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Valor de la resonancia magnética en la estadificación local

preoperatoria del cáncer de recto

H.C.U. Virgen de la Victoria - Málaga (España)

Ana Gloria Carvajal Reyes, Diego Alcaide Martin, Verónica IllescasMejías, Celestino Gómez Rebollo, Carolina Fernández-CrehuetSerrano, Eva Garcia Carrasco

INTRODUCCIÓN– El cáncer de recto es una patología frecuente, siendo uno de los tumores

malignos más frec del tracto GI. El 98% son adenocarcinomas. Presenta una

evolución variable, con alto riesgo de recurrencias locales pélvicas tras la

resección quirúrgica.

– Constituye la segunda neoplasia tanto en varones como en mujeres, tras el

cámcer de pulmón y mama respectivamente.

– Su incidencia estimada en España es de 25600 casos al año.

– La supervivencia estimada a los 5 años en nuestro medio en el cáncer de

colon es del 49’5% y en el cáncer de recto del 43%.

– Entre 1/3 y ¼ de todos los cánceres colorrectales se originan en el recto.

– Debido a que el cáncer de recto presenta una tasa de recurrencia local más

alta, en parte debido a su localización extraperitoneal, y una mayor

morbilidad, requiere estrategias diagnósticas y terapéuticas diferentes.

INTRODUCCIÓN– La escisión total mesorrectal es el tratamiento quirúrgico de elección para el

cáncer rectal e implica la resección tanto del tumor como de la grasa

mesorrectal circundante.

– El éxito de la escisión tumoral depende en gran parte de la precisión de la

estadificación tumoral y de una adecuada técnica quirúrgica, aunque los

resultados de estudios recientes indican que la evaluación de la afectación de

la grasa y de la fascia mesorrectal es incluso más importante que el estadiaje

T para plantear el tratamiento, dado que en los pacientes con afectación de

la grasa mesorrectal el uso de quimioradioterapia prequirúrgica reduce la tasa

de recurrencia local.

– Las técnicas de imagen juegan un papel crucial en el manejo preoperatorio

del cáncer de recto. El diagnóstico se realiza por tacto rectal,

colonoscopia/sigmoidoscopia, enema baritado y biopsia, pero estas técnicas

no muestran adecuadamente la profundidad de la extensión del tumor o la

afectación de los ganglios linfáticos, ambos datos de gran importancia para el

pronóstico. Por ello, la RM ha incrementado su uso en la evaluación de la

resecabilidad del tumor en pacientes con cáncer rectal para determinar cuales

pueden ser tratados sólo con cirugía y cuales requieren tratamiento con

radioterapia previo para promover la regresión del tumor.

TÉCNICA

Preparación:

Enema de limpieza (3-4h antes de la exploración).

Contraste intrarrectal (50-100cc de metilcelulosa al 5% (7.5gr/150ml).

Sin contraste iv.

La antena de superficie debe cubrir desde el promontorio sacro hasta

10cm por debajo de la sínfisis del pubis.

Secuencias:

1. Se realizan secuencias FSE potenciadas en T2 en las tres direcciones del

espacio (sagital, axial y coronal al cuerpo) .

2. En el plano sagital una vez localizado el tumor realizamos cortes finos de

3mm perpendiculares y paralelos al eje mayor del tumor. sin y con

saturación grasa.

3. En tumores de recto bajo, añadir una nueva secuencia con cortes paralelos

al eje mayor del canal anal.

ANATOMÍA NORMAL

– El recto es la parte del tracto GI que se extiende desde el extremo superior

del canal anal hasta la unión recto-sigma , midiendo aprox unos 12-15 cm

de longitud. El extremo inferior del canal anal de caracteriza por la

inserción del músculo elevador del ano en las capas musculares del recto.

Reconocer el límite inferior del recto es importante para determinar la

distancia entre la neoplasia y el músculo elevador del ano, que forma el

techo de la fosa isquiorrectal, vital para el planeamiento quirúrgico.

T2 CORONAL. La línea indica el

límite inferior del recto a nivel de

la inserción del músculo elevador

del ano (flechas) en la pare rectal.

El ms elevador del ano forma el

techo de la fosa isquiorectal

(asteriscos).

ANATOMÍA NORMAL

– Una estructura importante es la fascia mesorrectal que representa la fascia

visceral de la porción extraperitoneal del recto y envuelve a la grasa

mesorrectal. La fascia mesorrectal se ve en las imágenes de RM como una

línea de baja señal, delgada que envuelve el mesorrecto y la grasa

perirectal circundante. En su zona anterior la fascia se une con el vestigio

del septo urogenital para formar la fascia de denonvillier en el varón o

tabique rectovaginal en la mujer.

– El mesorrecto contiene ganglios linfáticos, vasos y septos fibrosos y está

rodeado por la fascia mesorrectal que representa el margen de resección

cuando se utiliza la técnica de escisión total mesorrectal.

T2 AXIAL. Fascia mesorrectal

(flechas verdes) como una

línea delgada, hipointensa que

rodea la grasa mesorrectal

(asteriscos). En su cara

anterior la fascia mesorrectal

es más gruesa, siendo difícil

diferenciarla de la fascia de

Denonvillier (flechas rojas).

ANATOMÍA NORMAL

– Por detrás de la fascia mesorrectal se encuentra la fascia parietal presacra

o fascia de Waldeyer. Entre ambas existe un espacio virtual casi avascular

que utilizan mlos cirujanos para realizar la escisión total del mesorrecto.

– Entre la fascia parietal y el sacro se encuentra el espacio retrorrectal que

contiene los vasos presacros. Si se lesionan durante la cirugía pueden

provocar hemorragias importantes.

– La fascia mesorrectal y la parietal se unen a nivel de S4 formando el

ligamento rectosacro, que se dirige caudalmente para insertarse en la cara

posterior del recto.

T2 SAGITAL. Espacio retrorrectal

(asterisco) por detrás de la fascia

parietal. Ligamento rectosacro

(flecha).

ANATOMÍA NORMAL

– La pared rectal consiste en tres capas que se pueden reconocer en las

imágenes de RM. En las secuencias potenciadas en T2 podemos distinguir:

– una capa interna hiperintensamucosa y submucosa.

– una capa intermedia hipointensa muscular propia.

– un capa esterna hiperintensa grasa perirrectal.

T2 AXIAL. Ca rectal. El tumor (asterisco)

presenta una intensidad de señal

intermedia entre la hiperintensidad de la

grasa (círculo) y la hipointensidad de la

capa muscular (flecha).

ANATOMÍA NORMAL

– La identificación y estadificación del cáncer rectal en imágenes de RM se

basa en las diferencias en la intensidad de señal en T2 entre el tumor, las

capas mucosa-submucosa, la capa muscular, la grasa perirrectal y la fascia

mesorrectal.

– El tumor presenta una intensidad señal intermedia entre la hiperintensidad

de la grasa y la hipointensidad de la capa muscular.

ESTADIFICACIÓN

Localización:

– Los tumores de recto se dividen en

función de la distancia entre su extremo

distal y el margen anal en:

• Bajos 0-5 cm

• Medios 5’1-10 cm

• Altos 10’1-15 cm.

– Se mide la distancia desde el polo

inferior del tumor al plano de puborrectal

(plano a nivel de la unión anorrectal

definido por la inserción de los

elevadores del ano en el recto con el

músculo puborrectal) en planos coronal

y sagital. Esta distancia es importante de

cara a las técnicas quirúrgicas de

conservación de esfínteres.

– En los tumores de recto bajo (0-5 cm) se

mide la distancia a la línea pectínea

radiológica (margen anal).

6 cm

ESTADIFICACIÓN

Localización:

Cuando hablamos del complejo esfinteriano, nos referimos al anillo

esfinteriano correspondiente al canal anal (esfínter interno, plano

interesfinteriano, esfínter externo). Lo separamos de los elevadores para

distinguir la extensión tumoral distal y circunferencial de los tumores de

recto bajo, ya que puede cambiar la estrategia quirúrgica.

La relación del tumor con la reflexión peritoneal la evaluaremos en el plano

sagital (anclaje del peritoneo en cara anterior del recto).

ESTADIFICACIÓN T: Seguimos los criterios de la clasificación TNM de la UICC (*Unión Internacional contra el

Cáncer”).

– TX: tumor no valorable.

– T1: tumor que invade submucosa.

– T2: tumor que atraviesa la submucosa e infiltra la muscular propia en mayor o menor

profundidad sin atravesarla.

• En RM masa de mayor intensidad que la muscular propia la cual se muestra como

círculo hipointenso. La periferia del tumor debe presentar una interfase nítida y

bien definida con la grasa perirrectal.

• Hay casos en los que no identificamos todas las capas de la pared rectal por lo

que la distinción entra T1 y T2 es imposible: los agrupamos en una casilla.

– T3: tumor que sobrepasa la muscular propia.

• Definimos T3 cuando existe proyección nodular del tumor o base ancha en la

grasa perirrectal. Cuando la periferia es espiculada se plantea DD entre fibrosis y

tejido tumoral. Una espiculación fina es más frecuentemente producida por

reacción desmoplástica.

• La muscular propia puede tener un aspecto “arrugado“ debido a los vasos

perirrectales que la atraviesan: no hay que confundirlo con rotura de la muscular

por extensión extramural.

– T4a: tumor que infiltra órganos vecinos. La infiltración de los elevadores es un T4. T4b:

tumor que infiltra peritoneo visceral. El criterio radiológico es la proyección nodular del

tumor en el anclaje del peritoneo en la cara anterior del recto.

ESTADIFICACIÓN

ESTADIFICACIÓN

Extensión tumoral en mesorrecto:– Se mide la distancia, en la estación de trabajo, desde la muscular propia hasta

el punto de máxima profundidad de extensión tumoral en mesorrecto. Si la

muscular propia está borrada trazamos un círculo imaginario. Dividimos a los

estadios T3 en 4 subgrupoes según la invasión:

• Invasión mínima < 1 mm

• Invasión ligera 1-5 mm

• Invasión moderada 5-15 mm

• Invasión severa > 15 mm ( ya se considera T4)

– Es imp de cara al pronóstico. Los tumores que invaden menos de 4-6 mm

presentan mejores tasas de supervivencia.

Margen de resección circunferencial:– Distancia entre el punto de máxima extensión tumoral del tumor principal,

implante o adenopatía en mesorrecto con la porción de fascia más próxima.

Como la única distinción entre adenopatía tumoral e implante es el tamaño

(3mm) incluimos este último en el apartado de adenopatía.

– Si el tumor es T2 hay que medir también la distancia a la fascia.

– En los tumores de cuadrantes anteriores de recto bajo, dada la configuración

anatómica (no existe apenas mesorrecto) podemos encontrarnos con un T2 en

íntimo contacto con el margen. En este caso la distancia es 0 aunque el

margen no esté invadido.

ESTADIFICACIÓN

ESTADIFICACIÓN N:

– El tamaño no es criterio para definir un ganglio tumoral.

– Definimos ganglio reactivo o no tumoral cuando presenta un borde liso y bien

definido, y su densidad es homogénea.

– Contorno espiculado y densidad mixta son los únicos criterios que

disponemos para definir una adenopatía tumoral.

• N0: ganglio de aspecto benigno.

• N1: presencia de 1 a 3 ganglios de aspecto tumoral.

• N2: presencia de 4 ó más ganglios tumorales.

• Solamente en el caso que la adenopatía nos parezca claramente tumoral

mediremos la distancia a la fascia.

ESTADIFICACIÓN

EJEMPLOS

ESTADIO T1:– Infiltración de la capa submucosa sin extensión a la muscular propia.

ESTADIO T2:– Infiltración de la capa submucosa con extensión a la capa muscular, con

pérdida de la interfase entre la submucosa y la muscular. El límite entre la

muscular y la grasa perirrectal permanece intacto.

EJEMPLOS

Paciente de 64 años diagnosticado de cáncer rectal por biopsia endoscópica. El estudio

de RM muestra un engrosamiento de la pared lateral izquierda del recto (flecha), sin

evidenciar masas excrecentes ni estenosis. La capa muscular parece estar respetada. La

grasa mesorrectal presenta una intensidad de señal homogénea sin signos de infiltración.

Sin adenopatías sospechosas de malignidad. Hallazgos compatibles con estadio T1/T2.

Se realiza extirpación quirúrgica donde se confirma la presencia de un adenocarcinoma

con infiltración de la submucosa, sin afectación de la capa muscular, con bordes

quirúrgicos libres de tumor y con ganglios loco-regionales sin evidencia de afectación.

Estadio T1.

ESTADIO T3:

– El criterio crucial es la afectación de la grasa perirrectal, siendo imposible

visualizar la infertase entre la muscular y la grasa perirrectal.

– En la evaluación del estadio T3 el parámetro fundamental es la distancia

mínima entre el tumor y la fascia mesorrectal. Esta medida es importante

para clasificar los casos en base al riesgo potencial de recurrencia tras la

cirugía. El criterio para predecir la infiltración del margen de resección es una

distancia de menos de 5 mm entre el tumor y la fascia mesorrectal.

EJEMPLOS

EJEMPLOS

Paciente de 72 años que presenta a 6 cm del esfínter anal interno una masa concéntrica que

produce estenosis de la luz, con una extensión de 8 cm de longitud (círculo verde). Seevidencian a

nivel de la cara posterolateral derecha tractos de infiltración de la grasa mesorrectal, siendo la

distancia mínima hasta la fascia mesorrectal mayor de 5 mm (línea roja). Hallazgos compatibles con

estadio T3 “bueno”.

Se realiza resección anterior baja donde se confirma la presencia de un adenocarcioma que infiltra la

capa muscular y la grasa mesorrectal, sin evidencia de tumor en los bordes quirúrgicos ni afectación

de la fascia mesorrectal. No adenopatías patológicas.

EJEMPLOS

Paciente de 43 años que presenta a nivel rectal, justo por encima del esfínter anal interno e

infiltrando el mismo, un engrosamiento irregular y mamelonado de la pared, con una extensión de 7

cm (círculo verde). La tumoración infiltra la grasa mesorrectal, siendo la distancia mínima hasta la

fascia mesorrectal menor de 5 mm (línea roja). Asocia adenopatías de aspecto patológico, alguna a

menos de 3mm de la fascia mesorrectal (círculo rojo). Hallazgos compatibles con T3 “agresivo”.

Se realiza radioterapia neoadyuvante y posterior resección abdominoperineal confirmando la

presencia de un adenocarcinoma que infiltra la muscular y la grasa perirrectal, con bordes de

resección libres de enfermedad. Ganglios metastásicos.

ESTADIO T4:– El tumor infiltra las estructuras circundantes, otros órganos y estructuras

musculares de la pared pélvica

EJEMPLOS

EJEMPLOS

Paciente de 70 años que presenta un engrosamiento irregular de la pared del recto, con una extensión

de 5’5 cm de longitud, en contacto en su porción inferior con el esfínter anal interno al que afecta

(círculo verde). En su porción anterior la tumoración presenta un mamelón que rompe la fascia

mesorrectal y que contacta íntimamente con la próstata sin evidencia de plano de clivaje entre ambas,

sugestivo de infiltración de la misma (círculo rojo). No se evidencian adenopatías de aspecto

patológico. Hallazgos compatibles con estadio T4.

Se realiza radioterapia neoadyuvante y posterior resección abdominoperineal confirmando la presencia

de adenocarcinoma con infiltración prostática.

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