HAL Id: dumas-01910356 https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01910356 Submitted on 31 Oct 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Évaluation de la qualité de vie chez les femmes traitées pour endométriose profonde : stratégie médicale versus stratégie chirurgicale Aïda Gana To cite this version: Aïda Gana. Évaluation de la qualité de vie chez les femmes traitées pour endométriose profonde : stratégie médicale versus stratégie chirurgicale. Médecine humaine et pathologie. 2018. dumas- 01910356
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HAL Id: dumas-01910356https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01910356
Submitted on 31 Oct 2018
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L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, estdestinée au dépôt et à la diffusion de documentsscientifiques de niveau recherche, publiés ou non,émanant des établissements d’enseignement et derecherche français ou étrangers, des laboratoirespublics ou privés.
Évaluation de la qualité de vie chez les femmes traitéespour endométriose profonde : stratégie médicale versus
stratégie chirurgicaleAïda Gana
To cite this version:Aïda Gana. Évaluation de la qualité de vie chez les femmes traitées pour endométriose profonde :stratégie médicale versus stratégie chirurgicale. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01910356�
Parmi les patientes présentant une atteinte digestive, 27 femmes ont reçu un traitement médical
en première ligne, et 43 femmes ont été opérées en première intention (Tableau 3).
Les patientes ayant bénéficié de la stratégie chirurgicale présentaient un recul plus important
sur leur traitement (p=0,028).
Les localisations digestives étaient comparables entre les groupes (p=0,659).
Les prises en charge thérapeutiques, traitement médical et traitement chirurgical, étaient
significativement différentes (p<0,001 et p = 0,01).
21
3.2 Critère de jugement principal : évaluation de la qualité de vie
Les femmes traitées chirurgicalement en première intention (C1) présentaient des scores de
qualité de vie EHP-5, KESS et FSFI significativement meilleurs que les patientes ayant eu un
traitement médicamenteux en première ligne (M1). On retrouvait un score d’EHP-5 médian à
525 pour le groupe M1 et 467 pour le groupe C1 (p=0,032). Le résultat médian au score de
KESS était de 17 dans le groupe M1 et de 13 dans le groupe C1 (p=0,035). Le FSFI médian
était à 18,2 pour le groupe M1 et à 21 pour le groupe C1 (p=0,049).
Il n’y avait pas de différence sur l’EAN avec une médiane à 6,5 pour le groupe « traitement
médical en première intention » et à 7 pour le groupe « chirurgie première » (p=0,4) (Figures 3
à 6).
Figure 3 à 6 : Résultats aux scores de qualité de vie, selon la prise en charge thérapeutique.
Les valeurs sont exprimées en médianes et écarts interquartiles. La ligne centrale correspond à la
valeur médiane. Les barres d’erreur correspondent aux valeurs extrêmes.
22
3.3 Critères de jugement secondaires
3.3.1 Impact des localisations digestives sur les résultats
3.3.1.1 Patientes sans atteinte digestive
Il n’y avait pas de différence significative entre les prises en charge thérapeutiques pour les
femmes n’ayant pas d’atteinte digestive. Le score médian de l’EAN était de 7 pour le groupe
M1 et de 6 pour le groupe C1 (p=0,648). Le score médian de l’EHP-5 était de 475 pour le
groupe M1 et de 575 pour le groupe C1 (p=0,94). Le KESS médian était de 17 pour le groupe
M1 et de 13 pour le groupe C1 (p=0,452). Le score FSFI médian était de 15,6 pour le groupe
M1 et 4,45 pour le groupe C1 (p=0,548) (Figures 7 à 10).
Figures 7 à 10 : Résultats des scores de qualité de vie test par test pour les patientes sans atteinte
digestive. Les valeurs sont exprimées en médiane et écarts interquartiles.
23
3.3.1.2 Patientes avec atteinte digestive
Les scores de qualité de vie EHP-5 et KESS étaient significativement meilleurs chez les femmes
avec atteinte digestive ayant eu une chirurgie en première intention. L’EHP-5 médian était élevé
à 600 pour le groupe M1 contre 425 pour le groupe C1 (p=0,02). Le score de KESS médian
était de 18 pour le groupe M1, et de 13 pour le groupe C1 (p=0,038).
Il n’y avait pas de différence concernant le FSFI et l’EAN (respectivement p=0,113 et p=0,342).
Le FSFI médian était à 20,1 pour le groupe M1 et 21,9 pour C1. L’EAN médian était à 6 pour
le groupe M1 et 7 pour le groupe C1 (Figures 11 à 14).
Figures 11 à 14 : Résultats des différents scores pour les patientes avec atteinte digestive. Les valeurs
sont exprimées en médiane et écarts interquartiles. La ligne centrale correspond à la valeur médiane.
24
3.3.2 Évaluation de l’effet du temps sur l’efficacité thérapeutique
3.3.2.1 Jusqu’à 36 mois de traitement
On ne constatait pas de différence significative entre les stratégies médicale et chirurgicale dans
les résultats aux scores de qualité de vie des patientes traitées depuis moins de 36 mois
(Tableau 4).
Tableau 4 : Scores de qualité de vie des femmes traitées pour endométriose profonde depuis 36 mois
ou moins. Les valeurs sont exprimées en médianes et écarts interquartiles.
3.3.2.2 Prise en charge de plus de 36 mois
Les patientes traitées par chirurgie en première intention depuis plus de 36 mois présentaient
un score EHP-5, KESS et FSFI significativement meilleur (Tableau 5). Il n’y avait pas de
différence sur l’échelle d’auto-évaluation numérique entre les deux groupes.
Variable Traitement médical en première intention
(n=31) Traitement chirurgical en première intention
(n=25) p
EAN 7 [5-8] 7 [7-8] 0,249
EHP-5 525 [437-725] 425 [175-650] 0,04
KESS 20 [13-29,5] 13 [8-16] 0,017
FSFI 15,6 [6-23,7] 22 [16,3-29,6] 0,035
Tableau 5 : Scores de qualité de vie des femmes traitées pour endométriose profonde depuis plus de 36
mois. Les valeurs sont exprimées en médianes et écarts interquartiles.
3.3.3 Facteurs pronostiques
3.3.3.1 L’âge
3.3.3.1.1 Traitement médical en première intention
Il n’a pas été trouvé de corrélation entre l’âge des patientes et leur réponse à la prise en charge
médicale. Parmi les patientes ayant été traitées médicalement en première intention, on ne
constatait pas de différence entre les patientes de 35 ans et moins, et celles plus âgées.
Variable Traitement médical en première intention
(n=21) Traitement chirurgical en première intention
(n=24) p
EAN 6 [5-7] 6 [5-7] 0,53
EHP-5 525 [400-700] 525 [318-656] 0,501
KESS 17 [12-19] 15,5 [11-25] 0,802
FSFI 20,4 [7,2-24,7] 19,85 [11-30,4] 0,592
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Le score de l’EAN, l’EHP-5 ainsi que le FSFI semblaient meilleurs chez les patientes de plus
de 35 ans mais de façon non-significative (p=0,134, p=0,636 et p=0,184).
Le KESS quant à lui était comparable dans les 2 groupes (p=0,63).
3.3.3.1.2 Traitement chirurgical en première intention
Les patientes de plus de 35 ans traitées chirurgicalement en première intention avaient une EAN
significativement meilleure que les patientes plus jeunes (p=0,019). Toutefois on ne constatait
pas de différence sur les autres scores (p=0,247, p=0,073 et p=0,792).
3.3.3.2 La parité
3.3.3.2.1 Traitement médical en première intention
38% des patientes traitées par stratégie médicale ont eu un ou plusieurs enfants. Ces patientes
présentaient un score sur l’EAN et KESS meilleur que les femmes nullipares. Il n’y avait pas
de différence significative sur les scores EHP-5 et FSFI (Tableau 6).
Variable Nullipare (n=32) Primi/Multipare (n=20) p
EAN 6 [5-7] 7 [5,7-8] 0,028
EHP-5 575 [475-706] 475 [393-718] 0,322
KESS 19 [13,7-29,2] 14 [5,7-22] 0,04
FSFI 19,45 [7-23,5] 16,8 [7,4-26,4] 0,534
Tableau 6 : Scores de qualité de vie selon la parité chez les femmes ayant eu un traitement médical en
première intention. Les valeurs sont exprimées en médianes et écarts interquartiles.
3.3.3.2.2 Traitement chirurgical en première intention
43% des femmes ayant eu une chirurgie première sont primipares ou multipares. Elles
présentaient un score sur l’EAN et d’EHP-5 significativement meilleur que les femmes
nullipares (respectivement p=0,022 et p=0,04). Les scores de constipation et de fonction
sexuelle ne sont pas différents (p=0,847 et p=0,678) (Tableau 7).
Variable Nullipare (n=28) Primi/Multipare (n=21) p
EAN 6,5 [4,7-7] 7 [7-8] 0,022
EHP-5 550 [400-675] 300 [175-550] 0,04
KESS 13 [7,7-19,2] 13 [9-23] 0,847
FSFI 22,55 [16,9-30,4] 20,6 [8-28,1] 0,678
Tableau 7 : Scores de qualité de vie selon la parité chez les femmes traitées chirurgicalement en
première intention. Les valeurs sont exprimées en médianes et écarts interquartiles.
26
4 DISCUSSION
Le résultat principal de notre étude est que la stratégie chirurgicale en première
intention semble être plus efficace en terme de qualité de vie chez les femmes atteintes
d’endométriose profonde. Ce résultat est à pondérer par la présence ou non d’atteinte digestive
de la maladie.
4.1 Qualité de vie des femmes traitées pour endométriose profonde
De façon globale, notre échantillon de patientes présente des scores de qualité de vie
mitigés. Le score de l’échelle d’autoévaluation numérique semble satisfaisant avec un score
médian de 7/10 [5-8]. Le score EHP-5 médian était médiocre à 500/1100 [325-675], et 46% des
patientes avaient un score EHP-5 supérieur ou égal à 550.
Toutefois il est important de souligner que dans l’ensemble, et indépendamment de la stratégie
thérapeutique, les résultats aux scores de KESS et FSFI restent globalement mauvais.
Le KESS médian total était de 15/39 [9-24], 73% des femmes présentent toujours après
traitement un problème de constipation. Enfin le score FSFI était également médiocre, avec un
résultat médian à 20,4/36 [7,6-26,1]. Seules 24% des femmes traitées ne présentent pas de
dysfonction sexuelle.
Ces résultats sont corroborés par les données de la littérature. Si les traitements permettent une
amélioration de la symptomatologie, les résultats sont modérés (17–19). Cela est
particulièrement constaté dans l’exploration de la fonction sexuelle (20,21).
Ces données nous permettent d’une part d’appréhender l’importance des répercussions de la
maladie sur le quotidien de ces femmes mais aussi d’entrevoir l’impuissance des soignants à
les soulager totalement, laissant entrevoir une marge de manœuvre dans l’optimisation de la
prise en charge et notamment le choix de la stratégie thérapeutique.
4.2 Impact de la stratégie thérapeutique en première intention
Dans notre étude, le choix d’une stratégie chirurgicale semblait donner de meilleures
performances en terme de qualité de vie.
Ces résultats vont à l’encontre de la tendance actuelle qui est de privilégier les thérapies
médicamenteuses en première intention dans l’endométriose profonde. Plusieurs études
réalisées ces dernières années mettent en évidence l’efficacité des traitements médicamenteux
dans l’amélioration de la symptomatologie endométriosique dans les endométrioses profondes
(22–26).
Dans la revue de la littérature effectuée fin 2015 par Ferrero et al (27), les auteurs avancent que
l’hormonothérapie devrait être proposée en première intention dans la gestion de la douleur des
patientes atteintes d’endométriose profonde, et suggèrent de recourir à la chirurgie en seconde
ligne (si persistance de la douleur malgré hormonothérapie, sténose intestinale ou urétrale,
27
contre-indication à la prise médicamenteuse, refus de la patiente ou désir de grossesse). Ils
précisent néanmoins que la chirurgie s’avère très efficace pour soulager la douleur dans
l’atteinte profonde.
Plusieurs travaux ont en effet démontré que la chirurgie dans l'endométriose améliorait non
seulement les symptômes douloureux mais également la qualité de vie et la fonction sexuelle
(28–30). Le choix de l’approche thérapeutique la plus appropriée dans le traitement de
l’endométriose profonde fait encore débat, et à ce jour les données de la littérature ne permettent
pas de trancher la question (10).
A notre connaissance, seules 3 études du même auteur comparent la stratégie médicale à
l’approche chirurgicale dans la prise en charge de l’endométriose profonde (17–19). Deux de
ces travaux (17,18) ont été réalisés chez des femmes atteintes d’endométriose stade III ou IV
(Classification rAFS) ayant toutes déjà bénéficié d’une chirurgie, et s’intéressaient donc à
comparer la meilleure stratégie dans le traitement de seconde ligne. La 3e étude concerne
exclusivement l’endométriose colorectale (19).
En 2012 et 2013, Vercellini (17,18) a décrit les effets d'une chirurgie conservatrice par
laparotomie versus un traitement médical par progestatifs faiblement dosés sur la dyspareunie
mais également la qualité de vie sexuelle, le bien-être psychologique et la qualité de vie
générale. Cette étude ne montre pas de différence significative à 12 mois chez le sous-groupe
de femmes avec atteinte rectovaginale, alors que le degré de satisfaction était meilleur pour les
femmes sans atteinte digestive traitées médicalement.
De la même façon, une distinction majeure est à prendre en compte dans l’interprétation
de nos résultats, à savoir la présence ou non de lésions digestives associées.
4.3 Impact des localisations digestives
Notre étude met en exergue l’impact des atteintes digestives dans la réponse aux traitements.
En effet, en cas d’endométriose digestive la stratégie chirurgicale parait plus efficace, alors que
les résultats aux scores semblent montrer qu’en l’absence de ces atteintes il n’existe pas de
différence de qualité de vie entre les patientes ayant bénéficié d’une stratégie médicale en
première intention et celles ayant bénéficié de la stratégie chirurgicale.
Sachant que notre échantillon est composé à 69% de femmes présentant une atteinte digestive,
il est probable que nos résultats globaux soient le reflet de cette distribution.
4.3.1 Atteintes digestives
Le traitement chirurgical est communément admis comme étant le traitement de choix pour les
lésions d’endométriose profonde avec atteinte digestive (30,31), d’autant que l’essor de
l’approche coelioscopique donne des résultats fonctionnels identiques à la laparotomie tout en
réduisant le risque opératoire (32). Les résultats de notre étude semblent consolider cette
hypothèse.
28
Sur l’EHP-5 et le KESS :
Dans notre étude, l’EHP-5 et le score de KESS étaient significativement meilleurs chez les
patientes avec atteinte digestive ayant eu une chirurgie en première intention. Cela peut
s’expliquer par le fait que les traitements médicamenteux exercent un effet sur l’endomètre et
le muscle lisse du nodule endométriosique, mais pas sur la composante fibrotique à l’origine
des symptômes de constipation. Pour certains auteurs cela limiterait les bénéfices d’une
hormonothérapie et donc ferait de la stratégie chirurgicale la meilleure option (33–35).
L’efficacité des traitements hormonaux sur l’amélioration de la symptomatologie digestive a
néanmoins déjà été démontrée. Ferrero a observé que l’acétate de noréthistérone améliorait
grandement la symptomatologie diarrhéique et les crampes intestinales, mais sans retrouver de
bénéfice concernant la constipation, le ballonnement abdominal ni la sensation d’évacuation
incomplète des selles (36). Bien que l’hormonothérapie ne guérisse pas l’endométriose, le degré
de satisfaction des femmes est nettement amélioré sous traitement médicamenteux (22,36,37).
Et plusieurs travaux appellent à considérer les traitements médicamenteux comme une option
thérapeutique incontournable pour les femmes qui ne souhaitent pas de grossesse et sans
symptomatologie sub-occlusive (17–19,38). Mais la présence non négligeable d’effets
secondaires, de recrudescence douloureuse sous traitement (39)(40), et le peu d’efficacité sur
la constipation peuvent expliquer la différence que nous avons retrouvée en terme de qualité de
vie.
L’étude récente menée par Vercellini (19) ne concorde pas avec ces données. Elle s’attelle à
comparer l’approche médicale et l’approche chirurgicale chez des femmes atteintes
d’endométriose colorectale, sur une durée de 3 ans, à l’aide de plusieurs échelles dont une EAN,
le score de KESS et le FSFI. Les auteurs n’ont pas retrouvé de différence entre les deux groupes.
Néanmoins, ils reconnaissent que le degré de satisfaction du groupe « chirurgie » aurait pu être
meilleur si toutes les procédures avaient été réalisées par laparoscopie et non laparotomie (76%
des patientes). Ils concluaient en préconisant de toujours inclure le traitement médical dans les
options thérapeutiques, et de réserver la chirurgie comme traitement de seconde ligne.
Sur l’EAN et le FSFI :
Dans notre étude, il ne semblait pas y avoir de différence entre les deux approches
thérapeutiques concernant l’échelle d’auto-évaluation numérique et le FSFI.
Les améliorations minimes de la qualité de la vie sexuelle sous traitement ont déjà été observées
(19–21). Le peu de progression de la qualité de vie sexuelle peut s’expliquer par le fait que des
années d’expériences de douleurs coïtales ont un effet durable sur le bien être psychologique.
L’expérience de la douleur et la perte de plaisir durant l’acte s’ancrent au fil des années. Ce
processus de répétition peut créer un schéma cognitif néfaste dans lequel l’anticipation de la
douleur perturbe la vie sexuelle (28). On peut également supposer que le sentiment d’échec
vis-à-vis de son partenaire et la perturbation de l’estime de soi sont autant de facteurs qui vont
impacter la qualité de la vie sexuelle.
Si les résultats de notre étude suggèrent que la stratégie chirurgicale semble donner de meilleurs
résultats en terme de qualité de vie dans les endométrioses digestives, il n’existe pas encore à
notre connaissance d’étude comparative randomisée sur le sujet. Les données de la littérature
29
ne permettent pas la comparaison du traitement chirurgical à un traitement médical hormonal
administré avant, après ou à la place du traitement chirurgical (10). Néanmoins, un essai
randomisé et contrôlé français, comparant les traitements médical et chirurgical dans
l’endométriose rectale, est actuellement en cours et devrait apporter les premiers éléments de
réponse fin 2019 (NCT01973816).
4.3.2 Sans atteinte digestive
En l’absence de lésion digestive endométriosique, on ne retrouvait pas de différence entre les
deux stratégies thérapeutiques. À l’exception du score de constipation, tous les autres scores
semblaient meilleurs dans la stratégie médicale, mais de façon non-significative.
Dans les travaux de Vercellini, le sous-groupe de patientes exemptes d’endométriose digestive
traitées médicalement présentaient des résultats aux scores de qualité de vie significativement
meilleurs que celles ayant bénéficié d’une chirurgie (17,18). Les femmes opérées n’avaient pas
reçu d’hormonothérapie en post-opératoire comme cela pouvait être le cas dans notre étude, ce
qui peut expliquer cette différence.
Ces résultats nous laissent à penser qu’il est légitime de proposer aux femmes n’ayant pas
d’atteinte digestive une stratégie médicale en première intention. En l’absence de bénéfice
objectivé d’une stratégie sur une autre en terme de qualité de vie, proposer une hormonothérapie
permet de ne pas exposer les patientes aux risques inhérents à une chirurgie (complications per
et post-opératoires, risque anesthésique). Il est également rappelé que le niveau de technicité
nécessaire pour une chirurgie d’endométriose profonde étant plus élevé, les résultats observés
restent très opérateurs dépendants (41).
Cependant la suggestion d’une hormonothérapie n’a de sens qu’en l’absence de désir de
procréation et de complications nécessitant une intervention chirurgicale. La décision finale
incombe à la femme, après que celle-ci ait pris connaissance des risques et bénéfices de chaque
option thérapeutique proposée.
4.4 Effet du temps sur l’efficacité thérapeutique
Dans notre étude, nous avons constaté que les patientes traitées depuis plus de 36 mois par
stratégie chirurgicale semblaient présenter une meilleure qualité de vie que celles ayant
bénéficié de l’approche médicale.
En effet, les femmes traitées médicalement depuis plus de 36 mois avaient un score de KESS
et FSFI qui semblaient moins bons (mais résultat non significatif) que les femmes traitées
depuis moins longtemps. A l’inverse, les patientes opérées depuis plus de 36 mois avaient un
score sur l’EAN significativement meilleur que les patientes opérées plus récemment. On
retrouvait la même tendance pour les autres scores mais de façon non significative.
Ces résultats ne concordent pas avec la revue de la littérature.
L’étude prospective de Vercellini de 2012 s’est intéressée à comparer l’efficacité du traitement
médical et chirurgical dans la prise en charge de la dyspareunie profonde dans l’endométriose
30
rectovaginale (17,18). Si à 3 mois le degré de satisfaction était significativement plus élevé dans
le groupe "chirurgie", cette différence s'amendait à 6 mois, si bien qu'à 1 an on ne constatait
aucune différence entre les deux groupes (18). Il en allait de même pour la qualité de vie, le
bien-être psychologique et la fonction sexuelle.
Une des explications avancées par les auteurs est le délai d’action nécessaire de
l’hormonothérapie pour permettre une diminution progressive de l'état inflammatoire pelvien,
alors que l’excision des lésions permettrait une diminution rapide et substantielle de la douleur.
Toutefois, une récidive progressive des symptômes au bout de 6 mois post-chirurgie
expliquerait qu’à un an l’avantage à court terme de la chirurgie ne soit plus.
Dans une étude plus récente de Vercellini (19), avec une période de suivi des patientes bien
plus importante (médiane à 40 mois), les résultats semblaient similaires. Les scores de qualité
de vie n’étaient pas différents entre l’approche médicale et l’approche chirurgicale.
Dans notre étude, le recul médian sur la prise en charge était de 38 mois pour le groupe
« médical » et 47 mois pour le groupe « chirurgie ». On ne constatait pas de différence de
satisfaction chez les patientes traitées depuis moins de 36 mois, ce qui corrobore les résultats
retrouvés dans la littérature. Toutefois au-delà de 36 mois, on notait une différence significative
en faveur de la stratégie chirurgicale sur les scores EHP-5, KESS et FSFI.
En considérant la nature de la maladie et son caractère chronique, ces résultats peuvent être
expliqués par le taux d’échappement au traitement médical, les problèmes d’intolérance et les
effets secondaires imputables à tout traitement administré au long cours.
L’excision des lésions endométriosiques ne guérit pas la maladie et ne prévient pas l’apparition
de nouvelles lésions puisque la chirurgie n’intervient pas sur les mécanismes pathogènes de la
maladie.
Néanmoins, les observations de notre étude montrent un avantage à moyen/long terme d’une
approche chirurgicale. 30% des patientes opérées ont eu une hormonothérapie post opératoire,
mais 67% traitées médicalement en première intention ont eu une chirurgie de seconde ligne
(dont 42% pour les femmes avec atteinte digestive).
4.5 Impact de l’âge et de la parité
Nous avons cherché à extraire de nos données des facteurs pronostiques pertinents dans la
réponse aux soins susceptibles de nous guider dans le choix de la proposition thérapeutique la
plus adaptée à chaque patiente.
L’âge ne semble pas être un facteur discriminant dans la réponse aux soins. Parmi les
patientes traitées médicalement, il n’y avait pas de différence sur les scores de qualité de vie
entre les patientes de moins de 35 ans et celles de plus de 35 ans.
Les femmes de plus de 35 ans traitées chirurgicalement avaient un score sur l’EAN meilleur
que les femmes opérées plus jeunes, sans qu’il n’y ait de différence significative sur les autres
scores. On peut supposer que le résultat soit dû à un taux de récurrence moindre chez les femmes
plus âgées. En 2004, Fedele fait cette corrélation entre l’âge et la récurrence douloureuse post-
chirurgie dans l’endométriose rectovaginale. Plus la patiente est jeune, plus le risque de
récurrence de la douleur en post-chirurgie est élevé (42).
31
Dans notre étude, la parité semble être un facteur protecteur. Que ce soit pour la stratégie
médicale ou chirurgicale, les femmes primipares ou multipares avaient des scores de qualité de
vie significativement meilleurs que les nulligestes. Nos résultats sont confortés par les données
de la littérature. La nulligestité est associée à une plus grande prévalence de l'endométriose (43).
L'hypothèse la plus communément acceptée est que la grossesse a un effet protecteur sur
l'endométriose et ses symptômes, dû à l'anovulation et à l'aménorrhée qui empêchent le
saignement du tissu endométriosique, mais aussi à différents changements métaboliques,
hormonaux, immunitaires et d'angiogenèse liés à la grossesse (44).
Par ailleurs, on sait que les femmes atteintes d’endométriose sont plus sujettes à des problèmes
de fertilité potentiellement source d’une détresse psychologique. On peut supposer que
l’accession à la maternité chez ces femmes soit vécue comme une victoire sur la maladie, et
soit corrélée à une meilleure satisfaction globale de leur qualité de vie.
4.6 Forces et limites de l’étude
4.6.1 Forces
À notre connaissance, il s’agit de l’une des rares études descriptives dont l’objet est de comparer
la stratégie médicale à la stratégie chirurgicale, en première intention, chez des patientes
atteintes d’endométriose profonde avec et sans atteinte digestive.
L’évaluation de la qualité de vie a été faite à l’aide de scores validés, ce qui renforce la validité
de nos résultats.
Le taux de réponse global était de 58%, ce qui est très satisfaisant et révélateur d’un désir
d’implication des patientes dans l’étude de leur pathologie.
Les délais d’inclusion larges nous ont permis d’obtenir un recul important sur l’évaluation des
prises en charge thérapeutiques.
4.6.2 Limites
La principale limite de notre étude est l’absence de randomisation de nos groupes. Notre travail
est avant tout un travail descriptif effectué sur un recueil rétrospectif des données avec une
évaluation transversale de la qualité de vie à un instant donné. Notre étude n’est donc pas
prospective. Le choix des traitements n’a pas été randomisé, mais basé sur la préférence des
patientes après une information éclairée. Cette démarche présente néanmoins l’avantage de
créer une meilleure adhésion aux soins. Par ailleurs, mettre en place des essais randomisés
contrôlés dans le cas d’études comparant des stratégies thérapeutiques avec d’importantes
différences en terme de risques et de comorbidités peut engendrer de grosses difficultés de
recrutement.
32
Nous n’avions pas de données antérieures sur la qualité de vie des femmes avant la mise en
place des traitements. Il nous était donc impossible de savoir si nos groupes étaient comparables
en terme de qualité de vie avant l’instauration de leur traitement.
Notre étude ne permet pas de conclure sur l’efficacité des traitements médicaux et chirurgicaux
seuls, puisqu’elle évalue des stratégies thérapeutiques (médical +/- chirurgical). Cela peut être
un facteur confondant dans la détermination du rôle joué par tel ou tel traitement dans le résultat
aux scores de qualité de vie. La présence d’une association médicochirurgicale dans l’historique
thérapeutique de certaines patientes est probablement due au fait que l’on a un recul important
sur les prises en charge. Ceci nous permet en revanche d’appréhender l’évolution naturelle de
la maladie et ses conséquences sur les traitements (récurrences douloureuses, intolérance, effets
secondaires nécessitant un switch thérapeutique), ce qui correspond plus à la réalité en pratique
clinique.
Les patientes n’ont pas toutes reçu le même traitement hormonal, toutefois l’objet de notre étude
n’était pas de comparer plusieurs traitements hormonaux, mais de déterminer l’impact de
différentes stratégies, médicale ou chirurgicale.
Enfin, les femmes incluses dans notre étude sont toutes suivies au CHU de Bordeaux. On peut
supposer que cela engendre un biais de sélection, avec des patientes nécessitant une prise en
charge en soins tertiaires. Il s’agit d’une population hétérogène : certaines femmes consultent
au CHU en première ligne et d’autres sont adressées après échec de traitements antérieurs
réalisés hors CHU.
33
5 CONCLUSION
Dans notre étude, nous n’avons pas retrouvé de différence en terme de qualité de vie entre les
stratégies thérapeutiques pour les patientes souffrant d’endométriose profonde sans localisation
digestive. Il est donc licite de proposer à ces femmes un traitement médicamenteux en première
intention, et de réserver la chirurgie à celles qui échappent au traitement, ne le tolèrent pas ou
encore à celles qui manifestent un désir de grossesse.
En revanche, les femmes atteintes d’endométriose digestive opérées en première intention ont
une meilleure qualité de vie que celles ayant bénéficié d’une stratégie médicale. Des études
comparatives randomisées sont nécessaires afin de déterminer la meilleure approche
thérapeutique dans le traitement de l’endométriose digestive.
L’âge n’est pas discriminant dans la réponse aux soins, alors que la parité semble être un facteur
protecteur.
34
6 BIBLIOGRAPHIE
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38
7 ANNEXES
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40
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43
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Annexe 1 : Questionnaire d’auto-évaluation de la qualité de vie adressé aux patientes
49
Annexe 2 : Classification des grades de complications post-opératoires
50
Annexe 3 : Paroles de patientes
« L'endométriose provoque des douleurs aiguës dans les lombaires au quotidien et vaginales...
et le tout vous rend la vie péniblement douloureuse et vous oblige à vivre crisper les 3/4 du
temps.
La vie de couple s'essouffle et l'état d'être n'étant plus au fil des années cela use.... au final la
fatigue s'étant installée le sujet étant répétitif, l'agacement prend place et baisser les bras ou
subir devient souvent inévitable.
La maladie m'aura d'abord enlevé le sourire puis retirer l'envie de vivre pour ne plus souffrir
quand cela devenir trop insupportable puis aura fini à mes 40 ans de m'amputer de ma
sexualité.
L'endométriose ravage ...saccage...et vous mets en cage. »
Madame G.
« … malheureusement, les effets de l'endométriose ont des conséquences […] tant sur le plan
physique que moral. Il me semble que ceci ne peut être ignoré d'autant qu'il n'est pas facile d'en
parler au cours des rendez-vous (peu de temps). Par exemple, je suis célibataire par choix. J'ai
mis fin à une relation en raison de mon incapacité à avoir des relations sexuelles "normales". »
Madame S.
« … je suis ménopausée chirurgicalement depuis l’âge de 35 ans, mais je ne souffre plus du
tout depuis avril 2013 ! donc, les questions portant sur mes 4 dernières semaines correspondent
à ma vie actuelle de femme ménopausée. Grâce à l’intervention, et grâce à une FIV-DO
effectuée à l’étranger (j’ai toujours mon utérus !), nous avons eu le bonheur d’être parents en
mars 2015, mon époux et moi-même.
La chirurgie effectuée m’a permis de retrouver une vie normale et de pouvoir être pleinement
maman.
J’espère sincèrement que cette étude fera avancer la prise en compte des souffrances des
femmes et avancer les soins et les prises en charge rapides. »
Madame L.
51
SERMENT D’HIPPOCRATE
« Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux
lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune
discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si
elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même
sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de
l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs
conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir
hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai
pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à
l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira
pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les
agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je
n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque. »
52
RÉSUMÉ
Introduction
L’endométriose est une pathologie qui affecte directement le quotidien des femmes. Évaluer
les répercussions de la maladie et des traitements sur leur qualité de vie est primordial pour le
choix de la stratégie thérapeutique. À l’heure actuelle il n’existe pas de consensus sur la
stratégie thérapeutique à privilégier.
L’objectif principal de notre étude est de définir si la stratégie médicale en première intention
est aussi efficace que la stratégie chirurgicale en terme de qualité de vie.
Méthode
Dans cette étude observationnelle monocentrique, 101 femmes atteintes d’endométriose
profonde ont été incluses : 52 ont reçu un traitement médical en première intention (M1) et 49
un traitement chirurgical (C1). Les patientes répondaient à un questionnaire numérique
regroupant plusieurs scores validés : l’Endometriosis Health Profile-5 (EHP-5), le score de
Knowles–Eccersley–Scott Symptom (KESS), le Female Sexual Function Index (FSFI) et la
qualité de vie globale (EAN).
Le critère de jugement principal était le résultat des scores de qualité de vie. L’impact des
atteintes digestives et l’effet du temps sur l’efficacité thérapeutique étaient évalués. Des facteurs
pronostiques dans la réponse au traitement étaient recherchés.
Résultats
Les femmes traitées chirurgicalement en première intention présentaient des scores de qualité
de vie EHP-5, KESS et FSFI significativement meilleurs (respectivement p=0,032, p=0,035,
p=0,049). Il n’y avait pas de différence sur l’EAN (p=0,4).
En l’absence d’atteinte digestive, on ne retrouvait pas de différence significative sur les scores
entre les prises en charge thérapeutiques (EAN p=0,648, EHP-5 p=0,94, KESS p= 0,452, FSFI
p=0,548). Les patientes avec atteinte digestive opérées en première intention avaient des scores
EHP-5 et KESS significativement meilleurs (p=0,02 et p=0,038). Il n’y avait pas de différence
sur le FSFI (p=0,113) et l’EAN (p=0,342).
Les patientes traitées depuis plus de 36 mois par stratégie chirurgicale présentaient une
meilleure qualité de vie (EHP-5 p=0,04, KESS p=0,07, FSFI p=0,035). Il n’y avait pas de
différence sur l’EAN (p=0,249).
Il n’a pas été trouvé de corrélation entre l’âge des patientes et leur réponse à la prise en charge.
Les patientes primipares ou multipares présentaient de meilleurs scores de qualité de vie que
les nullipares (EAN p=0,028 et KESS p=0,04 pour les M1 ; EAN p=0,022 et EHP-5 p=0,04
pour les C1).
Conclusion
Nous n’avons pas retrouvé de différence en terme de qualité de vie entre les stratégies
thérapeutiques pour les patientes souffrant d’endométriose profonde sans localisation digestive.
En revanche les femmes atteintes d’endométriose digestive opérées en première intention ont
une meilleure qualité de vie. Des études comparatives randomisées sont nécessaires afin de
déterminer la meilleure approche thérapeutique dans le traitement de l’endométriose digestive.
53
ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE VIE CHEZ LES FEMMES TRAITÉES POUR
ENDOMÉTRIOSE PROFONDE
Introduction : L’endométriose est une pathologie qui affecte directement le quotidien des femmes. Évaluer les
répercussions de la maladie et des traitements sur leur qualité de vie est primordial pour le choix de la stratégie
thérapeutique. À l’heure actuelle il n’existe pas de consensus sur la stratégie à privilégier.
L’objectif principal de notre étude est de définir si la stratégie médicale en première intention est aussi efficace
que la stratégie chirurgicale en terme de qualité de vie.
Méthode : Dans cette étude observationnelle monocentrique, 101 femmes atteintes d’endométriose profonde ont
été incluses : 52 ont reçu un traitement médical en première intention (M1) et 49 un traitement chirurgical (C1).
Les patientes répondaient à un questionnaire regroupant l’Endometriosis Health Profile-5 (EHP-5), le score de
Knowles–Eccersley–Scott Symptom (KESS), le Female Sexual Function Index (FSFI) et la qualité de vie globale
(EAN). Le critère de jugement principal était le résultat des scores de qualité de vie. L’impact des atteintes
digestives et l’effet du temps sur l’efficacité thérapeutique étaient évalués. Des facteurs pronostiques dans la
réponse au traitement étaient recherchés.
Résultats : Les femmes du groupe C1 présentaient des scores de qualité de vie EHP-5, KESS et FSFI
significativement meilleurs (p=0,032, p=0,035, p=0,049). Il n’y avait pas de différence sur l’EAN (p=0,4).
En l’absence d’atteinte digestive, on ne retrouvait pas de différence significative sur les scores (EAN p=0,648,
EHP-5 p=0,94, KESS p= 0,452, FSFI p=0,548). Les patientes avec atteinte digestive opérées en première intention
avaient de meilleurs scores EHP-5 et KESS (p=0,02 et p=0,038). Il n’y avait pas de différence sur le FSFI
(p=0,113) et l’EAN (p=0,342). Les patientes du groupe C1 traitées depuis plus de 36 mois présentaient une
meilleure qualité de vie. Il n’a pas été trouvé de corrélation entre l’âge et la réponse aux soins. Les patientes
primipares ou multipares avaient de meilleurs scores que les nullipares.
Conclusion : Nous n’avons pas trouvé de différence en terme de qualité de vie entre les stratégies thérapeutiques
pour les patientes souffrant d’endométriose profonde non digestive. En revanche, les femmes avec atteinte
digestive opérées en première intention avaient une meilleure qualité de vie. Des études comparatives randomisées
sont nécessaires afin de déterminer la meilleure approche thérapeutique dans le traitement de l’endométriose
digestive.
ASSESSING THE QUALITY OF LIFE IN WOMEN TREATED FOR DEEP ENDOMETRIOSIS
Introduction : Endometriosis is a disease that directly affects women’s daily life. Assessing the impact of this
disease and the treatments on their quality of life is essential in the choice of therapeutic strategy. At the moment,
there is no consensus on the preferred therapeutic method. The main objective of our study is to define whether
the first-line medical strategy is as effective as the surgical strategy in terms of quality of life.
Method : In this observational study, 101 women with deep endometriosis were included: 52 received first-line
medical treatment (M1) and 49 received first-line surgery (C1). Patients answered a questionnaire that included
several validated scores : Endometriosis Health Profile-5 (EHP-5), Knowles-Eccersley-Scott Symptom score
(KESS), Female Sexual Function Index (FSFI), and overall life (EAN).
The primary outcome was the results on quality of life scores. The impact of digestive disorders and the effect of
time on therapeutic efficacy were also evaluated. Prognostic factors in the response to treatment were assessed.
Results : Women who benefit from first-line surgery had significantly better quality of life scores for EHP-5,
KESS and FSFI (respectively p = 0.032, p = 0.035, p = 0.049). There was no difference on the EAN (p = 0.4).
Without gastrointestinal lesion, there was no significant difference on the scores between therapeutic strategies.
Patients with gastrointestinal lesion who benefit from surgery had significantly better EHP-5 and KESS scores (p
= 0.02 and p = 0.038). There was no difference on the FSFI (p = 0.113) and the EAN (p = 0.342). Patients treated
by surgery for more than 36 months had a better quality of life. No correlation was found between the age of the
patients and their response to treatment. The primiparous or multiparous patients had better quality of life scores.
Conclusion : We found no difference in terms of quality of life between therapeutic strategies for patients with
deep endometriosis without digestive localisation. On the other hand, women with digestive endometriosis
receiving a surgical treatment have a better quality of life. Randomized comparative studies are needed to
determine the best therapeutic approach in the treatment of digestive endometriosis.