Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 29 Eylül 2010, ANTALYA VAKALARLA HİPERTANSİYON
Jan 24, 2016
Prof. Dr. Tekin AKPOLAT
Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
29 Eylül 2010, ANTALYA
VAKALARLA HİPERTANSİYON
Amaç
Pratikte sık karşılaşılan veya önemli olduğunu düşündüğüm tedavi ile
ilgili problemleri hasta örnekleri ile temel prensipler çerçevesinde
tartışmak
Plan 1
1.Basit hipertansiyon
2.Genç hasta
3.Evre 2 hipertansiyon
4.İzole hipertansiyon, yaşlılarda
5.Eşlik eden sorunu olan hasta 1
6.Eşlik eden sorunu olan hasta 2
Plan 2
7. Eşlik eden sorunu olan hasta 3
8. Diyabetik hasta
9.Kronik böbrek hastası
10.Tedaviye dirençli hasta
11.Kan basıncı kontrolde hasta
1.Basit hipertansiyon MA, 52 yaşında, erkek.
Yeni hipertansiyon tanısı aldı.
Eşlik eden sorun yok.
Kan basıncı: 142/96 mm Hg
Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
Eğitim
Yaşam düzeni değişiklikleri
Tek ilaç?
Yaşam düzeni değişiklikleri
Tuz kısıtlaması
Kilo kaybı
Sağlıklı beslenme
Egzersiz
Alkol tüketiminin sınırlandırılması
İlaç seçimi
Etki mekanizması
Potansiyel yararları
Yan etkileri
Maliyeti
Günlük doz sayısı
Kullanılacak ilaç sayısı
Avrupa kılavuzuDiüretikler
Beta blokörler
Kalsiyum antagonistleri
Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri
Anjiotensin II reseptör antagonistleri
Birleşik Ulusal Komite 7. raporu
Tek başına veya diğer ilaçlarla
birlikte tiyazid grubu diüretik
Aynı hasta kontrole geldi
Yeni saptanmış hipertansiyon nedeni ile 2 hafta önce bir diüretik başlanmıştı
Kan basıncının düşmemesi üzerine yeniden geldi.
İlk değerlendirilmesi sağlıklı yapılmış, herhangi bir sorunun veya hastalığın eşlik etmediği ve daha önce tedavi almamış bir hastaya ilaç başlamak genellikle sorun değildir.
Hipertansiyon tedavisinde zorluklar kan basıncı kontrol altına alınamayınca başlar.
Bu aşamada ilaçları tanımanın önemi ortaya çıkar.
Seçenekler Hasta ilacını almamış olabilir Yaşam düzeni değişikliklerine dikkat
etmemiş olabilir İlk muayenede sekonder hipertansiyon
nedeni bulunamamış olabilir Biraz daha beklenebilir İlaç dozu artırılabilir İlaç değiştirilebilir İlaç eklenebilir Diğer
Biraz daha beklenebilir
İlaç tedavisi ile ilgili herhangi bir değişiklik yapmadan önce 2-6 hafta beklenilebilir.
Kişisel deneyimim bizim hastalarımızda 2-6 haftalık sürenin uzun olabileceğidir.
Bazı hastalarımız daha kısa sürede sonuç almak istemekte, tansiyonları düşmezse değişik arayışlar içine girebilmektedir.
İlaç dozu arttırılabilir
Bu hastada 2 haftalık bekleme süresi yeterli görülüyorsa ve kullanılan ilacın dozu izin veriyorsa ilaç dozu arttırılabilir.
İlaç değiştirilebilir
Aynı sınıftan bir ilaçla
Başka sınıftan bir ilaçla
İlaç eklenebilir İlaca bağlı bir yan etki ortaya çıkmamış
ise yapılması gereken kullanılan ilacın başka sınıftan bir ilaçla değiştirilmesi değil başka sınıftan yeni bir ilaç eklenmesidir.
Tedaviye yeni bir ilaç eklendiği zaman hasta ilacım değiştirildi şeklinde algılayabilir.
İlaç ekleme
Eklenecek ilaç başka sınıfa ait olmalıdır
Eklenecek ilaç ile kullanılacak ilacın yan etkileri benzer olmamalıdır
İlaçların etki mekanizmaları benzer olmamalıdır
Kombine edilebilecek ilaçlar
Beta blokör: CaA
Diüretik: ARB, ACEİ, CaA
ARB: Diüretik, CaA
ACEİ: Diüretik, CaA
CaA: Beta blokör, Diüretik, ARB, ACEİ
Seçenekler
•Hasta ilacını almamış olabilir•Yaşam düzeni değişikliklerine dikkat etmemiş olabilir•İlk muayenede sekonder hipertansiyon nedeni bulunamamış olabilir
•Biraz daha beklenebilir•İlaç dozu artırılabilir•İlaç değiştirilebilir•İlaç eklenebilir
Diğer
2.Genç hasta LT, 22 yaşında, kadın.
Yeni hipertansiyon tanısı aldı.
Eşlik eden sorun yok.
Kan basıncı: 184/112 mm Hg
Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
Sekonder neden araştırılmalıdır
Hipertansiyon nedenleri
Nedeni bilinen bir hastalığa bağlı değildir (% 90-95): Primer, esansiyel gibi isimleri vardır
Böbrek hastalıkları
Hormonal hastalıklar
Diğer
Pratik bilgi
Böbrek hastalığı (basit idrar incelemesi)
Obstrüktif uyku apnesi Tiroid hastalığı Böbrek üstü bezi hastalığı veya Yakın zamanda bir ilaç kullanılması
3.Evre 2 hipertansiyon ZR, 52 yaşında, kadın.
Yeni hipertansiyon tanısı aldı.
Eşlik eden sorun yok.
Kan basıncı: 182/104 mm Hg
Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
Eğitim
Yaşam düzeni değişiklikleri
Birden fazla ilaç, kombine tedavi
20/10 mmHg
Hastanın kan basıncı hedef kan basıncından 20/10 mm Hg daha fazla ise tedaviye iki ilaçla başlanması uygundur.
Bu iki ilaçtan birisi tiyazid grubu diüretik olmalıdır.
4.İzole hipertansiyon, yaşlılarda
AK, 72 yaşında, erkek.
Yeni hipertansiyon tanısı aldı.
Eşlik eden sorun yok
Kan basıncı: 156/82 mm Hg
Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
Diüretik
Ca antagonisti
5.Eşlik eden sorunu olan hasta 1
TK, 42 yaşında, erkek.
Yeni hipertansiyon tanısı aldı.
Eşlik eden sorun supraventriküler taşikardi.
Kan basıncı: 172/92 mm Hg
Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
Hipertansiyona supraventriküler taşikardi eşlik ediyorsa blokör, diltiazem, verapamil tercih edilmelidir
172/92 hedef kan basıncından 20/10 daha fazla: 2. bir ilaç daha
6.Eşlik eden sorunu olan hasta 2
EK, 62 yaşında, kadın.
Yeni hipertansiyon tanısı aldı.
Eşlik eden sorun kalp yetmezliği.
Kan basıncı: 158/96 mm Hg
Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
Diüretik
ACEİ
Carvedilol
ARB
7.Eşlik eden sorunu olan hasta 3
CF, 32 yaşında, erkek.
Yeni hipertansiyon tanısı aldı.
Eşlik eden sorun astım.
Kan basıncı: 154/98 mm Hg
Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri Diüretikler: Olabilir
Beta blokörler: Kontrendike
Kalsiyum antagonistleri: Olabilir
Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri: ?
ARB: Olabilir
8.Diyabetik hasta YA, 62 yaşında, kadın 5 yıldan beri diyabet ve 1 yıldır
hipertansiyon var. Kan basıncı: 154/92 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde
başka sorun yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı
Eğitim
Yaşam düzeni değişiklikleri
İlaç
Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)
Öneriler Amerikan Diyabet Cemiyeti ile uyumlu
Diüretikler, ACEİ, Beta blokörler, ARBleri, ve CaA hepsi kan basıncını düşürmede etkili
Soru hangisi daha üstün?
Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)
Hastaların çoğu 2 veya daha fazla ilaca gerek duyar; bu nedenle hangisinin daha üstün olduğu önemli olmayabilir
Tiyazid grubu diüretikler tek başına veya kombine tedavide etkili
Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)
Hiperglisemiyi arttırma olasılığı kaygı yaratır ama bu etki küçük ve daha fazla kardiyovasküler olaya neden olmamış
ACEİ de tek başına veya kombine etkili
ACEİ, Tiyazid grubu veya başka bir ilaçla kombinasyon daha etkili
Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)
BBler, özellikle selektif olanlar kombine tedavide yararlı ama monoterapide değerleri net değil
BBlerin glukoz dengesine olumsuz etkileri kolaylıkla kontrol altına alınabilir, kontrendikasyon oluşturmaz
Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)
CaA çoğu zaman kombine tedavinin bir parçası olarak yararlı
CaA’nin kardiyovasküler olayları azalttığı birçok çalışmada gösterilmiştir
Avrupa kılavuzu (2009)
130 mm Hg’nın altı sistolik kan basıncı çok nadir
Bu nedenle bu hedefe ulaşmak için çok sayıda ilaç kullanmak gerekir
Yüksek normal kan basıncı (120-139 ve 80-89 mmHg) değerine ilaç vermek?
Mikroalbüminüri varsa verilmeli
Avrupa kılavuzu (2009)
2007 yılı tüm ilaçları öneriyordu
2009 kombinasyon tedavisinde Renin-anjiotensin sistemini bloke eden ilaçları ön plana çıkarıyor
Hipertansif hastalarda sıkı kan şekeri
kontrolü (HbA1C < % 6.5) öneriliyor
Japon kılavuzu (2009)
Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı
Ortostatik hipotansiyon nedeni ile kan basıncı hem yatarken hem otururken ölçülmeli
Japon kılavuzu (2009)
ACEİ veya ARB ilk seçenek
CaA ve tiyazid grubu ile beraber kullanılmalı
KAH varsa kardiyoselektif BB kullanılabilir
Diyabetik nefropati
ACEİ
ARB
Yeni hemodiyaliz hastalarında neden
Yeni hemodiyaliz hastalarında neden
9.Kronik böbrek hastası
VR, 53 yaşında, erkek 2 yıldan beri serum kreatinin
yüksek ve 3 yıldır hipertansiyon var. Kan basıncı: 144/88 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde
başka sorun yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı
Eğitim
Yaşam düzeni değişiklikleri
İlaç: ACEİ, ARB
Tiyazid grubu diüretik etkisiz olabilir, furosemide verilmesi gerekebilir
KBH & Epidemiyoloji: TR
<15
90
60-89
30-59
15-29
2.527
2.396
2.173
12569N (x1000) (%)
0.15
0.27
4.67
5.15
5.43
CREDIT 2009
Böbreğin Önemi Böbrek kan akımı
kan akımının % 20’sini alır, ağırlığın yaklaşık % 0.5’i
40 KAT FAZLADIR
Diyaliz hastası sağlık bütçesinin % 6’sını alır, sıklığı toplumda % 0.1-0.2
30-60 KAT FAZLADIR
10.Tedaviye dirençli hasta
DT, 49 yaşında, erkek. 1 yıldan beri hipertansiyon var. Eşlik eden sorun yok. 3 ilaç kullanıyor. Kan basıncı: 194/116 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde sorun
yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri Yaşam düzeni değişiklikleri
Tuz
Sekonder hipertansiyon nedeni araştırılmalı
Spironolakton
Kan basıncı doğru ölçülüyor mu
Yalancı hipertansiyon
İlaçlarını kullanıyor mu? Doğru kullanıyor mu?
11.Kan basıncı kontrolde hasta
SH, 57 yaşında, kadın.
5 yıldan beri hipertansiyon var.
Eşlik eden sorun yok.
2 ilaç kullanıyor.
Kan basıncı: 134/86 mm Hg
Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
Kan basıncı kontrol altında ilacını değiştirmemek gerekir
Özet Eğitim ve yaşam düzeni değişiklikleri
ihmal edilmemeli Piyasada çok sayıda ilaç vardır İlaçları sınıflarına göre değerlendirmek
işleri kolaylaştırır İlaç sınıflarının özellikleri iyi bilinmelidir Hastaların bireysel özelliklerine dikkat
edilmelidir
www.tekinakpolat.net