VALORACION ESTADO NUTRICIONAL

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVARDocumento de Apoyo. “Evaluación Nutricional”Licda. Sonia Liseth Barrios de León

VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTESADULTOS HOSPITALIZADOS

Lo habitual es que ante la disponibilidad de nutrientesel organismo regule la ingesta de éstos para mantener unadieta equilibrada.

La cantidad de energía y proteínas requerida se veafectada por el ejercicio, la temperatura, las diversasenfermedades, entre otros; factores todos ellos que debenvalorarse al establecer el estado nutricional de unindividuo.

La valoración nutricional debe formar parte de laevaluación clínica de los pacientes, ya que permite no sólodeterminar el estado de nutrición de un individuo, sinotambién valorar los requerimientos nutricionales, predecir laposibilidad de presentar riesgos sobreañadidos a suenfermedad atribuibles a una posible alteración del estado denutrición y evaluar la eficacia de una determinada terapianutricional. Es importante determinar el estado nutricionalde un individuo, ya que los trastornos de la nutrición seacompañan de complicaciones tan diversas como un retraso enla cicatrización de las heridas o una menor resistencia a lasinfecciones y retraso en el crecimiento y desarrollo de losniños. Al valorar el estado nutricional de un individuo nospodemos encontrar con que éste sea normal, que presentediversos grados de desnutrición (leve, moderada o grave), quepresente sobrepeso, obesidad o, incluso, déficit específicos.

A. EVALUACIÓN CLINICA

1. Diagnóstico Médico

Se obtiene el o los problemas de salud del paciente. Esmuy importante no confundir los problemas médicos con losproblemas nutricionales.

2. Examen Clínico

Mediante la evaluación clínica o examen clínico, esposible determinar signos y síntomas que serán el fundamentopara establecer el nivel de nutrimentos, así como funcionesdel organismo que pueden alterarse por deficiencias o excesosnutricionales. Además, se deben detectar los problemas queestén alterando la ingesta, digestión y excreta de losalimentos, como la base para definir la ruta de alimentación.

El examen clínico se compone de tres partes: laevaluación inicial, la revisión por sistemas y el examenfísico.

a. Evaluación inicial

Se utilizan cuatro métodos básicos, que son:inspección, donde se buscan signos físicos dedeficiencia o exceso por observación directa delpaciente, así como la presencia de evidencia física detrastornos nutricionales (cambio de tamaño, forma,color, olor, posición y simetría) teniendo en cuenta lasvariaciones normales entre pacientes y los rangos denormalidad en un mismo individuo; palpación, donde seutiliza el sentido del tacto, la temperatura y elsentido kinestético (vibraciones) para establecerproblemas nutricionales en función de cambios dehumedad, textura o espesor, temperatura de la piel,elasticidad o turgencia de la misma, presencia de masas,atrofias o áreas de sensibilidad: auscultación, que esútil para evaluar ruidos intestinales a través de lafrecuencia, intensidad, calidad y duración de losmismos; y percusión, cuya importancia nutricional esmenor debido que es útil solo para evaluar distensiónabdominal por flatulencia.

b. Revisión por sistemas

Es una entrevista verbal para recolectarinformación sobre regiones o sistemas corporales y sufunción cuando se sospecha un problema nutricional. Seusa un enfoque “pies a cabeza” con el fin de generalhipótesis sobre problemas de alimentación y nutriciónque padece el paciente.

Los siguientes son sistemas que deben evaluarse, notodos a la vez, sino de acuerdo con la sospecha de unproblema nutricional específico:

General: patrones de fatiga y nivel demalestar

Integumentario: piel, cabello y uñas Cardiovascular Gastrointestinal Urinario Músculo Esquelético Neurológico Hematológico Endocrino

c. Examen físico

Se comienza observando la apariencia general y laconducta del paciente, que proporciona una evaluacióninicial de la severidad de la enfermedad y suscaracterísticas. Para establecer la existencia de unproblema nutricional se deben buscar signos clínicos quese presentan por problemas nutricionales, no olvidandolos trastornos de micronutrientes se presentan comosignos físicos cuando la deficiencia o exceso es muysevera o crónica. En esta fase se debe medir los signosvitales (pulso, frecuencia respiratoria, presiónarterial y temperatura), así como el estado dehidratación.

3. Medicamentos

Se debe registrar el tipo, dosis y vía de administraciónde todos los medicamentes que el paciente está recibiendo, yluego analizarlos para establecer las interacciones fármaco-nutrientes y su efecto sobre el estado nutricional yviceversa.

4. Estilo de vida

Se recolectan los datos relacionados con: actividadfísica, actividades recreacionales, consumo de alcohol ytabaco, y nivel de estrés, con el fin de establecer variablesindividuales que influyen en el estado de salud general delindividuo.

B. EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

1. DETERMINACION DE LA TALLA

a. Midiendo la altura de rodilla

Se usa en pacientes encamados o inmovilizados queno pueden permanecer de pie, que están en sillas deruedas, o que presentan curvatura de la espina. Paraello, el paciente se acuesta sobre su espalda y dobla surodilla izquierda en un ángulo de 90°. La lectura serealiza colocando el extremo de una cinta métrica debajodel talón y el otro en la superficie del muslo, encimade los cóndilos, próximos a la rótula. Con esta medicióny tomando en cuenta la edad y el sexo, se puede predecirla talla, usando las siguientes ecuaciones:

Talla hombres = 64.19 –(0.04 x edad en años) +

(2.02 xaltura de rodilla en cm)

Talla mujeres = 84.88 –(0.24 x edad en años) +

(1.83 xaltura rodilla en cm)

b. Midiendo la extensión de la brazada

Es un método alternativo que se realiza midiendo ladistancia que existe del centro del esternón al dedomedio de cualquier lado multiplicado por 2.

2. DETERMINACION DEL PESO IDEAL

Previo la determinación del peso ideal del pacienteadulto, es necesario estimar su constitución corporal, puesésta varía de un individuo a otro. Una técnica para realizareste procedimiento consiste en relacionar la altura delpaciente descalzo con la circunferencia menor de su muñecaderecha, distal a las apófisis estiloides de cúbito y radio,tal como se presenta en la siguiente fórmula:

Constitución corporal: Altura(cm) Circunferencia muñeca (cm)

De esta forma, es posible obtener la constitucióncorporal del sujeto, asignada como pequeña, mediana o grande,según los valores que se presentan en el siguiente cuadro No.1

Cuadro No. 1Constitución corporal de adultos en relación al cociente

Entre altura y la circunferencia de la muñeca

Una vez establecida la constitución corporal del paciente, seprocede a estimar su peso ideal como un rango ideal de éste.Existen diversas maneras de hacerlo. Las más utilizadas sonlas siguientes:

SEXO DELGADA MEDIANA GRUESAHombre > 10.4 9.6 -

10.4 < 9.6

Mujer > 10.9 9.9 –10.9

< 9.9

a. Utilizando fórmulas de acuerdo con el sexo y latalla, como las que se presentan a continuación:

MUJERES: talla (cm) – 152 cm 2.5 cm x 1.8Kg + 45.5 Kg

Es decir, 45.5 Kg para los primeros 152 cm dealtura más 1.8 Kg por cada 2.5 cm de altura adicional.

HOMBRES: talla (cm) – 152 cm 2.5 cm x 2.2Kg + 48.2 Kg

O sea, 48.2 Kg para los primeros 152 cm de alturamás 2.2 Kg por cada 2.5 cm de altura adicional.

Las fórmulas anteriores se han elaborado parasujetos de constitución mediana. Por esta razón, esnecesario corregirlas, restando 10% en caso deconstitución pequeña y aumentando 10% en casos deconstitución grande.

b. Utilizando las Tablas de la Metropolitan LifeInsurance Company, revisadas por última vez en 1983.

c. Fórmula empírica

Hombres: T(cms) - 30Mujeres: T(cms) - 40

b. Utilizando las Tablas de la Metropolitan Life InsuranceCompany (PESO IDEAL)

3. DETERMINACION DEL PESO IDEAL EN PACIENTES AMPUTADOS

Se determina por cualquiera de los métodos descritos yluego se resta un porcentaje correspondiente al miembroamputado, tal como se presenta en el cuado 2.

Cuadro No. 2Corrección del Peso Ideal en Pacientes Amputados

Miembroamputado

% Peso corporal ideal

ManoAntebrazo y manoBrazo completoPieBajo de la rodillaSobre la rodillaPierna completa

0.32.66.21.77.011.018.6

Fuente: Zeman F, Ney D. 1996. Pág. 20.

4. ESTIMACION DEL PESO REAL EN PACIENTES ENCAMADOS OINMOVILIZADOS

a. Para este tipo de pacientes se pueden UTILIZANDOLAS ECUACIONES que aparecen en el Cuadro No. 3

CUADRO No. 3PREDICCION DEL PESO REAL EN ADULTOS INMOVILIZADOS

Si el paciente presenta edema, se sugiere utilizar las

ecuaciones que aparecen en el Cuadro 4.CUADRO No. 4

PREDICCION DEL PESO EN ADULTOS INMOVILIZADOS CON EDEMA

Fuente: Ramírez M. Modelos antropométricos para la predicciónde peso corporal en pacientes adultos del Hospital General San Juan de Dios. Guatemala; 1990. Tesis Nutrición, USAC.

Peso = Hombres(kg)

(0.22272 x EB) + (1.01586 x PAB) + (O.90424 x PMD) + (0.38020 x PP) + (0.32395 x PA) + (0.52246 x PMC) – 91.4080 + 1.92 kg

Peso = Mujeres(kg)

(0.26548 x EB) + (0.65723 x PB) + (0.45102 x PMD) + (0.62714 x PP) + (0.35192 x PA) –(0.04222 x edad) – 68.0767 + 2.48 kg

EB = EXTENSION DE BRAZADAPA = PERIMETRO DEL ABDOMENPAB = PERIMETRO DEL ANTEBRAZOPB = PERIMETRO DEL BRAZOPMC = PERIMETRO MINIMO DEL CUELLOPMD = PERIMETRO DEL MUSLO DISTALPP = PERIMETRO DE LA PANTORRILLA

Peso =Hombres(kg)

(0.29433 x EB) + (2.11705 x PAB) + (1.78794 x PMC) – 108.6879 + 3.76 kg

Peso = Mujeres (kg)

(0.25211 x EB) + (1.56823 x PB) + (1.38338 x PAB) – 57.7838 + 3.88 kg

EB = EXTENSION DE BRAZADAPAB = PERIMETRO DEL ANTEBRAZOPB = PERIMETRO DEL BRAZOPMC = PERIMETRO MINIMO DEL CUELLO

b. Por circunferencias = Medida de la circunferenciamedia del brazo en cm + medida de la circunferencia dela pantorrilla en su parte más ancha (el resultado sereporta como kilogramos).

NOTA: no se puede utilizar si hay edema o anasarca.

5. DETERMINACION DEL PORCENTAJE DE GRASA

a. Por bioimpedancia (el dato determinado en clase enla Tanyta)

b. Usando pliegues cutáneos

HOMBRES: -80.262 – (P x 0.623) + (T x 0.214) + (PTx 0.379) +

(PA x 0.202) + (CA x 0.940) + (CM x0.316)

MUJERES: -15.471 – (PT x 0.332) + (PS x 0.154) +(PA x 0.119) + (CCx 0.356)

c. Utilizando CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL:

HOMBRES: -48.472 – (P x 0.257) + (CA x 0.989)

MUJERES: 19.420 + (P x 0.385) – (T x 0.215) + (CAx 0.265)

P = Peso en KgT = Talla en cmsPT = Pligue Tricipital en mmPA = Pligue Abdominal en mmPS = Pliegue SubescapularCA = Circunferencia Abdominal ( a nivel del

ombligo) en cmsCM = Circunferencia del Muslo en cmsCC = Circunferencia de la Cadera en cms

6. DETERMINACION DE LOS REQUERIMIENTOS DE ENERGIA PARAPACIENTES

1. Ecuación Harris & Benedict:a) Hombre:

TMB (kcal) = 66.5 + 13.75 (Peso Kg) + 5.0(Talla cm) – 6.78 (Edad años) F.A. F.E.

b) Mujer:TMB (kcal) = 655 + 9.56 (Peso Kg) + 1.85(Talla cm) – 4.86 (Edad en años) F.A. F.E.

Factor de Actividad (F. A.)

Encamado 1.2Ambulatorio 1.3Normal 1.5Activo 2.0

Factor de Estrés (F.E.)

Cirugía Electiva 1.2 – 1.4Cirugía Menor 1.2Fiebre 1.3 (Agregar 0.1

por cada gradocentígrado 38ºC)

Fractura de hueso largo 1.1 – 1.2Peritonitis 1.2 – 1.5Politraumatismo 1.3 – 1.6Quemadura* 2.1 – 2.5Sepsís 1.4 – 1.8Trauma 1.1 – 1.4Trauma Craneoencefálico 1.3 – 1.5

RESUMEN:

Para determinar el ESTADO NUTRICIONAL de una persona (sana o enferma), necesitamos conocer:

IMC = PESO REAL (Kgs.)TALLA m²

Y

PORCENTAJE DE GRASA (por cualquiera de los métodos mencionados)

7. VALORES NORMALES EN IMC

IMC (Kg/m²) Interpretación< 16.00 Delgadez (desnutrición)

severa16.0 – 16.99 Delgadez (desnutrición)

moderada17.0 – 18.49 Delgadez (desnutrición)

leve18.5 - 24.90 Normal25.0 – 29.90 Sobrepeso30.0 – 34.90 Obesidad Grado I (Leve)35.0 – 39.90 Obesidad Grado II

(Moderada)> 40.0 Obesidad Grado III

(Severa)Adaptado de WHO 2004. http://www.who.int/bmi/index.jsp World Health Organization. Management of severe malnutrition.1999. Pp 37-38.

8. VALORES NORMAELS EN PORCENTAJE DE GRASA

Clasificación de la composición corporal de acuerdo al porcentaje de grasa, poredad y sexo

* Estándar de alta condición física

**Estándar de Condición Física saludable