uyo

REFERAT

KANKER HATI, KANDUNG EMPEDU / SISTEM BILIAR, DAN

PANKREAS

Pembimbing :

dr. Lopo Triyanto, Sp. B (K) Onk

Disusun oleh:

Suryo Adi Kusumo B. G4A013002

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

SMF BEDAH

RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2015

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

KANKER HATI, KANDUNG EMPEDU / SISTEM BILIAR, DAN

PANKREAS

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepanitraan Klinik

Di bagian SMF Bedah

RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh :

Suryo Adi Kusumo B. G4A013002

Purwokerto, Juni 2015

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Lopo Triyanto, Sp. B (K) Onk

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala karunia dan

rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul “Kanker

Hati, Kandung Empedu / Sistem Biliar, dan Pankreas”. Tujuan penulisan referat

ini ialah untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di

bagian Bedah RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo, Purwokerto.

Dalam kesempatan ini perkenakanlah penulis untuk menyampaikan

ucapan terima kasih kepada :

1. dr. Lopo Triyanto, Sp. B (K) Onk. selaku pembimbing yang telah memberikan

masukan pada referat kami.

2. Teman-teman dan semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan

referat ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan referat ini masih

jauh dari kesempurnaan serta masih banyak terdapat kekurangan. Penulis berharap

semoga referat ini dapat memberikan manfaat bagi para pembaca serta

perkembangan ilmu pengetahuan khususnya dalam bidang kedokteran.

Purwokerto, Mei 2015

Penulis

A. PANDUAN PENATALAKSANAAN KANKER HATI

I. PENDAHULUAN

Kanker hati banyak dihubungkan dengan adanya infeksi virus

hepatitis B ataupun C, dan adanya cirrhosis hepatis oleh karena beberapa

sebab antara lain alkoholisme, bahan-bahan nitrites, hydrocarbon,

polychlorinated biphenyh, Wilson disease, hemochromatosis. Oleh karena

itu, di negara dengan insiden hepatitis B (HBV) dan C (HCV) yang tinggi

akan mempunyai insiden HCC yang cukup tinggi pula.

Kontaminasi makanan dengan aflatoxins yaitu suatu bahan metabolik

yang diproduksi oleh jamur Aspergillus flavus dan Aspergillus parasiticus,

dikatakan sebagai faktor etiologi atau faktor resiko terjadinya HCC (World

Cancer Research Fund International/ WCRF, 1997).

Merokok atau penggunaan tembakau juga dikatakan sebagai faktor

resiko terjadinya HCC.

Di daerah yang mempunyai insiden tinggi, lebih banyak dijumpai

pada laki-laki dengan rasio 8:1, sedangkan di negara maju (insiden rendah),

rasio antara laki-laki dan wanita hampir sama.

Tipe patologi yang sering dijumpai adalah HCC (=hepatocellular

carcinoma), yang berasal dari hepatocyt dan cholangiocarcinoma berasal

dari sel-sel duktal sistem biliair.

Pembedahan dari hepar secara umum merupakan "pembedahan

anatomis", dalam hal mana ahli bedah harus menguasai anatomi dan

topografi hepar secara detail.

II. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakan berdasarkan atas

A. Anamnesis

Adanya faktor resiko penderita hepatitis B atau C, alkoholisme

Adanya berat badan yang turun (bemakna dari segi onkologis)

Adanya nyeri pada hipokhondrium kanan atau nyeri pada "pundak

kanan atau kiri" (referred pain) tumor yang terletak pada facies

diaphragmatica

Keluhan "badan lemah", lemas, perut yang membesar secara

progresif

Adanya riwayat perdarahan lambung/ hematochezia, atau melena

Atau munculnya hemorrhoids akhir-akhir ini tidak langsung

disebabkan oleh tumor hepar, tetapi lebih oleh karena adanya

cirrhosis hepatis yang disertai dengan meningkatnya tekanan sistem

porta (portal hypertension)

B. Klinis

Adanya ikterus -> biasanya diketemukan pada HCC lanjut dengan

kegagalan fungsi hepar.

Pasien dapat datang dengan anemia.

Adanya "masa tumor" padat di hipokhondrium kanan (dan kadang

kiri/ lobus kiri hepar)

Adanya tanda-tanda cirrhosis hati (sebagai penyakit yang

"mendasari" terjadinya HCC) ascites, caput medussae, spider

nevi.

Trias nyeri abdomen kanan atas, turunnya BB, dan adanya "masa

tumor" di perut kanan atas (hypochondrium kanan), adalah tanda

yang cukup spesifik untuk HCC.

Tanda sindroma paraneoplastik antara lain hipoglikemia,

hiperkalsemia, eritrositosis, hypertrophicpulmonary

osteoarthropathy kadang kala di jumpai pada pasien dengan HCC.

Dapat terjadi pasien datang dalam keadaan darurat

terjadinya perdarahan dari tumor pada heparnya.

C. Pemeriksaan Laboratorium

Secara spesifik tidak diketemukan kelainan

Pada stadium lanjut akan terlihat tanda-tanda kegagalan fungsi

hepar Tumor marker AFP meningkat meskipun tidak pada semua

HCC. Dikatakan AFP meningkat pada 50 - 90% dari pasien dengan

HCC. Adanya kenaikan AFP > 200 nglmL pada pasien dengan

cirrhosis dan adanya "masa tumor" di hepar harus dicurigai

sebagai HCC. AFP dapat digunakan baik sebagai alat skriner,

diagnosis, ataupun monitoring pasca terapi.

D. Pemeriksaan Imaging

USG merupakan alat sederhana yang dapat digunakan untuk

mengevaluasi "masa tumor" di hepar. USG hepar dapat diperkuat

dengan bantuan kontras

C.T. Scan merupakan alat imaging yang baik untuk diagnosis

HCC. Penggunaan kontras menunjukan tumor yang

hipervaskular (pada fase arterial) dan menunjukan gambaran

washout pada fase vena. C.T. Scan juga dapat menunjukan adanya

invasi tumor pada sistem portal, dan membantu menentukan teknik

pembedahan dan operabilitas. Helical C.T. dikatakan lebih baik

dari M.R.I., oleh karena dapat melihat organ-organ abdomen secara

lebih lengkap dan mendetail.

Teknik yang lebih mutahir dan mempunyai ketepatan yang lebih

tinggi adalah C.T. arterial portography (C.T.A.P.) ataupun C.T.

hepatic arteriography (C. T.H.A.).

M.R.I. merupakan alat diagnostik yang cukup baik pada HCC.

Masalah imaging pada HCC adalah untuk mendiagnosis lesi yang

kecil (diameter < 1cm) adalah sulit, meskipun menggunakan

kontras. Sering terjadi area dengan arterial vascularization tidak

berkorelasi dengan lokasi tumor (tumor kecil).

E. Biopsi

Biopsi dapat dilakukan dengan jarum halus dengan atau tanpa

bantuan USG, CT Scan (guided biopsy)

Biopsi tidak dianjurkan pada "masa" di hepar yang dicurigai HCC

operabel.

Biopsi jarum (FNA atau core needle biopsy) tumor yang non

operable

III. SKRINING

Hepatitis B dan C carrier

Usia (Asian) laki > 40 tahun; wanita > 50 tahun

Riwayat Keluarga dengan HCC

Cirrhosis hepatis oleh karena sebab lain (alkoholisme)

Skrining dengan USG (periodik) dan pemeriksaan kadar AFP juga

secara periodik

Interval dari skrining tergantung pada insiden HCC di tempat skrining.

Pada umumnya skrining dilakukan antara 6 bulan sampai 1 tahun

interval tergantung faktor resiko.

IV. PATOLOGI

Pada umumnya tumor ganas primer hepar adalah berasal dari sel-sel

hepar yang disebut sebagai Hepato Cellular Carcinoma (HCC); dan tumor

ganas primer yang berasal dari sel-sel duktal dari sistem biliair yang

disebut Cholangio Carcinoma intrahepatal. Dan tipe patologi yang lain

adalah tumor ganas yang

berasal dari jaringan mesodermal, dan tumor-tumor sekunder atau

metastasis. Tumor metastasis pada hati dapat berasal dari hamper semua

carcinoma organ solid, antara lain yang sering bermetastasis pada hepar

adalah kanker dari G.I tract, mamma, ginjal paru, thyroid.

Beberapa subtype dari Hepato Cellular Carcinoma (HCC), seperti

fibrolamellar pattern (pada usia muda, prognosis lebih baik), trabecular,

pseudoglandulal/ acinar, compact dan cirrhosis.

Dari segi klinis atau makroskopis (yang akan mempengaruhi

pemilihan terapi/ teknik bedah terdapat tipe nodular, tipe massif dan

tipe diffuse.

Cholangiocarcinoma (CCA) makroskopis dapat bersifat papillary

(5%), nodular (20%), dan sclerosing (70%). Sclerosing prognosis yang

terburuk.

Cholangiocarcinoma yang terdapat pada percabangan ductus

hepaticus dextra et sinistra (bergabung menjadi ductus hepaticus

communis) disebut sebagai tumor Klatskin (1965)

V. STADIUM DAN SKORING HCC

Beberapa sistem staging/ scoring pada HCC antara lain: The Cancer

of The Liver Italian Program (CLIP), The Chinese University Prognostic

Index (CUPI), French Groupe d'Etude et de Traitement du Carcinome

Hepatocellulaire (GRETCH); Japan Integrated Staging (JIS); Okuda

Scoring/ Staging; dan The Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging

System.

Pada umumnya staging dan skoring diatas mengkombinasikan antara

lain stadium tumor/ HCC, fungsi hati, kondisi fisik pasien dan efek dari

terapi. Dari sekian sistem staging dan skoring, hanya Barcelona Clinic

Liver Cancer Staging System (BCLC), yang mengkombinasikan ke-empat

faktor diatas. Kombinasi (BCLC) tersebut antara lain: antara Stadium

A,B,C, dan D (terminal) dengan Performance Status, Child-Pugh Class,

Okuda Stage,dan Tumor Stage (Di Bisceglie, et al., 2009)

VI. STADIUM KLINIS

Gambar 7.1. Stadium TNM Kanker Hepar Berdasarkan AJCC 2002

Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008.

VII. TERAPI KANKER HEPAR

Pembedahan

Terapi bedah (hepatectomy) merupakan terapi yang akan

memberikan survival yang panjang, jika tumor diketemukan pada

stadium dini. Disayangkan bahwa oleh karena seringnya keterlambatan

diagnosis (baik oleh karena keterlambatan faktor pasien ataupun

dokter) seringkali pembedahan bukan merupakan pilihan yang tepat

Pembedahan hepar memerlukan pengetahuan yang cukup dengan

anatomi dari segmen-segmen hepar dan vaskularisasinya.

Indikasi pembedahan adalah pada tumor sampai dengan diameter 5

cm dengan safety margin 1 cm, dan pada lokasi yang aman, dengan

perdarahan yang pada umumnya dapat terkontrol. Pada tumor dengan

diameter 5 cm atau lebih, secara teknis perdarahan lebih banyak dan

mempunyai rekurensi lokal yang tinggi.

Gambar 7.2. Anatomi, Segmen, Vaskularisasi (Dikutip dari Poston & Blumgart,

2003)

Salah satu pertimbangan untuk melakukan reseksi hepar adalah

fungsi hepar dan volume hepar yang tersisa untuk berfungsi kembali.

Pada hepar yang sehat maka FLR (Future Liver Remnant) 20 atau

lebih dianggap cukup, oleh karena kemampuan hepar sehat untuk

regenerasi adalah sangat baik. Sebaliknya pada hepar yang tidak baik

fungsinya oleh karena adanya penyakit khronis yang mendasari, maka

sebagai panduan FLR adalah 40% atau lebih (Choi, et al., 2006).

Pembedahan hepar dapat dilakukan tanpa memperhitungkan

vaskularisasi, atau melakukan reseksi anatomikal.

Demikian dalam memilih pasien untuk pembedahan perlu

dipertimbangkan beberapa hal lain ataupun ko-morbiditas seperti

adanya cirrhosis hepatis, fungsi hati secara keseluruhan. Salah satu

teknik untuk melakukan assessment bagi kandidat pembedahan adalah

melakukan evaluasi fungsi hati menurut Child-Pugh-Turcotte system,

yaitu berdasarkan :

Grading dari encephalopathy

Grading Ascites

Kadar bilirubin (mg/dL)

Kadar albumin (g/dL)

Dikatakan merupakan kandidat pembedahan adalah Child-Pugh-

Turcotte A (Skor 5 — 6), Sedangkan Child-Pugh-Turcotte B (skor

antara 7 — 9) bukan merupakan kandidat yang baik untuk

pembedahan, dan Child-Pugh- Turcotte C (skor 10 - 15) merupakan

kontra-indikasi pembedahan.

Teknik lain untuk melakukan evaluasi fungsi hati CLIP (Cancer

of the Liver Italian Program), BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)

dapat di baca pada salah satu buku referensi.

Pada pembedahan hepar, hepar harus di mobilisasi secara adekuat

dan melakukan evaluasi secara teliti adanya deposit atau metastasis

tumor ekstra hepatal. Ligamentum hepato-duodenale dievaluasi

terhadap adanya pembesaran KGB. Teknik mengatasi perdarahan yang

lain adalah dengan melakukan Pringle maneuvre, yaitu memasang

klem non traumatik pada ligamentum hepato-duodenale ataupun

melakukan isolasi komplet vaskularisasi hepar.

Transfusi darah hampir selalu diperlukan pada pembedahan hepar.

Tipe histologi yang lain seperti cholangiocarcinoma mempunyai

sifat untuk tumbuh intraduktal. Sehingga gejala yang awal timbul

adalah adanya ikterus obstruktifa.

Teknik/ Tipe Pembedahan Hepar (Operabel Tumor) adalah

Non Anatomical Resection merupakan reseksi terbatas yang

disebut juga sebagai segmentectomy mengangkat segmen hati

yang mengandung tumor. Dilakukan terutama pada keadaan

cirrhosis hepatis dan pada tumor yang kecil. Pembedahan non

anatomikal lebih sering memberikan komplikasi perdarahan.

Anatomical Resection. Pembedahan anatomikal mengikuti

vaskularisasi (terutama portal), biasanya bersifat kuratif. Reseksi

menuruti pola anatomi, dan pembuluh darah arteri dan sistem porta

dicari terlebih dahulu dan diikat. Demikian juga sistem biliair

dieksplorasi, dan diikat. Beberapa tipe hepatectomy adalah:

Hemihepatectomy baik kanan atau kiri

Extended Right hemihepatectomyf right trisectionectomy

reseksi hepar lobus kanan segmen IV, V, VI, VII, VIII

Extended Left hemihepatectomyi left trisectionectomy

reseksi hepar segment II, III, IV, V, VIII.

Orthotopic Liver Transplantation ~$ transplantasi liver dari

donor yang sesuai menurunkan kemungkinan rekurensi

tumor, sekaligus mengangkat dan mengganti hepar yang

parenchimnya sudah rusak.

Reseksi lobus kaudatus lokasi yang sulit memerlukan ahli

bedah hepar yang berpengalaman.

Teknik Pengobatan Lokal Lain (Non Resectable HCC)

Local Ablative Therapies

Percutaneus Ethanol Injection (dengan panduan USG)

Cryotherapy tidak banyak lagi digunakan oleh karena

komplikasi yang serius perdarahan, fistula empedu, trauma

"dingin", myoglobinuria dan gagal ginjal.

Radio-Frequency-Ablation (RFA) -^ meskipun mempunyai angka

rekurensi yang lebih tinggi dibandingkan pembedahan, tetapi

mempunyai survival yang sama.

Transcatheter arterial embolization/ Transarterial

Chemoembolization (TACE) dilakukan pada kanker hepar yang

besar/ non resektabel dengan teknik ini tumor diharapkan

mengecil pembedahan ataupun dengan pemberian terapi yang

lain. Komplikasi yang terjadi cukup serius, terutama jika tumor

yang diembolisasi berdiameter lebih dari 10 cm nausea, febris,

nyeri, gagal fungsi hati, nekrosis hati. Obat yang sering diberikan

pada TACE adalah cis-platinum yang diemulsikan dengan lipiodol

(kontras) dan diberikan terlebih dahulu sebelum ditutup dengan

gelatin/ gel foam (embolisasi).

Transarterial microsphere bahan radioaktif (internal

radiotherapy) yang disuntikan secara transarterial. Pengobatan ini

mempunyai indikasi yang serupa dengan TACE, tetapi

menggunakan bahan-bahan radio-isotop seperti 90Y (Yttrium)

microsphere, I131- lipiodol. Radioterapi perlu dipertimbangkan

bahwa sel hepar normal hanya mampu menerima radiasi sebesar

maksimum 40 Gy.

Pemberian terapi target (sorafenib) yang ditujukan sebagai terapi

sistemik dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik terhadap

kontrol loko- regional.

Radioterapi

Dosis tertinggi yang dapat diberikan adalah 30 Gy.

Dosis > 30Gy radiation hepatitis

Dapat merupakan terapi paliatif

Radioterapi transarterial microsphere.

Terapi Sistemik

Kemoterapi 5FU., cis-platinum,vinblastin, etoposide,

mitoxantrone baik sebagai obat tunggal ataupun kombinasi

Memberikan respon pada 15 - 20% pasien

Respon pendek progresi

Pemberian kemoterapi 5FU secara kontinyu dosis kecil dengan

kombinasi dengan imun-modulator interferon atau kemoterapi lain

sebagai pengobatan metronomik hasil yang belum jelas dan

memerlukan penelitian yang lebih besar

Terapi terhadap Metastasis pada Hepar

Pada prinsipnya adalah sama. Yang perlu dilakukan adalah assessment

terhadap tumor primer (misalnya pada kolon/ rectum) apakah

terkontrol dengan baik?

Makros dari metastasis single, multiple, resektabel, sensitive

terhadap kemoterapi. Terapi juga dapat bersifat sistemik, lokal, atau

ablative local.

VIII. PROGNOSIS

Prognosis pada umumnya buruk, terutama disebabkan oleh karena

adanya penyakit hepar kronis yang mendasari terjadinya keganasan.

IX. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH Dl PERIFIR

Diagnosis

Anamnesis faktor resiko hepatitis B, C.

Vaksinasi thd hepatitis pencegahan primer

Klinis nyeri, massa pada perut kanan atas, turunnya BB secara

bermakna (BB turun > 10% dalam waktu kurang dari 6 bulan)

USG, C.T.Scan massa pada hepar (terutama pada penderita

hepatitis kronis/ cirrhosis hepatis).

Laboratorium fungsi hepar (penyakit hati kronis, hepatitis B,C.) dan

tumor marker AFP.

Biopsi tumor operabel hindari

Skrining untuk menemukan kanker hati (HCC) dini adalah melakukan

skrining terhadap populasi dengan resiko tinggi yaitu populasi

dengan hepatitis B dan C. Teknik skrining adalah pemeriksaan USG

dan kadar AFP.

Terapi

Pembedahan sulit dan harus dikerjakan pada ahli bedah

berpengalaman dengan pembedahan hepar.

Jika dijumpai secara insidental pada saat laparotomy untuk indikasi

lain ethanol absolut injeksi pada tumor kecil (< 2cm), dan

disuntikan tidak lebih dari 10 cm (dosis 8 — 10 cc) (Choi, et al., 2006)

Pada keadaan darurat oleh karena perdarahan pada laparotomy

dilakukan injeksi ethanol absolut pada "tempat perdarahan"

menghentikan perdarahan.

Pada tumor besar (5 s/d 10 cm) dikirim untuk TACE (dilakukan

oleh invasive radiologist, hepatologist).

Kemoterapi atau radioterapi lihat hasil dan indikasi.

Bagan 7.1 Algoritme Penatalaksanaan Kanker Hepar (HCC)

(Dikutip dan diterjemahkan dari Saclarides, et al. 2003. Surgical Oncology

: An Algorithmic Approach)

B. PANDUAN PENATALAKSANAAN KANKER KANDUNG EMPEDU

ATAU SISTEM BILIAR

Kanker Kandung Empedu

Merupakan kanker yang jarang terdiagnosis pada stadium awal, karena

tidak adanya gejala dan tanda yang spesifik. Pada umumnya, gejala tidak

dapat dibedakan dengan adanya "batu saluran empedu", yaitu dispepsia.

Kanker kandung empedu yang dijumpai secara insidental pada saat operasi

batu empedu dan dapat diangkat dengan baik prognosis yang lebih baik.

Sebagai etiologi ditemukan bersamaan dengan cholelithiasis pada 75

— 92% pasien.

Enam puluh (60%) persen terdapat pada funetus dari vesica fellea,

dengan tipe patologi adenocarcinoma papillary type.

Penyebaran atau ekstensi tumor adalah ekstensi langsung pada hepar,

peritoneal seeding dan KGB di sekitarnya.

Gejala yang timbul adalah dispepsia, rasa nyeri, adanya "massa" di

perut kanan atas terabanya kandung empedu, ikterus obstruktif.

Tumor markers CEA dan CA19-9;

Pemeriksaan imaging tidak spesifik (tidak sensitif) pada kanker

kandung empedu stadium awal. USG, CT scan lebih baik pada stadium

lanjut/metastasis.

Stadium tumor berdasarkan TNM (AJCC 2002).

Terapi adalah pembedahan kontroversi karena data (literatur barat)

56% sudah terjadi metastasis pada KGB. Hepatectomy bersamaan dengan

pengangkatan V.F. kadangkala harus dilakukan mencapai surgical safety

margin yang baik.

Terapi paliatif mengatasi ikterus gagal hepar bypass/stenting

Terapi sistemik 5FU dan doxorubicin respons pada 30—40%

pasien, sebagian besar akan meninggal dalam waktu 12 bulan atau kurang.

C. PANDUAN PENATAIAKSANAAN KANKER PANKREAS

I. PENDAHULUAN

Epidemiologi & Faktor Risiko

Kanker pankreas merupakan kanker no. 8 terbanyak di U.S., dan

penyebab kematian ke-5 oleh karena kanker pada orang dewasa. Insiden

kanker pankreas tidak setinggi kanker dari G.I. tract. Enam puluh persen

(60%) dari kanker pankreas terdapat di negara maju/barat, sedangkan

40% terdapat di negara berkembang.

Di USA, terdapat 31.000 kasus baru per tahunnya; dan 50% lebih

tinggi pada populasi Africa-Americans dibandingkan kulit putih. Laki-

laki mempunyai insiden yang lebih tinggi dibandingkan wanita.

Demikian juga insiden meningkat dengan meningkatnya umur

populasi.

Meskipun dengan diagnosis dini, sebagian besar penderita kanker

pankreas akan meninggal dunia sebagai akibat rekurensi atau metastasis

dari kanker pankreasnya.

Sebagai faktor risiko adalah merokok, kebiasaan minum alkohol,

diet dengan tinggi lemak hewani, diabetes, pankreatitis, dan infeksi

Helicobacter pylori.

Biologi Molekuler

Kanker pankreas dapat berasal dari diferensiasi kelenjar eksokrin

ataupun diferensiasi kelenjar endokrin. Tipe patologi yang sering

dijumpai adalah infiltrating ductal adenocarcinoma merupakan jenis

tumor ganas yang memproduksi muksin dan secara klinis agresif. Tipe

yang lain adalah intraductal papillary mutinous neoplasm (IPMN), yang

secara patologis berbeda.

Gatekeeper genes "tumor supressor genes' seperti APC gene

yang menghambat pertumbuhan adenoma pada familial

adenomatouspofyposis dari pada kolon dan gen yang lain adalah MEN1

gene (multiple endocrine neoplasia syndrome) tidak dijumpai

mengalami mutasi pada kanker pankreas.

Sebaliknya, adanya perubahan-perubahan kromosom, seperti

translokasi kromosom, delesi parsial, insersi kromosom merupakan hal

yang sering dijumpai pada kanker pankreas dan bersifat heterogen.

Perubahan banyak dijumpai pada kromosom 9p (CDKN2AJ pi6), 17p

(TP53/p53), 18q (SMAD4IDPC4) mutasi dari tumor supressor genes.

Tumor Supressor genes lain yang sering dijumpai mengalami mutasi

pada pancreatic ductal adenocarcinoma adalah TGFβ, Activin receptor

genes growth factors yang akan berikatan "binding" dengan reseptor

pada permukaan sel (TGFβR & Activin binding receptors) proliferasi

sel. Mutasi ini sering berhubungan dengan adanya MSI dan DNA

Mismatch repair gene. MKK4gene yang dalam keadaan normal berperan

untuk memulai terjadinya apoptosis, pada 4% kanker pankreas

mengalami mutasi dan tidak berfungsi. STK11, BRCA2, DCC, FHIT dan

DMBT1 juga merupakan tumor suppressor genes yang juga ditemukan

mengalami mutasi pada kanker pankreas.

Sementara itu, onkogen yang mengalami mutasi dan aktivasi

(activating point mutation) adalah Kras gene, yang dijumpai pada 90%

ductal adenocarcinoma pancreas. Mutasi Kras juga dijumpai (lebih

jarang) pada fenotipe medullary. Mutasi Braf gene -$ biasanya pada

karsinoma, pankreas yang disertai dengan DNA mismatch repair.

Mutasi Kras banyak dijumpai pada codon 12, yang akan

menyebabkan gangguan fungsi GTPase dari protein ras aktivasi

berlebihan dari signal intraseluler melalui MAPK (mitogen activated

protein kinase) proliferasi sel yang berlebihan.

Braf gene berhubungan dengan microsatellite instability (MSI)

menstimulasi MAPK kinase pathway.

Cyclin E di overekspresikan pada 5% kanker pankreas yang

merupakan hasil mutasi gen FBXW7 (tumor supressor gene) siklus

sel berjalan terus proliferasi sel kanker.

Amplifikasi gen dijumpai pada beberapa loki dari kromosom

termasuk di antaranya AKT2, MYB, Cyclin E.

Seratus persen (100%) kanker pankreas terdapat enzim telomerase

yang berlebihan (overekspresi) yang menyebabkan tidak memendeknya

rantai telomeres dan tidak terjadinya apoptosis dari sel kanker

imortalitas sel kanker.

Problematik yang sering dijumpai pada kanker pankreas ialah

adanya kesulitan untuk menemukan kanker pankreas dalam stadium dini

karena tidak adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang pathognomonis

pada awal pertumbuhan kanker ini. Hal lain ialah assessment preoperatif

tentang resektabilitas tumor tidak sesuai dengan kenyataan pada saat

pembedahan sehingga resectability rate dari kanker pankreas, terutama

pada senter-senter yang tidak mengkhususkan pada kanker pankreas

relatif rendah.

II. PATOLOGI

Pada prinsipnya, kanker pankreas dibagi atas kanker kelenjar

eksokrin dan kanker kelenjar endokrin. Sembilan puluh persen kanker

pankreas dari kelenjar eksokrin berasal dari duktuli pankreas. Enam

puluh—70% terdapat pada kaput pankreas dan sisanya terdapat, baik

pada korpus dan kauda pankreas.

Beberapa subtipe dari kanker eksokrin adalah serous

cysadenocarcinoma, mucinous cystic neoplasm high grade dysplasia

(insitu cancer), intraductal papillary mutinous neoplasma high grade

dysplasia (insitu carcinoma), intraductal papillary mutinous neoplasma

with invasive carcinoma, intraductal tubular neoplasm with high grade

dysplasia (insitu cancer), intraductal tubular neoplasm with invasive

carcinoma, pancreatic intraepithelial neoplasm (PanIN) grade 3,

invasive ductal adenocarcinoma (subtype tubular, adenosquamous,

colloid, hepatoid, medullary, signet ring cell, undifferentiated ca, undiff

ca with osteoclastic giant cells), acinar cell carcinoma, acinar cell

cystadenocarcinoma.

Patologi tumor endokrin poorly differentiated endocrine

carcinoma (small cell; large cell ca), mixed acinar-endocrine ca, mixed

acinar-ductal ca, mixed ductal-endocrine ca, mixed acinar-endocrine-

ductal ca, pancreatoblastoma, solid pseudopapillary neoplasm

(malignant).

Tipe patologi tumor jinak, baik dari kelenjar endokrin ataupun

eksokrin dari pankreas tidak dimasukkan pada tulisan ini. Tipe yang

ditulis dengan huruf ditebalkan adalah subtipe yang paling banyak

dijumpai pada kanker pankreas.

III. STADIUM KLINIS

Gambar 7.3. Stadium TNM Kanker Pankreas berdsarkan AJCC 2002

(Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008)

IV. DIAGNOSIS

Diagnosis ditentukan berdasarkan atas

Anamnesis

Adanya faktor familial Lynch syndrome, van HippelLindau

syndrome, MEN Type2, ataxia-teleangiectasia syndrome, mutasi

BRCA2.

Adanya faktor risiko seperti merokok, alkoholisme, diabetes,

pankreatitis, infeksi virus (Mumps virus/parotitis), infeksi

Helicobacter pylori dari lambung.

Dispepsia.

Turunnya Berat Badan (BB) bermakna onkologis.

Nyeri pada epigastrium sampai ke punggung yang awalnya

bersifat dull dan sulit dilokalisir, sampai nyeri "hebat" yang tembus

ke punggung (hal ini terjadi karena adanya infiltrasi tumor pada.

plexus

celiacus).

Adanya pruritus, gatal (karena adanya ikterus obstruktiva).

Adanya ikterus urine gelap.

Adanya feses yang pucat/steatorrhoe.

Anorexia gastric outlet syndrome (terasa cepat penuh pada saat

makan).

Vomitus.

Pemeriksaan Klinis

Malnutrisi.

Adanya hydrops dari kandung empedu tanpa rasa nyeri (Murphy's

sign -) Courvoisier's Law.

Trias kanker pankreas nyeri, ikterus obstruktifa, hidrops kandung

empedu.

Massa di epigastrium.

Terabanya KGB di suprakalvikuler kiri (Virchow's nodes)

metastasis pada KGB supraklavikuler menunjukan suatu kanker

stadium lanjut. Adanya "massa" di umbilicus Sister Marry

Joseph node -$ menunjukkan adanya peritoneal seeding dan

kanker pankreas.

Pemeriksaan Laboratorium

Adanya kenaikan kadar bilirubin secara paralel Bilirubin Direk

dan total meningkat secara paralel dan terus-menerus (tidak terdapat

kenaikan bilirubin yang fluktuatif misalnya pada pemeriksaan

serial)

Pemeriksaan amilase dan lipase tidak spesifik pada kanker pankreas

Pemeriksaan tumor markers, seperti CEA dan CA19-9 (terutama

CA19-9) dapat bersifat diagnostik dan membantu monitoring

penderita kanker pankreas pascaterapi rekurensi.

Pemeriksaan laboratorium lain melengkapi persiapan terapi atau

pembedahan terutama faal hemostasis mengingat adanya stasis

cairan empedu dan kemungkinan gangguan fungsi hati. Fungsi ginjal

juga harus mendapat perhatian karena adanya peningkatan kadar

bilirubin hepato renalsyndrome gagal fungsi ginjal.

Pemeriksaan Imaging

USG pemeriksaan yang cukup baik untuk diagnosis tumor

pankreas tergantung dari keterampilan operator.

CT Scan dapat melihat tumor, adanya infiltrasi jaringan/organ

sekitar, invasi pada sistem portal, adanya metastasis pada KGB di

sekitarnya (stadium tumor), dan operabilitas/resektabilitas.

MRI, tidak terlalu sering digunakan pada kanker pankreas

PET scan penggunaan bahan radioisotopfluorodeoxyglucose

(FDG) untuk tujuan diagnosis dan adanya metastasis. Penggunaan

FDG PET scan menjadi kurang sensitif dengan adanya kenaikan

kadar glukosa (pasien diabetes mellitus) ataupun adanya pankreatitis

kronis (inflamasi).

Penggunaan MRI dengan material kontras gadolinium digunakan

untuk pasien yang alergi dengan kontras pada CT Scan Magnetic

Resonance cholangiopancreatography.

Pemeriksaan Lain

Endoskopi ERCP (Endoscopic Retrograde

Cholangiopancreatography dilakukan untuk diagnosis,

terutama jika sulit dibedakan bahwa obstruksi empedu

disebabkan oleh batu (cholelithiasis/

choledocholithiasis) ataupun karena infeksi. Untuk menghindari

terjadinya infeksi/sepsis dan stasis empedu maka pada ERCP rutin

harus dipasang stent.

Endoscopic Ultrasonography dilakukan transduodenal USG

dengan endoskopi yang bertujuan untuk melihat ekstensi kanker

pankreas, resektabilitas dan adanya invasi tumor pada v.porta.

Laparoscopy merupakan tindakan diagnostik, dan untuk

mengevaluasi resektabilitas tumor. Pembedahan laparoskopik untuk

reseksi kanker pankreas juga sudah berkembang dengan pesat

meskipun masih harus menunggu hasil akhir yang lebih baik.

V. TERAPI

Sebagai modalitas utama terapi kanker pankreas adalah pembedahan.

Pembedahan pankreas merupakan teknik bedah yang cukup sulit (karena

lokasinya) dan hasil pembedahan yang masih kurang baik. Ketahanan

hidup 5 tahun pada reseksi kanker pankreas adalah < 25%, dengan

median survival 20-25 bulan.

Problem lain adalah setelah melakukan evaluasi preoperatif,

resektabilitas kanker pankreas masih rendah.

Dengan adanya hiperbilirubinemia, adanya stasis empedu, gangguan

fungsi hati, malnutrisi yang berjalan cukup lama, pembedahan juga

merupakan risiko yang cukup besar.

A. Persiapan Terapi/Pembedahan

Beberapa hal yang harus dipersiapkan ialah memperbaiki nutrisi

penderita, memperbaiki faal hemostasis, mencegah terjadinya infeksi

sekunder (cholangitis), dan mengatasi stasis empedu (pemasangan

stent), jika bilirubin tinggi dan adanya gejala-gejala cholangitis.

B. Teknik Pembedahan

1. Tumor Operabel

Pancreticoduodenectomy standar.

Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy (PPPD).

Total Panereatectomy.

Regional Pancreatectomy.

Extended Pancreatectomy (M.D. Anderson Techniques)

referensi teknik bedah Hwang et al., 2006 M.D. Anderson

Handbook of

Surgical Oncology.

Feeding jejunostomy perlu dipertimbangkan pada

pembedahan yang ekstensif pemberian makan awal.

Gambar 7.4

Pancreatico-duodenectomy Modifikasi Whipple (Sphincter pylori

tidak dipertahankan. (Dikutip dari Yen, T.W.E., et al. 2007)

Gambar 7.5 Pancratico-Duodenectomy (Sphincter Preserving

Pancreaticoduodenectomy/PPPD)

2. Tumor Non Operabel

Pemasang stent drainage empedu (per-endoskopi/ERCP)

Pembedahan BilioDigestive surgeries.

Choledochoduodenostomy kontroversi terjadinya ascending

infeksi pada hepar dan cholangitis evidence base?

Choledocho-jejunostomy waktu pembedahan lebih lama.

Cholecysto-jejunostomy patensi duktus sistikus, duktus

hepatikus komunis dan jarak antara tumor dengan muara

duktus sistikus pada duktus kholedokhus.

Cholecystostomy jika kandung empedu masih poten, artinya

duktus sistikus paten, tidak ada bendungan, dan tumor terletak

terbatas pada kaput pankreas.

Prophylactic gastro-enterostomy mengatasi kemungkinan

terjadinya gastric outlet obstruction kontroversi.

Pemasangan T tube drainage stasis dari empedu tumor

non-operabel, dan pasien dengan performance status yang

buruk.

PTCD/PTBD (Percutaneus Transhepatic Biliair Drainage

tidak dianjurkan lagi, terutama jika tumor masih operabel,

dan teknik drainage dapat digantikan dengan stent.

Tindakan bedah yang cukup penting untuk mencegah

komplikasi "nyeri" dari kanker pankreas injeksi alkohol

absolut pada daerah splanchnic (chemical splanchnicectomy)

atau melakukan splanchnicetomy (merusak/ mengangkat plexus

splanchnicus).

Gambar 7.6. Manajemen "nyeri" Chemical Splanchnicectomy

Penyuntikan alkohol absolut secara a vue pada gangglion

splanchnic yang terletak di bagian posterior dari gaster. Curvatura

minor gaster dibuka maka ganglion/plexus splanchnic akan terlihat

pada sekitar percabangan a. coeliaca (menjadi a. gastrica sinistra, a.

lienalis)

Terapi Adjuvant

Kemoterapi 5FU merupakan satu-satunya obat yang memberik

efek pada kanker pankreas hasil rnasih sangat marginal.

Radioterapi dapat diberikan preoperatif, intra-operatif

(IORT=Intra Operative Radiation Therapy), dan postoperatif.

Concomitant Chemo-Radiation Therapy diberikan

preoperative diharapkan memberikan hasil yang lebih baik karena

vaskularisasi masih baik, untuk mendapatkan surgical safety

margin yang lebih baik, menghambat terjadinya peritonal seeding

pada saat operasi, pemilihan kandidat reseksi lebih baik (pasien

dengan post kemo-radioterapi pada operasi jika rnasih didapatkan

adanya penyebaran terapi paliatif), dan tidak ditakutkan adanya

pemindaan dari terapi postoperatif adjuvant sebagai akibat

adanya penyembuhan yang lama.

Molecular targeting therapy telah mulai diberikan pada

kanker pancreas dengan hasil yang masih belum jelas.

VI. SURVEILANCEVW FOLLOW UP

Untuk pasien yang dilakukan reseksi tumor dengan tujuan kuratif

follow up setiap 3 bulan.

Pemeriksaan rutin terhadap CEA dan CA19-9 (terutama CA19-9

memprediksi rekurensi.

Foto toraks, CT Scan abdomen.

VII. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH DI PERIFER

Reseksi kuratif kanker pankreas sulit, sebaiknya tidak melakukan

jika memang tidak mempunyai pengalaman (pembedahan pankreas

merupakan pembedahan yang learning curve nya panjang, dan

memerlukan patient volume yang cukup besar perlu dipikirkan

suatu senter yang fokus dan hanya mengerjakan pembedahan

pankreas.

Yang perlu dikuasai adalah pembedahan paliatif menghilangkan

stasis empedu dengan tindakan bilio-digestive bypass (pemilihan

teknik agar dapat dipelajari dan dikuasai

choledochoduodenostomy, choledocho-jejunostomy, cholecysto-

jejunostomy, cholecystostomy) Persiapan pasien untuk pembedahan

malnutrisi, faal hemostasis, fungsi hati, fungsi ginjal dan

sebagainya?

Manajemen nyeri (prophylactic splanchnicectomy).

VIII. ALGORITME PENATALAKSANAAN KANKER PANKREAS

Bagan 7.2 Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas

Dikutip dan diterjemahkan dari Saclarides: et a;, 2003 (Surgical Oncology : An

Algorithmic Approach)

Bagan 7.3. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas (lanjutan)

Dikutip dan diterjemahkan dari Saclarides: et a;, 2003 (Surgical Oncology : An

Algorithmic Approach)

Bagan 7.4. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas (lanjutan)

Dikutip dan diterjemahkan dari Saclarides: et a;, 2003 (Surgical Oncology : An

Algorithmic Approach)

IX. DAFTAR PUSTAKA

Choi Eugene A., Rodgers Steven E., Ahmad Syed A., Abdalla Eddie K.,

2006. Hepatobiliary Cancers. In Feig Barry W., Berger David A.,

Fuhrman George M., (editors). The M.D. Anderson Handbook of

Surgical Oncology. 4th edition. Eippincott, William & Wilkins.

Philadelphia. 12: 320-366.

Hoffman J.P., Willet C.G., Cohen S.J., 2008. Pancreas Cancer. Clinical

Management. In Kelsen D.P., Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper

J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of

Gastrointestinal Oncology. 2nd Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott

Williams & Wilkins. Philadelphia. Section IV. 28: 377-394.

Hwang Rosa E, Grau Ana M., Spitz Francis R., Bouvet M., Fuhrman G.M.,

Berger D.A., 2006. Pancreatic Adenocarcinoma. In Feig Barry W.,

Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D. Anderson

Handbook of Surgical Oncology. 4th edition. Lippincott, William &

Wilkins. Philadelphia. 13: 367-390.

Lenert J. T., Bold R.J., Sussman J.J., Tyler D.S., 2006. Pancreatic Endocrine

Tumor and Multiple Endocrine Neoplasia. In Feig Barry W, Berger

David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D. Anderson

Handbook of Surgical Oncology. 4th edition. Lippincott, William &

Wilkins.

Kern S.E., Gallmeier E., Goggins M., Hruban R.H., 2008. Pancreatic

Cancer: Molecular Biology and Genetics. In Kelsen D.P., Daly J.M.,

Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles

and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2nd Edition. Wolters Kluwe/

Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section IV 25: 329-342.

Klimstra D.S., Adsay N.V., 2008. Pathology of Pancreatic Cancer. In Kelsen

D.P., DalyJ.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E.,

(editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2nd

Edition. Wolters Kluwe/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.

Section IV. 27 : 359-376.

Lowenfels A.B., Maisonneuve P., 2008. Pancreatic Cancer -.Epidemiology

and Risk Factors. In Kelsen D.P., Daly J.M., Kern S.E., Levin B.,

Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of

Gastrointestinal Oncology. 2nd Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott

Williams & Wilkins. Philadelphia. Section IV. 24: 319-328.

SarrM.G., Lillemoe K.D., Singh Bhugwan, KrigeJ.EJ., Bornman PC., 2007.

Dennervation: Pain Management. In Clavien P-A., Sarr M.G., Fong Y.,

(editors). Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary

Surgery. Springer. New York. Section 6: 745—752.

Taleb P., Nordlinger B., 2008. Surgery and Local Ablation of Liver

Metastases. In Kelsen D.P., Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper

J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of

Gastrointestinal Oncology. 2nd Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott

Williams & Wilkins. Philadelphia. Section VII. 46. 631-640.

Yen T.W.F., Evans D.B., Pedrazzoli S., Pasquali C., Sperti C., Nakakura E.,

Duncan M., Eckhauser E, 2007. In Clavien P-A., Sarr M.G., Fong Y,

(editors). Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary

Surgery. Springer. New York. Section 6. 763—798.