Kvinnlig urininkontinens Utredning och behandling i primärvården Fatima Taheri-Johansson Kvinnokliniken Värnamo 2013
Kvinnlig urininkontinens Utredning och behandling
i primärvården Fatima Taheri-Johansson
Kvinnokliniken Värnamo
2013
∗ Enligt ICS: ∗ Ofrivilligt urinläckage , att inte ”nå toaletten i tid” ∗ Varningstiden ,dvs tiden mellan första trängning och det
ögonblick då blåsan absolut måste tömmas skall vara så lång att toaletten kan nås.
Definition
∗ 200 miljoner i världen (1998) ∗ 500,00 pat i Sverige ∗ 274000 kvinnor, 93000 män använder hjälpmedel i
Sverige
Statistik
∗ 14% av kvinnor med UI är hindrade av att träffa andra människor
∗ 10 % klarar inte att handla ∗ 19% kan inte motionera eller idrotta ∗ Endast 6 % sökte hjälp för sina besvär! ∗ Kostnader år 2000 var 2-4 miljarder/år ∗ Inkontineshjälpmedelkostnad 10 ggr
>läkemedelskostnader
Socioekonomiska effekten
∗ Ansträngningsinkontinens ∗ Trängningsinkontinens ∗ Balndinkontinens ∗ Overflow inkontinens ∗ Nocturnal enures ∗ Kontinuerlig inkontinens ∗ koital inkontinens ∗ Insensible inkontinens
Olika former UI
Utfyllnadsfas
somatisk
trängningsignaler Inhibitor
signaler
sympatisk
överaktvblåsa
stressinkontinens
Voidingfas
Kontraktion detrusor
Relaxering av sfinkter+bäckenbotten
overflow inkontinens
urinretention
∗ Ofrivilligt läckage av urin vid hastig ökning av
intraabdominella trycket som vid ansträngning, hosta, nysning, skratt.
∗ Etiologi: försvagning av ligament och muskler runt urinröret leder till dålig slutning av urinröret vid ökat buktryck . Försvagningen är sekundär till skador i samband med förlossningen eller åldrandet. Ärftlighet.
∗ Vanligaste formen hos yngre och medelålder kvinnor
Ansträngningsurininkontinens SUI
∗ UUI (urgency urinary incontinence) ∗ Ofrivilligt läckage av urin i samband eller omedelbart
åtföljt av trängning ∗ Temporär vs kronisk ∗ Vanligt hos kvinnor med stigande åldern och hos
män är det vanligaste formen av UI.
Trängningsinkontinens
Trängningsinkontinens
∗ Etiology ∗ Temporär : infektioner, patologi i urinblåsa konkrement,
tumör ∗ Kronisk: Överaktiv blåsa, neurologiska sjukdomar som
MS, Parkinson, stroke, DM, demens, diskbråck,ryggskador, fistlar
∗ Mixed Urinary Incontinene, MUI ∗ Symptom på både ansträngnings och
trängningsinkontinens ∗ Vanligaste formen hos äldre kvinnor
Blandinkontinens
∗ Frekvency: Ökat antal miktion ∗ Nocturi: nattliga vattenkastningar ∗ Urgency: Plötsligt kraftig trängning som är svårt att
avleda ∗ Polyuri : ökad urinmängd 40ml/kg (3 l/d) ∗ Överaktiv blåsa(OAB): Urinträngningar oftast
tillsammans med ökad miktionsfrekvens och nocturi, med eller utan trängningsinkontinens.
Terminology
∗ Temporärt eller långvarigt? ∗ Vilken typ av urininkontinens ∗ Urininkontinens eller trängningar är isolerad symtom
eller är (del ) symptom av andra tillstånd ex UVI, tumör, konkrement, urin retention, neurologiska sjukdomar, fistlar osv
∗ Behöv av vidare remittering till gyn eller urolog ∗ kan behandling initieras i primärvården
Frågor som ska besvaras vid utredning
∗ Basal utredning av urininkontinens är standardiserat och ska utföras via primärvården
1)anamnes, miktionanamnes, graviditeter,tidigare operationer, aktuell
medicinering. 2) Buk och gyn us (atrofi, prolaps, resistens) 3)urinprov, u-sticka, ev urin odling, resurin 4)miktionlistor,blöjväggstest
Utredning
∗ Mer avancerad urininkontinesutredning: Utvidgag gyn undersökning Ultraljud cystoscopi, alt stresstest urodynamik
utredning
∗ Anamnes ∗ Information om anatomi, etiologi ∗ Lämna miktionanamnes, miktionslista,
Vätskelista,blöjväggstest ∗ U-sticka, ev u-odling ∗ Residualurin med bladderscan ∗ Information om olika behandlingsmöjligheter ∗ Information, och utlämning av hjälpmedel
Utredning Inkontinens ssk
SSK uppföljningskontroll ∗ Sammanställning och genomgång av
miktionlistor,vätskelista ∗ Utprovning , beställning av hjälpmedel ∗ Påbörja behandling enligt nedan
Utredning& beh urininkontinens
∗ BBT ∗ Blåsträning ∗ Toaletträning ∗ Justera vätskeintag ∗ Kostråd ∗ Utprovning av hjälpmedel ( skydd, kontinensbåg) ∗ Optimera omgivningsfaktorer ( förflyttning till
toa)
Behandlig hos inkontinenssköterska
∗ Utvärdera miktion, vätskelista, formulär ∗ Anamnes och status, buk palp, pat funktionsförmåga,gyn
us, lokal neurologiskt stauts. ∗ Ev medicin justering: diuretika, sedativa, SSRI, diabetes
reglering, obstipation beh.kronisk hosta. ∗ Viktreduktion ∗ Ställningstagande till läkemedelsbeh( lokal
östrogen,antikolinergika, Betmiga,Minirrin). ∗ Remiss för BBT, blåsträning ∗ Uppflöljning av effekten ∗ Ställningstagande till remiss till gynekolog eller urolog.
Utredning& behandling urininkontinens (läkare)
∗ Ansträngningsinkontinens ∗ Trängning med eller utan inkontinens ∗ Blandinkontinens ∗ Neurogen ∗ Overflow inkontinens
Diagnossättning
∗ Dygnsmängd urin 1000-2000 ml ∗ Antal miktioner 4-8 ∗ Max volym 400-500 ml ∗ Medelvolym 250-300 ml ∗ Nocturi 0-2
∗ Vid trängningsinkontines, överaktivblåsa: Ökad frekvens,låg
miktionsvolym ∗ Ansträngningsinkontinens : normal miktionslista ∗ Ökad vätskeintag, diuretika : ökad frekvens, samt ökad-normal
miktionsvolym ∗ Nocturi: överaktivblåsa, ödem, Hjärtsvikt,minskad ADH.
Bedömning av miktionlista
∗ Ansträngningsinkontinens ∗ Konservativ
∗ Bäckenbottenträning hos sjukgymnast, utvärdering efter 3 månader.
∗ Inkontinensring eller båge. ∗ Viktreduktion ∗ Lokal östrogenbeh hos postmenopausala kvinnor ∗ Medicinskjustering för KOL,obstipation
Behandling
∗ Ansträngningsinkontinens ∗ Konservativ ∗ Kirurgisk
∗ Intravaginal slyngplastik TVT( tensionfree vaginal tape), TVT-O,TOT
∗ Kolposuspension ∗ Transuretral injektioner av bulkmedel
Behandling
∗ Konservativ ∗ Genomgång av miktionslistan , vätskekarens ffa till kvällen ∗ Bäckenbottenträning ∗ Blåsträning. Hjälper pat att successivt öka
miktionsintervallen och därmed blåscapacitet ∗ Toalettassistans med regelbundna rutiner for kognitiv
handikappade patienter. ∗ Lokal östrogenbeh, ∗ Farmakologisk beh.
Behandling överaktivblåsa
∗ Farmakologisk behandling ∗ Antikolinergika: hämmar blåskontraktioner genom blocering
av kolinerga nervsystemet till detrusor. Biverkningar som muntorrhet, obstipation är vanliga. Tolterodine,Fesoterodine,solifenacine
∗ Beta-3 adrenrgic receptor stimulerare ( Betmiga): relaxerar detrusor muskel. Tabl 50mgx1
∗ Kombinationsbeh antikolinergika samt B-3 stimulerare.
Behandling överaktivblåsa
∗ Elektrostimulering: aktiverar reflexmekanismer med
hämmande effekt på blåsan. Elektroder placeras i vagina och/eller anus. Beh hos uroterapeut. Apparaten för hemmabruk.
∗ TENS: transkutan elektrostimulering av nervbanor utgående från S2-S3 (Båda metoder kontraindicerat vid graviditet och pacemaker )
∗ Akupunktur: kontraindicerat vid graviditet,ökad blödningsbenägenhet,infektionskänslighet, hjärtklaffop, kronisk urinsjd, HIV,hepatit.
∗ Sacral nerv modulering
Överaktivblåsa forts beh
∗ Botox Botulinumtoxin injiceras i trigonum (i 10-30 ställen)vilket
blockerar acetylkolinreceptorer i detrusor och resulterar i muskelpares. Effekten sitter i 4-6 månader.
Patienten kan drabbas av urinretention , därför skulle informerats och tränat självtappning innan botox behandling.
Beh trängningsinkontinens
∗ Optimering, justering av behandling av övriga sjukdomar hos pat ∗ Diabetes ∗ Hjärtsvikt, venösinsufficiens ger nykturi ∗ Hem miljöanpassning för rörelsehandikapp ∗ Toalettträning för pat med nedsatt blåsfyllnadkänsla ∗ Obstipation förvärrar urininkontinens ∗ Rökning, kroniskhosta
Beh trängningsinkontinens
∗ Vid reducerad blåskapacitet vätskekarens påkvällen ∗ Vid överaktivblåsa antikolinergika ∗ Nattlig polyuri: Minirin (desmopressin), risk för
hyponatremi, kontroll s-Na. ∗ Hos äldre med hjärtsvikt, ödemabsorption, diuretika
;justering av mediciner.
Beh nykturi
∗ Utredning enligt riktlinjer för ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens.
∗ Pat behandlas i förstahand för trängningsinkontinens med blåsträning,BBT, ev antikolinergika
∗ Utvärdering efter 3 månader för ställningstagande till operativ åtgärd av ansträngningskomponenten.
Beh blandinkontinens
∗ Anamnes, symptom ∗ Preliminär diagnos ∗ Längd och vikt, BMI ∗ Miktionlistor, formulär, blöjväggstest ∗ Genomförda behandlingar och resultat ∗ Aktuella mediciner ∗ Övriga sjukdomar/ mediciner av betydelse för
inkontinens.
Remissen
∗Tidigare frisk ∗2 normala förlossningar ∗Läcker urin vid hosta, nysning sedan sista partus ∗Undviker motionera, dansa eller leka med barnbarn pga urin läckaget
Fall beskrivning Lotta 55 år
∗Tidiagre frisk ∗Sedan flera år urinläckage som blivit mer besvärlig ∗Läckerurin när hon blir kissnödig utan närhet till toa ∗Trängningar vid situationer som rinnande vatten, när hon kommer hem sätter nyckeln i dörren ∗Kissa ofta dagtid, också 2-3 ggr/ natt ∗Undviker sociala aktiviteter pga urinläckage
Fallbeskrivning Ingrid 61 år