Valoración del Riesgo de Fractura. Dr. Jorge A. Cedeño Taborda Valencia, Venezuela IX Congreso Venezolano de Menopausia y Osteporosis VI Curso de Densitometría Clìnica Caracas 23 al 24 de Octubre de 2013
Valoración del Riesgo de
Fractura.
Dr. Jorge A. Cedeño Taborda
Valencia, Venezuela
IX Congreso Venezolano de Menopausia y Osteporosis
VI Curso de Densitometría Clìnica
Caracas 23 al 24 de Octubre de 2013
• Contenido Mineral Óseo:
Cantidad de hueso en gramos contenido en un segmento
óseo (gr.)
• Densidad Mineral Ósea:
Cantidad de hueso en gramos por área de superficie de la
estructura ósea explorada (gr/cm2)
• T- Score:
Comparación en (DE) del valor obtenido en el paciente con el
promedio de la densidad obtenida en adultos jóvenes
normales
• Z-Score:
Comparación en (DE) de la densidad del paciente con
el promedio obtenido de individuos normales de la
misma edad y sexo
Definiciones
DMO columna lumbar L1 L4
0.60
0.72
0.84
0.96
1.008
1.020
1.032
T score
20 30 40 50 60 70 80 90 100
DM
O g
r/cm
2
Edad
- 1 DS
- 2 DS
- 3 DS
- 4 DS
Adulto joven
paciente *
Z score
misma edad
Criterios de la Organización Mundial de la Salud
basados en la densidad mineral ósea
Diagnóstico Criterios
Normal DMO +1 a -1 DE
Osteopenia DMO -1 a -2.5 DE
Osteoporosis DMO -2.5 DE o más
Osteoporosis Severa DMO -2.5 DE + fractura
Aplicable a mujeres postmenopáusicas y hombres > 50 años
La presencia de Fx hace el diagnóstico de osteoporosis
“El riesgo incrementado de fractura
atribuible a la osteoporosis es en
principio una función de la disminución
de la densidad mineral ósea”
Densimetría Osea
Nordin, B.; Need, A. y cols. Metabolic Bone
and Stone Diseases. 1993.
La DMO correlaciona bien con la fortaleza ósea en
estudios biomecánicos
En ausencia de fracturas, una DMO disminuida es el
mejor factor de predicción de fracturas en estudios
prospectivos
La relación entre DMO y el riesgo de fractura es
exponencial
El riesgo de fractura es una gradiente y no un punto
de corte
Los valores de DMO se pueden superponer en
pacientes con y sin fracturas
DMO y riesgo de fractura
Incid
en
cia
fra
ctu
ras c
ad
era
(po
r 1000 m
uje
r-añ
o)
Cummings SR et al. NEJM 1995;332:767
Densidad ósea
¿Cómo calcular el riesgo de fracturas mediante la DMO?
Riesgo absoluto
Medidas de Riesgo
¿Cuál es el riesgo de fracturas en
individuos con una DMO baja vs. individuos con una DMO normal ?
¿Cuál es el beneficio de prevenir
factores de riesgo en la reducción de
fracturas ?
¿Cuál es el riesgo de fractura en un sitio especìfico del esqueleto?
¿Cual es el riesgo de fractura
en sujetos con DMO baja?
Riesgo Relativo
Riesgo Atribuible
Riesgo
Sitio- Específico
• En esencia idéntico a la tasa de incidencia
• Se expresa típicamente como un periodo
definido de tiempo (Ej. Riesgo absoluto de
fractura a 5 años, riesgo de fractura por 1000
personas-año)
• FRAX® calcula el riesgo a 10 años
• Describe la frecuencia de un evento en una
población en riesgo
Riesgo absoluto
¿Cuál es el riesgo relativo de fractura en sujetos
con una DMO normal (T-score > -1) y aquellos
con una DMO disminuida (T-score ≤ -1) ?
Riesgo relativo
Representa la relación entre dos riesgos absolutos
Riesgo relativo
• Representa la relación entre dos riesgos absolutos
• Es la mejor medida de asociación entre un factor de
riesgo (disminución de la DMO) y el desenlace
(fractura)
• Expresa el riesgo de fractura derivado de la
disminución en la DMO de 1 desviación estándar (T-
score, Z-score)
• Útil para determinar que lugares anatómicos tienen
mejor valor predictivo para ciertos tipos de fractura
• No proporciona información del riesgo absoluto en
ninguno de los grupos
Cálculo del riesgo (relativo) de fractura en la
práctica clínica
El cálculo matemático es sencillo y se basa en el
incremento del riesgo relativo de fractura en
relación a la disminución en la DMO
• Se puede calcular el riesgo global de fractura
o el riesgo sitio específico de fractura
• Se puede emplear el T-score o el Z-score
Riesgo global
• Riesgo de todas las fractura por osteoporosis en
cualquier parte del cuerpo
• Puede ser calculada a partir de la medición de la
DMO en cualquier parte del esqueleto (columna,
cadera, dedos, calcáneo etc.)
• Para la predicción global de fracturas, todos los
sitios esqueléticos tienen una capacidad predictiva
similar (Ej. Riesgo relativo = 1,4 – 1,6)
Incremento en el riesgo relativo de fractura global por
disminución en 1 DS de la DMO en diferentes sitios
esqueléticos
Black DM. J Bone Min res. 1992; 7: 633.
Sitio RR de Fractura
Global
Columna Lumbar 1,50
Cadera Total 1,40
Cuello Femoral 1,41
Trocanter 1,38,
Radio Distal 1,42
Radio Medio 1,32
Calacaneo 1,51
1,6
1,5 1,5
1,4
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
Cadera Columna Calcáneo Radio
RR
aju
sta
do
po
r e
da
d
Melton LJ. J Bone Min Res. 1993; 8: 1227
Riesgo global de fractura por cada desviación estándar en la DMO
Densidad Ósea y Riesgo de Fractura
• Por cada disminución en
DMO del equivalente de
una DE se duplica el riesgo
de fractura
• Comparado con una mujer
de igual edad con un T de
0
• T-score -1: 2x riesgo
• T-score -2: 4x riesgo
• T-score -3: 8x riesgo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
-3 -1 1
Densidad Ósea (Unidades DE)
Rie
sg
o R
ela
tivo
de F
ractu
ra
Cálculo del riesgo global de fractura en la
práctica clínica
Por cada D.E. que disminuye la DMO en algún sitio del
esqueleto es posible predecir el riesgo para fractura en
uno o todos los otros sitio del esqueleto, así tendríamos
un Riesgo Global de :
RG = 1,5 (-2,3) = 2,54 si se midió columna
RG = 1,3 (-2,3 = 1,82 si se midió en radio 33%
Riesgo sitio-específico
• Riesgo de fractura en un sitio particular del
esqueleto (columna, cadera etc.)
• Puede ser calculado a partir de mediciones de
la DMO en cualquier lugar del esqueleto
(antebrazo, columna, cadera , dedos, etc.)
Riesgo de fractura en fémur : 2.6
Riesgo de fractura en vértebra : 2.3
Predicción del riesgo de fractura:
se calcula elevando el riesgo de
fractura a la potencia del T-score
Predicción del Riesgo de fractura :
Marshall BJM 1996; 312:1254-1259
RR Fx de Columna (T-score ) = 2,3 -4,0) = 6,7
Cálculo del riesgo sitio-específico de
fractura en la práctica clínica
DMO en columna con un T-score de -4,0
Riesgo relativo de fractura en mujeres con
– 1.0 DS en la DMO
Marshall BMJ 1996; 312:1254 -9
Sitio Antebrazo Fémur Vértebra Todas las Fx
Radio distal 1.7 1.8 1.7 1.4
Fémur 1.4 2.6 1.8 1.6
Columna 1.5 1.6 2.3 1.5
Cálculo del riesgo sitio-específico de
fractura en la práctica clínica
Riesgo atribuible
Representa la diferencia entre dos riesgos absolutos
• Indica el efecto de prevenir factores de riesgo o de tratar
a un paciente con determinado medicamento en la
disminución del riesgo de fractura
• Ejemplo:
Riesgo absoluto para Fx de columna en sujetos con
DMO baja es de 10% y DMO normal 2%
RA = 10% - 2% = 8%
El 8% del mayor riesgo de fractura en el grupo con DMO
baja se atribuye a sus diferencias en DMO
¿Riesgo Relativo o Riesgo Absoluto?
Ejemplo:
Riesgo Absoluto de Fractura
Pacientes del Grupo A = 50% Pacientes del Grupo C = 8%
Pacientes del Grupo B = 25% Pacientes del Grupo D = 4%
RR del Grupo A vs.Grupo B = 50 % / 25 % = 2%
RR del Grupo C vs.Grupo D = 8% / 4% = 2%
Interpretación :
Grupo A tiene el doble de riesgo que el B
Grupo C tiene el doble de riesgo que el C
Herramientas para el Cálculo del
Riesgo Absoluto
• FRAX ® *
• Foundation for Osteoporosis Education and Research
• FORE **
• Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis
• CAROC ***
• Herramienta de Predicción de Riesgo de Fractura Garvan****
* http://www.shef.ac.uk/FRAX/
** http://www.fore.org
*** http://www.osteoporosis ca
****http://www.garvan.org.au/bone-fracture-risk
Guias para la implementación del FRAX
NOF/ISCD
• Mujeres postmenopáusicas
• Hombres de mas de 50 años
• Baja masa ósea (T entre -1 y -2,5)
• Sin antecedentes de fracturas de cadera o
vertebrales (clínicas o morfométricas)
• Cadera apta para ser evaluada por DXA
• No es necesario el valor de una DMO
• Recomendación de las normas de Reino Unido
Consideraciones para la
implementación del FRAX
• La bases de datos de referencia del FRAX es NHANES III
de 1998
• Los equipos DXA usan por defecto NHANES III 1995
por tanto no introducir valor T si se usa manualmente
• Si se usa el equipo DXA no usar T si se trata de
pacientes no caucásicas, si son caucásicas el equipo
hace la conversión
• Resulta superfluo decidir tratamiento con esta
herramienta si hay Fx previa o hay Osteoporosis
Cálculo del riesgo de fractura
“El uso del RR es considerado obsoleto e
inapropiado. La utilidad del RR como expresión
estadística de riesgo es incuestionable en estudios
clínicos, pero no tiene lugar en la práctica clínica al
interpretar el valor de la densidad mineral ósea por
DXA.”
Bonnick SL, Lewis LA. Using Absolute Risk to PredictFracture Risk in Clinical Practice.
En: Bonnick SL, Lewis LA.Bone Densitometry for Technologists.Third Edition New York:Springer; 2012. 183-205
Valoración del riesgo de fractura
Densitometría periférica
• Capacidad para predecir riesgo global de
fractura
• Capacidad para predecir fracturas
vertebrales y de cadera
Gracias por su atención