Gregor Rečnik. Izzivi hrbtenične kirurgije pri osteoporozi (16.8.2017). UVOD Osteoporoza je sistemsko obolenje, ki se biomehansko kaže z zmanjšanjem mehanske trdnosti kosti zaradi upada kostne mase in posledičnimi osteoporotičnimi zlomi. Približno polovica osteoporotičnih zlomov se pojavi v predelu hrbtenice (1). Pri post - menopavzalni osteoporozi pride do hitre razgradnje predvsem trabekularne kosti zaradi povečanega delovanja osteoklastov, kar se odraža v zlomih koželjnice na tipičnem mestu in v zlomih vretenc. Po drugi strani je senilna oblika osteoporoze vezana na starost in poteka preko posredovanja osteoblastov. Okrnjena izgradnja trabekularne in lamelarne kosti najpogosteje privede do zlomov kolka in hrbtenice. Pri obeh oblikah osteoporoze so ženske bolj pogosto prizadete, pri čemer lahko pride do osteoporotičnega zloma hrbtenice brez poškodbe v anamnezi, saj kost ne zdrži niti normalnih fizioloških obremenitev (2). Starejši pacienti želijo ostati v življenju dlje časa aktivni ter zato ne pristajajo na omejitve, ki bi jih sicer pripisali staranju. Njihove želje in napredek v razvoju hrbteničnih tehnik so omogočili razmah hrbteničnih posegov v starejši populaciji. Hrbtenični kirurg je tako primoran zdraviti neposredne posledice osteoporoze v obliki zlomov, oz. pri načrtovanju rekonstrukcijskih posegov na hrbtenici upoštevati dejstvo, da gre za osteoporozo. V vsakem primeru mora biti osteoporoza vodena in zdravljena tudi sistemsko, sicer lahko težave postanejo kirurško nerešljive (slika 1).
15
Embed
UVOD menopavzalni osteoporozi pride do hitre razgradnje ...ortopedrecnik.si/portal/izzivi-hrbtenicne-kirurgije-pri... · možnosti zloma sosednjega vretenca. ... Ortopedsko zdravljenje
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Gregor Rečnik. Izzivi hrbtenične kirurgije pri osteoporozi (16.8.2017).
UVOD
Osteoporoza je sistemsko obolenje, ki se biomehansko kaže z zmanjšanjem mehanske
trdnosti kosti zaradi upada kostne mase in posledičnimi osteoporotičnimi zlomi.
Približno polovica osteoporotičnih zlomov se pojavi v predelu hrbtenice (1). Pri post-
menopavzalni osteoporozi pride do hitre razgradnje predvsem trabekularne kosti zaradi
povečanega delovanja osteoklastov, kar se odraža v zlomih koželjnice na tipičnem
mestu in v zlomih vretenc. Po drugi strani je senilna oblika osteoporoze vezana na
starost in poteka preko posredovanja osteoblastov. Okrnjena izgradnja trabekularne in
lamelarne kosti najpogosteje privede do zlomov kolka in hrbtenice. Pri obeh oblikah
osteoporoze so ženske bolj pogosto prizadete, pri čemer lahko pride do
osteoporotičnega zloma hrbtenice brez poškodbe v anamnezi, saj kost ne zdrži niti
normalnih fizioloških obremenitev (2).
Starejši pacienti želijo ostati v življenju dlje časa aktivni ter zato ne pristajajo na
omejitve, ki bi jih sicer pripisali staranju. Njihove želje in napredek v razvoju
hrbteničnih tehnik so omogočili razmah hrbteničnih posegov v starejši populaciji.
Hrbtenični kirurg je tako primoran zdraviti neposredne posledice osteoporoze v obliki
zlomov, oz. pri načrtovanju rekonstrukcijskih posegov na hrbtenici upoštevati dejstvo,
da gre za osteoporozo. V vsakem primeru mora biti osteoporoza vodena in zdravljena
tudi sistemsko, sicer lahko težave postanejo kirurško nerešljive (slika 1).
Gregor Rečnik. Izzivi hrbtenične kirurgije pri osteoporozi (16.8.2017).
Slika 1. Sagitalni CT prerez hrbtenice pri 33-letni pacientki z odklonilnim stališčem do
zdravljenja sistemske osteoporoze kot posledice anoreksije nervoze (prišlo je do
kirurško nerešljive hude prsno-ledvene kifoze, ne samo zaradi osteoporotičnih zlomov
vretenc, temveč tudi zaradi atravmatskega zloma prsnice in serijskih obojestranskih
dvojnih zlomov reber).
Gregor Rečnik. Izzivi hrbtenične kirurgije pri osteoporozi (16.8.2017).
OSTEOPOROTIČNI ZLOMI VRETENC
Osteoporotični zlomi vretenc so eden izmed najpogostejših vzrokov za morbidnost pri
starejših. Najpogosteje se kažejo z bolečino, ki ji lahko rentgensko sledi progresivno
nižanje višine vretenca in posledična spinalna kifoza. Pokazalo se je, da osteoporotični
zlomi vretenc zmanjšajo kvaliteto življenja, mentalno zdravje, fizično aktivnost in
preživetje (3). Ti učinki so povezani z resnostjo deformacije hrbtenice in manj z
bolečino. A kljub temu je lahko bolečina ob svežem zlomu neznosna. V veliko primerih
se bolečina pomiri v nekaj tednih ali mesecih, lahko pa postane kronična. Kronična
bolečina po zlomu vretenca je najpogosteje posledica nepopolnega celjenja z
napredujočim nižanjem vretenca, spremenjene kinematike hrbtenice ob nastajajoči
kifotični deformaciji ali nastanka pseudoartroze v predelu zlomljenega vretenca (2).
Kronična bolečina vodi v zmanjšanje kvalitete življenja in depresijo starejših pacientov.
Kifotična deformacija osteoporotične hrbtenice lahko ustvari biomehansko okolje, ki
spodbuja nastanek novih zlomov. Zaradi premika centra gravitacije navzpred se
podaljša ročica preko centra, poveča se fleksijski navor, ki dodatno prispeva h kifotični
angulaciji in nastanku novih zlomov. Verjetnost novega osteoporotičnega zlomu v
prvem letu po kompresijskem zlomu vretenca je 5 do 25-krat večja kot normalno, pri
čemer so sosednji nivoji bolj pogosto prizadeti (4). Preprečevanje progresivne kifotične
deformacije je pomembno ne samo z vidika zmanjševanja posledic kifotične
ukrivljenosti, kot je npr. zmanjšanje pljučne funkcije, temveč tudi z vidika zmanjšanja
možnosti zloma sosednjega vretenca.
Tradicionalno se akutni osteoporotični zlomi vretenc zdravijo konzervativno, razen v
primeru pridružene nevrološke okvare ali napredujoče hrbtenične nestabilnosti. Vsako
Gregor Rečnik. Izzivi hrbtenične kirurgije pri osteoporozi (16.8.2017).
kirurško zdravljenje pri osteoporotičnem pacientu je namreč povezano z večjo
možnostjo zapletov povezanih s komorbidnostjo in s težavami pri zagotavljanju
fiksacije v osteoporotični kosti. Zdravljenje tako vključuje počitek, protibolečinska
zdravila in opornico (5). Čeprav je takšno zdravljenje smiselno, njegova izpeljava ni
enostavna. Nekateri pacienti slabo prenašajo redno jemanje protibolečinskih zdravil, kar
lahko vodi v zmedenost, povečano nevarnost za padce, krvavitve v prebavila. Počitek v
postelji vodi v zmanjšanje splošne fizične kondicije in v dodatno izgubo kostne mase.
Starejši pacienti slabo prenašajo nošnjo opornice, ki ni poceni in lahko dodatno
prispeva k omejevanju gibanja diafragme pri dihalnih vajah.
Ortopedsko zdravljenje zlomov vretenc je usmerjeno v obnovo anatomije, popravo
deformacije in ohranitev funkcije telesa. Ti cilji so bili v preteklosti večidel ignorirani, v
zadnjem desetletju pa so se pojavile nove, manj invazivne kirurške tehnike, s katerimi
lahko pristopimo k bolečini in deformaciji v hrbteničnem predelu.
Vertebroplastika je poseg, pri katerem se v lokalni anesteziji brez kožnega reza pod
kontrolo rentgenskega ojačevalca v telo zlomljenega vretenca skozi perkutano uvedeno
iglo vbrizga kostni cement in omogoči stabilizacijo zloma (slika 2). Večina pacientov
po takšnem posegu navaja bistveno manj bolečin (6,7). Kifoplastika zahteva
napihnjenje balončka znotraj zlomljenega vretenca, ki omogoči dvig sesedenega
vretenca in oblikovanje votline, v katero se potem vbrizga kostni cement. Kifoplastika
tako ne lajša samo bolečin, temveč omogoča izboljšanje anatomije zlomljenega
vretenca in popravo hrbtenične kifoze (8, 9). Ker gre za poseg v splošni anesteziji je za
marsikaterega starejšega pacienta brez kifotične angulacije manj primerna.
Gregor Rečnik. Izzivi hrbtenične kirurgije pri osteoporozi (16.8.2017).
Slika 2. Rentgenski posnetki prsno-ledvene hrbtenice 39-letnega pacienta na kronični
imunosupresivni terapiji s kortikosteroidi po presaditvi ledvice z opravljeno
vertebroplastiko vretenca L2 zaradi osteoporotičnega zloma.
Potrebna je natančna povezava med pacientovo anamnezo o trajanju težav, njegovimi
simptomi in opravljeno rentgensko diagnostiko. Šele ko sklenemo, da vzrok za bolečino
leži v zlomljenem vretencu, pride v poštev razmišljanje o vertebroplastiki, sicer lahko
pride do nekritičnega kirurškega zdravljenja zastaranih osteoporotičnih zlomov. V
nejasnih primerih si lahko pomagamo s scintigrafijo ali z magnetno resonanco, ki
pokaže edem krovnih plošč v primeru akutnega zloma in pomaga pri izključitvi vnetja
oz. malignega obolenja (10). Vodilo pri odločanju o operativnem posegu je stopnja
bolečine, ki jo pacient navaja. Nekajdnevna anamneza z neznosno bolečino v hrbtenici
je prav tako indikacija za vertebroplastiko kot več kot 6 mesecev trajajoča zmerna
bolečina, ki se kljub uvedenemu konzervativnemu zdravljenju ni pomirila. Prej se
odločimo za vertebroplastiko pri osteoporotičnih zlomih vretenc v predelu prsno-
Gregor Rečnik. Izzivi hrbtenične kirurgije pri osteoporozi (16.8.2017).
ledvenega prehoda (Th11-L2), saj lahko pride v tem področju hitro do serijskih
prelomov vretenc in kifotične angulacije celotne hrbtenične osi (slika 3).
Slika 3. Stranski rentgenski posnetki prsno-ledvene hrbtenice 39-letnega pacienta s
slike 2 pred in po opravljeni vertebroplastiki vretenc Th12 in L1 zaradi dodatnih
osteoporotičnih zlomov (puščica kaže smer klinično nepomembnega neželenega
potovanja cementa po perispinalnem venskem sistemu).
Gregor Rečnik. Izzivi hrbtenične kirurgije pri osteoporozi (16.8.2017).