Valoracion de la funcion esofagica

VALORACION DE LA FUNCION ESOFAGICAISAAC BENITEZ SOLÍS

R1 CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL GENERAL ATIZAPÁN

Dividir en 4 grupos• Pruebas para detección de anomalías

estructurales• Pruebas para la búsqueda de alteraciones

funcionales• Pruebas para hallar incremento de

exposición • Pruebas para función duodenogástrica en

relación a enfermedades esofágica

PRUEBAS PARA DETECCION DE ANOMALIAS ESTRUCTURALES

VALORACION RADIOGRAFICA

1er prueba dx esofágica

Motilidad se valora con el sujeto acostado y con barios tragos de Bario

Hernias hiatales se ven mejor en pronación (+ PIABD)

Carcinomas, estenosis pépticas, ulceras grandes, hernias hiatales

Lesiones extrínsecas se encuentran con técnica columna llena (solo en contacto con pared esofágica)Pasan muchas alteraciones desapercibidas si se usa por si sola (pequeñas neoplasias, esofagitis, varices esofágicas)Se complementa con proyecciones con liberación de mucosa o doble contraste

VALORACION RADIOGRAFICA (2)

• Imágenes seriadas son muy útiles

• Cinerradiografia y videorradriografia (mas para valorar función que estructura)

• Valorar estomago y duodeno

• Si solo se encuentra una lesión no obstructiva en Px con disfagia: Dx con malvavisco, pan o hamburguesa con bario

VALORACIÓN ENDOSCÓPICA

• Indicada en cualquier paciente con disfagia aunque su Rx sea normal

• Rx previa ayuda para orientación, evitar osteofito, divertículos esofágicos, ulcera profunda, carcinomas

• Esofagoscopio flexible fibra óptica (aparato de elección)

• Rígido en caso de requerir biopsias muy profundas o valorar a detalle el cricofaringeo y esófago cervical

VALORACIÓN ENDOSCÓPICA (2)

• En ERGE atención a esofagitis y esófago cubierto por e. Columnar (E.Barrett)

• Si hay Esofagitis registrar gravedad y longitud

• Grado I: Erosiones pequeñas circulares y que no confluyen

• Grado II: Erosiones lineales cubiertas de t. granulación (sangra si se toca)

• Grado III: erosiones coalescen formando área con perdida epitelio con islotes (empredado)

• Grado IV: estenosis, valorar gravedad de esofagitis proximal (sino hay pensar en químicos o neoplasia, tomar biopsia)

ESÓFAGO DE BARRET

Metaplasia intestinal (e. Columnar en vez de e. Plano)

Sospecha cuando hay dificultad para localizar la unión escamocolumnar, mucosa mas roja y llamativa

Biopsia confirmatoria (obtener varias para determinar el nivel de afectación)

Fácilmente se ulcera, sangra, estenosa y degenera (displasia grave o AdenoCa Intramucoso)

Cambios malignos en forma de parche (mínimo 4 muestras biopsia)

Mayoría de Ca cerca de unión escamocolumnar en 85% y a 2 cm en casi todos

HERNIA HIATAL

Detectable por retroflexión de endoscopio

Clasificada por Hill aspecto de EEI en grados I a IV , mayor exposición del esófago en grados III o IV

SE confirma hernia al encontrar bolsa con repliegues gástricos 2 cm o mas arriba de diafragma (se le pide al Px que estornude)

Hernia paraesofagica: excluir ulcera gástrica o gastritis dentro de la bolsa

Divertículo esofágico: explorar en busca de ulcera por neoplasia, no se toma biopsia (mucosa se fije a la lesión y complica la cirugía:

perforación)

PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DE ANOMALÍAS FUNCIONALESEN PACIENTES SINTOMÁTICOS SIN ALTERACIÓN ESTRUCTURAL SE NECESITA VALORAR LA FUNCIÓN

MANOMETRÍA DE GABINETE

Indicada al sospechar anomalía motora (disfagia, odinofagia, dolor torácico de origen no cardiaco)

Confirma Dx (acalasia, espasmo esofágico difuso, esófago “en cascanueces”, Hipertensión EEI)

Patología secundaria: esclerodermia, dermatomiositis, polimiositis

ERGE: identifica deficiencias de EEI, permite seleccionar técnica mas adecuada para Qx antirreflujo

MANOMETRÍA DE GABINETE (2)

• Se usa transductores sensibles a presión dentro de un catéter o catéter perfundidos en agua con orificios laterales conectados a transductores ext

• Catéter 5 transductores presión 5 sondas independientes (intervalos de 5cm desde punta y 72 grados uno de otro alrededor)

• Para valoración 3D y EES se usan otros catéteres


• Cuando se incrementa la P en unión GE (inicio de EEI)

• Punto de inflexión respiratoria: Trazos + en abdomen durante resp son – en tórax (referencia para amplitud de P EEI y longitud)

• Bsup EEI: se retrae el punto sensible hacia esófago y la P cae hasta el basal esofágico

• Determinar P, long, long abdominal de EEI (1 vez por Transductor por asimetría de EEI)


• EEI deficiente:

• P: < 6mmHg del promedio

• Long: l cm o menos en promedio del segmento expuesto abdominal

• Long total < 2 cm o menos



• 10 degluciones con 5 ml agua c/u, P EEI debe bajar a nivel gástrico en cada deglución

Valoración de relajación contracción: transductor P en EEI, distal en estomago

y proximal en cuerpo

• Proximal 1 cm por debajo de EES, 10 degluciones húmedas: Amp, dur, forma y vel

Valoración del cuerpo esofágico (5 transductores

ubicados en esófago)

• Registros a alta velocidad (50mm/s), difícil demostrar anomalías de motilidad

Valoración de EES: similar a EEI, 8 transductores

intervalos de 0.5cm en EES

MANOMETRÍA DE ALTA RESOLUCIÓN

Manometría normal 1970

Ray Clouse 1991 aumento el numero de sitios de registro y valoración 3D

Múltiples sitios de registro (mapa del esófago)

Catéteres de alta resolución (36 sensores) a cada Cm a lo largo del catéter luego se graficaObtiene simultáneamente datos de EES, cuerpo y EEI, minimiza interferencias

Identifica Anomalías motoras focales, aumento sensibilidad de medición

IMPEDANCIA ESOFÁGICA

• Catéter para medir impedancia eléctrica (relación entre voltaje y corriente) medida de la conductividad eléctrica del contenido luminal y el área de un corte de luz

• Aire: conductividad muy baja e impedancia alta

• Saliva y alimentos disminuyen impedancia porque poseen mayor conductividad

• Dilatación de luz : dism impedancia, contracción luminal inc impedancia

IMPEDANCIA ESOFÁGICA (2)

Sonda cuantifica impedancia entre electrodos (2,4,6,8,14 y 16 cm Edistal)Se transmite corriente 0.00025 mcW, frec 1 a 2 kHz limitada a 8 mcA

Menor que umbral de estimulación de nervios y músculos

5cm arrida del Edistal va electrodo para pH (correlación)

Cambios de impedancia identifican entrada, transito y salida de boloDetecta reflujo acido y no acido (limitación de pH 24 hrs en Tx con IBP)

GAMMAGRAFÍA DEL TRANSITO ESOFÁGICO

• Cámara de radiación se filma transito esofágico

• Bolo de agua 10 ml + tecnecio 99

• Transito lento del bolo en sujetos con anomalías motoras

VIDEO Y CINERRADIOGRAFIA

Revaloración posterior a exploración a diversas velocidades

Mas útil que manometría para fase faríngea

Desviación de bario a tráquea o nasofaringe, divertículo de Zenker, estrecheces, estasis en valeculas o recesos hipofaringeos

Perdida de onda normal de eliminación o su segmentación es patológico

Es posible tener ambas: Manofluorografia

Permite correlacionar fenómenos anatómicos con observaciones manométricas (mejor medio para valorar anomalías funcionales complejas

PRUEBAS PARA DETECCIÓN DE INCREMENTO DE EXPOSICIÓN A JUGO GÁSTRICO

VIGILANCIA EXTRAHOSPITALARIA DE PH DE 24 HRS

• Método mas directo (electrodo sensible o capsula por radiotelemetria fija a mucosa esofágica)

• Electrodo de antimonio que transmite por 48hrs, recetor en cintura de Px

• Se fija a la mucosa de forma endoscópica (5cm Arriba EEI) y se elimina en 2 semanas

• Cuantifica el tiempo de exposición y su capacidad para eliminar el acido (correlación sintomática)

VIGILANCIA EXTRAHOSPITALARIA DE PH DE 24 HRS (2)

• No es para detectar reflujo, sino cuantificar exposición al jugo gástrico

• Tiempo que pH esofágico esta debajo del umbral pero no refleja la forma

• Unidades usadas: tiempo en forma de porcentaje (erecto y supino) y Frecuencia de episodios por debajo del umbral (numero de episodios) y duración (>5 min y el mas prolongado)



• Par combinar resultados de 6 componentes a una solo: total

• Se le concede puntos tomando en cuanta si estaba por arriba o debajo del valor medio normal


• Parámetro de referencia para ERGE (S:96%, E:96%)

• El catéter tiene desventaja por incomodidad (ventaja de la capsula)

• La Bravo Capsule: lecturas continuas y los síntomas de registran en diario o botón

DETECCIÓN RADIOGRÁFICA DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO

• Varia en función si fenómeno espontaneo (40%) o inducido

• Confirmar con vigilancia pH 24 hrs

• Imposibilidad de observar reflujo no significa que este no exista

PRUEBAS DE LA FUNCIÓN DUODENOGÁSTRICA

Alteraciones esofágicas a menudo relacionadas con anomalías duodenogástrica

Enf Reservorio gástrico: mayor secreción acido: mayor exposición de esófago

Reflujo duodenal alcalino (bilis, enz. Pancreáticas y Bicarbonato) Esofagitis y Barrett complicado

VACIAMIENTO GÁSTRICO

Alimentos marcados con radionúclidos

Identificar solidos y líquidos con marcador diferente

Imágenes con cámara (5 y 15 min por 1.5 o 2 hrs)

Se elabora grafica y se compara con datos conseguidos de voluntarios normales

N: 59% de una comida en 90 min

ANÁLISIS DE ACIDO GÁSTRICO

• Determinación de acidez titulable en aspirado

• Secreción interdigestiva o basal: Ayuno (0 a 5mmol/h)

• Capacidad secretora de estomago (cant Cels parietales)

• Estimula con Pentagastrina o histamina (mas de 5mmol/hr y máx. >30mmol/hr)

COLEGAMMAGRAFIA

Inyección de 5mcCi derivados de Ac. Iminodiacetico marcado con Tc 99 (diosfenina)

Cámara obtiene imágenes (5 min por 1 hr) post 30 min mas luego de contracción de VB por IV CCK

octapeptido C-terminal (20mg/kg)

Reflujo duodenogástrica aparece como radiactividad en imágenes posteriores

Muchos falsos positivos en voluntarios normales

VIGILANCIA DE PH GÁSTRICO DE 24 HRS

Electrodo 5 cm por debajo de EEI localizado por manometría (extrahospitalaria)

Interpretación mas difícil que pH esofágico (pH gástrico posee muchas variables en su formación)

Valora reflujo de jugo duodenal alcalino hacia estomago

Medición no directa (alimentos y disminución de secreción de acido semejan episodios de reflujo

alcalino)

VIGILANCIA DE PH GÁSTRICO DE 24 HRS (2)

Identifica la probabilidad de reflujo por numero y altura de picos , basal, postprandial y patrón de disminución

Puntuación general que indica probabilidad de reflujo

Mejor que gammagrafía

Combinación de vigilancia de pH esofágico y Gástrico (naturaleza duodenal de exposición esofágica al jugo alcalino)

Valoracion de la funcion esofagica

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