5/08/2010 CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 1 VALIDATIE VAN DE NIEUWE PARAMETER RET-HE OP DE SYSMEX XE 5000 C. Indevuyst – 21/4/2010 Clinical/diagnostic scenario © Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 1
VALIDATIE VAN DE NIEUWE PARAMETER RET-HE OP DE SYSMEX XE 5000
C. Indevuyst – 21/4/2010
Clinical/diagnostic scenario
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 2
Ijzercyclus
N Engl J Med. 1999 Dec 23;341(26):1986-95.© Apr. C. Indevuyst
Ijzerdeficiëntie
� Wereldwijd belangrijkste oorzaak anemie� Oorzaken
� Verhoogde behoefte� Bloedverlies
� GI� Menstrueel� Bloeddonatie
� Groei� Zwangerschap en lactatie
� Onvoldoende aanbod� Slecht dieet� Malabsorptie
Risicopopulaties
•Kinderen•Menstruerende vrouwen•Zwangeren
vnl. 3e wereld
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 3
Ijzerdeficiëntie
© Apr. C. Indevuyst
Functionele ijzerdeficiëntie
� What’s in a name?� = ‘iron-restricted’ erythropoiese
� Toestand waarbij� Onevenwicht
� Nood aan ijzer voor erythropoiese� Aanvoer van ijzer
� Ondanks voldoende ijzerreserves
� Typevoorbeeld: EPO-therapie, ACD� Diagnostiek:
� toegenomen erythropoiese bij IV-Fe substitutie© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 4
Laboratoriumdiagnostiek
� Ijzerkleuring beenmerg
� Hematologische parameters� Hb, Hct, RBC� MCV, MCH, RDW
� Biochemische parameters
© Apr. C. Indevuyst
Biochemische parameters
Ijzer• Biologische variatie
Trans-ferrine
• IJzertransport• Negatief acuut fase eiwit
Ferritine
• IJzervoorraden• Positief acuut fase eiwit
sTfR
• Geen standaardisatie• Niet in UZ Leuven
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 5
Reticulocyten
� Jongste RBC in PB� ± 3 dagen in beenmerg� 1 dag in perifeer bloed
� RNA
© Apr. C. Indevuyst
Reticulocyten hemoglobine
� Hb, MCH: volledige RBC-populatie (± 120 dagen)
� Reticulocyten“Snapshot” hemoglobinesynthese ( ± 4 dagen)
CHr (Siemens 1997)
Ret-He (Sysmex 2001-2004)
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 6
Vragen
© Apr. C. Indevuyst
Vragen
1. Hoe wordt Ret-He bepaald?
2. Precisie/stabiliteit?
3. Referentiewaarden?
4. Klinisch nut?
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 7
Vragen
1. Hoe wordt Ret-He bepaald?
2. Precisie/stabiliteit?
3. Referentiewaarden?
4. Klinisch nut?
© Apr. C. Indevuyst
1. Berekening Ret-He
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 8
1. Berekening Ret-He
© Apr. C. Indevuyst
1. Berekening Ret-He
Stove, V.
Reticulocytenkanaal van SYSMEX XE-5000
PLT-O
Fluorescent light intensity
For
war
d sc
atte
red
light
inte
nsity
RB
C-
Are
a
IRF – Area= MFR + HFR
LFR-Area
RBC-Y RET-Y
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 9
1. Berekening Ret-He
MCH = 5.5569 * e 0.001 RBC-Y
(*) Franck et al. Clin Chem (2004)
RET-He = 5.5569 * e 0.001 RET-Y
© Apr. C. Indevuyst
Vragen
1. Hoe wordt Ret-He bepaald?
2. Precisie/stabiliteit?
3. Referentiewaarden?
4. Klinisch nut?
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 10
2. Precisie
� Analyse E-check
� Patiëntenstalen
� Sysmex: < 5%NCCLS-EP5 A2 / Symex User’s manual
StaalWithin-deviceprecisie (CV%)
E-check level 1 1.15%
E-check level 3 1.45%
Staal NReticulocyten
(109/L)
Ret-He
(pg)SD (pg) CV
1 23 79.5 33.80 0.26 0.76 %
2 21 156.5 36.99 0.44 1.19 %
3 21 5.5 34.54 1.23 3.56 %
Rule 42© Apr. C. Indevuyst
2. Stabiliteit
� Sysmex: < 8% (24u)
� Brugnara et al.
Brugnara C. Clin Lab Haematol (2006) 28: pp. 303-308.© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 11
2. Stabiliteit
© Apr. C. Indevuyst
Vragen
1. Hoe wordt Ret-He bepaald?
2. Precisie/stabiliteit?
3. Referentiewaarden?
4. Klinisch nut?
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 12
3. Referentiewaarden -literatuur
Studie Ret-He (pg) Criteria
Sysmex user’s
manual
29 - 35 N= 32. Gemiddelde leeftijd 16 (range 1-30 jaar)
Franck et al. 28.2 - 35.7 Berekend op basis van CHr en RET-Y.
Brugnara et al. 28.7 - 36.3 126 gezonde 1e jaars studenten geneeskunde. Range
berekend obv gemiddelde en SD bij normale verdeling
(32.47 ± 1.93 pg).
Buttarello et al. 29.3 – 34.3 80 gezonde vrijwilligers. Range berekend obv RET-Y
referentierange: 1661-1820 (channel number)
Canals et al. 30.2 - 36.7 196 gezonde volwassenen met
ferritine > 13 µg/L en ESR < 20 mm/u.
UZ Gent 30.5 – 36.8 73 gezonde vrijwilligers (gemiddelde leeftijd 37 jaar; 35
vrouwen, 38 mannen) met Hb ≥ 13 g/dL (man) of ≥ 12
g/dL (vrouw); TSAT > 10%, MCV > 80 fL.© Apr. C. Indevuyst
3. Referentiewaarden
� Veneuze bloedname LAG� N = 35 (M/V 5/30, range 26j – 61j)� Exclusiecriteria
� CRP > 5 mg/L.
� Ferritine < 30 µg/L.
� Transferrine saturatie < 20%.
� Hb < 12 g/dL (vrouw) of Hb < 14 g/dL (man).
� MCV buiten referentierange 76-96 fl.
� MCH buiten referentie range 27-32 pg.
� exclusie 14 stalen!
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 13
3. Referentiewaarden
� Normale verdeling� 95% centrale range 30.3 - 37.1pg
0
2
4
6
8
10
12
28 30 32 34 36 38
Fre
quen
cy
Ret-He
Histogram with Reference Interval
Normal Fit(Mean=33.70, SD=1.75)
95% Reference Limits(30.27 to 37.13)
© Apr. C. Indevuyst
3. Referentiewaarden
� Dataset 16/11/2009 – 16/03/2010
� N = 266 (M/V 118/148)� Exclusiecriteria idem.� Referentie range: 30.3 - 35.7 pg
� Mannen 30.5 – 36.2 pg� Vrouwen 30.1 – 35.4 pg
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 14
Vragen
1. Hoe wordt Ret-He bepaald?
2. Precisie/stabiliteit?
3. Referentiewaarden?
4. Klinisch nut?
© Apr. C. Indevuyst
Klinisch nut?
Diagnose en follow-up van ijzerdeficiëntie
Screening van kinderen
Management ijzertherapie bij HD-CKD
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 15
Klinisch nut?
Diagnose en follow-up van ijzerdeficiëntie
Screening van kinderen
Management ijzertherapie bij HD-CKD
© Apr. C. Indevuyst
Diagnose en follow-up van ijzerdeficiëntie
� N = 78, beenmergonderzoek + meting CHr� Beperkt nut bij MCV > 100 fl
of thalassemie� Excl. MCV > 100 fl
� CHr betere performantie� MCV� TSAT� Ferritine
� Sens/Spec 74% / 73%
Mast AE. Blood (2002) 99: pp. 1489-1491.© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 16
Diagnose en FU ijzerdeficiëntie
� Reactie� Gouden standaard = “fool’s gold”(*)
� ACD / EPO-therapieaantoonbaar ijzer maar functionele ijzerdeficiëntie
� Betere gouden standaard:� Respons op IV-ijzersubstitutie
Cavill IA. Blood (2003) 101: pp. 372-373. / (*) Ijzerpyriet© Apr. C. Indevuyst
Follow-up ID
� Buttarello et al.� RET-Y� Follow-up matig tot ernstige IDA� Intraveneuze ijzersubstitutie
� Significante stijging RET-Yvanaf dag 2.
Buttarello M et al. Am. J. Clin. Pathol. (2004) 121: pp. 489-495© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 17
Follow-up ID
� Dame 74 jaar, E409: � microcytaire hypochrome anemie� Ferritine 22 µg/L, TSAT 6% IDA
3 dagen orale ijzer substitutie
Ret-He 34.8 pgRet-He 25.8 pg© Apr. C. Indevuyst
Klinisch nut?
Diagnose en follow-up van ijzerdeficiëntie
Screening van kinderen
Management ijzertherapie bij HD-CKD
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 18
Klinisch nut?
Diagnose en follow-up van ijzerdeficiëntie
Screening van kinderen
Management ijzertherapie bij HD-CKD
© Apr. C. Indevuyst
Ijzerdeficiëntie bij kinderen
� 1-2 jarigen: 9% ID – 3% IDA� 3-5 jarigen: 3% ID – <1% IDA
� Gevolgen:� Groeiachterstand� Neuro-cognitieve
problemen� …
NHANES III (1988-1994) Bamberg R. Clin Lab Sci (2008) 21: pp. 225-231.
Vroege detectie en behandeling !
Niet steeds reversibel!
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 19
Screening van kinderen voor ID
� Brugnara (1999)
� CHr cutoff: 26.0 pg� Sensitiviteit/specificiteit voor IDA 83% / 75%
Brugnara C. JAMA (1999) 281: pp. 2225-2230.
Retrospectieve studieN = 210Leeftijd 2.9 ± 2 jaarID: TSAT < 20%IDA: TSAT < 20% + Hb < 11g/dL
© Apr. C. Indevuyst
Screening van kinderen voor ID
� Ullrich et al. (2005)� Betere performantie
� Hb� MCV
� Cutoff CHr 27.5 pg� Sensitiviteit 83%
� Specificiteit 72%
Ullrich C et al. JAMA (2005) 294: pp. 924-930.
Prospectieve studieN = 202Leeftijd: 9-12 maandID: TSAT < 10%Anemie: Hb < 11g/dL
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 20
Screening van kinderen voor ID
� 4/45 met CHr < 27.5 pg ontwikkelde
anemie
� 1/102 met CHr ≥ 27.5pg
Opm.
Populatie vnl zwarten + Hispanics
Ullrich C et al. JAMA (2005) 294: pp. 924-930.© Apr. C. Indevuyst
Screening van kinderen voor ID
� Mateos (2008)
� CHr� Beste performantie voor diagnose ID/IDA� Cutoff 25 pg
� Sensitiviteit 94%� Specificiteit 80%
� Screeningsalgoritme
� Geen literatuur over Ret-He in deze settingMateos ME. J. Pediatr. Hematol. Oncol. (2008) 30: pp. 539-542.
Prospectieve studieN = 263Leeftijd: 6 maand – 14 jaarCriteria Hb en TSAT cfr. leeftijd
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 21
Klinisch nut?
Diagnose en follow-up van ijzerdeficiëntie
Screening van kinderen
Management ijzertherapie bij HD-CKD
© Apr. C. Indevuyst
Klinisch nut?
Diagnose en follow-up van ijzerdeficiëntie
Screening van kinderen
Management ijzertherapie bij HD-CKD
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 22
Renale anemie
Brugnara C et al. Blood (1993) 81: pp. 956-964.
FunctioneleIjzerdeficiëntie
BloedverliesAbsoluteIjzerdeficiëntie
© Apr. C. Indevuyst
NKF KDOQI guidelines
National Kidney Foundation. Am. J. Kidney Dis. (2006) 47: p. S11-145.© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 23
Europese guidelines
Locatelli F et al. Nephrol. Dial. Transplant. (2004) 19 Suppl 2 : p. ii1-47.© Apr. C. Indevuyst
NKF KDOQI
National Kidney Foundation. Am. J. Kidney Dis. (2006) 47: p. S11-145.© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 24
Mittman (1997)
� Prospectieve open-label studie
Mittman N. et al. Am. J. Kidney Dis. (1997) 30: pp. 912-922.
ID: TSAT < 20% OFferritine < 100 ng/ml
N = 79, rHuEPOSingle dose 500 mg IV FeRespons: CRI > 1%
© Apr. C. Indevuyst
Fishbane (2001)
� Prospectieve gerandomiseerde multicenter studie
� IV-Fe substitutie op basis van� TSAT < 20% OF ferritine < 100 ng/ml
� CHr < 29 pg
Fishbane S et al. Kidney Int. (2001) 60: pp. 2406-2411.
N = 157IV-Fe 10x100 mg Fe-dextran
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 25
Tessitore (2001)
� Prospectieve multicenter studie
� % Hypo (> 6%) > CHr (≤ 29 pg) > … > TSAT > Ferritine
Tessitore N et al. Nephrol. Dial. Transplant. (2001) 16: pp. 1416-1423.
N = 125Respons: Hb ≥ 15% ± 1 gram IV-Fe substitutie
Enkel Siemens ADVIA© Apr. C. Indevuyst
Ret-He bij HD-CKD
� Maconi (2009)� Vergeleek Ret-He met CHr
Maconi M et al. Scand. J. Clin. Lab. Invest. (2009) 69: pp. 365-370.
N = 200Hemodialyse patiënten
Diagnostische overeenstemming 97.5%
R = 0.88p < 0.001
� Welke Ret-He cutoff stemt overeen met CHr < 29 pg?
� Cutoff Ret-He 29.4 pg� Sens. 100%
� Spec. 97.3%© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 26
Ret-He bij HD-CKD
� Miwa (2009)� Ijzersubstitutie bij HD-CKD� Ret-He snellere respons dan Hb
Miwa N et al. Int J Lab Hematol (2009)© Apr. C. Indevuyst
Bottomline HD-CKD
� CHr merker voor functionele ID� Betere performantie dan
� transferrine saturatie
� ferritine
� Ret-He < 29.4 pg ~ CHr < 29.0 pg
� Snelle respons na IV-Fe substitutie� vóór significante wijziging in Hb
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 27
Retrospectieve analyse UZ Leuven
© Apr. C. Indevuyst
� Nut van Ret-He voor identificatie ID?
� Query (16/11/2009 tot 16/3/2010)
� Fe� Transferrine (+saturatie)� Ferritine� CRP� Cofo + reticulocytentelling
(Ret-He)
N = 4697
• Zeer heterogene populatie(beenmergtransplant, transfusies,chemotherapie, …)
• 22% aanvragen E409
Analyse E 409 (N=1046)© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 28
Groepen
Criterium Referentie ID IDA ACD Anemie TSAT laagFerritine laag
Hemoglobinopathie
Leeftijd (jaar)
≥ 18 ≥ 18 ≥ 18 ≥ 18 ≥ 18 ≥ 18 ≥ 18
Hb (g/dL)Man ≥ 14Vrouw ≥ 12
Man ≥ 14Vrouw≥ 12
Man< 14Vrouw < 12
Man < 14Vrouw < 12
Man < 14Vrouw < 12
Man < 14Vrouw < 12
Man < 14Vrouw < 12
MCV (fl) 76 - 96
MCH (pg) 27 - 32
Ferritine (µg/L)
≥ 30 < 30 < 30 > 100 ≥ 30 ≥ 30 < 30
Transferrine saturatie (%)
≥ 20 < 20 < 20 < 20 ≥ 20 < 20 ≥ 20
CRP (mg/L) ≤ 5 > 5 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5
AndereGekende hemoglobinopathie
Muñoz M. World J. Gastroenterol. (2009) 15: pp. 4617-4626. Weiss G & Goodnough LT. N. Engl. J. Med. (2005) 352: pp. 1011-1023.© Apr. C. Indevuyst
Boxplot
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 29
ROC hem. indices
� Cutoff 30.0 pg: sensitiviteit 66%specificiteit 96%
© Apr. C. Indevuyst
Problemen en valkuilen
� Cave!
� Hemoglobinopathie: � Ret-He (sterk) verlaagd, nl ijzerparameters
� Megaloblastaire anemie (vit. B12/foliumzuur def, MDS, …)
� Ret-He normaal doch mogelijk onderliggend ijzergebrek
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 30
Bottomline
© Apr. C. Indevuyst
Ret-He
� ~ (absolute + functionele) ijzerdeficiëntie
� Monitoring respons op IV/PO ijzersubstitutie
� Screening van kinderen cfr CHr?
� Merker FID bij HD-CKD onder EPO-behandeling
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 31
To Do
© Apr. C. Indevuyst
To Do
� Ret-He rapporteren� Evt. waarschuwing voor Fe def. bij Ret-He < 30.0
pg
� Communicatie naar clinici
� Referentiewaarden opstellen voor kinderen� i.s.m. kindergeneeskunde
� Prospectieve evaluatie voor de screening van kinderen
© Apr. C. Indevuyst
5/08/2010
CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 32
Dank U voor uw aandacht.
© Apr. C. Indevuyst
Copyright
© Apr. C. Indevuyst
Alle rechten voorbehouden. Indien U gegevens uit deze presentatie wenst over te nemen, gelieve contact op te nemen met de auteur, C. Indevuyst. [email protected]