Valoración y manejo de la desnutrición del anciano · en polvo, proteína de trigo ... Usar PEG si la alimentación enteral se planea para más de 4 semanas A La ﬁbra dietética

Valoración y manejo de la desnutrición del anciano

Óscar Guzmán RuizMedicina Interna

Mayo 2013

domingo, 14 de julio de 13

Estatua libertad, New Jerseydomingo, 14 de julio de 13

Introducción

• Los cambios asociados a la vejez aumentan los riesgos nutricionales en los mayores.

• La malnutrición en los ancianos se asocia a malos resultados de salud (retraso de curación de heridas, aumento de las infecciones nosocomiales y aumento de la mortalidad).

• Aumento de consumo de recursos (reingresos hospitalarios, aumento de la estancia hospitalaria y constes derivados).


Principales cambios fisiológicos

• Sarcopenia

• Osteopenia

• Disminución del agua corporal

• Redistribución grasa:

• Aumento de grasa total, con disminución de la grasa libre (ms estriado)

• Aumento relativo de la grasa intraabdominal


Síndromes de desnutrición

• Ingesta alimenticia inadecuada

• Factores sociales

• Factores médicos y psiquiátricos

• Factores fisiológicos

• Anorexia: pérdida de apetito

• Caquexia: síndrome metabólico complejo asociado con enfermedad subyacente caracterizada por la pérdida de musculatura con o sin pérdida de grasa corporal

• Sarcopenia: pérdida masa muscular, fuerza y rendimiento



Cribado de estado nutricional

• Nutritional Risk Screening (NRS) 2002

• Simplified Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)

• Seniors in the Comunity: Risk Evaluation for Eating and Nutrition. (SCREEN II)

• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

• Malnutrition Screening Tool (MST)

• Mini Nutritional Assessment (MNA)


MNA


Anamnesis y exploración

• Anamnesis:

• Preguntar: apetito, cambios en la ingesta, número de comidas, si le gusta lo que come...

• Exploración física:

• Medición de la circurferencia a la mitad del brazo izquierdo: ♀<22 cm y

♂<23 cm sugieren malnutrición,

• Mostrar edema periférico, ascitis, sequedad de mucosas, petequias, equímosis, queilosis, glositis o estomatitis.

• Exploración muscular de los músculos temporal, deltoides, supra e infra escapular, bíceps, tríceps, cuádriceps e interóseos de la mano

• Datos antropométricos:

• IMC<22 indicativo de desnutrición; IMC<19 se considera desnutrición grave en ancianos; IMC<15 se asocia con elevada mortalidad.


Anamnesis: identificación de causas secundarias reversibles

• Fármacos (digoxina, teofilina, ISRS, antibióticos)

• Anímico (depresión, ansiedad)

• Alcoholismo

• Problemas de deglución

• Factores orales (pérdida dentición, xerostomía)

• Infecciones nosocomiales (TBC, neumonía)

• Vagabundeo y problemas asociados a la demencia

• Endocrino (hipertiroidismo, hipercalcemia, hipoadrenalismo)

• Problemas digestivos (estenosis esofágica, celiaquía, colelitiasis)

• Dietas restrictivas (hiposódicas, baja en grasas, diabética)

• Aislamiento social


Pruebas complementarias

• Inicial:

• Glucosa, electrolitos, TSH, hemograma, PCR (caquexia),

• Rx tórax

• Eco Abdomen

• Segundo tiempo:

• TAC de cuerpo entero

• Gastroscopia para pacientes con saciedad precoz

• Colonoscopia no indicada

• Marcadores bioquímicos de estado nutricional: Albúmina, trasferrina, prealbúmina, proteína ligada al retinol

• Predictivo de neoplasia: >80 años, >12.000 leucos, albúmina <3,5 g/dL, FA>300 UI/L y LDH >500 UI/L


Diagnóstico de desnutrición

• Kwashiorkor: disminución del compartimento protéico. Edema periférico y atrofia muscular

• Marasmo: disminución de la reserva energética corporal. Pérdida de peso, pérdida de grasa subcutánea y atrofia muscular



Cálculo de requerimientos de calorías y proteínas

• MUJER: 351,1-(6,91x edad(a))+CAF x (9,36 x peso (Kg) + 726 x altura (m))

• HOMBRE: 661,8-(9,53 x edad(a))+CAF x (15,91 x peso (Kg) + 539,6 x altura (m))

• Coeficiente de Actividad Física (CAF=PAC):

• Sedentario: PAC=1

• Baja actividad: PAC=1,12

• Activo: PAC=1,27

• Muy activo: PAC=1,45

• Las necesidades protéicas no parecen cambiar significativamente con la edad.: Recomendación para >51 años de 0,80 g/kg peso/día (♀=♂)

En general el reparto de Kcal debe ser: 50% HdC; 30% grasas y 20% proteínas.La ingesta hídrica mínima debe ser de 30 mL/Kg/día (p.e.: 60 Kg → 1,8 L).


Ingesta inadecuada• Suavizar las restricciones dietéticas en lo posible

• En ancianos una monitorización regular de glucemia y ajuste de medicación es preferible a una dieta restrictiva.

• Asegurarse que se puede asistir al momento de la compra y de la alimentación

• Asegurar que las comidas están en consonancia con las preferencias personales

• Incrementar la densidad de nutrientes de la comida (leche en polvo, proteína de trigo, clara de huevo o tofu)

• Considerar suplementos nutricionales líquidos


Suplementos nutricionales

• Soporte nutricional especializado: provisión de nutrientes por vía oral, enteral o parenteral

1. Prevención de los efectos deletéreos de la falta de ingesta, como las infecciones y la muerte

2. Altera de forma favorable la historia natural o el tratamiento específico de la enfermedad


• 55 ECAs

• Suplementos nutricionales energéticos y protéicos

• En general de mala calidad:

• Falta de cegamiento

• Falta estudio por intención de tratar

• Sujetos:

• Hospitalizados por ictus (45%)

• Ambulatorios (16%)

• Institucionalizados (10%)

• Resultados:

• Mejoría modesta en el % de cambio de peso (1,75%)

• Mayor incremento en pacientes ambulatorios o institucionalizados

• Reducción de la mortalidad global (no en ambulatorios).

• Sin cambios en el estado funcional

• Mayor impacto en mortalidad: pacientes malnutridos hospitalizados de >75 años




Suplemetación y úlceras por presión (UPPs)

• Los estudios que valoran los suplementos nutricionales o la alimentación por SNG han dado resultados mixtos en cuanto a la mejoría de UPPs

• La efectividad de intervenciones nutricionales específicas dependerá del estado nutricional basal del paciente

• Un estudio en pacientes críticos ancianos halló que aquellos con dieta estándar, frente a los que recibieron suplementos nutricionales, tuvieron un riesgo aumentado de presentar UPPs




2009


2009



IndicacionesRecomendación Grado

En pacientes malnutridos o en riesgo de malnutrición, usar suplementos nutricionales para aumentar el aporte de energía, proteínas y micronutrientes, mantener o menjrar el estado nutricional y mejorar supervivencia A

En ancianos frágiles usar suplementos orales para mejorar o mantener estado nutricional A

En pacientes ancianos con disfagia neurológica severa, usar NE para asegurar el aporte de energía y nutrientes y mejorar estado nutricional A

En pacientes ancianos tras fractura de cadera y cirugía ortopédica usar suplementos orales para reducir complicaciones A

Los suplementos orales, particularmente los de alto contenido protéico, pueden reducir el riesgo de desarrollar UPPs A

La fragilidad puede beneficiarse de nutrición por SNG si se trata de una condición estable (no enfermedad en fase terminal) B

En la depresión usar NE para pasar la fase de anorexia grave y pérdida de motivación C

En pacientes demenciados la suplementación oral o por SNG puede producir una mejoría del estado nutricional C

En demencia incipiente o moderada considerar suplementación oral y ocasionalmente por SNG paraasegurar el aporte de energía y nutrientes adecuado y prevenir desnutrición C


Indicaciones (II)Recomendación Grado

En la depresión usar NE para pasar la fase de anorexia grave y pérdida de motivación C

En pacientes demenciados la suplementación oral o por SNG puede producir una mejoría del estado nutricional C

En demencia incipiente o moderada considerar suplementación oral y ocasionalmente por SNG paraasegurar el aporte de energía y nutrientes adecuado y prevenir desnutrición

C

En paciente con demencia terminal no se recomienda alimentación por SNG CBasado en experiencia clínica positiva, la NE se recomienda para mejorar la curación de UPPs C

En pacientes con disfagia, la prevención de neumonía aspirativa con SNG no está probada ?


Aplicación, vía y tipo de fórmula

Recomendación Grado

Iniciar NE a las 3 horas de colocación de una PEG A

En caso de riesgo nutricional (p.e. escaso aporte nutricional, pérdida de peso inintencionada de >5% en 3 meses o 10% en 6 meses, IMC<20) iniciar suplementación oral y/o alimentación por SNG tempranamente

B

En pacientes ancianos con disfagia neurológica severa, la EN debe ser iniciada lo más pronto posible C

En pacientes ancianos con disfagia neurológica se debe combinar la NE con terapia intensiva de deglución hasta que la alimentación oral sea segura CEn pacientes ancianos con disfagia neurológica debe preferirse PEG a SNG para alimentación a largo plazo, ya que se asocia con menos fracasos de tratamiento y mejor estado nutricional

A

Usar PEG si la alimentación enteral se planea para más de 4 semanas A

La fibra dietética puede contribuir a la normalización de las funciones intestinales en paciente alimentados por sonda A


Síndrome de realimentación

• Puede aparecer durante el soporte nutricional agresivo, tanto NE como NP.

• Se trata de una urgencia médica. Los ancianos con marasmo son los de más riesgo.

• La rápida introduccion de carbohidratos produce hipofosfatemia, hipocaliemia e hipomagnesemia.

• La hipofosfatemia produce disfunción neuromuscular, cardiorrespiratoria y un aumento de las concentraciones de insulina


Estimulantes del apetito• Acetato de megestrol

• Ha demostrado ganancia de peso y mejoría de calidad de vida en pacientes oncológicos

• ES: edema y empeoramiento de ICC

• Dronabinol (comercializado en EEUU pero no en España)

• Mejora apetito en pacientes SIDA

• ES: importantes de SNC

• Mirtazapina

• Indicado para el manejo de depresión y pérdida de peso

• ES: sequedad bucal



Sobrenutrición• Muchos estudios apuntan a que la relación entre sobrepeso u obesidad y mortalidad

declina con la edad

• IMC 30-35 (♀) y 27-30 (♂) se asoció con mínimo aumento de mortalidad en >70

años (Longitudinal Study of Aging)

• El sobrepeso no aumenta la mortalidad en >65 años (National Long Term Care Survey)

• IMC y peso pueden no ser marcadores confiables de sobrepeso u obesidad en ancianos

• Mortalidad no aumenta por IMC sobrepeso u obesidad, pero sí con el aumento de perímetro abdominal e IMC

• Aunque el riesgo de mortalidad con la obesidad disminuya con la edad sigue constituyendo potenciales problemas metabólicos y funcionales

• La recomendación de perder peso debe ser individualizada según el perfil de riesgo y la experimentación de efectos adversos asociados al sobrepeso/obesidad


Déficit de B12• Prevalencia: 10-20%

• Niveles normal-bajo pueden causar síntomas de deficiencia (neurológicos, psicológicos o hematológicos). Puede ser precisa la determinación de Ac. metilmalónico (elevado en déficit de B12)

• 15% adultos >60 años absorben mal B12-FI (gastritis atrófica)

• Enmascaramiento con Ac. fólico: más tendencia a anemia y deterioro cognitivo (NHANES)

• Se puede tratar comúnmente con B12 oral e incrementos de B12 alimentario

• Para individuos >51 años (Kaltenbach. J Nutr Health. 2006):

• Prevención: 10-15 mcg/día (comida o suplementos)

• Tratamiento (déficit de B12 asociada a malabsorción de cianocobalamina): 1000 mcg de cianocobalamina cristalina oral al día


Déficit de Vitamina D• Causas: falta de exposición solar, síntesis de provitamina D disminuida, disminución de la hidroxilación renal,

disminución de ingesta de Vit D

• Síntomas:

• Debilidad muscular

• Deterioro funcional

• Depresión

• Aumento de riesgo de caídas y fracturas

• Sujetos de riesgo:

• Institucionalizados, indigentes, inexpuestos al sol, obesos, piel oscura, osteoporosis y malabsorción

• Monitorización: niveles de 25OH VitD con el objetivo de conseguir niveles >30 ng/ml. Determinar a las 3-4 meses de iniciar los suplementos de VitD

• Tratamiento:

• Incrementar la toma en todos ancianos. Recomendación (RDA): 600 UI/día hasta los 70 años y después de 800 UI

• Suplementación con Colecalciferol (VitD3) 600-800 UI/día para aquellos con 25OHD entre 20-30 ng/ml

• Individuos con <20 ng/ml dar 50.000 UI una vez en semana durante 6-8 semanas


Suplementación de Vitamina D

• En sujetos con capacidad normal de absorción por cada 100 UI (2,5 mcg) de VitD3 se produce un aumento de concentración sérica de 25OHD de 0,7-1 ng/ml

• Fuentes naturales de VitD

ALIMENTO Vitamina B12 mcg/UI por cada 100 gr de alimento

Hígado de ternera 100/40000

Hígado de cordero 84/3360

Hígado de pollo 56/2240

Riñón de ternera 55/2200

Sardina, boquerón 28/1120

Hígado de cerdo 25/1000

Ostras 15/600

Conejo, liebre 10/400

Caballa, mejillones 10/400

Salmón, atún, bacalao 5/200


Calcio

• La absorción de calcio se ve influenciada por la edad. Decrece significativamente por encima de los 60 años

• Recomendaciones RDA para >51 años: 1200 mg/día


Alimentos ricos en calcioALIMENTO CALCIO (mg)

Leche (desnatada 2% o entera 230 ml) 300

Yogurt (180 ml) 250 250

Zumo de naranja (con calcio, 230 ml) 300 300

Tofu con calcio (media taza) 435 435

Queso (30 ml) 195-335 (más si curado)

Requesón (media taza) 130 130

Helado o yogur congelado (media taza) 100 100

Leche de soja (1 taza) 300 300

Alubias (media taza cocinada) 60-80 60-80

Verduras de hojas verdes oscuras (media taza cocinada)

50-135

Almendras (24 con cáscara) 70 70

Naranja (1 mediana) 60 60


Suplementos multivitamínicos

• Su administración o no es objeto de controversia

• Su uso se ha ido generalizando

• Su uso se ha recomendado para ancianos que puedan tener riesgo nutricional pero su uso se apoya en pruebas pobres.

• 2006 NIH Consensus Conference: sin datos para recomendar o no los SMV para prevenir enfermedades crónica en la población (EUA) en general

• Indicado si el anciano no satisface sus necesidades de micronutrientes debido a baja ingesta.



Indicador de calidad en la evaluación de desnutrición en ancianos

vulnerables: ACOVE3• INDICADORES DE VALORACIÓN NUTRICIONAL

• Medir el peso y registrarlo en la primera visita o al ingreso en el hospital de todos los ancianos vulnerables.

• Evaluar la ingesta durante el ingreso en el hospital

• Documentar una pérdida de peso igual o superior al 10% en los últimos 12 meses.

• Evaluar las causas reversibles de disminución de peso igual o hipoalbuminemia:

• 1.Estado de dentadura,

• 2.Seguridad en la ingesta,

• 3.Estado funcional relacionado con la ingesta,

• 4.Apetito,

• 5.Dietas restrictivas y

• 6.Habilidad para la deglución.


Indicador de calidad en la evaluación de desnutrición en ancianos

vulnerables: ACOVE3• Suplementar con Vitamina D todos los ancianos vulnerables. La

administración de 800 UI/día de Vitamina D ha demostrado que disminuye el riesgo de caídas en los ancianos vulnerables. Hay que mantener la 25OHVitD sérica en rango de 20-30 ng/mL.

• Implantar alternativas a la alimentación en ancianos vulnerables que no hayan tenido ingesta oral en las primeras 48 horas de ingreso hospitalario.

• Entrenamiento de la disfagia en ancianos que ingresen por ictus.

• Aportar suplementos energéticos en aquellos ancianos hospitalizados con desnutrición o con alto riesgo de tenerla. Se ha demostrado que su aporte reduce la mortalidad y mejora la cognición. El subgrupo que se beneficia más de una reducción de mortalidad (31%) son los ancianos mayores de 75 años. Y si esta administración de suplementos se mantiene más de 35 días los beneficios en mortalidad son significativamente superiores.



Conclusiones generales• Los cambios asociados a la vejez aumentan los riesgos nutricionales en

los mayores y la malnutrición en los ancianos se asocia a malos resultados de salud

• Anamnesis: incidir sobre causas secundarias reversibles

• Resolución de ingesta inadecuada: restricciones dietéticas, preferencias personales, aumento de densidad energética de los alimentos

• Síndrome de realimentacion: ancianos marasmáticos. Urgencia médica

• Sobrepeso y ancianidad

• Déficit de B12 prevalencia 10-20% asociado a G. atrófica.

• Déficit Vitamina D: debilidad muscular, deterioro funcional, depresión, aumento de riesgo de caídas y fracturas

• Recomendar dieta rica en calcio


Conclusiones sobre los suplementos nutricionales

• ECAs de mala calidad

• Mejoría modesta en el % de cambio de peso. Sin cambios en el estado funcional

• Reducción de la mortalidad global (no en ambulatorios).

• Mayor impacto en mortalidad: pacientes malnutridos hospitalizados de >75 años

• FRACTURA DE CADERA: Puede reducir las complicaciones a largo plazo y la estancia en unidades de rehabilitación. GRADO A

• UPPs: Pueden reducir la aparición de nuevas UPPs. No tan claro para el tratamiento

• GPC:

• En malnutridoso o en riesgo de malnutrición usar suplementos nutricionales. GRADO A

• En disfagia neurológica severa usar nutrición enteral. GRADO A

• La fragilidad puede beneficiarse de nutrición por SNG si se trata de una condición estable, no de situacion terminal. GRADO B


Valoración y manejo de la desnutrición del anciano · en polvo, proteína de trigo ... Usar PEG si la alimentación enteral se planea para más de 4 semanas A La ﬁbra dietética

Documents