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Valor pronostico de la prueba de la tuberculina y de una prueba
de determinacin de interfern
gamma en una cohorte de pacientes potencialmente
inmunodeprimidos.
ngels Orcau, por el grupo de trabajo del estudio de cohortes de
personas a riesgo de tuberculosis.
Taller Internacional de TB, Barcelona 23-24 noviembre 2015.
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Autores y Grupo de trabajo
Agncia de Salut Pblica de Barcelona. Servicio de Epidemiologa y
Servicio de Laboratorio: . Orcau, C. Rius, O. Horna-Campos, L. del
Bao, MR. Jan, E. Masdeu, S. Expsito, S. Gmez, M. Ros, J. Cayl.
Hospital Clinic. Servicio de Medicina Preventiva: G. Sequera, A.
Vilella, N. Serret.
Hospital del Mar. Unidad de Enfermedades Infecciosas: F. Snchez,
N. Jov, JL. Lpez-Coloms.
Hospital de Sant Pau. Unidad de Enfermedades Infecciosas,
Servicio deInmunologia y Servicio de Reumatologia:V.Pomar, M.
Sambeat, E. Moga, P. Moya, . Fontanet.
Financiacin: Beca FIS (PI081711)
-
Objetivos
Calcular la incidencia de tuberculosis (TB) durante el
seguimiento.
Comparar la prueba de QuantiFERON TB Gold-in-Tube (QFT-GIT) y la
prueba de la tuberculina (PT) en el cribaje de tuberculosis de una
cohorte de pacientes con una enfermedad inmunomediada (EIMM) o
infectados por el VIH.
Calcular los valores predictivos positivos y negativos de stos
tests en relacin a la presentacin de TB.
-
Mtodos
Tipo de estudio: estudio de cohortes.
Poblacin de estudio: pacientes visitados en los servicios de
Dermatologa, Digestivo, Reumatologia y Enfermedades Infecciosas del
H. del Mar, H. deSant Pau y H. Clinic, entre Enero de 2009 y
Diciembre de 2011.
Criterios de inclusin: -pacientes infectados por el
VIH.-pacientes con alguna EIMM.-sin historia de TB.-nunca tratados
de ITL.-mayores de 17 aos.-firmen consentimiento informado.
-
Mtodos (2)
Cribaje:
QFT-GIT: -positivo: >=0,35 UI/ml-negativo: < 0,35
UI/ml-indeterminado: control nulo > 8,0 UI/ml
diferencia entre mitgeno y nulo < 0,5 UI/ml
PT positiva: induracin >= 5 mm negativa: induracin < 5
mm
Infeccin Tuberculosa:Pacientes con cualquiera de las dos pruebas
positivas o con elevada sospecha de falsamente negativas, que se
haya descartado enfermedad activa.
-
Mtodos (3)
Seguimiento:
Las personas que despus del cribaje resultaron NO ENFERMAS
se
siguieron hasta el 30 de junio de 2013.
Estatus al final de seguimiento:
-Registro de TB de Barcelona y Catalunya.
-Registro de Asegurados de Catalunya.
-Padrn Municipal.
-Historia clnica.
-Contacto telefnico.
-
2009-2011, inclusin 2012-2013, seguimiento
cribaje
estatus al final del seguimiento
-
Mtodos (4)
Variables de estudio:
Sociodemogrficas.Patologa de base y tratamiento.Vacunacin con
BCG.Fecha de cribaje.Resultado del cribaje.Tratamiento de la
infeccin (TITL). Cumplimiento del TITL.
Variables del seguimiento:
Fecha del final del seguimiento.Resultado del seguimiento.Tiempo
de seguimiento en das.
-
Mtodos (5)
Estudio descriptivo de los pacientes.Analisis bivariado y
multivariado para conocer los factores asociados apresentar PT
positiva o el QTF-GIT positivo.Concordancia de ambos test por el
estadstico Kappa.Incidencia de TB por personas-ao de
seguimiento.Valores predictivos positivos y negativos de ambos
test.
Anlisis estadstico
-
Resultados
-
Caractersticas descriptivas de los 925 individuos incluidos en
la cohorte de pacientes potencialmente inmuno deprimidos.
(1) artritis/espondiloartritis, dermatitisvasculitis, lupus,
uveitis(2) Metotrexato, Azatioprina, Cyclosporina(3) Adalimumab,
Infliximab, Etanercept, Leflunomida
-
Resultado del cribaje inicial en los 925 individuos incluidos en
la cohorte de pacientes potencialmente inmunodeprimidos.
(*) Una TB diseminada sin
confirmacin bacteriologica
(1)
(1) Se produjeron 3 resultados indeterminados.
-
Concordancia de las dos pruebas segn vacunacin con BCG.
Global.
Concordancia de las dos pruebas segn vacunacin con BCG.
Pacientes infectados por el VIH.
-
PT+(%) ORajus(IC95%) QF+(%) ORajust(IC95Sexo
Hombres 158(32,2) 1,6(1,2-2,3) 151(30,7) 1,9(1,4-2,8)
Mujeres 122(28,1) 1 102(23,4) 1Edad
menores de 37 aos 53(22,2) 1 41(17,2) 1entre 37 y 46 aos
54(22,7) 1,3(0,8-2,1) 48(20,1) 1,5(0,9-2,5)entre 47 y 57 aos
81(36,3) 2,4(1,6-4,1) 61(27,4) 2,1(1,3-3,5)58 aos y ms 92(40,9)
2,6(1,6-4,3) 103(45,6) 4,2(2,5-7)Pais de nacimientoEspaa 211(28,3)
1 203(27,2) 1
Fuera de espaa 69(38,3) 2,0(1,2-3,3) 50(27,6)
1,6(0,96-2,7)Patologia baseCrohn/Colitis 16(15,8) 0,3(0,1-0,6)
20(19,8) 0,5(0,3-1,1)Espondilitis Anquilosante 38(36,2)
0,6(0,3-1,1) 31(29,5) 0,6(0,3-1,2)Psoriasis 76(42,2) 0,9(0,5-1,4)
64(35,6) 0,8(0,5-1,4)
Artritis Reumatoide 67(29,5) 0,6(0,4-1,1) 60(26,4)
0,8(0,4-1,3)VIH 23(12,0) 0,1(0,1-0,2) 25(13,0) 0,1(0,0-0,2)
Otros 60(50,0) 1 53(43,3) 1Vacuna BCG
vacunado 108(32,1) 1,4 (0,9-2,1) 84(24,9) 1,0(0,6-1,6)no
vacunado 172(29,2) 1 169(28,7) 1Tratamiento
corticoides (cortis) 32(42,1) 0,6(0,3-1,2) 30(39,5)
0,6(0,3-1,2)inmunomodulador clsico 63(31,0) 0,4(0,3-0,7) 57(28,1)
0,4(0,2-0,7)
inmunomodulador de nueva generacin 49(29,9) 0,3(0,2-0,6)
43(26,2) 0,4(0,2-0,6)cortis ms inmunomodulador clsico 15(20,3)
0,2(0,1-0,5) 12(16,2) 0,2(0,1-0,5)
cortis ms inmunomodulador de nueva generacin10(27,0)
0,3(0,1-0,7) 6(16,2) 0,2(0,1-0,5)TARGA 10(9,3) 0,4(0,2-1,2)
16(14,8) 1,3(0,5-3,2)
otros 28(36,4) 0,4(0,3-0,9) 24(31,2) 0,5(0,3-0,9)ningn
tratamiento 73(39,2) 1 65(34,6) 1
PREDICTORES PT+ PREDICTORES QF+
-
Resultado del Seguimiento
9242834,43 py
Mediana 3,19 aos (IQ 2,34-3,84)
873 vivos sin TB (94,5%)17 exitus (1,8%)2 casos de TB (0,2 %)13
(1,4 %) traslados19 (2,1 %) perdidos
186 TITL 0 casos de TB
738 no tratados 2 casos de TB
-
PACIENTES no tratados
RESULTADO (% sobre total de la categoria) PERSONAS-AO
INCIDENCIA/10000
CRIBAJE SEGUIMIENTO CASOS TB P-A IC95%
70 (34,7) 187,25 1# 53,4 2,6-263,4
53(61,6) 144.58 0 0 NA
33 (56,9) 90 0 0 NA
582 (99,1) 1825,94 1* 5.48 0.27-27.01
738(79,9) 2248.65 2 8.89 1.49-29.39
181 (95,3) 591,97 1 16.92 0,8-83,45
*VIH+
VIH+
#Psoriasis
PT+ Y QF+
PT+ Y QF-
PT- Y QF+
PT- Y QF-
TOTAL
Incidencia de TB en la cohorte de pacientes NO TRATADOS, segn el
resultado del cribaje. Global y en VIH.
-
Valores predictivos de progresin a TB segn prueba diagnstica
PRUEBA pacientes PERSONAS AO
TB VPP(%) IC95% VPN(%) IC95%
QF+ 103 278,14 1* 0,59 0,03-3,75
QF- 635 1970,52 1# 99,95 99,67-100
PT+ 123 332,54 1* 0,46 0,02-2,94
PT- 615 1916,11 1# 99,95 99,6-100
(*) misma persona (#) misma persona
-
TIPO
PACIENTES N
ANALISIS
MULTIVARIADO
Casas
et al (2011) EIMM 214 Hombre 2,8 1,3-5,7 3 1,5-5,9
>54 a 8,5 1,8-40,3 3 0,9-10,3
Factores riesgo TB 2,9 1,4-6,0 2,9 1,3-6,3
trat. corticoides 0,8 0,5-1,7 0,5 0,2-1,0
Weinfurther
et al (2011) VIH y otros 1653 Hombre 1,61 1,17-2,21 1,51
1,12-2,04
30-39a 1,93 1,31-2,84
40-49 a 1,81 1,14-2,87 1,93 1,24-3,00
>49 a 3,17 1,98-5,06 2,17 1,35-3,48
raza negra 2,42 1,21-4,83
nacido fuera USA 7,72 4,64-12,83 15,45 9,3-25-65
HIV+ 0,4 0,24-0,67 0,21 0,12-0,37
58 aos 4,2 2,5-5,7 2,6 1,6-4,3
Nacer fuera Espaa 2 1,2-3,3
EC (vs otras) 0,3 0,1-0,6
HIV (vs otras) 0,1 0,1-0,2 0,1 0,01-0,2
TRAT IMM/anti-TNF
( vs no trat) 0,4 0,3-0,8 0,3 0,2-0,6
PREDICTORES DE
QFT-GOLD +
PREDICTORES
DE PT+
-
AUTORES
(AO) PAIS PATOLOGIA TITL
RESULTADO
TEST
otra
estratificacin PACIENTES TB
TIEMPO
SEGUIMIENTO (PA)
INCIDENCIA
(10.000 PA) IC(95%)
Sester et al
(2014)
11 paises
europeos HIV Si/No PT+ 59 3 92,2 326 100-1010
PT- 642 3 1094 27 9,0-85,0
QFT-GIT + 88 2 145,8 137 34-548
GFT-GIT - 599 2 1019 20 5,0-78,0
Muoz et al
(2014) Espaa EIMM Si/No
Exp. a
anti-TNF 542 3 1051 28,5 7,3-77,7
No exp.
a anti-TNF 284 1 565,5 17,7 0,9-8,7
Kim S-H et al.
(2011)
Corea del
Sur TRANSPLANTE NO
PT
-
estudios Pais
TIPO
PACIENTES
VPP
IGRA
VPN
IGRA
VPP
PT
VPN
PT
9
3 baja incidencia
3 alta incidencia
3 media incidencia
3 contactos
1 hemodialisis
1 silicosis
1 refugiados
1 trabajadores
sanitarios
2 adolescentes
2,1%
(1,7%-2,5%)
99,7%
(99,5%-99,8%)
1,4%
(1,2%-1,8%)
99,4%
(99,2%-100%)
Cohorte
Barcelona Espaa EIMM/VIH
0,59%
(0,03%-3,75%)
99,95%
(99,7%-100%)
0,46%
(0,02%-2,94%)
99,95
(99,6-100)
-
Conclusiones
Tanto la PT como el QFT-GIT se ven afectados por la infeccin por
el VIH o por el tratamiento inmunosupresor.
Los pacientes infectados que realizaron el tratamiento, no
presentaron TB en el seguimiento.
El valor predictivo de progresin a TB es bajo y sin diferencias
entre ambostest.
La incidencia de TB en la cohorte de no tratados, es tres veces
superior a la de Barcelona en el mismo periodo y ms de cinco veces
en caso de personas infectadas por el VIH.
-
Recomendaciones
Considerar el uso de la PT y de los dos IGRAS, de manera
secuencial o simultnea para aumentar al mximo la sensibilidad de
las pruebas.
Incluir en el cribaje de infeccin latente, preguntas sobre
factores de riesgo de TB.
Recomendar el tratamiento de la infeccin latente ante cualquier
prueba positiva o con alta sospecha de infeccin.
Pacientes infectados por el VIH o con EIMMtratadas con
inmunomoduladores