione valvola riparabile e decisione presa al presa al momento dell’intervento momento dell’intervento
CLASSE IIbCLASSE IIb pazienti in NYHA I con area < 1.5 cmpazienti in NYHA I con area < 1.5 cm22 e e morfologia favorevole per la riparazione morfologia favorevole per la riparazione
che hanno embolie ricorrenti che hanno embolie ricorrenti nonostante nonostante gli anticoagulantigli anticoagulanti
CLASSE IIICLASSE III pazienti in NYHA II-IV e stenosi mediapazienti in NYHA II-IV e stenosi media
CLASSE ICLASSE I pazienti con area < 1 cmpazienti con area < 1 cm2 2 e in NYHA III-e in NYHA III-IV IV non candidati alla valvuloplastica o alla non candidati alla valvuloplastica o alla
riparazioneriparazione
CLASSE IIa CLASSE IIa pazienti con area < a 1 cmpazienti con area < a 1 cm22 e PAPs > 60- e PAPs > 60-80 80 mmHg in NYHA I o II non idonei alla mmHg in NYHA I o II non idonei alla
valvuloplastica o alla riparazionevalvuloplastica o alla riparazione
“ “anomalo passaggio di sangue dal anomalo passaggio di sangue dal ventricolo sinistro in atrio sinistro, per il ventricolo sinistro in atrio sinistro, per il cattivo funzionamento, primitivo o cattivo funzionamento, primitivo o secondario dell’apparato valvolare”secondario dell’apparato valvolare”
INSUFFICIENZA MITRALICAINSUFFICIENZA MITRALICA Anormalità dei lembiAnormalità dei lembi Alterazione dell’annulusAlterazione dell’annulus CalcificazioneCalcificazione Alterazione delle corde tendineeAlterazione delle corde tendinee Danneggiamento dei muscoli papillariDanneggiamento dei muscoli papillari Prolasso della valvolaProlasso della valvola
CLASSE IIaCLASSE IIa 1. Pazienti asintomatici con conservata 1. Pazienti asintomatici con conservata funzione ed in FA funzione ed in FA
2. Pazienti asintomatici con conservata 2. Pazienti asintomatici con conservata funzione e PAPs > 50 mmHg a funzione e PAPs > 50 mmHg a
riposo o 60 riposo o 60 mmHG dopo sforzo mmHG dopo sforzo
3. Pazienti asintomatici con FE tra 0.50 e 3. Pazienti asintomatici con FE tra 0.50 e 0.60 e DTS < 45 mm e poi FE 0.60 e DTS < 45 mm e poi FE
>0.60 e >0.60 e DTS da 45 a 55 mm DTS da 45 a 55 mm
4. Pazienti con FE <0.30 e/o DTS > 55 4. Pazienti con FE <0.30 e/o DTS > 55 mm mm in cui la conservazione delle corde è in cui la conservazione delle corde è
CLASSE CLASSE IIbIIb 1. Pazienti asintomatici con rigurgito 1. Pazienti asintomatici con rigurgito cronico e preservata funzione cronico e preservata funzione
per cui la per cui la riparazione è altamente riparazione è altamente preferitapreferita
2. Pazienti con conservata funzione che 2. Pazienti con conservata funzione che hanno ricorrenti aritmie hanno ricorrenti aritmie
ventricolari ventricolari nonostante la terapia nonostante la terapia medica medica
CLASSE IIICLASSE III pazienti asintomatici con conservata pazienti asintomatici con conservata funzione ventricolare per cui esiste un funzione ventricolare per cui esiste un
alto dubbio circa la fattibilità alto dubbio circa la fattibilità della della riparazione riparazione
Indicazione alla sostituzione Indicazione alla sostituzione valvolare con protesi valvolare con protesi
meccanicameccanicaCLASSE CLASSE II 1. Paziente con lunga aspettativa di vita.1. Paziente con lunga aspettativa di vita.
2. Paziente portatore di protesi valvolare 2. Paziente portatore di protesi valvolare meccanica posizionata in sede meccanica posizionata in sede
differente differente da quella che deve essere da quella che deve essere sostituita. sostituita.
CLASSE IIaCLASSE IIa 1. Pazienti con insufficienza renale, o in 1. Pazienti con insufficienza renale, o in emodialisi, o con ipercalcemia. emodialisi, o con ipercalcemia.
2. Pazienti che richiedono terapia con 2. Pazienti che richiedono terapia con Warfarin per la presenza di Warfarin per la presenza di
fattori di fattori di rischio per rischio per tromboembolismo.tromboembolismo.
3. Pazienti < di 65 aa per AVR e < 70 aa 3. Pazienti < di 65 aa per AVR e < 70 aa per MVR per MVR
Indicazione alla sostituzione Indicazione alla sostituzione valvolare con protesi valvolare con protesi
meccanicameccanicaCLASSE CLASSE IIbIIb Reintervento per sostituzione valvola Reintervento per sostituzione valvola
biologica con trombosi. biologica con trombosi.
CLASSE IIICLASSE III Pazienti che non possono o non potranno Pazienti che non possono o non potranno assumere il warfarin in terapia. assumere il warfarin in terapia.
Indicazione alla sostituzione Indicazione alla sostituzione valvolare con protesi biologicavalvolare con protesi biologica
CLASSE CLASSE II 1. Paziente che non possono o non 1. Paziente che non possono o non potranno assumere il warfarin potranno assumere il warfarin
in terapia.in terapia. 2. Pazienti < 65 aa che necessitano 2. Pazienti < 65 aa che necessitano di una di una SVA e che SVA e che non presentano fattori di non presentano fattori di rischio per rischio per tromboembolismo.tromboembolismo.
CLASSE IIaCLASSE IIa 1. Pazienti considerati a rischio per 1. Pazienti considerati a rischio per possibili complicazioni assumendo il possibili complicazioni assumendo il
warfarin in terapia. warfarin in terapia.
2. Pazienti > 70 aa che necessitano di una 2. Pazienti > 70 aa che necessitano di una SVM e non hanno fattori di SVM e non hanno fattori di
rischio per rischio per tromboembolismo. tromboembolismo.
Indicazione alla sostituzione Indicazione alla sostituzione valvolare con protesi biologicavalvolare con protesi biologica
CLASSE CLASSE IIbIIb 1. Reintervento di sostituzione valvolare 1. Reintervento di sostituzione valvolare in in paziente con valvola meccanica e paziente con valvola meccanica e
CLASSE IIICLASSE III 1. Pazienti con insufficienza renale o in 1. Pazienti con insufficienza renale o in emodialisi, o con ipercalcemia. emodialisi, o con ipercalcemia.
2. Pazienti adolescenti ancora in fase di 2. Pazienti adolescenti ancora in fase di sviluppo. sviluppo.
Sostituzione valvolare nella Sostituzione valvolare nella donna in età riproduttivadonna in età riproduttiva
Preferibilmente indicate sono le protesi Preferibilmente indicate sono le protesi biologiche: biologiche:
VantaggioVantaggio: evitano la permanente assunzione : evitano la permanente assunzione orale dei dicumaroliciorale dei dicumarolici
SvantaggioSvantaggio: maggior incidenza di : maggior incidenza di deterioramento valvolare, soprattutto in deterioramento valvolare, soprattutto in posizione mitralica (10%), per le alterazioni posizione mitralica (10%), per le alterazioni fisiologiche in gravidanza e per la giovane età fisiologiche in gravidanza e per la giovane età della paziente. della paziente. (BJOG 2000)(BJOG 2000)
Sostituzione valvolare nella Sostituzione valvolare nella donna in età riproduttivadonna in età riproduttiva
Protesi meccanicaProtesi meccanica::
sconsigliare un’eventuale successiva sconsigliare un’eventuale successiva gravidanza per le possibili gravidanza per le possibili complicanze materno-fetali e per i complicanze materno-fetali e per i problemi legati al trattamento problemi legati al trattamento anticoagulanteanticoagulante
Anticoagulazione e gravidanza Anticoagulazione e gravidanza Complicanze da dicumaroliciComplicanze da dicumarolici
Aborti spontanei e terapeutici (59%)Aborti spontanei e terapeutici (59%) Eventi trombo-embolici materniEventi trombo-embolici materni Nascita pre-termineNascita pre-termine Basso peso alla nascita Basso peso alla nascita Embriopatia e deformità scheletricheEmbriopatia e deformità scheletriche
Anticoagulazione e gravidanzaAnticoagulazione e gravidanza
Il trattamento anticoagulante in gravidanza è Il trattamento anticoagulante in gravidanza è oggetto di numerose controversie e non esiste oggetto di numerose controversie e non esiste
un trattamento ideale:un trattamento ideale: Pazienti con protesi valvolari sono a maggior Pazienti con protesi valvolari sono a maggior
rischio per eventi tromboembolici e la rischio per eventi tromboembolici e la gravidanza stessa è una condizione gravidanza stessa è una condizione trombogenica (ipercoagulabilitàtrombogenica (ipercoagulabilità))
Rischio di embriopatia tra la 6Rischio di embriopatia tra la 6a a e la 12 e la 12aa settimana di gestazione (<5%)settimana di gestazione (<5%)
Anticoagulazione e gravidanzaAnticoagulazione e gravidanza
Possibile schema terapeutico:Possibile schema terapeutico: Sospensione dell’anticoagulazione orale con Sospensione dell’anticoagulazione orale con
dicumarolici al momento di accertamento dicumarolici al momento di accertamento della gravidanza e per tutto il I trimestre e della gravidanza e per tutto il I trimestre e inizio di terapia eparinica non frazionata inizio di terapia eparinica non frazionata sottocutaneasottocutanea
Successiva riassunzione dell’anticoagulazione Successiva riassunzione dell’anticoagulazione orale fino a 2 settimane circa dalla data orale fino a 2 settimane circa dalla data dell’evento nascitadell’evento nascita
Eparina non frazionata sottocutanea nelle Eparina non frazionata sottocutanea nelle ultime 2 settimaneultime 2 settimane
Anticoagulazione e gravidanzaAnticoagulazione e gravidanzaDicumarolici/eparina non frazionataDicumarolici/eparina non frazionata
Vantaggi:Vantaggi:Ridotta incidenza di aborti spontanei 70% Ridotta incidenza di aborti spontanei 70%
dicumarolici vs 25%dicumarolici/eparinadicumarolici vs 25%dicumarolici/eparina
(BJOG 20000)(BJOG 20000)
Anticoagulazione e gravidanzaAnticoagulazione e gravidanzaDicumarolici/eparina non frazionataDicumarolici/eparina non frazionata
Svantaggi:Svantaggi:Ridotta e non adeguata protezione nei Ridotta e non adeguata protezione nei
confronti di eventi trombo-emboliciconfronti di eventi trombo-embolici
(Am Heart J 1999)(Am Heart J 1999)
Anticoagulazione e gravidanzaAnticoagulazione e gravidanzaDicumarolici/eparina non frazionataDicumarolici/eparina non frazionata
Possibili alternative:Possibili alternative:Eparina per via e.v. (richiede Eparina per via e.v. (richiede
ospedalizzazione)ospedalizzazione)Eparine a basso peso molecolareEparine a basso peso molecolare
(Am Heart J 1999)(Am Heart J 1999)
Anticoagulazione e gravidanzaAnticoagulazione e gravidanzaSwitch dicumarolici/eparinaSwitch dicumarolici/eparina
VantaggiVantaggi
Minor rischio di embriopatiaMinor rischio di embriopatia
Minor rischio di emorragia peri-partum Minor rischio di emorragia peri-partum maternamaterna
Anticoagulazione e gravidanzaAnticoagulazione e gravidanzaSwitch dicumarolici/eparina Switch dicumarolici/eparina
SvantaggiSvantaggi
Aumentata incidenza di episodi trombo-Aumentata incidenza di episodi trombo-embolici materni (4,92%)embolici materni (4,92%)
Gravidanza e sostituzione Gravidanza e sostituzione valvolare (1)valvolare (1)
La gravidanza determina una condizione di La gravidanza determina una condizione di maggior rischio a carico del sistema maggior rischio a carico del sistema cardiovascolare che può risultare in uno cardiovascolare che può risultare in uno scompenso di una patologia cardiaca scompenso di una patologia cardiaca materna pre-esistente.materna pre-esistente.
Gravidanza e sostituzione Gravidanza e sostituzione valvolare (2)valvolare (2)
Per minimizzare i rischi sia materni che Per minimizzare i rischi sia materni che fetali il primo approccio deve essere con fetali il primo approccio deve essere con terapia medica.terapia medica.
In caso di refrattarietà, tuttavia, In caso di refrattarietà, tuttavia, l’intervento cardiochirurgico rimane l’intervento cardiochirurgico rimane l’unica opzione (se possibile l’unica opzione (se possibile procrastinarlo al II trimestre di procrastinarlo al II trimestre di gravidanza).gravidanza).
Gravidanza e sostituzione Gravidanza e sostituzione valvolare (3)valvolare (3)
Possibili cause che necessitano intervento:Possibili cause che necessitano intervento: Patologie su valvola nativa (causa Patologie su valvola nativa (causa
reumatica nel 60% dei casi, la stenosi reumatica nel 60% dei casi, la stenosi mitralica è la diagnosi più frequente)mitralica è la diagnosi più frequente)
Endocardite batterica (rara)Endocardite batterica (rara) Disfunzione di protesiDisfunzione di protesi
Mortalità materna e fetaleMortalità materna e fetaleRevisione della letteratura Revisione della letteratura
IlIl maggior problema di un intervento cardiochirurgico maggior problema di un intervento cardiochirurgico in gravidanza è rappresentato dalla CEC:in gravidanza è rappresentato dalla CEC:
Alterazione della coagulazioneAlterazione della coagulazione Rilascio di sostanze vasoattive dai leucocitiRilascio di sostanze vasoattive dai leucociti Attivazione del complementoAttivazione del complemento Flusso non pulsatileFlusso non pulsatile IpotensioneIpotensione IpotermiaIpotermia Cannulazione della vena cava inferioreCannulazione della vena cava inferiore
Gravidanza e CEC (2)Gravidanza e CEC (2)
Tutti questi fattori potrebbero alterare Tutti questi fattori potrebbero alterare la perfusione utero-placentarela perfusione utero-placentare
Insufficienza mitralica da prolasso Tipo di intervento
(gen. 1994-apr. 2002)
0
20
40
60
80
100
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001-02
Sostituzione valvolarePlastica
% pz
ConclusioniConclusioni
Principi fondamentaliPrincipi fondamentali Qualità di vitaQualità di vita Aspettativa di vitaAspettativa di vita Coinvolgimento Coinvolgimento attivoattivo del paziente del paziente