ASCPA 20 rue de la Plaine des Bouchers 67100 STRASBOURG Aucune préinscription ne peut se faire par téléphone. La réservation devient effective à réception de l’acompte qui s’élève à 50 € par enfant et par semaine de stage, de la fiche sanitaire de liaison, du certificat médical de non contre- indication des activités proposées et du test d’aisance aquatique. L’ASCPA se réserve le droit d’annuler les stages au plus tard 1 semaine avant s’il n’y a pas assez d’enfants inscrits. L’ASCPA pourra vous proposer un stage de remplacement ou la restitution de l’acompte. Pour continuer à pratiquer le canoë-kayak ou l’escalade pensez à préinscrire votre enfant dès juin pour la saison à venir : de septembre 2019 à août 2020 V VA AC CA AN NC CE ES S S SP PO OR RT TI IV VE ES S 2 20 01 19 9 du 26/06/2019 au 30/08/2019 A.S.C.P.A. 20 rue de la Plaine des Bouchers 67100 STRASBOURG Tél : 03 88 39 68 24 courriel : [email protected]Site : www.ascpa.eu
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ASCPA 20 rue de la Plaine des Bouchers 67100 STRASBOURG
Aucune préinscription ne peut se faire par téléphone. La réservation devient effective à réception de l’acompte qui s’élève à 50 € par enfant et par semaine de stage, de la fiche sanitaire de liaison, du certificat médical de non contre-indication des activités proposées et du test d’aisance aquatique. L’ASCPA se réserve le droit d’annuler les stages au plus tard 1 semaine avant s’il n’y a pas assez d’enfants inscrits. L’ASCPA pourra vous proposer un stage de remplacement ou la restitution de l’acompte.
Pour continuer à pratiquer le canoë-kayak ou l’escalade pensez à préinscrire
votre enfant dès juin pour la saison à venir : de septembre 2019 à août 2020
Si OUI votre numéro allocataire CAF (obligatoire) : _
Si NON, Régime : MSA ou Autre régime à préciser: _________________
Joindre justificatif du régime
Pour bénéficier d’un tarif réduit joindre une photocopie de l’ « Attestation de quotient familial (QF)» de la CAF.
Les tarifs affichés sont les pleins tarifs. Réduction possible si :
Quotient Familial réduction
QF > 1000 Pas de réduction
800 < QF < 1000 -10%
QF < 800 -20%
Chèques vacances acceptés. Bons CAF non valables.
Je soussigné(e) _________________________, père, mère, tuteur autorise mon fils, ma fille, à participer au(x) stage(s) indiqué(s) ci dessus et autorise/n’autorise pas mon enfant à quitter seul l’ASCPA à 17h. (barrer la mention inutile)
J’autorise les organisateurs à prendre toutes les mesures concernant mon enfant en cas d’accident nécessitant une intervention urgente.
Le ___ / ___ / 2019 Signature :
LE DOSSIER COMPLET ET LE SOLDE SONT A NOUS REMETTRE AU PLUS TARD UNE SEMAINE AVANT LE DEBUT DU
STAGE
3. EQUITATION / ESCALADE / KAYAK Age 8 à 17 ans – prix 185€
4. VOILE / ESCALADE / KAYAK Age 10 à 17 ans – prix 185€
FICHE D’INSCRIPTION
Semaine du 19/08 au 23/08
Les enfants sont pris en charge de 9h à 17h.
Les matins : activités escalade et canoë à l‘ASCPA.
Les après-midis : de 13h00 à 17h00 voile au plan d’eau de Plobsheim.
Il faudra prévoir une tenue pour les activités nautiques voile et canoë (short – tee-shirt – baskets – K-way – casquette – crème
solaire...) et le brevet de natation de 25 mètres.
Repas de midi et goûter tirés du sac
Semaines du 15/07 au 19/07, du 22/07 au 26/07 et du 26/08 au 30/08
Les enfants sont pris en charge de 9h à 17h.
1er jour : Initiation à la base de l’ASCPA au canoë-kayak et à l’escalade
4 matinées : équitation au Poney Club de Geispolsheim 4 après-midis : canoë-kayak et escalade en alternance
Il faudra prévoir un pantalon, et si possible une paire de bottes Les bombes sont fournies.
Repas de midi et goûter tirés du sac.
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE
L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 -VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui non DATES DES
DERNIERS RAPPELS
VACCINS
RECOMMANDÉS
DATES
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite Coqueluche
Ou DT polio Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE
CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 -RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBEOLE
OUI NON
VARICELLE
OUI NON
ANGINE
OUI NON
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGU
OUI NON
SCARLATINE
OUI NON
COQUELUCHE
OUI NON
OTITE
OUI NON
ROUGEOLE
OUI NON
OREILLONS
OUI NON
ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non
ALIMENTAIRES oui non AUTRES…………………………………
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
NOM ............................................................................. PRÉNOM ..................................................................
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)..............................................................................................................
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ........................................... BUREAU : ....................................
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF).........................................................................
Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant , déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.