Vai trò của mri trong hoại tử chỏm

Vai trò của MRI trong Vai trò của MRI trong hoại tử chỏm xương đùihoại tử chỏm xương đùi

Cao Thiên TượngCao Thiên Tượng

Tổng quanTổng quan

Hoại tử chỏm (AVN) xương đùi là bệnh Hoại tử chỏm (AVN) xương đùi là bệnh ngày càng thường gặpngày càng thường gặp

Bệnh gặp ở nam trẻ từ 30-40, triệu Bệnh gặp ở nam trẻ từ 30-40, triệu chứng không đặc hiệuchứng không đặc hiệu

Một bên Một bên hai bên 72% hai bên 72% 80% bệnh tiến triển nếu không điều trị.80% bệnh tiến triển nếu không điều trị. Điều trị ở giai đoạn sớm liên quan trực Điều trị ở giai đoạn sớm liên quan trực

tiếp với tiên lượng tốt hơn tiếp với tiên lượng tốt hơn chẩn đoán chẩn đoán sớm và phân giai đoạn chính xác rất sớm và phân giai đoạn chính xác rất quan trọng. quan trọng.

Cơ chếCơ chế

Hoại tử chỏm do thiếu oxy không phục hồi Hoại tử chỏm do thiếu oxy không phục hồi của xương dưới sụn của xương dưới sụn chết tế bào xương chết tế bào xương và hoạt động tạo xương bù trừ ở vùng và hoạt động tạo xương bù trừ ở vùng xương sống kế cận.xương sống kế cận.

Mất vững cơ học có thể gây suy yếu bè Mất vững cơ học có thể gây suy yếu bè xương và xẹp. xương và xẹp.

Tổn thương thiếu máu có thể liên quan với Tổn thương thiếu máu có thể liên quan với bệnh nguyên/yếu tố nguy cơ rõ rệt (hoại tử bệnh nguyên/yếu tố nguy cơ rõ rệt (hoại tử chỏm thứ phát) hoặc không xác định được chỏm thứ phát) hoặc không xác định được bệnh nguyên (hoại tử chỏm thứ phát)bệnh nguyên (hoại tử chỏm thứ phát)

Tình trạng bệnh lý và yếu tố nguy Tình trạng bệnh lý và yếu tố nguy cơcơ

Chấn thươngChấn thương Rối loạn tăng đôngRối loạn tăng đông Bệnh lý ứ đọng lipidBệnh lý ứ đọng lipid Bệnh tạo keo/tự miễnBệnh tạo keo/tự miễn Lạm dụng corticoidLạm dụng corticoid Rối loạn lipid máuRối loạn lipid máu Hút thuốc, rượuHút thuốc, rượu Lọc máu, ghép tạng và tia xạLọc máu, ghép tạng và tia xạ

Vai trò MRIVai trò MRI

MRI có độ nhạy cao trong mô tả AVN MRI có độ nhạy cao trong mô tả AVN sớm sớm

Là phương pháp chẩn đoán chính xác Là phương pháp chẩn đoán chính xác và phân giai đoạn bệnh. và phân giai đoạn bệnh.

Đánh giá độ nặng và tiên lượng, hướng Đánh giá độ nặng và tiên lượng, hướng dẫn và theo dõi điều trị. dẫn và theo dõi điều trị.

Giúp phát hiện những tổn thương Giúp phát hiện những tổn thương giống AVN, chẩn đoán kịp thời và theo giống AVN, chẩn đoán kịp thời và theo dõi bệnh Legg-Calvé-Perthes. dõi bệnh Legg-Calvé-Perthes.

Protocol MRI khớp hángProtocol MRI khớp háng

COR T1 SE NON FAT SATCOR T1 SE NON FAT SAT COR FSE STIRCOR FSE STIR AXIAL T2 FSE FAT SATAXIAL T2 FSE FAT SAT AXIAL OBLIQUE PD FSE FAT SATAXIAL OBLIQUE PD FSE FAT SAT COR T2 FSE FAT SATCOR T2 FSE FAT SAT SAG T2 FSE FAT SAT or SAG PD SAG T2 FSE FAT SAT or SAG PD

FAT SATFAT SAT

Axial oblique

Protocol MRI phát hiện hoại tử Protocol MRI phát hiện hoại tử chỏmchỏm

Coronal T1W SE, STIR hoặc PD/T2W Coronal T1W SE, STIR hoặc PD/T2W FS TSE FOV lớn.FS TSE FOV lớn.

Trong trường hợp bất thường tủy Trong trường hợp bất thường tủy xương chỏm xương đùi, cần dùng xương chỏm xương đùi, cần dùng FOV ở mỗi bên với PD/T2W FS và FOV ở mỗi bên với PD/T2W FS và chuỗi xung chuyên biệt sụn theo chuỗi xung chuyên biệt sụn theo nhiều mặt phẳng, axial oblique nhiều mặt phẳng, axial oblique thường được dùng nhiều nhất để thường được dùng nhiều nhất để đánh giá mặt trước trên.đánh giá mặt trước trên.

Thuốc tương phản từThuốc tương phản từ

Thuốc tương phản từ tĩnh mạch có thể giúp Thuốc tương phản từ tĩnh mạch có thể giúp thấy vùng xương hoại tử giảm bắt thuốc và thấy vùng xương hoại tử giảm bắt thuốc và vùng phục hồi bắt thuốc mạnh vùng phục hồi bắt thuốc mạnh phân biệt phân biệt mô hoại tử và mô sống.mô hoại tử và mô sống.

Tuy nhiên, có thể phân biệt mà không cần Tuy nhiên, có thể phân biệt mà không cần tiêm: mô sống, tín hiệu thấp trên T1W, tiêm: mô sống, tín hiệu thấp trên T1W, trung gian/cao trên STIR hoặc PD/T2W FS; trung gian/cao trên STIR hoặc PD/T2W FS; mô hoại tử thấp trên các chuỗi xung.mô hoại tử thấp trên các chuỗi xung.

Thuốc tương phản làm tăng tỉ lệ tín hiệu-độ Thuốc tương phản làm tăng tỉ lệ tín hiệu-độ nhiễu và tăng độ li giải, đánh giá đường bờ nhiễu và tăng độ li giải, đánh giá đường bờ chỏm trước phẫu thuật, tầm soát mảnh chỏm trước phẫu thuật, tầm soát mảnh ghép có mạch máu. ghép có mạch máu.

MRI HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙIMRI HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI

Dấu hiệu “dải băng”Dấu hiệu “dải băng”

Bình thường Dấu hiệu dải băng, hoại tử chỏm, ARCO I

Dấu hiệu “đường kép”Dấu hiệu “đường kép”

Thấy trên T2W SE và TSE không FSThấy trên T2W SE và TSE không FS Xảy ra ở giao diện mô sống và mô chếtXảy ra ở giao diện mô sống và mô chết

BW=130, trục mã hóa pha trước sau

BW=130, trục mã hóa pha phải-trái

BW=490

Dấu dải băng Dấu đường kép

T1W FS + Gd Dấu dải băng sáng

Dấu hiệu “dải băng sáng”Dấu hiệu “dải băng sáng”

Coronal T2W FS Axial oblique T1W FS + Gd

Gãy xương dưới sụnGãy xương dưới sụn

Họi tử chỏm-đường gãy liên tục, đều

Gãy suy yếu do loãng xương-Đường gãy không liên tục, không đều

Chẩn đoán sớm-MRIChẩn đoán sớm-MRI

MRI nhạy hơn CT và xạ hình xương MRI nhạy hơn CT và xạ hình xương trong phát hiện hoại tử chỏm ở bệnh trong phát hiện hoại tử chỏm ở bệnh nhân X quang bình thường.nhân X quang bình thường.

Độ nhạy chẩn đoán sớm của MRI 88-Độ nhạy chẩn đoán sớm của MRI 88-100%, xạ hình xương 81% 100%, xạ hình xương 81%

MRI giúp dự báo và phát hiện sớm ở MRI giúp dự báo và phát hiện sớm ở bệnh nhân có yếu tố báo trước như bệnh nhân có yếu tố báo trước như chấn thương khớp háng.chấn thương khớp háng.

Vai trò của tiêm thuốc Gd tĩnh mạchVai trò của tiêm thuốc Gd tĩnh mạch

Các kỹ thuật mớiCác kỹ thuật mới

Dynamic MRI đánh giá mạch máu Dynamic MRI đánh giá mạch máu chỏm xương đùi và tiến triển đến chỏm xương đùi và tiến triển đến hoại tử chỏm sau khi bị gãy cổ xương hoại tử chỏm sau khi bị gãy cổ xương đùi trong bao khớp.đùi trong bao khớp.

MRS có thể phát hiện thay đổi phổ MRS có thể phát hiện thay đổi phổ lipid/nước ở bệnh nhân có nguy cơ lipid/nước ở bệnh nhân có nguy cơ AVN trước khi có thay đổi hình thái.AVN trước khi có thay đổi hình thái.

Khuếch tán. Khuếch tán.

Phân loạiPhân loại

Kerboul-AngleTổng các góc = A+B Ficat & Arlet (1-4, XQ + LS) ARCO (1-4, XQ, MRI, Xạ hình xương,

mô học) Steinberg (Phân loại Pennsylvania)

(0-6) Marcus-Enneking

A B

Phân loại ARCO Phân loại ARCO ((Association Research Circulation Osseous))

Giai đoạn 0Giai đoạn 0 Loãng xương Loãng xương

thoáng quathoáng qua XQ: bình thườngXQ: bình thường MRI: Bắt thuốcMRI: Bắt thuốc

Giai đoạnGiai đoạn 00

XQXQ --

CTCT --

Xạ hìnhXạ hình --

MRIMRI Phù, bắt Phù, bắt thuốcthuốc

Sau 8 tuần

Giai đoạn 1Giai đoạn 1 Giai đoạn sớm Giai đoạn sớm

phục hồi đượcphục hồi được HiếmHiếm MRI: hoại tử, phùMRI: hoại tử, phù Xạ hình: tích tụ Xạ hình: tích tụ

nhiều hơnnhiều hơn


XQXQ --

CTCT --

Xạ hìnhXạ hình ““điểm điểm lạnh”lạnh”

MRIMRI Vùng hoại Vùng hoại tửtử

Giai đoạn 2Giai đoạn 2 Giai đoạn sớm không Giai đoạn sớm không

phục hồi. phục hồi. XQ: thay đổi xương dưới XQ: thay đổi xương dưới

sụnsụn MRI: vùng hoại tử và MRI: vùng hoại tử và

giao diện phản ứng giao diện phản ứng (điển hình)(điển hình)

Xạ hình: “điểm nóng” Xạ hình: “điểm nóng” hoặc “lạnh trong nóng”hoặc “lạnh trong nóng”


XQXQ Đặc, xơ Đặc, xơ

CTCT Vùng bề mặt xơVùng bề mặt xơ

Xạ hìnhXạ hình ““lạnh trong lạnh trong điểm nóng”điểm nóng”

MRIMRI Hoại tử và giao Hoại tử và giao diện phản ứngdiện phản ứng

Giao diện phản ứng=“dấu đường kép”

Giai đoạn 3Giai đoạn 3 Giai đoạn giao nhauGiai đoạn giao nhau XQ: Gãy xương dưới sụn XQ: Gãy xương dưới sụn

và dẹt chỏm.và dẹt chỏm. MRI: Hình ảnh không MRI: Hình ảnh không

điển hình,đường gãy, điển hình,đường gãy, hoại tửhoại tử


XQXQ Dấu hình liềm, Dấu hình liềm, dẹt chỏm dẹt chỏm

CTCT Gãy dưới sụnGãy dưới sụn

Xạ hìnhXạ hình ““nóng trong nóng trong điểm nóng”điểm nóng”

MRIMRI Gãy dưới sụnGãy dưới sụn

Phân loại thêm giai đoạn 1-3Phân loại thêm giai đoạn 1-3 Vị tríVị trí- Trong -ATrong -A- Trung tâm -BTrung tâm -B- Ngoài -CNgoài -C

Kích thướcKích thước Phần chỏm xương đùiPhần chỏm xương đùi

AA <15%<15%BB 15-30%15-30%CC >30%>30%

Ý nghĩa diễn tiến/tiên lượngÝ nghĩa diễn tiến/tiên lượng

Giai đoạn 4Giai đoạn 4 Giai đoạn trễ, thoái Giai đoạn trễ, thoái

hóahóa Thoái hóa khớp.Thoái hóa khớp. Biến dạng/xẹpBiến dạng/xẹp Hẹp khe khớpHẹp khe khớp


XQXQ Xẹp Xẹp

CTCT XẹpXẹp

Xạ hìnhXạ hình ““điểm nóng”điểm nóng”

MRIMRI Biến dạng Biến dạng chỏmchỏm

Phù tủy xương và hoại tử chỏmPhù tủy xương và hoại tử chỏm

Phù tủy xương chiếm 30-50% AVNPhù tủy xương chiếm 30-50% AVN Nằm ở chỏm, cổ xương đùi và vùng Nằm ở chỏm, cổ xương đùi và vùng

liên mấu chuyển.liên mấu chuyển. Cần phân biệt phù tủy xương trong Cần phân biệt phù tủy xương trong

hoại tử chỏm với loãng xương thoáng hoại tử chỏm với loãng xương thoáng qua.qua.

Phù tủy xương Phù tủy xương trong hoại tử chỏmtrong hoại tử chỏm

*không tự giới hạn*không tự giới hạn

*Dấu hiệu đường *Dấu hiệu đường kép, dải băng sángkép, dải băng sáng

*Không bắt thuốc*Không bắt thuốc

Phù tủy xương trong Phù tủy xương trong loãng xương thoáng loãng xương thoáng quaqua

*Tự giới hạn, không *Tự giới hạn, không điều trị dặc hiệuđiều trị dặc hiệu

*Một bên. *Một bên.

*Bắt thuốc chậm và lan *Bắt thuốc chậm và lan tỏatỏa

Phù tủy xương -

AVN

Phù tủy xương do

loãng xương thoáng qua

MRI đánh giá tiên lượng và quá MRI đánh giá tiên lượng và quá trình phục hồitrình phục hồi

Kích thước tổn thương và độ lan của Kích thước tổn thương và độ lan của tổn thương chỏm là yếu tố chính dự tổn thương chỏm là yếu tố chính dự báo kết quả và việc quyết định điều báo kết quả và việc quyết định điều trị AVNtrị AVN

Khó đánh giá kích thước tổn thương Khó đánh giá kích thước tổn thương trên XQ và không tương quan với trên XQ và không tương quan với kích thước trên MRIkích thước trên MRI

Lan vào phía trong và hoại tử lớn dự Lan vào phía trong và hoại tử lớn dự báo nguy cơ xẹp chỏm.báo nguy cơ xẹp chỏm.

Tính chỉ số độ lớn hoại tử trên MRI Tính chỉ số độ lớn hoại tử trên MRI (theo (theo Koo và Kim))

A: Góc hoại tử ở hình coronal giữa

B: góc của vùng hoại tử trên hình sagittal giữa

PD FS

CHỈ SỐ ĐỘ LỚN HOẠI TỬ = (A/180) X (B/180) X 100

Định lượng tổn thương hoại tử xương Định lượng tổn thương hoại tử xương (theo (theo Bassounas et al))

Nhóm IIA: tổn thương nằm trong ổ cối

Nhóm IIB: tổn thương nằm ngoài ổ cối

MRI theo dõi điều trị phẫu thuậtMRI theo dõi điều trị phẫu thuật

Là kỹ thuật tin cậy để theo dõi kết Là kỹ thuật tin cậy để theo dõi kết quả mảnh ghép xương có mạch máu.quả mảnh ghép xương có mạch máu.

Sau 2 tuần

Sau 6 tuần

MRI tầm soát AVNMRI tầm soát AVN

Sử dụng MRI thường qui để tầm soát Sử dụng MRI thường qui để tầm soát bệnh nhân có nguy cơ, không triệu bệnh nhân có nguy cơ, không triệu chứng chứng

Sử dụng protocol MRI nhanh (<1 Sử dụng protocol MRI nhanh (<1 phút) có thể phát hiện và định lương phút) có thể phát hiện và định lương AVN ở 92% trường hợpAVN ở 92% trường hợp

Sự phát triển của MRI toàn thân đa Sự phát triển của MRI toàn thân đa kênh có khả năng tầm soát tủy kênh có khả năng tầm soát tủy xương toàn thân với độ chính xác caoxương toàn thân với độ chính xác cao

Bệnh nhân leukemia, dùng corticoid

Nhồi máu xương

Hoại tử chỏm tối thiểuHoại tử chỏm tối thiểu

Tổn thương lệch tâm so với vùng chịu sức nặng

Phân biệt với u xương, gãy suy yếu, hố thoát vị hoạt dịch

Bệnh Bệnh Legg-Calvé-Perthes

Dạng AVN ở trẻ em trước tuổi vị thành Dạng AVN ở trẻ em trước tuổi vị thành niên, ưu thế bé trai (đỉnh tuổi 5-6), niên, ưu thế bé trai (đỉnh tuổi 5-6), không có yến tố dự báo. không có yến tố dự báo.

Chủ yếu một bên, hai bên 15%Chủ yếu một bên, hai bên 15% Nhiều dạng tổn thương ở đầu xương Nhiều dạng tổn thương ở đầu xương

đùi, tín hiệu thấp trên T1W, cao trên đùi, tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W FS/STIRT2W FS/STIR

Tổn thương xương dưới sụn dạng Tổn thương xương dưới sụn dạng đường (dấu hình liềm hoặc dấu đường (dấu hình liềm hoặc dấu “Caffey”)“Caffey”)

Tóm lạiTóm lại

AVN là bệnh lý gặp ở người trẻ, mặc dù AVN là bệnh lý gặp ở người trẻ, mặc dù được điều trị vẫn có thể tiến triển đến được điều trị vẫn có thể tiến triển đến thoái hóa khớp.thoái hóa khớp.

MRI đóng vai trò phân loại chính xác giai MRI đóng vai trò phân loại chính xác giai đoạn sớm và đánh giá tiên lượngđoạn sớm và đánh giá tiên lượng

MRI không có vai trò rõ rệt khi bệnh tiến MRI không có vai trò rõ rệt khi bệnh tiến triểntriển

Vai trò thêm của MRI là khảo sát đa ổ, Vai trò thêm của MRI là khảo sát đa ổ, phân biệt chính xác giai đoạn sớm và trễ, phân biệt chính xác giai đoạn sớm và trễ, đánh giá mảnh ghép sau phẫu thuật.đánh giá mảnh ghép sau phẫu thuật.

Tài liệu tham khảoTài liệu tham khảo

Apostolos H. Karantanas and Eleni E. Drakonaki, The role of MR imaging in , The role of MR imaging in avascular necrosis of the femoral avascular necrosis of the femoral headhead, , SeminSemin MusculoskeletMusculoskelet RadiolRadiol.. 2011 Jul;15(3):281-300 2011 Jul;15(3):281-300

M.E. Steinberg, D.R. Steinberg, Classification systems for osteonecrosis: an overview, Orthop Clin N Am 35 (2004) 273– 283

Vai trò của mri trong hoại tử chỏm

Documents