VALORACIÓN DEL DAÑO CEREBRAL POR ANOXIA

5/10/2018 VALORACI N DEL DA O CEREBRAL POR ANOXIA

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De 1 8 clrn icaa los tr ibuna 88

,Adolfo .larne y Alvaro Aliaga(comps.)

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I I I I I I I I I I I I

H' rd.:-,r ' "1 _ - , ~__ ~ .~." . I WI I I I I, I. I I II I


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- ~CD'LECCICNSAlUD MENT ,A l~ r ri;~'id e po r 1 1 8

Cada 'V8Z mas, 10:,8 [uzqadus dernandan 1 8 prnfesinna- .l ies:de la neurupsiculoqia pnr las valiusas apcrtacio-

d I' ~'~ " , I I ~ bnes que p u e en rea [Z8,ren matartas ' C I : V ' I J ' 8 8 , . 1 18 ,'. ora-les y penates. ,E ~,Man,ual de neuroocicoloate torensees el primer libru sobra esta t leimI8It ic ' ,8 q',UB sa puhticaen! lanqua espafinla 'y qua ha contado cnn 1 , 8 colabn-rac lon da iPrntaslnna I 'B:8 dB Espana, ,C:h'je, ArgE~[n!t i :na'~Msxlcn y Estadns Unldos adscrltos [ 8 1 prastiqicsasU 'n ' ' " I " ' V S . ' rs i d ' a d ' . ' 8 " S " 1 C ' I B ' n ' It'ro 6 ' d : '8 ' m n ' " ' V " " 8 8 " ' t " lqacin n o ' h D - . ' S " ' i P ' I ta t e s: _ : , . . . . ' - , I , . , ' ' , . . ~ . _ : ' , ' . ~ . , - , . ' I I , - , ~ ~ , I - , - I _ : : _ _ _ : ~ I " " _ , ; . c :: _ :.1:,0' I " , ~ _ : . : , ' : , I ,~ ~ "I _ _1--:_ ' i ~",1'\d I U , n ~ : : : C ' 1 I d a d , - , - I8 - ~s t o r e n s I P ,S - - 1 8 ~ :-s ' P - ; " B " - ~ I C " I ' I ~ ; a i - 11 1 " ' I ' z : a : : : . d "" ,, 8 " : S " .'" I I.. . ' "., . . (J... .. ; .. 1 " " . ' . I ,-,..... - '. ~

L -a p rlrn ara ' p ' ~ ' a ~ - ' r - t - - ~ B ' ~ '- - : ' S ' - : un a rc vts lon teorlca d ' B ta n - 1 8 , ' U ' " ," . " ' , j . . ' ' . - . . . 1 . ' . , 1 . . . . . . . ' . . ' - . . " . - : _ I~;. . .. __ro!pS~C'Di logfa forense Y ' los ,as' :pectos; elarnentalesqua constltuvan su elerclclo, rnlentras IqUB' 1 , 8 88-'

d ' I ~ I " " ," ~ ~ I " Ig u n ,8 88 centra an :,8 8'va tuacron pencrat en : patn iO....gras neuroloqicas Y ' nau ropsio u iatricas especfticas.Esta manual constituve un material Iurdameutalpara pslc:t]~ogos y nsiquiatras tore rise s , 'n1 8urnpsl-c . ' C ] loqos, neurnloqus, ncurocicntlf cos y ju rlstas,

II II I I I I I I I I I I I I II I I I I I I . 1 I I


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1 7 . Valoraci6n del dano cerebral por anoxia

RODR'flG' " R ' : A M " os" , . I I . i, 11: " :,") ;,)Depar t amen t o d e Neu rouenaa s , C J ] C S , Universu iad d e G u a d a l a ja r a ,l \ 1 e , x i c oFACUND"O Ml\'N ESt i' d / ' "!- I ~ ., , ~ r "1 ' .. 'f.. .. r" - -.0 - "'".-. . .. " r" - ', r .. I ..., '" oU - 1 F .~. , ' - " ~r.,I n s t i i u u : [ -t neu i o c ,u : : : n t l . a s Univers i da . F a I l C 1 01 o ~ A 1 ,~eH , tH U : 'lE.ZEQUIEL L. GI.,HI' I~C~E_R~RCHTln stituio d e n euro lo gia c og nitiv a. A rg en tir ta

1 : 1ence ala representa un: de las estructuras m as flnas y s e n s i b l e s[esde su p .rspectiva anatomo-funcional . No solo porque se tra-! '1 dei organo donde residen los procesos conscientes y cognitivosIle distinguen a UL ser humane, sino p orq ue la v uln era bih da d delIIIismo a 11te diferentes lesio: "e s cs 1irnitada. D ie esta manera , se Ieonsidera (On10 1111 a d e la s estru ctu ra s mas sensibles a lo s cambio s

de su m icro y macroarnbiente con efectos inrnediatos y a la rgo pla-J " O J algunos de ellos con caracter irreversible.

Para el cast") die su actividad metaoolica se le considera alta-- " 1 'ente .J I ~'pe'[ 1 J1e' I 1 . t ' - e de n ' I S ' " Y P - 0 - rta - , ' 1 ' 0 : 11 S ~sel .ctivas J _ ~ : . . nutrien t e o 'S ) TTlt ;'': c~e._',~,.ll ~ ",. "I,' SlL~ a. : ' J L ,L ,. ",e...> - 2 . ' - , - t:i _VC . Cle ._.'-. U : - . " , , - ~ . : :Iiquidos: cerca de un 15% del gasto cardiaco tiene por destine elncefalo. E120% del ox(geno del organisnlo es consum ido par cste' lrgano} siendo aur: nlayor en el cerebra del lactante. EI tlujo san-guinea cerebra l es a lrcdedor de 80 ml/min presentando variacio-nes que sen. ueven entre lo s 80-1 00 rnl/ 1 0 0 g de tejido por minute.I:n consecucncia , una disrninucion de menos ce 15 m l/lOO g/rni-

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Rodrigo Ramos Facundo M a nes y Ezequ ie l I . ( Jle ichger rcht

L uto , en funei6n del t iernpo, puede rep resentar ca rn bio s I 'IIIles y estructurales de forn11 irreversible (Anfi y Bergn 1 ' 1 1 1 'I

E stes aspectos basicos perrniten co sidcraruna seri , I 'Icuencias q ue se d esen ca den an cuando el encefalo tiene . I J l l 1 1 I Isu ap orte circulatorio oxigenac '6n 0 de Sl1 gasto metab ',IlL ! Irna aguda. Las r eper cu siones clinicas se presentaran en flll1 I ,una serie d e Iactore s en los que ' a tolerancia y vulnerabil i L , I , Icefalo puedc variar de acue rd ..... dis. in tas vari ables com I .'I' I Iintensidad del evento lesivo, su tie l1pO de duracion .la com 'I lOll Ipreexistcnte, ia edad, .a p re cision y oportunidad de las marn . I Irapeuticas.la respuesta organica cncelalica y mu ltip le , la s ( " , 1 1 ' I I Ide rehabilitacion ast como la red social y fam ilia r p a'a ',,~ ' .1 Ip ro ceso d e rccu pera cio n y la inirar structura con la que C \,; 111d L V iduo para su rein teg rac ion formal en 1 a v i d a diana,

Sin embargo , adernas del hecho puram ente medic" . IIcasas gue tienen una posib le re sponsab il id a c jurfdica (. m i l l ' I Inistrativa, penal) , El grado de deterioro U'" pucda progrs.l1la muerte er cet~ lica 0 el gr' do de dai10 y l as s ecue la s a niv I : 1 ' 1riornotor 0cognitiv~} pueden motivar eva .uaciones y analisi Ila perspective fo rense (Sw eet, 1 999: Murrey) 2007).

E l presente capitulo p retend c a na liza ;' Is aspectos LI I"teoricos de la H:'iopatolog' a de la cncefalopatia anoxicoisq til IIpara lograr un nivel de com prension elerr ental del ienom ei ,.,t IIIIco y sus factores causales. Aden a s , se evaluaran las imp .', ,IIpara la ncuropsicologia lorensc. particuL rm ente en e l b . I H I ,analisis de l estado del paciente con sccu ela s.

2 E ' r I , :I .I' ;" . . . . .c e ia l o pa i ia anOXlco- lsquem l e aE l estado conocic 0 como enceta lopa tia im plica una a lteru 1 1 ' 1tuncional y estrr ctural d ca ra cter difu so (no focal) que afe. I I I Icnceialo. r : , ' ue de tratarse de una condicion trar sitoria e11 eI ,"I~II Itemporal 0 ser irreversib le en funci6n del t iempo y la inten ' j , I6 ,;: , 6 ' - :"

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L on la que se presentan los eventos que 1 0 originan. E lla puede.rlcctar de lorma ptimaria al nive! de saturacion de oxigeno (0)1~lH1 0 sin acumulacion de dioxide de carbone (CO.,), 0bien alterar

. . : : . .t- l sistema de flujo sanguineo (hemodin~Hnia) del encefa_lo de rna-ucra global, can lo que se im pide e] aporte de oxigenacion apropia-I ~'~1- : ' l g . : a ~ s to d e ~c o n S l ' l ' - I ' 1 1 ' O ' . ( i ' u e e l o t " 1 f " ! g ~ ' ) ' ] 1 0 , 1 " " , o q. u i e r . . . .' , . p " ' ( ) r " a ~ " S " ' l I S f u ! I 1 " C , . l 'O nes1 , . " " . , ~ . ' . " . 'Ii,.,... ' .. . ' '" ~ _ , ..L,..' : , : t . " e - ' . ! ! . _ . " , " . . 1 1 . . ' _ , ' 'C C - , " , 'L., \ 11, .'.~ v. . ;y equilibrio (homeostasis) (L aureys, 2007).Las causas mas frecuentes que generan este proceso son: a)

101 ' ~ l ' f " b ) b d b ' ] d d ' I -",.- '.'~".rt ",-',',


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Rodrigo JZ.JI110S,FaCL]nl~OManes }'Ezecu ic ] L . Gle ic ll,ge rr ch t

.nentales: a) el tiempo 0 duracion del evento y b ) la rna 't III Ieste deficit, medido en lul/IOO g d> teiido, De 1 a rela j " l l Iestas dos variables de .ivara el concepto de reversib ilid IIversibilidad del fenomeno y ello dara Ingar a 1 a identifk

, ~]a vulnerabil idad del tejidc cerebral de acuerdo con su est II Ifa anatornica. Se denominan zonas de p e n u m b r a i s q u e m i c . 1 1 "con deficit funcional metabolico pero con capacidad rc 0 1 IIIelectrofisiologica y potencial recuperacion] y a r e a s d e u m ! d , lzonas centrales lie] intarto, en las cuales existe UIl deficit: l I I ~lico y carnbios estru .turale: en evolution irreversioles y si I, 1 1e1 ectrofisiologi co.

Si bien existen dife r .n ci as en la extension territorial del I Iceso anoxico-isqucmico, e] . onlpOI tamiento de la cascada t' ,';1.I I Ito16gica es similar en ]0 referente a def ic i t de perfusion, d e f : 1 1 i l I,aporte energetico, alt. racion del meta bol 'SI110 (desviaci6n .. ' II Irobio). radicales libres calcic, excitotoxicidad, enema ..gn!'i ~ IIpranos alterados, estres oxidative toxinas oxide nitrico y su I I, Irol, apoptosi s y necrosis como mecan i node ill ertc, reac t \ I , I Iglial e induccion de regenra ion.

Ann cuando pueden existir d ife renc ia s te rrito ria le s, I, IIsidera un mecanisme de isquernia focal al lenomeno de OJLI' I Ivascular en un territorio especftico (enlbolisnlo cardiogeni ... ,IIIrotrombosis en arteria cerebra: media). Y por otra parte exisu:fenorneno conocido como isquemia gjobal, que se relaciona I Icon el evento que nos OLupa, la encefalopatia anoxicoiscuemi "en la que existe un deficit de perfusion circulatoria de oxfg 11l III'm anera global e n e l encelalo. En estc caso. e l dane s e pres . t I I II' Imayormente en zonas mas vulnerables 0 susceotibles a estos "~1111b io s! p ero de igual forma estara en tuncion de las variab les d e l i ' 'iii~ _ i ! . _ . .p o del defic it y de [a i n i e n s i d a d de dicho defici .

En la neuropatologia la s ev id en cia s mas constantes son l dra cte ri z ad as par dis tints g.' dos de desm ielinizacion del centr I'll! IS 0 1 " 1 ! ' n ] " O " " T < l ' , le ] 1 1 e' ; ~ I " ' ( " S ~ I S ' bil ',}:t i e , " , ] ; " , , ) 1 ' del I " } ' ucleo P~)1 1 ~ ' l , _ J : , O ' : '1 ne c [,-0. " S ' I ' S ' e .n Z ( - ' 1 N. . . ' .. . .. . , ! L ! I . , . , ' . ( , . . ~ '- ~> __ . ., . .:l' ,i it. . .' ., ,t~ ' .. " '" ,,\_.,.,. !,':ll ,. ,J '. .'. '._"= _ . ' . \ . I l~ Icorticales, adernas Lela lesion hipocampal (MiyaITIoto y All I I ,2000, EBLon y cols. 2004).638


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1 . . Va lo ra cio n clel da no cerebra l , 10r anoxia

A dicionalrnente, el edem a cerebra l es una condicion que sepresent'l en aquellos casas en donde existe un periodo mas pro lon-gado en la evolucion clinica. Se caracteriza por carnbios estructur.rles m icro sco picos pro pios del edem a cerebra l, p articula nnente de~ ' l - " nbi O ' : - S : C - " 1 + - 0 ' , ' ' . - _ t , o / X : , l " ' L ~ ' O - - ' S ~ inet ir e ' '' U ' - - ' 1 : ' 1 - c ] 1 , ( ,.u eta cc io n y ' i " ' i Z : 0 ,m as d - : , C ' i ; nee r t ' J " I : S ~ ! 1 ' S ' - " E~; . . , t . : " , , : I . . IL , o. " ' , '- .._ , ""-.ll - ' \. ,":-' 1 Hi ' , . 1 _ , C_ ' - , J l , 1 ,_ ,,' 1 :'1 '" , .. .. .. .. I ~. ' L, JI , i~lcnomeno de aurnento de la p resio n int racraneal (P IC) puede ser

~"monitorizado en una unidad de cuidados intensives con l a hnalidadle - e v ' I "t a : 1 . . . .q ' u e ~ ' e n ~ " I e . J ! .t :1 1 ' P ' " a " - a " ' - l l - d : " a ' I ! . " 'e ' p ' . i '" 1 0 a 11 d , " 1 ' r ca c o s d , e '],3] " 1 1 ' I" a : L - l ' ' 0 " ' 1 1 l~~.. _ ,' - "'-_" 1 C~, (:IL _, ,:, ,.,L_ ..:) '6 L,. ~ = I!.-_.., ~ ~J- '.'. , ! , _ . ' _ =" I \ . . , ., '.ejido cerebra l que predispongan a la muerte en cefa llc a.

E I pro , esc d tolerancia del eacetalo es un facto' deterrni-nante para la presentacion clin ica de ia encefalopatia anoxicaLasvariables de deficit de per fu sion y t iempo de deficit identifican unacurva en la que c 1 fenorneno pasa de l a revers ib il icad a la irrever-sibilida d. A sim ismo, existen Z'OI1as 1 1 1 , 2 t S \1111 nerables a l (leficit de laperfusion vascu [ar cerebral y s u con se cu en te oxigel1 ' lCi6n: ta l esd case de la corteza cerebra l. e l sistem a estriado y el hipocampc.

Se ha considerado que intervienen tarnbien otr s factores com o,I n ivel de g ' " ucosa S : l I - ' g ' uinea la presencia d ", e - , , ' f~r-~'maco'-' 5 ' " d e ' P , - '- ', ] ' ' ' e - _ C \ s Q ! [- e ' . s .. , ': ,'_ . _ L " ~" _ (;' ' ,_ _ (., . _ ~ , .... __ ' (.. _ ! : ; . _ . . . . . ' " , . . . . .(neuro epticos], farmacos preisc uernicos (a cetil sa licilico clopido-grel, anticoagulantes, b loqueadores de canales de Ca+)1 hrpotcnniaasociada, edad etc! era (Curry y Capell 199 ]; L ee stma , 1991) .

2.3. Evo luc i6n de l a anoxio- tsqucmial d d l'.. , . I " . . ~" --- . 1 P I . " " " ! : " iii..,. ......~..--:--: p. . .: I... .... J~. I II , -t I. _ ," . --_ _ : i . ' : : . 1 ,. ~ [ ' .Las l11,2U110)I as ce 1eammacion me: rca ell, esp,lCIOS oe llrgen,clas '0

de m edicina crftica han sido otro factor que ha moditicado muchoseventos .,ue originalnente, tras un paro ca rdio ventila to rio esta ba ndestinados a un deceso inm inente. E stas condi c iones per rn iten quemediante una serie de acciones se pueda rescatar la viabilidad fun-cional en algunos casas. Sin embargo, tambien L : 1 . S variables de tiern-

' I 3 1 'b d 'I II If. ., I 01po y ia conorcion pat(] oglca SL1~ly,ac,e11te son dete ~111111aITte'spara a- f 1 1s fo Jl' . --, .; t' t. poste rio r a panC ion d....na enccta lopatia anoxlCo-lsquernlca 0 lOCJU -- "" , " - d , , - , ert , ~ '- f ' / l " - . . . . , - - - " , J ' . : _.' i : J ' C{ S() e muer ' e ence auca, cuanco es e , caso.


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Una vez instalado el estado de encetalopatia, este se 11, Ilillta por un coma profunda que repercute de forma transit rh I Ireacti Tidad de los retlejos basicos del tronco encelalico.El 1'1 I' ,inicia una etapa de recuperacion en las prirneras tres ho lS I I ' 1 '1riendo de apoyo ventilatorio. Puede evidenciarse flacidez en I ,'I I Ia g u d a paral posteriormentc, pasar ala etapa d e rigidez pot II II Idescer b .a cio n (extension) 0dccortlcacion ( f l , c : , x i 6 n d e ex tre r 1 i.1supe rio re s) . T a rnbien pueden aparecer crisis, onvulsf as} partu IIIIImente del tipo de m iodonias y asincronia s d ista le s. La posib il i' l j , I Icrisis tonico-clonicas gen.rahzadas obedece usualmente a 1 ,' ~res toxicos 0 metabolicos vig .n tes en el rr omento agudo d l ~ . 1 , .so. E sta condici6n favorece un estado de respuesta m etabolic: 1 1 1 1implica hiperterrnia, tension postural, mayor catubolia, mayor \ 1 , 1 , Icardiovascular y aume Ito de la pr sion it tracraneal, hechos .. L I :p e r s e deletereos para e l F Jo ces. d e recu pera cio n.. 'n algul Slas .nanitestaciones de estado cp ilep tico p arcia l simple se p '.'~ III Icomo una condicion inrnediata en sus manitestac.ones postan .'.IE, por ello que, en deterrninadas situaciones, el coma farm':le,I' , .1 1asociado a ur a intencion terapeutica pcrmitin a tener de form J' . , 1 Icia l cierto control sobre la d em anda rneta bo lica y e l escaso ap ' 1 " 1 t I Imornento, como una estrategia de proteccion encetalica, Ahi SIIII Ie l concept ., d neuroprotecci6n bajo condicior es criticas d 1 " 1 1 Ineuronal (Berel y cols, 1997i Prigatano y cols. 1984).

La repe rcusion funcional de la encelalopatia anoxico-isqumica esta e n relacion con e l irupacro de l a lesion estructur I . II IIndicc de recuperacion flH1CiOJ al varia en cada caso, depen i t I ,no solo de las variab les propias del proceso fisiopatologico, S i l ltambien de las condiciones de vulnerabilidac y susceptibilh]propias del individu J.

. ~1 curse temporal cuando sc evidencia una reaccion d Ipertar en las primeras ve.nticuatrohotas, se puede expresarn II IIserie de m an.testacion es clinicas ' C011110 aziracion psicornotriz tlill, t , _ : 1estado de confusion que persiste "arias horas. Es entonces C I . I Iadicionalmente, s: puede requeI ir el uso d n eurolepticos Y ~,I,,IInos tranqu il izantes que pueden alterar la fUllcion cognitiva, .....,'I I I

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17 .Valoracion del d an o ce re bra ] 'p[oranoxia

ha de ser ten id o en cuenta cuando laya que considerar las varia-bles que in tervienen en la evaluucion nei.rcpsicologica.

P osterior m er te ' - ' X ~ i: sten rn I : t I D . ' l ~r sta 1 "o nes de:'aolanarn ien to ' C '_ " ) g '."_', I, I', ,[ ,, ')_e e,l,:_ [., I(~ , 1e "I." L ., :.1.1,:_ i:1 ::', \.:~ '[ ~.L ~" 'I :.,,1 '. '" :' (--nitivo y conductr al, labilidad emotiva, deficit de atencion, alucina-ciones y delirio Las condiciones inherentes a alteraciones estructu-ra les de zonas vulnerables COll1() g 1 ' a 1 1 g I i o s basales - Y ZO'D_as corticales~ u te hipocampo evidcnciaran rn an ifesta cio ne s ex tra piram id ale s y /oun deterioro cognW vo de 111ayor gravedad 0 de memoria (amnesiaanterograda], respectivam ente, A su vez, pueden apareccr rnanifes-t'a c 1 " ' 0 1 n e s c e r e b " ' e ' l ' o , p ? s ' , ~ ( d l ~ S" 1 " ' 1 ' " e.r { a ' : "a t a ~ x ,~,')I a l : e r a : . i o n e s d -e 1 , [m a r c h ' ' 1 1 ) ' , -1 ; , . _ , " J " , , g . _ , - , ":,,C:L ,,', ".1, , .ilL.) "(...,-",,,,1;(1), "t. Q,"-~~, '",' c lb . , ' , : _ '" C'l,,)como exp resion derivada de la lesion de celu las de purkinje y nu-deos cerebelosos (Snyd~ry c ols., 1 980; Snyder y cols. 1981),

E l concepto de secuela bene una connotad6n temporal y unacorrelaci6n can los datos clinicos, s de .ir, en el curso tem pora lr ueden m antenerse m anifestacioncs identificadas desde el inicioo bien pueden aparecer otras de acuerdo a la evolucion. P a ra fin eslegales el COIl epto de secu ela tiene relacion can la irrevcrsibilidadd el tenorn en c y su repercusion potencia l en las capacidades cog-nitivas del indiv iduo para la torna de decisiones, Com o ejernplo ,c sta condic i6n se ha idcntificado para el caso de Ia intoxicacion pOl'monoxide d carbona en e12.75% de los casos (vease 1 a tabla 1 ) -

I o d o s l o s s o l v e n t e s S l u . : ~ f a ' t o .d e h i d r b g e n i ( lM o n 6 .x ~ d !o [de c a r b o n e( I c r a to . d e m e ti l o

D i s t d f u n l d e c a rb on aO x r d o d e e t i l e n oO)dd~]n i t r o s o

A J u m : i n ~ {~II A , n t ~m o n i 0A r S e n ~ ( DB l s m u t oE s t a n , oU t i o

M a n g , a n e s oM e f c u , r : ~ oS i ~ i l c : e oE s t a n o

O r g a , n ~ d o r a d o . sO : r g , a l n o f o s f o r a d o s

C a r b , a m a t e s

'}Ii (ita da l en p a r t e e n < , ( N e u r o ~ o g ~ (C ! ~ n k s : I b e r o le of t h e q u a n t~ t a t i v e n e u r o ~ o g k a i e x a m i n a t io n ~n d i m c a ln e ' l J f ' o t o } d c o [ l o g Y ) j C l in ic a l N e u r o b e h av io r a l r o x i t o J o g y , J a m e s W ;" M D : f P h d , S t a l n l e : Y i p~g"5 6 4 1 2 0 U O ; ,

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Si bien la recuneracion coznitiva se evidencia de' forn I~l Hr L~ IIen las primeras sernanas y se puede estabilrzar con co r ~ .,'II. 'nes a traves del tie rnpo la s secu e las cognit ivas mas fre,'_u III I

ilos oaci brev: 1 ~. I. . r o , I h ~ , .' . 'I i" " I. , ' , '\ ' ~ .",.-i. ! I i , . . . , . . . : " . - . !-. -.1", . - "?r,'tre ~1qllC_()S pacientes (1lLe SO'Ie.V.lVe]], son uca cu .la, apIL1Xldi 1en hab i '.'dades ej ec uti v as y 'lgn osias prim a rias.

Otros feuomenos frecuente que afectan m ares danIOLol10d6n so 1a s maniies aciones cxtrapiramidalcs Y 1 1 . 1 Inos de m ovim iento: hemiparesia, parkinsnn.smc coreouu I,

, 1 " " J b ' I b J . I" .r - E ' I ' "C If l'arJ~ isis 11'selllL!O c''l] . 'ar) diston: J, e tcetera. '. 111alle]'o r ; c rn , 1 I I( ] IC . .., O '\'r l' a - r c h a b i iitacion S'L~] d e . g ' 1 " ' ( 1 ' n " 1 I Y " ' 1 ' l fJ' 1 - ' en e:'" O I S ' : C " " "a " L O - , ' S : ' 1,.,. l.. ..' _' .." l.. .' [, _. . , s . . . . " . J .., . . 1.,'- "-I. _ II!,."...~.... \... . . ." L, . . . ". ,_ IiLl I '.~ is convulsivas merecen tarnbien la a ten cio n ya que .... I' IIIImantener un control terapeutico constante. Eventualrncnlcrlll10'S casas presentan crisis de d i[(c il c on tro l 0, son r ~'r ' I{ l 11 ~, b 'al tra tam icnto la rm aco logico . Moncion especial es el t . , 'LJ _Iasmioclonias (slndrome de Lance-Adams) de aparicicn I.!I I(Werhahn y cols., 1 997 j C ovacrts y cols., . 998j Gray y I!lIlli' I1970- Group study of hipotermia, 2002 Krauthammer .. I Iman , 1978) .

?- 4 P ' ,". . ",. . ..' . . ,. '.-. _f ~ ronos i icoE l pronostico es p e r s e de natu ra le za reservada, Las multiu l: 'sa s y. : tac.: ti l)~"es' ~1-~ ' O " C ~ ' l 'ados adema o de 1a" ': ~variac lcs l ' 1 1 d - 1 ' V ' . ~ 1 ' , d 1 -L ~ 1 1 1 1 ~ I. 1 . L. '. 1 L . . ' 1 0 . U .. 'C,,] "'- . _ 1 " " - ' . . L . . : ) J i l l . . . . . . L ~ _ . . ' " ' - : . _ . . _ ! ! I . e \ , ~ icen complejo deterrninar un factor de .ipo predictive en '. II H Iia su pronostico funciona l. Sin embargo} en los cases de p ~ 1 IJ~ ._.-. " I I . t .._,. (p I C ' - , - \ ' l ) ' 1 . 1 . 'a' J . . ] ~ t" I. ........ : 1 ' -- ' . - - . '. .' . ,l.LIQ'Ve11,1 ,a:OL 0 . ~.=- . se nan o'bralLO'}C[C11LLlcaf a ,gllll.OS.Celementos y se han sustentado algunas propuestas de cara t t I I Irostico y de recu 1erabilidad. P ar" . el caso del PC-V coni I I Ide ]It'J mortalidad (..~S8 8 % ) : 1 sc 11]1estudiado variables C I . nl: IL. \_,: . L.~ " _ '" . ' ~ 1 L. J.... '. . :. ' . :) .'...._ ' , tL _ . ' '- _ . . ' _ .'t, . . .' . 'b.], .: ( ;Il,. . . ' ~ ,1 ." ,. 1 " 1 ' D " ' : ' " 1 ' 1 ' b ,. I ~[", '~"" . , .. ' .,J I, j I C ' ', ' . . .. , .. . .. . .. I ,- ) - '"" " _ ~ ' f ' I I ! ' , , ' , '" T -(.(IS e.II SU"asistencia ..1 .os plta_~1 1 1,a" . e a.qlle os q LIe SO 'reviV, ',] ) I ~el a lt. hosp ita la r.a el 20% rnuere en e l (ursa del pr imer .)11 I .4)Ol . 1 _' . " t o ~. :. ".~ E ' . , ] -,-'01- : 1 . . 1 " - : . , t~~i '.: - .,~ o t -, '.'.:I t .' 70 a .'.S . res ,lJ10'S. I . 10 nc ros paClel1 es preseI1 a una a 'I "I I

] I " J totalmente d J I ~lleuf1,oglca gr,av'e. . Y se trata tie lJerSOllaS.ota. mente depend u "~de cara a su cal idad d e - vida.


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17 . V a l l l { t ; , . , c i i o n del c . 1 a i 1 0 1 cerebral p or an oxia

E xiste una clara correlacion entre la duraci6n del coma , I a pre-sencia de complicaciones y la aparicion de signos de recuperacionI d 1 d f la c o n d I j' ' 1 '!o i ,I _. I I ~ ~ ~ Ien e . cursoe tiernpo . Se del lDI0.a cone KIn neuro. o g ] C a oe .os

reflejos de los pares craneales identificando una co rrelacio n in ver-sa. Es decir, a mavor deficit '\1' permanencia e'n. tiernp o del deficit ell,I l _ ~los par,~s craneales la so brev id a era notablernente rnenor. Los pa-cientes que presentan postura de decorticacion 0descerebracionentre las tres prim eras horas del FHO PC-V tienen un 20-30% deposibilidades de so brev ivir (M ullner y cols., 1998),

E l metaanalisis elaborado por Z andbergen (1998) establecialas Si9"..uientes conclusiones: a lo s tries dias del P IC~Vla JlIS'el1 cia, debreflejo totomotor, ausenci .'de reacti: i d , a d al dolor ausencia lie res-p u e s t a c o ."I.t i c a l e'~ll P : ' E S : " S ' "")J l a estirnulacion de 1 N ', ' 1 1 1 e , t, J l ': J I 1 > 1 " 0 ' "1 I u c r o In"'. _ . .Il._ 1 1 , . . ~ _ . ' C~ ,.1; ,... \..... .. ,.{._ 'i,..,-. _.' _ J e l l , . . " L ..predictivas de una mala evolucion 0 de muerte en Ln 100% de los'aSDS. Adidonalmente se ha consicerado que la aparici o n de mioclonias persistente (s ta tus epi lep i icus} es tarnbien un signa de mal1 :1 romos t i ['~Or . ' . - ' " , " . " . . . ~

Por otro lado el comportamiento evolutivo posterior a unestado de coma puede derivar a un estado vegetativo persistente.Un a te rce ra parte de pacientes puede presentar posteriorment: da-.os compatibles con 1 0 que ahora se denornina estado de minimaconciencia, Ba jo dicha denorninacion se incluye a pacientcs quelg 'ra n manitestar re~lCC]011eS ({Ie ' i 1 1 t e g ' r a c i o n cortical q-lle'Sllp"'ollen,~. '.. _ L." . '. . ' ! C _ . : . C .. _" ,'.' .._ ..,'" ,_. - ..". . ! .'. '. ". . .. .:-(.i , . ... -.~ L:J. " .. .. , '. I"un pronostico de potencial recuperacion de la conciencia, hecho.',ue no oeurre en el esta do v egeta tivo persistente en cl que peseu man lfes ta t ciclos de suefio. au tom atism o ventila to rio y ~ . alcunos, . Urnovimientos y respuestas guturales, no existe una integraci6nluncional can procesos conscientes (Laureys 2007; Aswal y cols.,~ I9 ( 9 i ! r: .. A : N " - : " " c A , 1 c9 ' " 9 - ' " 3 " , C"-.. " ". .... , . ~ S ' : , ' . . . . " l C 9 10 5 . - ' 1 ( . V ' . ' , r ,' . . l a 't" r v b 1 " r )1 . ' ] .w . _ , . . . : ) . ' : ' " " . " . . . . . : ' 1 ' _ 1 . 1 O ]]Jla y \..l.n .g'e r, _ .'lJ __ .... e , a s e ~a .,a' Id A=! ell lao

f" )IJ a ' P ' 1 1 1 a s l g U . 1 e 1 1 t e . , : .o L-


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I n m e d ! a t o S i n r e fl e je fo t c m o to r

i ~ ~ n $ : t u : r a 'd e a : t l ( e r < ~ b a L, d 6 n . . . .. . I = - ' e ~ , u ~ o i j e f : a U c ~ s~ r, s n : t e , s '

7 2 n o r a s S ; j ; n r n e j o r l a , e n r e s p u e s t am o to r a

. M o d i f i C { l d o d e L E 1 J Y r D . [. r ( A R ~ O N ~ I A I J . J . 1 5 , 1 1 J G J E R r . B .. H O I P r e d ic t i n g o u u o m e f r o m ' h i p o x i ( ~ l 5 ( h 'e r n i r c o m o , J lA M A 2 5 3 , I ,1 4 2 6 .

Una serie de examcnes comnlcmentan los critenos del d iagno ' i 1.linico. Se presentan CO no alternativa para un nnalisis critico (II 'permite fundamentar con objetiv idad Ia im presion clin ica y 1 - : 1 I Ipotesis d iagnostica . _;s rnenester consid e r a r todas la: pruebas b -cas que nos perm itan evaluar el estado rnetabo lico del paciente, .,Icondicion hidroelectrolitica, as: Lorna identiIicar mediante el Pll'f] toxicol6gico o tro s ta cto res d e interver cion. Eventualrnente , 1perfil hormonal hipofisiario Y particularmcnte el tiroideo, puede:ser de ayuda. Otros dernentos propuestos. fin de detenninar I,cond'cion de dano del sistema nervios ..eel tral han sido el pota ~lly lactato en el ltquido cefalorraquideo (LCR )) creatincinasa -1enolasa neuroespecifica protcina S i ~11 0 ( ) j ' S 1 1 . 1 . embargo todos ellc "~_ udeben ser ana lizados con objetividad, ya que no se correlacionanj ... ~.... d dd [ ; - 1.. 'F ". ,oe to rrn a e spec il ic a (,011 una enti ad de er 'ce alopatra an.OX~CO-1S

"" ~quernica (C.ine y Watson. 2000j Rosen y cols, 1998).644


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2.6 . Estudios neurohsio l6~icQs'J ' ~." .6 .1. E lectroencetaJograma (EEC)I ; xisten di stintos metodos elcctroiisiologicos que nos pcrmitenintegrar e] diagn6stko y obtener informacion adicional en .1 diag-

j .. l I ' 1 '1 1..',. , I -I ." . r..l." ... li '-.. .~ .'" .:-\ ("" ~o i! - . . ' ~ '_ .. . I . . . . . . .. .: . ~ . L I ',. f" -. ',. 1" . '::Ii"nostico l iterencia y e pronostico. . e ectroenccra ogIama per-mite identifica r una seric de moditicar.iones de forma posterior alPC-V y a partir de lo s p rirn ero s segundos en los que aparecc unaactividad d ita generaJ izada P' [0d .predominio frontal, para apa-recer posteriormente un silencio electroencefalografko. En el case.ie que el paro haya sdo breve se observa una recuperacion en ellursa del p r e me e minute. En e l caso de pacientes con un patron debrote-. upresion elcctrico se considera un pronostico poco favora-I I I o e x j' d . S ' h a r : l. ,. . .. ~ . ~ '. - .... . -. - -:, . , ~ .: . -. . .-,. . ".", . , '. . '. '. - ,.,;. . r" .. ..~ ,-:-'. . . i ..... .,' r- _' I -" ... ) e cuanuo ex.sten COlle iciones I, e norrnoter l11J,~1.oe na reportado,isimismo un patron denorni rado coma aHa para relerirse ala pre-sentacion _ersistcn te de ondas a H a } que no es reactiva a la ape .turarcu lar ni se modifica por otros parametres de est in . uiacion, conuna suposicion pronostica tarnbien desfavorab]e.

Probablernente e l Ienomeno mas conocido y asociado a los.riterios de muerte encelalica cs e I sile r cia electrico 0ausencia deactividad del'EG . R esulta im portante descartar otras condicio-nes que pueden asociarse a esta manitestacion, como es el casode intoxicaciones por neurolepticos, anestesicos e hipoterrnia. E lCUISO temporal del cornportamiento electrofisiologico se muestrarelevante para confirrnar eI diagn6stico y aun n1


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Rodrigo Ramos , Facundo Manes -)',Ezec uiel L ."I G ' l e i c h g : l e r r c J 1 . tU ' ,,'

como grade 4/5 (c0111a alia, brotes y supresion, silen cio '.I' Idonde, en generat los pacientes mueren sin recuperar Ii '.('II(Yamashita Y cols. 1995i Waung y co ls., 1 994 : Ameri ," . , Iencephalographic Society) 1 994 ; Chen y cols., 1996) .

26; " ' 2 : ' Pot I" .iales cvc ados, "i' _ 0' ellCla es e \ o,e a, ll1sr.os potencia es evocados somatosensorialcs resultan s r l11 I Irramienta adicional en La monitonzucion electrofisioloc i ,t I 1 ~

I, 'inos aporta lnformacion de diagn6 stico fu ncional y prn'\'11Como tal, pretende sustentar la funcionalidad cortical y l:lS I Jb ilid ad es d e ur a recuperacion tuncional en el paciente cc .. ' IIIasf como el pronostico de recupera cion en base a las altern i IIcorticales. E l estudio y a na iisis d el complejo cortical precoz (' IP27) tiel. e un alto significado cuando der.ota ausencia I LlII 1 '1

I L ibil I d' d .' J' d ]-ostico po'ore y ~ escasas pOSlil~l I aries ue recLlpe'raC]o,n~., ~' Iciencia , ~s importante descartar otras cond Clones asociada ' , I IIpueden alterar el resultado, com es e GSO de intoxicacio I' 'Itarrnacos neurolepti ~OSJ anestesicos, lesion cerebral prima i .coma Ide orizen metabolico ..

\ - , JEn conju nto , e l EEG lOS pe 'mite au mentor 1a sensibilk ia.l Icuanto a" ntorrnacion pronostica de la recuperacion funcion: Iun coma posterior a un PC-V Su uso requiere de experiencia t .~ .I Ica e interpretative adernas de considerar juiciosarnente una ~ . IIIde elementos intervin entes en el caso. La aplicac .on de es te '.:'[Idie en unidades de cuidados iI1te]1~]VOS hace necesario COll1Si., i , ' ~ 1 1algunos artefactos que pueden moditicar los resultados. Su ,p h

'I .J t 1 . . I l ' ] - , . 'cacion iLJOJ1ea, en e tiel11po se situa entre as OC,10 y veinticua I Ihoras una vez instalado el coma" sin em bargo, eventualm ermnecesario repetirlo para obtener mayor objetividad en .a inforrnncion (Mecklinger y eols .. 1998) ,

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!' ,Valoracion del dano cerebral r - , o r anoxia

27E - " , , t . d i . . . . . .


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Rodrigo R a 1 1 1 : o s . ! FaCl1l1d,Q Manes y Ezequiel :L"GleiL.J lgerrc ,ht

Una estrategia de ap licacion reciente que 11mostra ,. I I I Idad en estes casas, s l a RMN que perIl it" ' evaluar el corrmiento funciona l ante algunos estimulos y su in tegraci6n ' .. 'lia traves de algunos paradigrnas a d h o c para el paciente bajcc o n d 'I 1 "C 1 "0 ' 1 ' 1 : e ' s A . C ' ' ] ' "1 1 1 l ' s m 0 ' I I a' e~S 'II0c t r o o s C { J . pi , " ) ] a J" 0 el e q .t1e ' n~ - ' a ' I IIII~It" " . _ ' .. 1... ,;,.), . 1 ; , . . = .= . , ' " ' ,lc..t\..." ". " t ,_ . . " , . , . . . . , . . . . . , ' , IIvoxel p ro po rc io na intorrnaci o n acerca d e l estado metabolico ,rebral de form a virtual; de ta l manera que nos acerca medinni !medicion de ncurcmetaboli tos (Iactato) celina, N -acetil asp.n l Ito) , a la identificacio.i de condiciones tempranas d e hipoxia 1 " , II Ineuronal y cousideracioncs de tipo pronostico funcional,

Existen tarnbien algunas opciones de neuroirnagen t .. " , 1 , 1en la ap licacion de radionuclidcs, can una captacion par ,I " J , d Icerebral de acuer do a ciertas coridi clones rnctabolicas ya '...~ .!Iguraci6n en una im agen. S rata d.' L , tomografa computadu Iemision de fot6n unico (SPE r ) y de la torrografia por .1., I I,de positrones (PE_) . AUI cuando ambos sistemas S, lsi' I I i ien 1."id ' 1 1 'ti f l ' C - J ' " " I , C - ~ O fn de los el " I i I ] l ' . 1 1 ' to ' s trazas ( , , 0 ' 1 'di '0 11 11 : ucli dos' . W Ile'~. a .~. . ." "t,I. ,.l ell "'",', ." ,~, ." "... ,c, .....'. '(- _ '.' . L . I . . . , 1 , _ ' . 'I' I .dan a lv un as d iteren cia s en SL1S ]1ecan i!:a110S de identificac i l . ' I I ~ I , IIecjemplo, e l PT presenta un rango ITIaS amplio y variable c.' L II I 'nuclidos y una In ayor sens ib ilid ad en su capacidad para ~ . f I, IIcar estes elementos en el tejido cerebral, De es ta forma e 1 1 I , Ii iiderriticar en los casas d o , pacientes en coma par hipoxi i IIImia las condiciones de nujo ~anguineo c erebra l, me ta bo lisn Ik oxigeno metabolisrno de glucosa, as! como identificar pal a III I 'de toxicologia torense la activacior; de receptores a opioides, I,. IIzodiazepinas 0 dopaminergicos , entre otros,

Es importante destacar que} si bien la neuroimagen e :' II IHilira l y funcional nos ofrece innurneranles oportunidades d l I I Inostico e inform acion, e stas deben ser consideradas e11el ci n l !del d iagnostico diferencia l sin que exista una prueba esp ..para una entidad clinica . En todo caso, el diagn6stico S'tl'do clinico, Y la inform acion que aportan los estudios p a r o l I jldebe procesarse bajo la es .rategia de Ia cllnica basada e . .. I I Ir.ias y en Ia aplicacion del metoda cientihco (n .'todo clir i ti lcntonces cuando toda la iniormacion debera ser conside :~~,, I I I64I _r:()


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17' .Valoracior dcl dafio cerebral plor anoxia

1 :l ' I d l - d", r' I rf Ie esqllenl1a L ~ una ]']poteslS---,la,gnlostlca SllJ ta a v a.n ...acion a tra-ves de este proceSQ.Ilg 'lu ailne a te , e s im portan te sena lar [g - ue no existe ningun me-L. . ~ < -toda que nos proporcione un dlagnosrtcc neuropatoloyico. En

todo caso , seguira siendo un reto analizar con ju icio clin ico si laslesione estructurales 0 anorrnalidades funcionales son una expre-sian prim aria del evento toxicologico 0 una condicion secundariaa la cascada de camoios Hsiopato[ogicos desencadcnados como esel caso de la cascada isquem ica , Condici6n adicional que rnerece

"j- lascvid d ' ] _ u .. _j 1 - 'rnencion aparte, SO]] ,as cvtuencias cc 11alJaZQOSmcidenta , I e s qllef - 0 [ [. , ill r 1 1. 1 1 ]110[ tienen rei ac ton ,C011 ia pcto, og]a actua . 0 Ol[e11 L()]11aL' . ,azgo[s g.ue: 1 1 - d f - , ' I ] " " , ~, . i " " . . . t r [ .. '"fI!! P .' I' . I I ! . . " I . ~ .".I. 1 ' I _ , - " , : I , " ' . . . - : . . ' ' ' ' ~ ~ . ._ " '1-son pal te l e l-lcl to o,glas P i ] imanas ci el entes C..O[11.()A , . Z .ici .ner, epl-

lepsia o leucodistrofias, por scnala r a lgunos ejem plos (Iubowitz ycols. , 1998 Wij icks, 1995).

3- ] \ T C ' : { r ' o - - p " s - i - 1 - ' , [I { .. , d e I " , ' e n - , :7 { - : - - l : 'm a t ia ']'1.1/' ~ ' Q ' -" " _ 1 , . - ~ , , , _ , , - , ~ ; t O , . (Jg lt . t ' . '- . a , ,Clj a .(1 ~"t (If' l , O X u :b 1 '1 f " , - I -. i ,. I n n case a as a. teracion s ncurofisiologicas y estructura es prvla-

mente detal ladas queda en evidencia el ro1 central de la neuropsi-cologia en el analisis del impacto coglitivo que resulte de sucesosanoxicos e hipoxicos. E n este sentido , el exam en de] estado cozniti-(,.,vo del paciente ha de ser rea lizado a traves de una seri de pruebasneuropsico logicas que exp loren en profundidad [as d istintos dom i-nics cognitivos que conciernen a l funcionamie-itc d el in div id uo ,E I conocim iento de las neurociencias cognitrvas respecto al fun-cionamiento de pacientes que han sulrido encefalopatias debido a. dId d. : r . , . _ . - ' . ' - I' _ ~ _ ., , - -" ''- ,~: I . - : . : I i - - ( r - ,~- ~'" . -_ ,- . ,"I -- .- ,- -- -.' ""\. ~ :eventos JJ10XlCOS sc ha 1111tJl. " O J esencia mente, '.e estudios e x p [ , - : c n-men ta les er: esca la do res de a lto riesg o y pilotos aereos, . studios deindividuos que han pasado gran cantidad de tiernpo sumergidos elaguas heladas 0 que han sufrido intoxicacion estudios cogr itivosde enferrnedadcs come la a nem ia d rep an ocitica (especialmente en

) , - i - 1 - -.- 'I t [II I, I I mnos y estudios eli 111.0S ce pacrentes ar u ltos can anoxia por cau-sas hipoxicas . isqucm icas. A continuacion s e p re sentan lo s hallaz-


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gos mas notorios de la literatura en este campo (Golden y Viccu I1983; Kesler y cols., 2001 .; L arrabe, 2005: Kriel y cols., 1994j ...." , , 2 ~ " ' l " ) ' O _ ' ~ , 1 2 0 0 1 E : = ' ] . ' . d ( 1 0 0 ' ' 6 " ~ ' "~ ' : 1 1 : II ..' . ", ~ ' """ . I ., " !";"": -, . . . Ir Ie), .... '.' I , . r ,d.iler ll) ,CO S.) . ',:1 C,1.el11e11 ,la,.LJ. .. ,.,

3 . 1 . F un c io nam ien to in ie la tua ! g loba l y neurops icuia tr iaS i bien I a def nrcion de inteHgencia l> csta plagada de controv 'Is i a s e 1 1 ,el ca 1 1 , ]0,de la s neurocicncias I C I : " " g ~ n i t l ' v a s I donde la cot ILtencia de paradign1.: s qu ..UH1C iber el tuncionamiento in te l : . . I iI. Ide maneras muy diferentes con lleva a la Edta de convergll II Ien los resultados de estudios empiricos strnilares, existen 1 1rias d .stinadas a m edir un coeficicnte intelectual (CI), C.'111 I IW echsle r A du lt I n t e l l i g e n c t ! Sca l e (WAIS ) ' 1 ' las matrices progr,_, I ,de R a- en. M u chos estudios en a dulto s suelen de jar de lado di, l r ,medidas, pero en cstudios pediatricos se ha reportado una rx !'tlllasociacion entre una meno - saruracion de oxfgeno y puntajes I I I 'bajos l e CI (Hogan y cols., 2006) . e m ancra sim ila r ... 1 1 IIIcaciories hipoxicas antcnatales correlaciorian signiflcativ.I1lI I Icon valores m as ba jos de CI aun en la vida aduita (Naeye y PL'i I1987) .

En las u ltim as decadas se han lortalccr do ciertos par ..~ . i . II Id e s d e L a neuropsiquiatria que intentan explicar l a alta in" d II, de c. t .J I d " . r itr: . teta .e cier lOS uSO t_ e11t:S p'Slq,tu.a. rICOS ell paCIC11'i'es CO'11I. \H 111 Ianoxicos 0 hipoxicos perinata les.'o r e jernplo , parece ser llItrastorno por deficit de atencion e h iper ac tiv id ad esta a ' .l. ~ I Ico n a ltera cio ne s a nivel del estriado. COll10 explica Tof t (Iparece que puede haber ..videncia convergente para explic .1' III Ieventos de hipoxia perinatal pueden aum cnta r los niveleJtato en esta area y as! interlerr con la forrnacion de circuiter II ,toestriados, necesarios para el buen h.ncionamiento aten i t 'I Iiejecutivo. Del miSlTIO modo , complicaciones hipoxicas " j iI 'I Iles podrian estar estrecharnente asociadas a un mayor rics 'I Idesarrollar esquizofrenia telnprana (Verdoux y co ls., 1 997 : 1 1V . . . . . , 0 , 1 5 . . , 0 0 0 : ' ) ' 1" '_ : , . , L:' .'.J .


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17. Valoracion del da110 cerebral pOl r anoxia

Si bien estes rnodelos solo explican la incidencia de trastornospsiquiatricos como resultado de sucesos hipoxicos perina ta les, elentend im i ent 0d e 1 irelacion entr . cierta ..pa.oIogfas psiquiatri casy los eventos an6XlLOS podda abrir en e futuro un in teresante de-bate} dcsde e l ambito Iorensc, respecto al perfil legal de pacientescan encela lopatia anoxico-isq i ernica , incluyendo discusiones sa -bre el .ibre albedno culpabilidad y negligencia y custodia l tgal!entre otros.

3 .2. H a o ilid ad r c og n itiv om o to ra sM as a H a de esta arnplia evidencia sobre e l impacto c)gnitivo glo-bal en pacientes que han sufrido sucesos de natura leza hipoxica ,lo s p rirnero s reportes d e cases de cncefalopatia an6xica e hip )xi-

I d - ' 1 : 1 " r . l '. a sU .,g erla t1 I gl le ':'.ic na COI1.c,}C10]1 e .a , e sencia mente, "UL trastornode I a sustancia blanca) conclusion a la que se H e g a b a casi exclusi-vamente en base a la presencia de desordenes UlO[OreS ..in altera-ciones cgnibvas ni co aductuales. Sin embargo , en h . actualidadsabemos que el control motor, especia lrnente aquel requerido paralas acetones asociadas a una m eta especifica , tiene un fuerte C0I11-:,onente c)gnitivo} cuya integridad resulta esencial para la apro-ric da ejecucion de movimientos.

El compromise motor debido a eventos anoxicos ha sido es-~.tudiado des Ie diterent s ra rn as, in clu yendo la neurohsio log ia , la sneuroim agen es estructura les y la neuropsicologtaEn el estudiorea lizado par D i Paola y cols. (2008) se investig6 e l e fe eto de 1 a in-halacion reducida de oxtgeno el un grupo de escaladores expertos,r,suitante de la disminucion en la presion barom ctrica a grandesI d " 1 1 1 '1 1 b i ' hii . 1 ~ < I . ., 1- - - ~ .. ~ . . . ~ " ~ -.. .' " -', "[] ] 1 ' : ~ : , ' . " ' : . ' '1 ,, '"" _ .. .Lij -. - J - 1 . ." -. . '. ~ oM ~L 1,,~itu .e s. P a r a e 0)1 os autores utitiza: 011 1 } o . x e . - . aSfC. , morph ome t r y ,

1 1 11:1 teen ic a que permite cuantiticar es truct u r a s neurales de mane-. , , " . . I ' . . ~ . ' 0 p , 1 - : ' - -. . . ~ , . - !,. ,"I'. '. r. /' ..,-.' .. ' d ' 1 :' . ' , . I " 1 ~ . . J 1 .I iroca p,,_la c.on1pa ar as resonancias magneticas e os esca ac -res antes y despues de ascender el Everest . En comparacion con losI mtroles , los autores encontrarr 11 una rnenor densidad cie sustan-L l blancs n el tracto p iram idal izquierdo cerca del area mat ora

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1- , II .!I .!- / 'j, I

. ' . f~ . t .", ~", . .. ',' .", " J . " : ' ! L . ' . . : . 1-.. l ',..., ~ i :.i.,1 . Ill" .'I ... ' ", . II : . i: "'~, : - -I. :. ~~ I '. "~" . .... . . : .. - .. ' ".pnlnana y SUp ementaria, as! co.no una reduccionen la dens' I,llde sustancia gds en el giro angubr izquierdo. Si bien los estud I II' d . l 1 - d - d ~C'011 esta tccnica .,.e lleu,rololage11.eS . L 1d ,1 1, , ' . c ser tomai lOS con cat I ~t ~ ~

debido a ciertos aspectos de su metodologia (como las mW,'sIJ Ipequenas) J este ultimo hallazgo resulta especia lm ente rele , . 1 IIen el estud:o de la neurop stco lo gta ano xico -isq uem ica POI' v.u I Imotives. Prirnero porqlle el giro angular (arca de B rodmann .' II d ' 1 - ~i " i - , / - _ . , '~"7I. ' '"", ,'. ,- ~li"'__ -:' " ,_. ,,' '. ", , ....' .. , t' ,-'Ii -, "" ,,! '1, , 1 _ _, - - , , ~ , ' , : - : ' , . " , ' , ' , , , , ' _ ", - " ' : , , - 1esta estrec 1amente asociauo . 1 ] enguaJe. Recienternente Sf I I ' ~ Iservado que adernas de cumplir un rol esencial en la con1pr 'II : 1 1 ' 1del lenguaje! podria regular la interpretacion de la coherent I IIII I'd iscurso (M a rtin y cols., 2008). Segundo, porque este asuul. I 1cobrado interes en la Iitera tura torense a partir de estudios lOll'll]d ' 1 ( ) d 1 j~3; - '""'i ' ,~ , . ", I" I' '.,., " , ,- - ~ , '. " ," " , ... ,., 'i~ ," ,.. " - - :- " ~ , ' ' i l l III 'ei oe PUll yens. 2008, qUlenes, ernest: a!on que a UI.H HI Ientre e! ccrebro de pacientes esquizofrenicos que habian iIIu !II IIId 1 fI - I ' .. c :: i oii, 1 0 en actos Vl'O entos senos y pacientes esqlllZO.renlCOS'P I V I I j1 0 habfan heche, radicaha jus tamcnte en d ile ren cia s ell IJS II Ide B rodmann 39 y 40 (as! como Lambieu en e l cerebelo), l l u ' 1 1 1 1drian expl icar un a alteracion de los circuitos de mernorir I I ' ~I I' b ba]-, 'T ' -", 'aJo vert .ai,

o J - 3 - " h I f ' " ' . . . - t ~ ' " , . : . ' ,?,-, t iv '.~)~ ",,1 v s e m o r i a ) ~ , un a o n e s e i e c u . l V , ,1 5~ ~ . 1Las alteraciones cognitivas luis frecuenter-rente encontru. I ,pacientes con dana cerebral anoxico son la memoria las 1 1 1 1 1 I~ "nes cjecutivas y de ta rea s compleja s, agnosias aperceptivas I I IIIvisuoespacial y declinar cognitivo general! can relative iIld ' I I ' IIdencia del origen de la anoxia (Hopki.ns y Bigler} 2008). ~.'.III III,mos autores infonnan de que las personas que presenta I ill IIde la presion arteria l considerada norm al muestran dificu h I I I IIla resolucion de tareas com plejas: cuando cs e1 6S'% se evuh I Iproblemas enla memoria y cuando es el 50% se presentall I : ,[Jro S ,' d e co 'n f ' u S , ] ' " 0 '" 1 1J " ,~, J,.,:'" .. ' ,L ' , .;

S e considera que los cuadros de deficit neuropsi t,;,!l)I'11tin adscritos a uno de estes tres tipos de le sione s propios t I , I I I I II


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17.Valoracion del dario cerebral p ,o r anox ia

cerebral. a noxlco : lesio nes focales. dafio n eu ro .ogic o difuso y pre~. ' 1 ; 1 f l ' l b 1 A '" 1- j - _1 - ,f " " " . ~ , " . ,T"" n , - - ." -. . '- " " - " " 1 " I . .... ~1-, .- I J " " ; ~ - - . ' - . . ()t ,"." -t l' .sene: J C.e atro Ra cerenr a"". vu ]1qlle .C'S u anos IlellIopSlCO 'Ob.lICOS sell

1 " 1 f ] ] 1- 1 1 1!' i!! II " 'J II ~. ,': ,'" ,r :' , ', ,,,' ':.' - "'" -, ~ , 'Q!.'-. .J" .' , '." '\ '. -.'-1 (," . -, : . '. 1 ' ' - : , " . , . - , . . " . , .i , ''',[{2, ntrv arner: te ,],nl ependientes Ce ,a neuropato o,g]a ce ia esion, sedescribe una cierta asociaci6n con algunas lesiones {oeales, siendo1 1 l ' l d bral anoxicol 1f' ~ l '", l as areas mas V'U ,11Cra,} es a, un '. .ano cercnra 3110XICC) lO S g'aIlg, lOSb 1 l~ 1 b 1 f : I ',: i u~ ~ "1: ,, I - . ~ " , : ' . . - ~ - ' . . . , - . . " . , . I.~ :. _". -}+!ft : ' ~ .", ,"! I~ ;00" ~ , .31 --:. : ! " , , " . _ . I .,...~ ~ - .... --_ .. 1-- . ' ~ . - . ,: .asa es, C I , ,11pocampo, y e cer eoe o~ ~]ecuenternente asociac os ais ~ , . d ;, 1 ( ' 'i 1 (" O " 'J . . . . .. , " . bi I 1. ' ' . - ; , I ' , ' ~ . ;l'" " ". ,~, " . . ' : : ' I . .. . " . , , " . : ' . " , ' C I i . ' . . " " I : . " , , ~ , . - ' , . '" - . :3 "defic its ,, '.e ]Uetl1011a. ~""ster . Y co .s. ,..2,, O l ' enc uenh an tarnbien a,~tcraciones en, memoria verba . a so cia da s a dane f()caJ C1J16xiCOIen"j , ,',,-~ } ,':,,' ' ] - 1 / ' b " ~ , ' T J . . , , , " , ' . , ' " ' = - J O t , ' S - ' . . - . 1 " " , , 1 , , ' , ' , , . : " c h , " , , \ - - , . . , '' . ~ . " ( ' l C 9 ' t 9 : , . " '1 ' 7 , ) , . ,e srstem ~1 1 1 1 . 1 '1(,10. _l or SII pa,l i 'e, t_ L .rma .1Jl1JJ1Jl y o e t 111 arJl. ,"" '.' .describen problemas motrices, ejecutivos, visuoespaciales de memoria v cambios en el humor asociados a l dano t'11 estructuras(cerebelosas. La atrofia hipocampal se asocia a trastornos de me-.IT c,. OI'1: ' " " I i' J!,_l'~L

En el 54% de los sujetos con dailo cerebral anoxico se descri-b '] l .. f ' 1 - " [c si ' j - { ' .- . - . , . ' . - - , , - - : ' i. . ' " '\ " , . . . Q. '. .. .., - -. .. - : : : l ! " . . . _ - . }j, ,'. " :.:l;,.'" - '.' .' " ': .', . ,. .... ~ ..ell, secue as er 1 ;1 111,e1110rla}sienuo e,,"npo ue smtoma:o ..o';gl~1restdual m as frecuente seguido de146% de los sujetos con secuclas en1 ~" , f " ' " , . _ ' -" ~ , : . ' . ' \ ' _ . - - - ' , ' , ' t " , r.-, :" - ' 1 '1 1% - . :1 . . ' ~ f - " "" .r- "t '",".!" '". '" .. -" . -. . ,] , r . I 9 %as unciones EJeel] .rvas, e \.),'. call l e ten v lSllo,espaClaj_ y e.. 'con trastornos de Ienguajle (Coline yWatson, 20(0). ..ogica.nente,rnuchos pacientes pueden sim ultanear varies de estos problemas.

Ma s a H a de Ia evidencia hasta aqu: presentada, existe gran1 1 1 - ' [ f - ' . . . . ] -., e 1 !,;');,'1'-' "",,,' ,,'.. :::.,-_ , .. '. :: :: ii . .. . " -. -. '- ,: . _.~.);,:>' :_..",'- .. _., .. " i - r ' , ~ ' , - ' I ...." 'i!. .' - ., ','" "" . " "" '),.: ~ "aceptacion eJ1 a itera tu ra resp ecto a. a e evaoa trecuencia con ia

~ - - 3 - ] " . f " l - jI ,: ~ '1" .. Jil'.~ ~... " ~~ r : .' r . _ : 1:1 'j- ' .~ .. .:....:,. '. :". "1 . ,}~ ~ ~. -1 1-1 ~ _ I~, ~. '" :: :: :- 1_ , ?-" ~:- '!a -:. -. - [ _ ' ~ I - . I. :. '.-tllle se vc a ectada a mernona en p acicn tes (011 eXILe .a o F l a t i J [ , por]1 ] d de . ~ 1 : j d. ". , ., I . 'I .anoxia. Quizas por et 1 0 , er estu ....]O " e .a JTIelTIO'rlJ sena acorc a ..ro

en relacicn a la anoxia desde una g ran d iv ersid ad de canlpos y 111e-todos. P or ejernplo , en el estudio de B a rth olomew y cols ..(1999) seeva luo con pruebas de atencion y memoria a estudiantes de avia

I ,. J ,,'~ ., 'd d -ICJ{)'ll_ e ']11 structores ue pilo tos nuentras err n Sl)111etl,_i_,QS, ..,:uranteU 'Il' a ]1 ) if~'''' Y ' m cd; r") a C'ond ic i a ' 1 1 " 1 . 0 s Je presio ~ : 1 ' Y ' O ' X " l tg e 'Y 1 O' ~ ' J I I " ' a -cteristi. .c '". l 'l iLl, .. '. .~,Q) L .. I.\ .., ~. .1._' IJ . \..,.i (J' '-;-'l, '.'Ill' ....'.., '_ .' ' ,> L,ilL ' ',:"'" 1;.:_ ~...""." J " i i . l " 1 - 2 ' ~ 0 , " 0 : " 1 - c 0 " 0 '" ' 0 ' \ , . ' ;"-Ji." _. ' "L 1 ' - ' , ~ S o . ~ . l...~""7 " . '" " .' - d """ ]-.,;,..,ca.s eLC os " --.: ' .' Y _ _ '.. c ' pIc.S lJe a. tllt a. c e 0 OSel Vl) gLlle eJ}'. lc=1a.saltitudes, aun cuanda el nivel de atenci6n fue sim ila r a l del grupocontrol (condiciones tip icas de 2.000 pies de altura), la capacidadpara recobrat informacion fue signHlcativamente mas baja . Aunasi, in tentando disgregar este com plejo d0111inio cognitivo en susconllponentes l11is esenciales; Ross y Hodges (1997 ) aporta ron elcaso de un hom bre de cincuenta y oeno anos que, sufriendo una


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Ro(ir igo,R~3Jl l0S,FaCll11do Manes 'y ~ zequiel "G-leichgerrcht

sev: ra amnesia retr6grada Y anterograda com o resultado d e l . 1 . I I Ihipoxico por un paro cardiaco prolongado que induia notabl: ',Ificits en la m em oria autooiografica del paciente, rnostr6 un cornmiento preservado de personajes Iamosos.

DeI mismo 1110do, algunos autores han demostrado alit 1 , 1clones mas selectivas de las tuncioncs ejecutivas. En un cstu IIde doce pacientes con paro cardiaco prolongado y conse . I~IIa noxia c ere bra l. Sf encontro que mas alla de que algunos pa j . 'I I ,

1 J IC, " d ia.tod b .F - dresentaban denctt de mernona, to .os mostrabar 1111 8111 ' , ' rom! l . ' , e ' e c u t 1 1 " V 0 ( . P e s k i n e v : c o l s . 2 ". ( : ) 4 ' ) : " 1 ( " " ' 1 - 1 '] s , , ' 0 ' : e n L ~ " ' ) ' S C . ( , . ' , d . e e sn ' l J 1 d . 1 " ' . - ' ~ t ~ " ".). '",,-",, 1,. ..'.I L \ . ; - o J l ,_ , , - , ' - I '....')"I " _ . .. ~ ~ I ~ L!~, _ c:~~ " ...;_,..... .. L . < ! . . . , ~ Ianoxia debida a inmersion prolongada en agua helada (SamUi:1 1 1y c01s'J 2008), dande se observaron severos deficits en men .. lfI Ihabilidades v isuoespaciales dos meses despues del evento, u 1 1 , 1 1 'se v olv io '1 ev a lu a I' : 1 - ' l ' o 'S " p - ' " ac ;en te S ,"] lo s' t,~.. S ' . ) f l ' . . O , iS : ' S' " e ob S-'11 'it'll 1 II . ' . 1 ,,-,,' 1 1 0 , . . ,IIC l. ,'"" , ' 'L 1 I ; ; . J j " . JI , I i ; . .. . - ~ . , ; ;1 . . . ' l J _ - 11 ;1" . .. 'L . ) ' . . 'L~'.W'!mejorias en dichos dominios logniti\-os pero presentaban .. . . 1 1H1a marcada deficits ejecutivo: principahnenten la flexlJI 1,,1a L r ) . l i F , J a-ne am . J" ento Y la c"aJ)'''1 - 1 " d ad ( l eo" ab.stra e e l" 0 ' ' - 1 )1 1; . . . - 1 , . L .r: I ( . : J . . _ ' r ; , . . . i , . ' . . . . . ~ . ( . . : ' . ' . - , . ,~L:.," '.,.1 ''- ' " : :,_::. '. _ J' . _ _ I 'J!, "

i.4, C am bio s en l a p e r s o n a l i d a d y i r a s t o r n o s p S i c o 1 1 a t o l 6 g i c o 5_ .I _ r t;_:Se ha as .ciado la aparicion de una cantidad importante de sint 11 I Itologia conductua' y cmocional al dario ce reb ra l a noxic o, elill 'I Isecuelas ernocions les Y psicopatoiogicas se incluye la pres .]Il j I, I Ieutoria, irritaoilidad, h stilidad, labilidad ernociona], depresk IIsicdad. S" describcn cam bios de pcrsonalidad en la misms lim ,I 1los descritos para e l traum atismo c .anecencefalico (TeE) . I .1 1 'prestar espcci: 1atenciona 1 0 1 aparicion de euioria pato l6gica . i' 'h Itue investigado p or K ra uth amme r y Klermao en 1978} en una " IIde pacientes en los que.e observaba grandiosidad J irritabihdc I.borrea , d istractibilidad descenso del sueno j fuga de ideas.

S e h a dcscrito asim is rno, la aparici o n d sintomatologi.i I II Ipia d> l trastorno obsesivc compulsive can conductas ester .' I I Ida: perdida del impulse yatectc aplanado en pacientes .I I I IIcerebral al1Q,j!CO! e 'n lo s 'g,angl.ios 1 )asales.Lo c.654


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17;.Valoracion del dano cerebralpor anoxia

,I dano cerebral anoxico en nines, tanto c l perinatal COlTIO e l ad-. ,',id . .... ...., ~ . . . , . , , ~ . J. J ,,' ,,'. .:'.: ." , ,~. _.. .'. _., .. r ,. ".1UIr1- 01 C IO [1 } I ) 0 1S eI [01 ~ 1ua (1 S,; as 0 Lta L0 11 1 1 1 .alp lOll 0 S' JC0,. ~1 J L S e -cuela lllas .recuente ell los casas de anoxia moderada o g., .rave csct\ l descenso de 1 . ~ 1 tuncion intelectual g . < e ] l e r a l le n Ig ra c'o variable, L,en cada caso, grade que la exploracion forense ha de determinar .. .. t ras secuelas frecucntes son las a lteraciones en la atencion y lan .emoria con repercusion sobre la capacidad de aprendiza]c e?-.olar, De heche, se haasociado l a anoxia perinatal moderada cani""';l" d 1 . ' 1 d " " / ' 'l. ,I __ H ' ." : . . -~ ~ ~ '" . ' . . ~ .J I '" -" ," !p ' H : ~ . . . ' !'II . : r . ' - : " . . ' , : . . . . . "l iticulta: cs ell a ] 11e]1101. l :2d en a.CCOIr" InaCIOl11 percer>tlla -1110t0l ay en las tunciones ejecutivas (M aneru y cols. 2001) aSI como can. - 1 i l l . , a y : ,or riesgo de desarrollar m as adelante trastornos mentales. L.-l' ~ d 1 1 1, ! ' II, ~. "ft ., .;" ..; '.:."''' ." '0 Y" '.' ~ . " ... .', "l '"\..... ' ::.. I " ',... . .. , I ..... ,~ . . SEvelOS como a esquizoiren ia . 0t fa ..e as secue as es ,1 pI esencia

, r i " b 1 . ~ J d t i d ' :lue para .lSIS cere ora 1 al l11gue ra J11a\'Of1.aJ,e cstas son, . e Of]ge11 t es-. J ~..on ocido (Lec:stm a, ]99] ) ,

S . Imp l i ca c iones l e g a l e s~f,' , , '1 1 '" d . 1 ~ . d i ti.. t ' ' , ~ ' : : " t .,.J.::\ :', . - I \ - : : : ! I . " ~ , . . r".,.., - : < 1 . 1 . . , i b t t . f o ' ~ ' : " " " . . 'J V~.as a, ..a .. ie os . JS IJ)I os pLl11 os l.lt: interes pal a . arm 1 10 .,IOl en-1 ' 1 ( ; ' que se hal destacado hasta 19U , ciertos aspectos del exarnenIleurop" sicolozico ]'(111de ser tcnidos en ( 'U:'~11ta~Existcn ciertos rc-iC'pertes de casas aislados en los que no se encuentran carnbios en elI ~ L '1 1 C l ~O ' I '] a l'n ' ' ] f ~ e ' l' t- 0 ~ 1 "1e l e c t II ' " ' " ' I i I '"1r 11 . r .J - S l111 ']I 'Ill' 0 ,\T 1 a ; d'.' 11" 1 ' ' t a q. 1 1 1 n r : e . = w . .'. " . ." _.. .' , , Il. ,L .' . ,.. - L . 1 . L ,',!l,. ! ; . . . . . , . ~ _ ' . , . I (.1. ~ . .... .i)_ .... " _ I " - , , , . . . " . f \_-1 1 1 inutos por ahogo. Es probable q lie estes hallazgos sean 1 2 1 resulta-l'" del poco rien1po en Iual se evalua 1 1 pacientc tras el accidenteunoxico, P ar . ..empJ.) , H ughs y cols. (2002) reportaron el case de

" - " t: id b ' " 1'. '-. . -' 'jj .... ".. ... ,." .. '., . - r' . ' : r ' . , .- ':!! .. , '. . ' . I . - , . . , ' : ';o""j, 'f'" .. .. , '. c.. , .' . ' .U 1 1 11 .1 11 .0 q L 1 C ' paso sesenta y sets !11111l1.tIOS Sllm.t::lgl. o . a J O i e. aglla,.ios autores exoli ...{: . t d , ;. ...... . ,- r' .' ~ "L .p - ." -... -,....,. I ' ~~ , ~ - -. " - ~I ~O~ autot es eX,p...l . C , ~ 1 1 1cue t as l i l a a g : 1 . e s r v a mtervencion me uca v~1 . . I

I I . . a intensa rehabilitacion, se oub.ico un articulo seis alios despues1 1 'd i ' [ . ' 1 d la cuc cl n ~ b I" ." , . . . . . . - ' " : . . . . . . . : " \ C t I - . . ~ . . . . : : : ! I . : " ~ ' . . . . . . . . . . " " ' \ ' - ' . .. . . ' . . 'I, ~ -. .' .......~ . .-.. , " .e accu en tc ell" e C U,eLse :' ecia qLlt: e runo estat a ~~ .Dlll.p' .etarnen-tc recuperado, especialmente grac'a, ' a resultados de neuroima-renes. AU.I] asi, los autores eV~1111ar()11 a.111iI10 C011'Ul1U bateria nell-"

6S,~


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R h ' . ,. . 'R ' " ' ' " . ' . P i ' - . - ' . J '. 1 \ . i l . "} j,- ' ~ E " - : . . '~"l'~ 1 G 'l . . . . .L. - '';' .ht. o c n g() rca rno s, . ' a c u nco 1vianes y .Z e c . l l 1 1et J . ' . l elC [1gerr c '

ropsicologica Y observaron dificultaccs extensas en la p 1'}t"1 I , IIIt ,. ,. 1 t ter d d \ f ' " ' : ' ~ IC'Oglll rva, prln_CIp'a, mente caract eriza a f10r severos .'... :~ lllll:_ 1predorninio de la memoria , ann cuando la resonancia rn: .. 1 1 IY l a magnetoencetalozratfa eran 11arm a l e s , D e 1 miSlTIO n It11 Ill, Ia lteraciones neuropsico louicas tam hier pueden pasar I {)II IIapercibicas S 1 se evaluan inm edia ta rnente despues del a i , i I illpuesto que sc han reportado casos de sindromes post-l iI'''' I Ita rdios, donde los sin tom as cognitivos no ernpezaban s i n , I ' I I IlUIpar de sernan as 0 in duso un ano tras el evento (Custod i'I!I' Iford , 2004 ) . De esta forma, la e va lu acio n n eu ro psico lo gi , 1 1 '1 u I ,perspcctiva lorense, puede tener una lT I'lyor relevancia y 8 ( I I I . I . I I , ddad, para detector a ltera cio ne s tu ncio na les no reveladas tt II Ide estu d.o s co nv en cio na le s de im agen estructura l. De t a l I I 1 I I Ique para cualq uier procedim.ento legal sed de particu ill I 1 I I I 'Itancia, a nive] torense, la opinion de un neuropsicologo ' a I,I~ , , I 'en este contexte P ar ello, aunque existe evidencia de ql1ti I ! . , IIcorrelacion entre e l dano morfologico y e] deterioro neun 'l ) :',I 1 1 Igko (Hopkins y B igler, 2008) cs posible observar el segu l1 l h i , II Iprirnero en la m ism a linea que en los TCEj por 1 0 que e d . 1 1 H IIII IIfologico 110 constituye la reg Ia de oro para deterrnir ar ~ II IILa regIa es la explorad6n neuropsicolozica y s us re su lta 0',

En esta linea) se disc ute si puede eva luarse dano UIII,anoxico en ausencia de isq uernia . Miyamoto y A ller (2UOII) 1 1 1 1pondian que st, de heche parece que s610 ei50% de pad I I, I I Iesta condicion se recupcran totalrnente, por ]0 que es c!-q II I Iobservar a lg(ln tipo de secuela en d 50% restan te C lr'~ l / II Incr, 1970). De ig ua l rn an era , bajo la condicion de explo ~III ~neurops icologicas ]TIllyr controladas se ha hallado , d e B l i t III~ I; 0 ,111"e l4 l ;", \ '0 ' l i , " ' 1 " . .. .. , ater ci o 1 '1 " " , " ' , r , : . : " i i le ~C'liO'n d ' -"j, . p . . . .1 1 abiras y ' 1; . . . A 11+ 11 [ 1 ' cac ' ~ o tn . Ii I III ,i,.c LLt .J __~Lj' C . ~ ~.Jl ... '.) ,.).",. \ .,., L ,[' 1lI.., t,!:. II;.':,~ i(~ . '. ,~.~.;, ..~ t.IL~., ....1 .. :. , ., 'l. .~ ~ ien pacien tcs C all cnferrr ednd pulmonar obstructive c '6n hillncas (Pr igatano, Wrigth, y Levin" 1984). El resumen es q' l C : . III i I Ineuropsicologico y " , " c'Og.n.tivo lc detcrrnina la nresencia l, \ ~ III jL , L rhipcxia y no la etioloyia del dano cerebral anoxico,

En base a los hallazgos de los diferentes dominios l il.'ll IIII Ihasta aqui y tom ando en cuenta los ejem plos de estes l;l

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17. V aloracion d.el dano c ereb ra l 'p or anoxia

desprende L importa ncia de introducir baterias neuropsicologi-cas completas en d ambito forense para pacientes qu .e han sufridoevcntos hi p6XlCOS Y a noxic o s. M as aun. es esencial realizar U1 se-~ 1 ] d 1 ] 1 d_ -i.. i I 'II I '.gll]Il11el1t,o ,O]1g tudmal r ,',' p~'CL .n te , 1 1 [ O so [0 utt izanr 0 tecnicasde e 'x a men e,S ' t r u e tura 'I: si ' ] 1 - 0 ' " , a - tra V ," e ts, 'd - ' fOf',,)]""'] e b a S ' n e ' [ L t , - A [ O " P S ' 1 l ~ l - ) . ] ' O / ' _ g _ - i c . ' a - ' -S, _ ! 1 , . . . i - , ~ , ' ~ " . . . " - , - - , ,11)1 _, --, , .~., -. ,".:""--- ,F Il.-,""__ ,e - .. " ,- . " _ " . ! I " " . . , , , , . .1 1 . ._ : '" '

, 'que perrnitan obtner herramientas objetivas de l func ionan lien tointeiectual y cognitivo del individuo a largo plaza. Tanto las alte-raciones como las p osibles m ejo ria s que sucedan tras un eventoanoxico retleian L1S complcjas int -racctones entre procesos fisio-logicos y bioqutmicos que son necesarias para producir una alte-ra ion estructural y tuncional del sistema nervioso centra] en estapoblacion de p acier tes.

Probablemente uno de los puntas mas debatidos a nivel fo -II 1 1 " , . ~ L' t - --' , ~ \ .... ",", .. '......... :. '" -'.(1. - ._~ " '- .. '1 ':'~! .-.- - -, ~-. .re ]1S(:.~, s e re " at 1V,0 ~L. 1 ) 1011'0 S tIC,' c e e s to spa c 1c 1 1 . t es '. ' a 111 0 r 11 .c ~cion disponible apunta hacia un n1011pronostico en e l caso de la

1 I , d d b 'b l" '1 ' to . . J I! I .. . I~ .. - .... '" - " " " ~ ~ ... _, ... -, . '. . ~ c. _.",.. .,: .... , ....... ,"" Ii,. '. . '. ".~ . " ' ' ; ; : : : l ianoxra Si a SJt U,lCIO'11 ,J.J_ s i. ,0, e t1]l CIOl11a a. l1.C1X1LOP'IO a ,' ..ernentequedaran danos cognitivos seve os en rorrna de secuela perma-nente, que no imp cdirar la 1\ alizacion de actividades diarias a unnive] basico n instrumental pero que si pucden condicionarla a unn i\ el avanzad (vease el capL ula de evaluacion funcio ial) , Si lospacicntes son jovenes con un coma leve, e1 pronostico forense me-jora pero podran observarse asimismo algunas secuela: residua-les, mientras que Jdana anoxico perinatal y en h . in iancia pued ...:l. i - ' f " ' " 1 . i' '" 1 ] ' 1'leJar dettcit err]"afuncion intelcctua ge]l,eIa ~La informacion prospectiva esperada sustentada en las evi-c.Lncias estructurales y funcionales} reprcsenta un fenomer;o cam-1 - j l f ' ' f . d d d "b u J. . tP e J 0 ae Cl.C ':L ]111rllo r i a g-ra1 1cant: :a" '_ .-,Ie va rta ues oe mtcrvcncion

- ' . '1 ' I - d 1 " 1 ' l ' gu" p'ar reman en e curso tempera ce llJ1U reston J.1ellrlo io,gl,c,a COIlimplicaciones funcionales. Sin embargo, es per trnen te ccnsiderars610 los elementos y criterios predictivos que pueden sustentarseen pruebas de evidencia docum cnta a . _ ,I co ncepto de una dis-Iuncion perm anente tiene una mayor implicacion y castes legales

1 . ' I j . Ie recuneracicI . 1 _ . , . r. '1 ~ ." i"-" !II r , '- , .... -- :, ~ ~ (-, II .. ,. - ~ ~ " " ~ .. " '- ql]e una a teracion q l . 1 e ,gLla' ca u n a expects iva ( ~ Iecllpel,clL-l011gradlaln el curse deliempo. Permite considerar, adernas, todauna serie de factores opera tives en este proLeso, COll10 es la necesi-


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R , . d , ~ ' : , ' R " " ' " F , - , d ' , ' , 'M - ' , , r - E ' " ',l I ( ' - " 1 ' " ' 1 ; ~ h ,:::: J,". - ' h e to rlg ,o .. amos, ,lLU11 0.. , .a]_leS) zeqlll.e1, . '1eic gelfl.

dad de mantenerun plan de rehabilitacion gu e inclu ya una seri , I Iintervencicnes disciplinarias que tienen que ser costeadas eel II Imicamente: terapia fisica nutricion alimentaci6n especializnpsicoterapia, rehaoilitacion neuropsicologica y otras.

Desde la perspcctiva forense e J dano cerebral anoxico se a" IIda como un dano cerebral adquirido, por 1 0 que las pautas ql J Igen el trabaio forense can TeE son en gran mcdida de aplica iI I F ' l R ' [ ' Ierenc: l ' b l J ' I ' .. " , ' " ' \ " ' l ', _ . . , . ~ . . ' , " . . ' - . " - ~ , ' , . . . - .r-~ '" ,','- ', ... ,- ,' .. - . -_.p.- : : ! I : i""." .. -,_ IIell. estos cases. _J,.,IO 1_J iC ,ere eren cra tanto a PIC):,' .erna L.. .ajustc ~JI

r bid t . , . f d 1 1 " 1' orr L~,O('01110 a .a secuenc.acion . e as eX I) oraci (1 J1eSy e : - tien I ,Il Ientre ellas, la consideraci6n so bre la recuperacio n espontanea IIrehabilitacion, otras inrervenciones terapeuticas y paliativas y I. "

' 1 b 1 - f' t d ' l d ' I'!I ! I. I~ '. ..-.; ; " '." - 'I i - ' '. ~. ,.1 :11 . ' ~ . I. ". - - 0 -~ ' " i w .' , ' . ' . . - : " "~1 7 . .- I ' ~ ?-:. .,...," . " .-. :1 ' I rsecueias so ,1 e as 11n cio ne s cogm tiv as, earn '.lIOS " e p ,e rs 'ona . .l .a :trastomos C(Jndu ctu ales.

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VALORACIÓN DEL DAÑO CEREBRAL POR ANOXIA

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