Vacuna de Hepatitis A en la Argentina 12° Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis Virales “Hacia un Programa Nacional” Dra Maria Cristina Cañero.

Vacuna de Hepatitis A en la

Argentina12° Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis Virales “Hacia un Programa Nacional”

Dra Maria Cristina Cañero Velasco

Patterns Globales de la Transmisión

del Virus de la Hepatitis A

Patterns Globales de la Transmisión

del Virus de la Hepatitis A

EndemicidadTasa de

EnfermPico edad

Infección Transmisión

Alta Bajo a Alto

Primeros Años

Persona a persona;Brotes no común

Moderada Alto Niños Más grandes/

Adultos Jóvenes

Persona a persona;Brote por comida y Agua contaminada

Baja Bajo adultosJóvenes

Persona a persona;Brote por comida Y agua contaminada

Muy baja Muy Bajo Adultos Viajeros; brotes No común

Distribución Geográfica de la Infección por HAV

Distribución Geográfica de la Infección por HAV

Anti-HAV (Prevalencia)

Alta

Intermedia

Baja

Muy baja

Epidemiología de Infección de HAV

Epidemiología de Infección de HAV

Los casos reportados de HAV no reflejan Los casos reportados de HAV no reflejan la la verdadera incidenciaverdadera incidencia de la infección de la infección Debido a :Debido a : InfeccionesInfecciones subclinical subclinical son muy comunesson muy comunes en los primeros años de la vidaen los primeros años de la vida

Bajo reporteBajo reporte

Estudio de prevalencia HAVen Argentina

• Sobre 3699 niños de 1 a 10 años .

• El 55% de ellos eran anti-HAV IgG positivo.

• A los 10 años el 68 % y a los 4 años el 45 %.

• Se notificaron de 30 a 100 casos clínicos por 100.000 habitantes/ año en cada una de las zonas incluidas en el estudio ( 5 centros ).

• Las mayores diferencias entre los indices de prevalencia se han observado en relación con las condiciones sanitarias

Estudio de prevalencia HAVen Argentina

1-Datos del Hospital R Gutierrez sobre sobre 677 niños

menores de 13 años en el año 95 al 97

• En el grupo de niños de 13 años la seroprevalencia global fué de 29,6% , los que vivian en Capital era de 20% y los del Conurbano de 48% .

2-Datos de adolescentes año 2003 Hospital Privado de la Comunidad , sobre 250 adolescentes de clase media la seroprevalencia global fué de 26,8% .

Hepatitis virales notificadas al SinaveCasos y Tasa por 100.000 hbs

Año 2000-01Hepatitis A Tasa/100

Mil hab.

Años N° Tasa

2000 28.527 78,9

2001 25.112 69,5

Notificaciones de Hepatitis A al Sinave

• En 1995 comienzan las notificaciones al Sinave.

•La hepatitis A presenta un comportamiento con incrementos periódicos .

•En los años 89-90 la media de casos fue de 40.950.

•En 1994 se observa un nuevo incremento , con una meseta con pocas oscilaciones hasta el 97 con 32.494 casos.

•A partir de 1998 los casos notificados se incrementaron en un 25% anual, sumando para el año 2000 un total de 40.392 casos ( tasa : 11/10.000 hab)

Casos de hepatitis A notificados al Sinave

Año

1995

Año

1996

Año

1997

Año

1998

Año

1999

Año 2000

32567 29729 32494 25782 32013 40392

Año 2000 (tasa de notificación 10,9/10.000 hab).Año 2001 ( tasa de notificación 8,6/10.000 hab.)

Casos de hepatitis A notificados al SinaveJunio del 2003

Año

2000

Año

2001

Año

2002

Año

2003

40392 31636 25558 21581

Porcentaje de Casos por grupo de edad ( 2002)

0 a 4

años

5 a 9 años

10 a 14 años

15 a 49 años

23,1% 41,4% 17,6% 15,5%

Reservorio y transmisión

• Reservorio: seres humanos y rara vez chimpancés en cautiverio, otros ciertos primates no humanos

• Diseminación: por contaminación fecal de manos, pies y agua

• Periodo de incubación: 15-50 días, promedio 28-30 días

• Transmisión: 2 semanas antes a 1 semana después del inicio

Hepatitis A –La enfermedad• Inflamación del hígado: hepatitis

• Típica: inicio agudo con fiebre, molestias abdominales, seguido pocos días después de ictericia

• Muchos casos leves, sin ictericia, y auto-limitantes: reconocibles sólo por pruebas de la función hepática

• La severidad aumenta con la edad; niños a menudo asintomáticos: la convalescencia en los adultos con frecuencia prolongada (meses)

• Relación caso fatalidad 0.1-0.3 %, en niños pequeños y personas mayores más elevada

• Enfermedad no crónica, no existen portadores crónicos

Diagnóstico• Detección del anticuerpo IgM contra VHA (IgM anti-VHA)

en una muestra sérica es la prueba diagnóstica de rutina de infección por VHA

• Los anticuerpos IgM contra VHA son detectables después del inicio de la enfermedad y generalmente desaparecen 4 (6) meses después

• El aislamiento de VHA en cultivos de células es incómodo (fines de investigación)

• La infección por VHA induce inmunidad de por vida y anticuerpos anti-VHA/totales persistentes de por vida

• Anticuerpos anti-VHA/totales: prueba para personas suceptibles antes de la vacunación

FecalHAV

Síntomas

ALTALT

IgM anti-HAVIgM anti-HAV

Total anti-HAVTotal anti-HAV

Meses después de la ExposiciónMeses después de la Exposición

Tit

ulo

Tit

ulo

Curso serológico TípicoCurso serológico Típico

0 1 2 3 4 5 6 12

24

Infección por Virus de la Hepatitis A

Infección por Virus de la Hepatitis A

Hepatitis A - ClínicaHepatitis A - Clínica

• Período de Incubación : Promedio de 30 dias

Rango de 15-50 dias

• Ictericia por <6 años , <10% grupo de edad: 6-14 años, 40%-50%

>14 años, 70%-80%

• Complications: Hepatitis Fulminante

Hepatitis Colestática

Hepatitis Recurrente

• Secuela crónica: No

HEPATITIS AOtras formas clinicas Hepatitis fulminante

La tasa de mortalidad es alrededor del 80% y el Tx es un tratamiento alternativo para aquellos pacientes sin posibilidades de sobrevida espontánea.

Entre 70 niños con HF, con una edad media de 4 años , el virus A fue el responsable en el 64% de los casos.

(Ciocca M, Ramonet M, 1996)

Mortalitad por Hepatitis A

de acuerdo a la edad Mortalitad por Hepatitis A

de acuerdo a la edadEdad(años)

Casos-Fatales(por 1000)

<5

3.05-14 1.6

15-29 1.630-49 3.8>49 17.5TotalTotal 4.14.1

Source: Viral Hepatitis Surveillance Program, 1983-1989

Medidas preventivas/ Estrategias de salud pública

La prevención incluye:

• Médidas básicas de sanidad e higiene reducirían la diseminación del VHA. Sin embargo, son difíciles las mejoras en el corto plazo, particularmente en donde la pobreza es el factor limitante

• La profilaxis por inmunidad pasiva es costosa y sólo confiere protección durante pocas semanas o meses

• La prevención a través de la vacunación es la forma más eficaz de lograr una protección a largo plazo

Profilaxis por inmunidad pasiva

• La inmunogloblina (IG) para administración intramuscular es 85% eficaz para prevenir enfermedad sintomática cuando se aplica 2 semanas después de la exposición al VHA

• En algunos países se recomienda el uso de IG para:– profilaxis de HA antes de la exposición para viajeros (0.02-0.06

ml/kg, dependiendo del periodo probable de exposición); simultáneamente la aplicación de vacuna contra HA

– profilaxis de HA después de la exposición para contactos en casa y otros cercanos (0.02 ml/kg); simultáneamente vacuna contra HA

– ambas profilaxis, antes y después de la exposición en niños menores de 2 años de edad mediante IG

Vacunas• Hoy en día, están comercialmente disponbiles 5 vacunas

monovalentes contra VHA

• También existe una vacuna combinada contra hepatitis A/hepatitis B comercialmente disponibles

• Las vacunas monovalentes contra VHA existentes, así como el componente hepatitis A de la vacuna combinada se basan en el VHA completo

• Existen formulaciones pediátricas (2-17/18 años de edad) y para adultos de la vacuna contra HA

• En la mayoría de los países las vacunas están autorizadas para niños 2 años de edad (existen excepciones, ejemplo, en Israel 1 año)

Hepatitis A Esquema de vacunación

• Niños >1 año de edad y adultos

• Primera dosis

• Dosis de refuerzo 6-18 meses después de la primera dosis

Inmunogenicidad y reactogenicidadde la Vacuna contra HA

• 95-97% de niños, adolescentes y adultos son seropositivos después de 1 dosis; 100% son seropoistivos después de 2 dosis

• Reactogenicidad y efectos colaterales:– dolor en el sito de la inyección es la reacción local más común– reaciones sistémicas no son comunes – no se han reportado efectos colaterales serios

Vacuna de Hepatitis A . Protocolo en ArgentinaHavrix 360 UE ( año 1993 )

Tiempo % MUI/ml

Mes 1 96 190

Mes 2 100 593

Mes7 100 2500

Vacuna de Hepatitis A . Protocolo en ArgentinaHavrix 720 UE ( año 1993 )

Tiempo % MUI/ml

Mes 1 93 243

Mes 2 99 253

Mes7 100 3644

HEPATITIS AVACUNA A Evaluación de los anticuerpos en el tiempo:

•Esquema de 2 dosis de 720 UE a los 0-6 meses (año 1993) .

•Título al final de 3644 mUI/ml , 100% SC.

•Título a los 6 años 227 mUI/ml (53-400) ,96% SC.

HEPATITIS AVACUNA A Evaluación de los anticuerpos en el tiempo:

•Esquema de 3 dosis de 180 UE y 1 dosis de 360 UEal año de la primera (año 1990).

•Título al final de 4610 mUI/ml.

•Título a los 6 años 247 mUI/ml.

HEPATITIS AVACUNA A situaciones especiales en la Argentina

PACIENTES RENALES CRÓNICOS ( SN, HD , Tx )

Recibieron 2 dosis de 720 UE , a los 0-6 meses.

•Título de Ac al final del esquema 361 mUI/ml•Todos formaron memoria inmunológica , 2 sin títulos de Ac circulantes .

Dra M. C. Cañero Velasco , J.Mutti , Congreso Argentino de infectología Pediátrica Bs As Mayo del 2002 .

Profilaxis post-exposición con vacuna HAV

La efectividad de la vacuna en la profilaxis post-exposición es de 83%La vacuna debe ser administrada no más de 8 días después de la exposición

Lancet 1999;353:1136-1139.

Campaña de vacunación intra-epidemia de Hepatitis A en Barrio

Comercial Ciudad de Córdoba

•Población110.000 habitantes44.000 <15 añosIncidencia de Hep. A 593/100.000/y

•Vacunación solamente en Barrio Comercial4500 (escolares) en 6 días , con 1 sóla dosis de 720 UE ,serología pre y post en 350 niños y control 2 años después en 205 niños.

Epidemia de Hepatitis A en “Barrio Comercial” Ciudad de Córdoba

05

1015202530354045

ener

o

febr

ero

mar

zo

abri

l

may

o

juni

o

juli

o

agos

to

seti

embr

e

octu

bre

novi

embr

e

dici

embr

e

Ene

-02

Feb

-02

B comercialV LibertadorAmeghino sur

Vacunación

Tregnaghi y col, Cong Arg de Inf Ped SAP 2002

Esquema de vacuna de HAV con una sóla dosis

54 pacientes vacunados con una sóla dosis de 1440 UE ,fueron

Controlados con anticuerpos específicos entre 4 y 8 años

después de la dosis primaria y aplicado un booster con posterior

control de Ac.

Se comprobó la memoria inmune con una sola dosis , por lo

tanto una segunda dosis de vacuna puede no ser necesaria .

Sydney 2003

Estrategias de vacunación de rutina en áreas de incidencia

elevada/moderada de HA

• En E.U.A., para todos los niños >2 años de edad en estados, condados o comunidades:

• donde la tasa anual promedio de incidencia de HA durante los últimos 10 años haya sido 20/100,000 se recomienda la vacunación de rutina contra HA

• donde la tasa anual promedio de incidencia de HA durante los últimos 10 años haya sido 10-20/100,000 deberá considerarse la vacunación de rutina contra HA

Indicaciones CDC para la vacuna contra HA

• Miembros de casa/contactos cercanos de pacientes con VHA

• Niños/personal de guarderías

• Viajeros a países de alto riesgo o intermedio

• Varones homosexualmente activos

• Usuarios de drogas (drogadictos)

• Personas con riesgo ocupacional, incluyendo personal de laboratorios

• Personas con trastornos de factores de la coagulación

• Personas con enfermedad hepática crónica, incluyendo hepatitis B/C

Indicaciones SAP para la vacuna contra HA

A)Poblaciones de alto riesgo de infección por HAV: Inmunización masiva a edad temprana con mejoria de las condiciones

Sanitarias.

B)Poblaciones con bajo riesgo de adquisición de HAV:B)Poblaciones con bajo riesgo de adquisición de HAV:Inmunizacion se indica a partir de año de edad , en forma personalizada Inmunizacion se indica a partir de año de edad , en forma personalizada

por el pediatra de cabecera.por el pediatra de cabecera.

C)Poblaciones con riesgo intermedio:C)Poblaciones con riesgo intermedio:Vacuna en útil para cortar brotes epidémicos ( mayor frecuencia a partir Vacuna en útil para cortar brotes epidémicos ( mayor frecuencia a partir

de los 5-6 años hasta los 8-9 años de edad )de los 5-6 años hasta los 8-9 años de edad )

Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la NaciónBoletin de vacunas

Indicación y edad para la vacunación de Hepatitis A

La decisión de la utilización de la vacuna de HAV en una población depende de las prioridades de ese país , del costo-beneficio, de la percepción de la severidad del problema y de la importancia del mismo .Los Centros de control de enfermedades recomienda la utilización de la vacuna en comunidades con incidencia de> de 20 casos /100.000 habitantes. Todo esto guarda una estrecha relación con el estado sanitario de la población. Nuestro país es considerado de endemicidad intermedia para la infección por este virus. La vacuna se utiliza hoy con indicación personalizada a partir del año de edad, en individuos susceptibles. Se ha demostrado su eficacia administrada intraepidemia , hay vacuna disponible para control de brote .

Resúmen de acciones cuando ocurre un brote1-Rápida identificación de la fuente del brote2-Rápida identificación de la población a la que se debe vacunar.3-Rápida campaña de comunicación informando a los habitantes acerca de la infección , como se propaga,posibilidades de prevención por vacunación y medidas de higiene .4-Rápida creación de un programa de acción con tareas específicas.5-Rápida administración de la primera dosis de vacuna para la población blanco.6-Mantenimiento de un registro de la población vacunada.7-Información documentada que detalle :Número inicial de casos , tasa de números de inmunizados/población blanco,tiempo necesario para poner bajo control el brote , número de casos que ocurrieron en personas vacunadas y el momento que fueron vacunadas , número de dosis booster administradas .

Evaluación económica de la Vacunación Universal de Hepatitis Aen Niños argentinos

Comparar las consecuencias económicas de la enfermedad ( estrategia 1)Versus la intervención con vacuna ( estrategia 2).Variables usadas :1)Seroprevalencias de la población estudiada: niños de 1 a 5 años: 11% niños de 6 a 10 años:26%En relación con : niños de 11 a 19 años:40%Porcentaje de pac. Sintomáticos ( n° de visitas, laboratorio,hospitalizaciónCostos directos : costo vacuna 42 $, laboratorio por paciente 133$,consultas 20$,casos con hepatitis 920$, costo del trasplante 80.000$Día de perdida laboral de los padres 30$.

Resultados

Estrategia 1:220.000 casos sintomáticos por año por cada cohorte de 700.000 niños nacidos.808.800 consultas,600.600 consultas de laboratorio,200.220 determinaciones de marcador viral Ig M HAV,170 Tx hepáticos y 600.000 días laborales perdidos.El costo estimado total fue de 199.962.879 $.Estrategia 2: el costo de vacunación universal fue de 59.080.000$, por lo tanto con esta estrategia se ahorra60.846.870$ y por cada peso invertido en vacunar se ahorraria2,02$ en costos relacionados con la enfermedad.

Conclusión Conclusión

La vacunación Universal con vacuna de hepatitis Aes una estrategia más que adecuada, que no sólo produce ahorro en salud sino que también evita morbilidad relacionada con los trasplantes hepáticosy muertes de niños en la Argentina.

¿ Cuantas dosis de Vacuna HAV se usaron en el año 2003 ?

Provincia de Bs As 25.000 dosis

Gobierno de la Ciudad 18.000 dosis

Nación 90.000 dosis

Santa Fé 32.000 dosis

Total 165.000 dosis X 42 $ = 6.930.000$

Costo de la vacuna : 42 $

Uso racional de la serologia y de la vacuna en adolescentes

A)Adolescentes que refieran historia personal de hepatitis: No sería necesario vacunar ( 100% HAV positivo).

B)Adolescentes que tuvieron algún convivente con hepatitis:B)Adolescentes que tuvieron algún convivente con hepatitis:Serología prevacunación (51,8% HAV positivo).Serología prevacunación (51,8% HAV positivo).

C)Adolescentes sin antecedentes:C)Adolescentes sin antecedentes:Vacunación sucia ( 5,6% HAV positivo ).Vacunación sucia ( 5,6% HAV positivo ).

Arch argent.pediat.2003,101 (2)Arch argent.pediat.2003,101 (2)

Recursos destinados al gasto social en ArgentinaRecursos destinados al gasto social en ArgentinaAño 2002Año 2002

Total de recursos destinados: Total de recursos destinados: $ 30.000 millones$ 30.000 millones

Fuente: Diaz Frers L y col. El gasto social focalizado. Mimeo Cippec 2003Fuente: Diaz Frers L y col. El gasto social focalizado. Mimeo Cippec 2003

80% gasto social universal80% gasto social universal

20% gasto social focalizado20% gasto social focalizado

• EducaciónEducación• Otros serviciosOtros servicios• SaludSalud

Compra de vacunas: u$s 24.000.000 Compra de vacunas: u$s 24.000.000 (3%(3%oo del gasto social universal)del gasto social universal)

¿Cuál es la conducta más adecuada desde el punto de vista de nuestra epidemiología con respecto a la indicación de lavacuna de HAV ?

Indicación Universal A que edad? , 18 meses ???

Grupos de mayor riesgo Niños con regular a bajoNivel SE con endemia elevada y sostenida , no brote

Grupos de bajo riesgo Indicación personalizada a partir del primer año,pocos B

Grupos con riesgo intermedio Posibilidad de brotes

Actual

Actual

El debate está abierto

Tenemos suficientes datos sustentables para poder contestar ???.

Necesitamos algun otro estudio epidemiológico que nos ayude para enunciar otra propuesta ???

O ¡¡¡¡

Debemos pensar en lo que dijo el Dr Francis Andrée en 1992en el Simposio internacional de vacuna de A .

Si usted encuentra el dinero debe vacunar a todo el mundo¡¡¡ , sin embargo realmente depende de lo que ustedes quieran lograr . Se debe tener un objetivo claro al iniciar un programa de vacunación. Usted debe determinar si quiere eliminar laenfermedad, erradicar el virus ó reducir la incidencia de la enfermedad en ciertos grupos.

Gracias por su atencion