Valoracion fisica examen fisico

• 1. Docente: Martha Ins Monroy Ortiz Enfermera Universidad de Crdoba 2013

2. Es el primer paso del proceso de enfermera en el cual el profesional en enfermera debe realizar una evaluacin en enfermera completa, teniendo en cuenta las necesidades y condiciones del paciente, generando as, el diagnostico de enfermera el que nos conlleva al plan de trabajo a seguir con el paciente. 3. - ES UNA REVISIN TOTAL DE CADA SISTEMA ORGNICO . CARACTERSTICAS Sistemtico. Cfalo caudal * Continuo 4. - Reunir datos basales sobre la salud del cliente. - Complementar, confirmar o refutar datos obtenidos en la Historia de Enfermera. - Confirmar e identificar Diagnsticos Enfermeros - Realizar Diagnsticos Enf. sobre la evolucin. - Evaluar los resultados . 5. Fonendoscopio Tensimetro Peso Cinta Mtrica Equipo de rganos Termmetro Algodn Alcohol Baja lenguas Linterna Guantes Sabanas Martillo de reflejo Bolgrafo Registro 6. Proceso de observacin. Detectar caractersticas normales, signos fsicos significativos, y hallazgos anmalos. Considerar factores como edad, sexo.... Principios: - Iluminacin o adicional. - Zona bien expuesta. - Comparar zonas. - Tiempo 7. Empleo las manos, detectando caractersticas de las estructuras corporales, por debajo de la piel : Tamao, forma, textura, temperatura, humeda d, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad. 8. El dorso de la mano : Temp. - Piel fina. Las puntas de los dedos: Textura y tamao, ya que ellos concentran las terminaciones nerviosas. La cara palmar, son ms sensibles a vibraciones, por lo que son eficaces en la deteccin de fenmenos como peristaltismo intestinal. 9. Es golpear un cuerpo con la punta de los dedos produciendo vibraciones que generan ondas sonoras. Tamao, lmites, consistencia o presencia de lquidos en cavidades. Las ondas sonoras se oyen como tono de percusin (resonancia). La intensidad de los tonos de percusin est determinada por la densidad del medio a travs del que viajan las ondas sonoras. 10. El tono de percusin es: Intenso sobre aire Menos intenso sobre lquido Leve sobre las zonas slidas. 11. Timpnico (intensidad fuerte, por ejemplo cmara de aire del estmago). Resonante (intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar sano.) Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo sobre el hgado). Plano (intensidad ligera, por ejemplo sobre msculo. 12. Temperatura Iluminacin Privacidad Preparar materiales Control de Infeccin 13. Recuerde siempre, previo al inicio de la valoracin fsica, reunir todos los materiales necesarios y lavarse las manos de acuerdo a la norma existente. La superficie donde realice el examen fsico debe estar a una altura que resulte cmoda para la persona y el examinador, adems de permitir la exploracin desde todos los ngulo . 14. 14. Si no se realizo una entrevista previa, el examen fsico, debe comenzar con la identificacin de la persona. Pregunte nombres y apellidos y consltele cmo quiere que lo llamen. El examen fsico comienza desde el momento en que saludas a la persona usando la tcnica de la observacin. 15. Posicin: horizontal, fowler, decbito. Postura : derecho, sentado, soporte.. Actitud : abierta, rechazo, retraimiento . Facie : relajada, dolor, ansiosa ... Conciencia : conciente ,inconsciente, soporoso. Forma de andar: slo, vacilante, movimientos coordinados . Mov.Corporales : tics, temblor, inmvil. 16. Estatura : normal, gigante, enano. Altura, peso y permetros : estado nutricional, cambios de peso ... Constitucin: astnico, pcnico, atltico. Higiene y arreglo: cabello, piel, uas, ropa (Considerar nivel cultural, nivel socioeconmico). Signos vitales: Pulso, T, P.A., Resp. 17. Piel: Considerar luz, T ambiental. - Color : cianosis, plida, vitligo, ictericia... Hidratacin : seca, hidratada, sudorosa. - Temperatura : tibia, caliente, fra. Textura : suave, spera, delgada, gruesa.. - Turgencia : elasticidad. - Vascularidad : petequias, zonas enrojecidas. Edema : causa ?. - Lesiones : angiomas, lntigos, verrugas... - Integridad : cicatrices, erosiones... 18. Turgor Turgencia Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel. 19. Se recomienda seguir un orden cfalo caudal. La posicin que debe adoptar la persona para realizar el examen fsico, es posicin decbito dorsal . 20. 21. Preocpese de mantener cubiertos aquellos segmentos que no estn siendo examinados, velando as por el pudor de la persona, recuerde que est desnuda. Al efectuar el examen debe exponer adecuadamente la zona a explorar, el no hacerlo, puede ocasionar prdidas de hallazgos fundamentales. 21. Cabeza : Postura y alineamiento- posicin en que se encuentre la paciente. Crneo movimientos suaves-observacin y palpacin superficial. Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfologa y presencia de ndulos 22. Cuero cabelludo: Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el crneo. Lesiones, descamacin, sen sibilidad y presencia de parsitos. Cabello: Inspeccionar el cabello, describiendo color, cantidad, textura, y distribucin. 23. Cara : Observar simetra, color y presencia de lesiones, manchas, lunares. Inspeccionar presencia de movimiento, tic y temblores. Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos Ojos : Expresin, agudeza visual, uso de lentes , prtesis, reaccin pupilar, diplopa, fotofobia, mov imientos, esclertica, conjuntiv as, dolor, infeccin, picazn, p rpados . . 24. Inspeccione prpados observando color, ptosis, edema, orzuelo, exoftalmio. Observe movimientos oculares; posicin y alineamiento. Inspeccione conjuntivas observando color, hidratacin, exudado y lesiones. Inspeccione esclertica observando color, pigmentacin, vasculariz acin. Inspeccione pupilas observando tamao, simetra y reflejo al 25. Odos : Forma, Integridad, estado de audicin, lesiones, dolor, Tinitus, secreciones (olor, cantidad, consisten cia), uso de audfonos, sensibilidad a los ruidos., presencia de vrtigos. Mediante el otoscopio se inspecciona odo medio e interno observando color, inflamacin, secre cin, presencia de tapn u objetos . 26. Nariz y senos para nasales : Forma, dolor, inflamacin, permeabilidad, se creciones, epistaxis, lesiones ... Boca: Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder. Inspeccionar labios, lengua, ( movimiento ) mucosas y encas (retraccin), observando color, hidratacin, edema, inflamacin, lesion es y sangramiento. Observar paladar ( forma, prominencias) Inspeccionar dentadura: nmero de dientes, caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y fro, prtesis y 27. Garganta: Evaluar caractersticas de de la voz, tono, ronquera o prdida de sta. Inspeccionar glndulas salivales, observando tamao, color, sensibil idad, secrecin y dolor. 28. Cuello: movilidad, dolor, ndulos, a rteria cartidas ( pulsacin ), venas, yugulares (dilataciones, durezas.), ali neamiento de la tiroides y trquea. Observar simetra de esternocleidomastoideo. Observar pigmentacin, lesiones, ma sas, pliegues, edema, desc ribiendo localizacin, forma y tamao. 29. No deben ser palpables. Cuando su palpacin es positiva, significa la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral 30. Trax: Inspeccionar las caractersticas generales: tamao, simetra, deformaciones. Palpar msculos torcicos y esquelticos, evaluando contracturas, abombamientos, depr esiones y frmitos subcutneos. Inspeccionar caractersticas de la piel: color, hidratacin, turgencia, cicatric es, erupciones, edema y distribucin del vello. Recuerde que si se trata de una mujer debes cuidar mucho ms la privacidad 31. En el caso de la mujer luego de inspeccionar las caractersticas de la piel, corresponde efectuar la valoracin de las glndulas mamarias. S e debe observar tamao, simetra, forma, color, cicatrices, dolor, masas y posibles depresiones. Observar caractersticas de los pezones; color, forma, tamao, lesiones , cicatrices, glndulas supernumerarias, inversin, s angrado, exudado ( color, cantidad, consistencia. Cabe sealar, que la valoracin de las mamas incluye la palpacin axilar. REALIZAR TECNICA DE LOS CUATRO CUADRANTES 32. Inspeccionar pericardio en busca de latido visible, cicatrices e implantacin de marcapaso. Palpar pericardio, sintiendo movimientos cardacos. Palpar el pex, identificando el punto de mxima intensidad, su localizacin (5 espacio intercostal, lnea media clavicular izq. ) y movimientos o turbulencias anmalas. 33. Simetra e igualdad de pulso, integridad de la piel, flebitis, varicosid ades, fracturas, yeso ... Sntomas de deterioro circulatorio: dolor, entumecimient o, edema, cianosis.... 34. Se inicia con la evaluacin del patrn respiratorio; frecuencia respiratoria, ritmo, profundidad y utilizacin de musculatura accesoria. Posicin sentada, espalda descubierta. Respire por la boca. Observar mareo. Forma, movilidad, alineamiento, m asas, lesiones 35. Reconocer las 9 regiones topogrficas del abdomen. DIBUJO DE LOS CUADRANTES 36. Inspeccionar la piel : color, hidratacin, pigment acin, lesiones, cicatrices, estras, distribucin del vello, pulsaciones, peristal tismo visible, embarazo y ombligo. Volumen, ascitis, hernias , masas . Manos tibias. Los MMIIs flexionados facilitan la palpacin abdominal. 37. Presencia de zona dolorosa- ultimo. Resistencia muscular entorpece el resto del examen abdominal. Dolor: describir momento de inicio, frecuencia, calidad, sntomas asociados, vmitos, patrn de eliminacin intestinal alimentos consumidos en las 24 hrs. Valoracin abdominal superficial-Profunda: Masas,hernias,distensin vesical y dolor. 38. Se inicia el patrn de eliminacin urinario - el examen renal. Patrn de eliminacin urinaria: cantidad, color, olor, frecuenci a, dolor, hematuria, urgencia miccional, goteo, incontinenci a y nicturia. Realizar el movimiento de peloteo renal identificando, principalmente, tamao y presencia de dolor en los riones 39. Se inspecciona la piel, registrando color, turgencia, hidratacin, erupci ones y lesiones. La postura corporal adoptada por el usuario. Para valorar la columna vertebral, observe antenerse de pie. Posteriormente pdale que adopte la posicin erguida de modo de evaluar la alineacin de la columna. Palpar columna vertebral, evaluando anomalas espinales como lordosis, cifosis, escoliosis, etc. Inspeccionar sensibilidad, detectando dolor 40. El examen genital del hombre se inicia valorando el pene, luego el escroto, los testculos. En la mujer inspeccionar labios mayores y menores, meato urinario, introito vaginal. Valorar morfologa, color, exudados, ol or, edema, ulceraciones, ndul os, masas, sensibilidad y dolor etc. Finalmente se valora la regin inguinal para evaluar la cadena ganglionar. 41. Se debe pedir a la persona que adopte la posicin de Sims o litotoma. Se inicia con el examen del esfnter anal. Observar tamao, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices, lesiones, salida de secrecin, hemorroides, erupciones, masa, d olor o aumento de la sensibilidad. Evaluar patrn de eliminacin intestinal: cantidad, frecuencia, color, consistencia, olor y presencia en las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraos, gusanos). 42. Al finalizar la valoracin de tronco, debes evaluar las extremidades superiores e inferiores. Esta valoracin siempre se realiza comparando la extremidad derecha con la izquierda. 43. Extremidad Superior : Inspeccionar tamao, forma, simetra, temperat ura, color, pigmentacin, cicatrices , hematomas, contusiones, erupci ones, ulceraciones, parecas, pleji as, inflamacin, prtesis, dolor, ed emas. Evaluar amplitud de movimiento, rigidez, contracturas y presencia de fracturas; fuerza, tono muscular, deformidades . Evaluar Axilas, Manos y Uas: refleja estado de nutricin, ocupacin, auto cuidado, estado psicolgico, enfermedades... 44. Extremidades Inferiores: Inspeccionar tamao, forma, simetra, temblores, par esias, plejias, amplitud de movimiento , tono y fuerza muscular, rigidez y presencia de fracturas. Temperatura, color, pigmentacin, cicatrice s, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, inflamacin, prtesis, dolo r, edema. Evaluar irrigacin sangunea, observando llene capilar palpando el pulso, presencia de vrices, edema y flebitis. Evaluar Talones: color, integridad. Evaluar Pie: movilidad, integridad . Uas :color, textura, higiene, infecciones . 45. Al finalizar el examen fsico el Profesional de Enfermera ayuda al cliente a vestirse o dejarlo cmodo. Se asegura que el registro sea completo en los formularios correspondientes. Los hallazgos significativos se comunican al personal enfermero y mdico verbalmente y plan de cuidados. 46. Recuerda que la informacin que logras obtener mediante la entrevista y el examen fsico constituyen la base que te permitir definir la situacin de salud, identificar problemas y plantear diagnstico de enfermera en esta valiosa tarea, que es el cuidado de las personas. 47. PICNICO: Persona de baja estatura, rechoncho y con tendencia a la obesidad. LNTIGOS: Lesin hiperpigmentada redondeada, lunar TINITUS: Zumbido PARESIAS:Ausencia parcial de movimientos voluntarios. PLEJIAS:Debilidad total de la musculatura, siendo las ,manifestaciones variables segn la intensidad del dficit. LORDOSIS: Es la curvatura fisiolgica de la columna en la regin cervical o lumbar. ESCOLIOSIS: Es una deformacin de la columna vertebral que m muestra una flexin lateral a la izquierda/o a la derecha, una rotacin de las vertebras flexionadas. 48. GRACIAS Piensa en que tratas de hacer todas las cosas bien , no por ser el mejor ante nadie, sino por realizarte como persona