BAB IPENDAHULUAN
I.I Latar Belakang Perkembangan anomali dari sistem duktus
Mlleri menggambarkan beberapa dari kelainan yang sangat menarik
yang ditemui oleh dokter kandungan. Duktus Mllerian adalah cikal
bakal dari traktus reproduksi wanita. Duktus Mllerian
berdiferensiasi membentuk tuba Fallopii, uterus, serviks uterus dan
aspek superior dari vagina. Banyak bentuk dari malformasi yang
dapat terjadi ketika sistem ini terganggu. Insidensi dan prevalensi
dari anomali Mllerian di dunia tidak diketahui secara pasti.
Abnormalitas uterine seringkali tidak diketahui saat kelahiran dan
tidak dilaporkan. Namun selama usia-usia reproduktif, ketika
terjadi malfungsi dari sistem reproduksi, hal ini dilaporkan.
Insidensi anomali Mllerian sangat bervariasi tergantung pada
penelitian. Beberapa peneliti melaporkan insidensi dari 0,1-3,5%.
Pada tahun 2001, Grimbiz melaporkan bahwa insidensi rata-rata dari
malformasi uterine adalah 4.3% dari keseluruhan populasi dan/atau
untuk wanita yang fertile. Angka ini diperoleh dari ulasan data
dari 5 penelitian yang berisi 3000 wanita dengan malformasi
uterine. Pada wanita dengan masalah fertilitas, insidensi anomali
duktus Mllerian sedikit lebih tinggi yaitu 3-6%. Secara umum,
wanita dengan aborsi rekuren memiliki insidensi 5-10%, dengan
insidensi defek Mllerian tertinggi terjadi pada pasien yang
mengalami keguguran pada kehamilan trimester ketiga. Anomali duktus
Mllerian yang paling banyak dilaporkan terjadi adalah septate,
arcuate, didelphys, unicornuate, atau hypoplastic uteri. Distribusi
yang pasti tergantung pada penelitian dan lokasi geografi.
BAB IILAPORAN KASUS
A. Identitas PasienNama: Ny. DUmur: 15 tahunJenis kelamin:
PerempuanAlamat: Krajan 2/1 Asinan Bawen, Bawen, Kab
SemarangPendidikan: SDPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus perkawinan:
MenikahBangsa/suku: Indonesia/ JawaTanggal dirawat: 15 April 2015 -
(21) April 2015
B. AnamnesisAutoanamnesis (Dilakukan tanggal 16 April
2015)Keluhan Utama :Pasien rujukan bidan karena kehamilan lewat
bulan namun belum ada tanda-tanda inpartuRiwayat Penyakit Sekarang
:Pasien dengan G1P0A0 usia kehamilan 42 minggu. Saat ini pasien
belum merasakan adanya keluhan kenceng-kenceng, keluar lendir atau
darah dan tidak ada keluhan rembes atau ngempyok. Keluhan lain
seperti mual, muntah, pusing, sesak napas disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :Penyakit asma, hipertensi dan DM disangkal
oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat penyakit asma,
hipertensi dan DM disangkal.
Riwayat Pengobatan :Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan.
Riwayat Perkawinan :Pasien telah menikah 1x, dengan usia pernikahan
kurang lebih 9 bulan.Riwayat Haid : Menarche = usia 13 tahun Siklus
menstruasi = teratur dengan siklus 28 hari Lama menstruasi = 7 hari
Nyeri perut saat menstruasi = (+) HPHT = 20 Juni 2014 HPL = 27
Maret 2015Riwayat Persalinan : Hamil iniRiwayat Operasi :Pasien
belum pernah dioperasi.Riwayat Kontrasepsi: Tidak menggunakan KB
Riwayat Alergi : Alergi obat dan makanan disangkalRiwayat Kebiasaan
:Makan teratur, merokok (-), minuman beralkohol (-).
C. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : tampak sakit sedangKesadaran
: Compos Mentis (E6, M5,V4)
Tanda Vital :-TD : 120/80 mmHg- Nadi : 80 kali/menit-Suhu :
36,5C- RR : 18 kali/menitStatus GeneralisKepala: MesocephalMata:
Pupil isokor kanan = kiri, CA -/-, SI -/-Mulut: Bibir kering,
pucat, sianosis (-)Leher : Pembesaran KGB (-)Thoraks : Jantung: BJ
I & II reguler, gallop (-), murmur (-) Pulmo: Vesikuler +/+ ,
wheezing (-), rhonchi (-)Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri
tekan (-) Ekstremitas: Edema -/-, akral hangat, CRT < 2
detikPemeriksaan Obstetri Leopold I : Bulat lunak Leopold II :
Punggung kanan Leopold III: Bulat keras Leopold IV : Konvergen
(belum masuk PAP) TFU: 31 cm DJJ: 153 kali per menit VT: Belum ada
dilatasi serviks (-)
D. Pemeriksaan PenunjangTanggal : 15-04-2015 jam
10.13PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan
HEMATOLOGIDarah Rutin
Hb10.9 (L)12.5-15.5g/dL
Leukosit10.3 4-10Ribu
Eritrosit3.59 (L)3.8-5.4Juta
Hematokrit32.3 (L)35-47%
MCV82.5 (H)3.8-5.4Mikro m3
MCH29.5>=27Pg
MCHC33.732-36g/dL
RDW13.010-16%
Tombosit357150-400Ribu
PDW15.010-18%
MPV7.17-11Mikro m3
Limfosit1.51.0-4.5103/mikro
Monosit0.60.2-1.0103/mikro
Granulosit8.1 (H)2-4103/mikro
Limfosit %14.9 (L)25-40%
Monosit %6.12-8%
Granulosit %79.050-80%
PCT0.2530.2-0.5%
CT-BT
Clotting time 4:003-5Menit:det
Bleeding time1:001-3Menit:det
E. Diagnosis KerjaG1P0A0 UK 42 minggu dengan serotinus dan
suspek CPD
F. Rencana Tindakan1. Resusitasi cairan Infus RL 20 tpm 2.
Terminasi pro SC
G. PrognosisQuo ad Vitam: dubiaQuo ad Sanationam: dubia ad
bonamQuo ad Functionam: dubia ad bonam
FOLLOW UP
TanggalSOAP
16 April 2015
09.40Pasien tidak ada keluhan. Kenceng-kenceng (-), keluar
lendir/darah (-), rembes (-), Mual (-), sesak (-), nyeri perut (-),
nyeri kepala (-)
Lahir bayi laki-laki dengan SC. BBL : 2750 gramPB : 50 cmA/S :
7-8-9KU/Kes : Baik/CM Vital sign : TD: 120/80 mmHg Nadi : 82 bpm RR
: 22 kali per menit T: 36,50CKepala : CA -/- SI -/-Leher :
pembesaran KGB (-)Thorax : Cor : BJ I,II Reg Pulmo : SDV +/+Abdomen
: BU (+)Ekstremitas : dbn
G1P0A0 Hamil 42 minggu dengan serotinus suspek CPD Infus RL 20
tpm Amoxicilin 3x1 Metronidazole 3x1 Inj Ketorolac 1 amp per 8
jam
17 April 2015Nyeri pada bekas jahitan. Flatus (-), nyeri kepala
(-), mual (-), sesak (-)KU/Kes : Sakit sedang/CMVital sign : TD:
120/80 mmHg Nadi : 103 bpm RR : 21 kali per menit T: 36,60CKepala :
CA -/- SI -/-Thorax : Cor : BJ I,II Reg Pulmo : SDV +/+Abdomen : BU
(-)Ekstremitas : dbnP1A0 post SC hari 1 Infus RL 20 tpm Amoxicilin
3x1 Metronidazole 3x1 Inj Ketorolac 1 amp per 8 jam
18 April 2015Nyeri bekas jahitan (+), flatus (+), mual (-),
sesak (-)KU/Kes : Sakit sedang/CMVital sign : TD: 120/80 mmHg Nadi
: 84 bpm RR : 20 kali per menit T: 36,30CKepala : CA -/- SI
-/-Leher : pembesaran KGB (-)Thorax : Cor : BJ I,II Reg Pulmo : SDV
+/+Abdomen : BU (+)Ekstremitas : dbnP1A0 post SC hari 2 Infus RL 20
tpm Amoxicilin 3x1 Metronidazole 3x1 Inj Ketorolac 1 amp per 8
jam
19 April 2015Nyeri pada bekas jahitan (+), mual (+)KU/Kes :
Sakit sedang/CMVital sign : TD: 116/79 mmHg Nadi : 94 bpm RR : 20
kali per menit T: 36,70CKepala : CA -/- SI -/-Leher : pembesaran
KGB (-)Thorax : Cor : BJ I,II Reg Pulmo : SDV +/+Abdomen : BU
(+)Ekstremitas : dbnP1A0 post SC hari 3 Infus RL 20 tpm Amoxicilin
3x1 Metronidazole 3x1 Inj Ketorolac 1 amp per 8 jam
20 April 2015Tidak ada keluhanKU/Kes : Sakit sedang/CMVital sign
: TD: 113/74 mmHg Nadi : 104 bpm RR : 20 kali per menit T:
37,20CKepala : CA -/- SI -/-Leher : pembesaran KGB (-)Thorax : Cor
: BJ I,II Reg Pulmo : SDV +/+Abdomen : BU (+)Ekstremitas : dbnP1A0
post SC hari 4 Infus RL 20 tpm Amoxicilin 3x1 Metronidazole 3x1 Inj
Ketorolac 1 amp per 8 jam
21 April 2015Tidak ada keluhanKU/Kes : Sakit sedang/CMVital sign
: TD: 120/80 mmHg Nadi : 75 bpm RR : 24 kali per menit T:
36,50CKepala : CA -/- SI -/-Leher : pembesaran KGB (-)Thorax : Cor
: BJ I,II Reg Pulmo : SDV +/+Abdomen : BU (+)Ekstremitas : dbnP1A0
post SC hari 5 Amoxicilin 3x1 Metronidazole 3x1 Asam mefenamat
3x1
H. Laporan Operasi Pasien tidur dengan posisi supine dengan
spinal anestesia Dilakukan tindakan aseptik di medan operasi
Ditutup dengan doek steril Insisi linea mediana Insisi diperdalam
lapis demi lapis sampai peritoneum parietal Plika vesicouterina
dibuka, SBR diiris semilunar Bayi lahir laki-laki, BBL 2750 gram,
PB 50 cm, APGAR score 7-8-9 Plasenta lahir lengkap Bloody angle
atau sudut perdarahan dijahit, SBR dijahit interload
Reperitonealisasi viseral Dilakukan reperitoneal parietal Dinding
abdomen dijahit lapis demi lapis, kulit dijahit
BAB IIITINJAUAN PUSTAKA
III.1UterusIII.1.1Embriologi Uterus Pada minggu keenam, duktus
Mlleri (duktus paranefros) yang berasal dari epitel selom,
ditemukan di lateral dan paralel dengan duktus Wolfii (duktus
mesonefros) sebagai pipa solid.Pipa solid ini tumbuh dari kranial
ke kaudal; sementara itu bagian kranialnya menunjukkan suatu
kanalisasi yang terbuka ke ruang selom. Lubang ini kelak menjadi
ostium tubae abdominale dengan fimbrium-fimbriumnya. Ke kaudal
kedua duktus Mlleri kanan dan kiri pada tempat yang kelak menjadi
pintu atas panggul membelok ke medial dan melintasi duktus
meonefros (Wolfii) di sebelah depan. Duktus Mlleri sinistra dan
dekstra terus tumbuh ke distal dan menonjol ke sinus urogenitalis.
Tonjolan duktus Mlleri di sinus urogenitalis di kenal sebagai
tuberkulum Mlleri. Ini terjadi pada minggu ke delapan. Fusi antara
kedua duktus Mlleri terjadi di bagian kaudal dan berlangsung terus
ke kranial; dari bagian yang berfungsi ini dibentuk uterus dan
sebagian dari vagina. Pada permulaan di dalam saluran yang
berfungsi terdapat septum yang vertikal. Pada akhir bulan ketiga
septum ini hilang.
Bagian kranial duktus Mlleri kanan dan kiri yang tidak berfusi
menjadi tuba Fallopii dengan fimbrium-fimbrium pada ostium tubae
abdominale. Sisa bagian paling kranial duktus Mlleri kadang-kadang
tidak ikut membentuk infundibullum tuba, akan tetapi tampak sebagai
hidatida Morgagnii. Jaringan mesenkim sekitar duktus Mlleri
membentuk jaringan ikat dan otot tuba Fallopii, uterus, dan vagina
pada bulan kelima.Sehubungan dengan bagian atas vagina dan uterus
yang berasal dari sepasang duktus Mlleri yang mengadakan fusi dan
kemudian timbul kanalisasi, dapat dibayangkan kelainan-kelainan
yang dapat dijumpai bila fusi tidak terjadi atau kanalisasi tidak
lengkap, ditambah pula bila simetri kurang atau tidak ada dalam
pertumbuhan kedua tuba Mlleri yang menjadi satu itu.III.1.2Anatomi
Uterus Uterus merupakan organ muskular yang sebagian tertutup oleh
peritoneum, atau serosa. Rongga uterus dilapisi endometrium. Uterus
wanita yang tidak hamil terletak pada rongga panggul antara kandung
kemih di anterior dan rektum di posterior. Hampir seluruh dinding
posterior uterus ditutupi serosa, atau peritoneum, yang bagian
bawahnya membentuk batas anterior kavum rektouterina, atau disebut
juga recto-uterine cul-de-sac atau kavum Douglasi. Bagian bawah
disatukan dengan dinding posterior kandung kemih oleh lapisan
jaringan ikat yang berbatas tegas namun biasanya longgar.Uterus
pada orang dewasa berbentuk seperti buah advokat atau buah peer
yang sedikit gepeng. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar
ditempat yang paling lebar 5,25 cm, dan tebal 2,5 cm. Uterus
terdiri dari atas korpus uteri ( bagian atas) dan serviks uteri (
bagian bawah).Didalam korpus uteri terdapat rongga (kavum uteri)
yang membuka ke luar melalui saluran (kanalis servikalis) yang
terletak di serviks. Bagian bawah serviks yang terletak di vagina
dinamakan porsio uteri (pars vaginalis servisis uteri), sedangkan
yang berada di atas vagina disebut pars supravaginalis servisis
uteri. Antara korpus dan serviks masih ada bagian yang disebut
isthmus uteri.Bagian atas uterus disebut fundus uteri, di situ tuba
Fallopii kanan dan kiri masuk ke uterus. Dinding uterus terdiri
terutama atas miometrium, yang merupakan otot polos berlapis tiga,
yang sebelah luar longitudinal, yang sebelah dalam sirkuler, yang
antara kedua lapisan ini beranyaman. Miometrium dalam
keseluruhannya dapat berkontraksi dan berelaksasi. Anatomi
Uterus
Kavum uteri dilapisi oleh selapu lendir yang kaya akan kelenjar,
disebut endometrium. Endometrium terdiri atas epitel kubik,
kelenjar-kelenjar, dan stroma dengan banyak pembuluh-pembuluh darah
yang berkeluk-keluk. Di korpus uteri endometrium licin, akan tetapi
di serviks berkelok-kelok; kelenjar-kelenjar itu bermuara di
kanalis servikalis (arbor vitae). Pertumbuhan dan fungsi
endometrium dipengaruhi sekali oleh hormon steroid ovarium.Uterus
pada wanita dewasa umumnya terletak di sumbu tulang panggul dalam
anteversiofleksio (serviks ke depan atas) dan membentuk sudut
dengan vagina, sedang korpus uteri berarah ke depan dan membentuk
sudut 120-130o dengan serviks uteri. Di Indonesia uterus yang
sering ditemukan dalam retrofleksio (korpu uteri berarah ke
belakang) yang pada umumnya tidak memerlukan pengobatan.Diluar,
uterus dilapisi oleh serosa (peritoneum viserale). Jadi, dari luar
ke dalam ditemukan pada dinding korpus uteri serosa atau
peritoneum, miometrium, dan endometrium. Uterus mendapat darah dari
arteri uterina, ranting dari arteri iliaka interna, dan dari arteri
ovarika.III.1.3Klasifikasi Anomali Kongenital MllerianKelainan
kongenital pada saluran reproduksi perempuan biasanya
diklasifikasikan ke dalam tiga kategori utama: agenesis dan
hipoplasia, defek fusi lateral, dan defek fusi vertikal. Kelompok
keempat terdiri dari perempuan terkena dietilstilbestrol (DES) di
dalam uterus. Agenesis dan hipoplasia dapat terjadi dengan atau
beberapa struktur mullerian.Defek fusi lateral terjadi karena
kegagalan migrasi satu saluran Mullerian, fusi duktus mullerian,
atau penyerapan septum intervensi antara saluran.Ini adalah
kategori yang paling umum dari defek mullerian, dan dapat
mengakibatkan asorpsi septum yang menghalangi di antara duktus.
Tergantung pada populasi yang diteliti dan pencitraan yang
digunakan, malformasi uterus yang paling umum adalah arkuata,
septate, atau bikornuata uterus. Defek fusi vertikal hasil dari
fusi abnormal saluran mullerian dengan sinus urogenital, atau
masalah dengan kanalisasi vagina. Lesi ini dapat menyebabkan aliran
menstruasi obstruksi.Etiologi anomali kongenital saluran reproduksi
perempuan kurang dipahami. Kariotipe normal (46XX) PADA 92% dari
wanita dengan anomali mullerian, dan abnormal pada 7,7% dari
wanita-wanita ini. Mayoritas kelainan perkembangan yang jarang dan
sporadis, dikaitkan dengan poligenik dan penyebab
multifaktorial.7Tidak ada klasifikasi standar yang diterima secara
universal untuk anomali kongenital dari saluran reproduksi wanita.
Pada tahun 1988 American Fertility Society (berganti nama American
Society for Reproductive Medicine) menciptakan sistem klasifikasi
yang berfokus pada kategori utama kelainan kongenital. Data anomali
terkait vagina, serviks, tuba falopi, dan sistem kemih.
Gambar Klasifikasi Defek Duktus Mullarian7
Adalah penting untuk memiliki pengetahuan dasar tentang
embriologi saluran kelamin perempuan untuk memahami kelompok
anomali kongenital uterus. Uterus, saluran tuba, dan atas dua
pertiga dari vagina berasal dari saluran Mullerian dipasangkan,
sedangkan sepertiga bagian bawah vagina muncul terpisah dari sinus
urogenital.10
Gambar Anomali Kongenital pada Pemeriksaan Ultrasonografi11
Gambar Anomali Kongenital pada Pemeriksaan Ultrasonografi11
Hal ini menjelaskan terjadinya kasus agenesis uterus lengkap
dengan perkembangan vagina eksternal yang normal. Tahap pertama
pembangunan saluran Mullerian dimulai sekitar 6 minggu usia
kehamilan ketika saluran Miillerii dipasangkan invaginate dan
kemudian tumbuh secara kaudal dan menyeberang saluran Wolffian
untuk bertemu di garis tengah. Tiga fase berikutnya (fusion,
resorpsi, dan induksi vagina) melanjutkan secara teratur dari 9
sampai minggu kehamilan ke-22. Pengembangan saluran Mullerian
terjadi berhubungan erat dengan pengembangan dari sistem urin, dan
ini menjelaskan asosiasi anomali dari kedua sistem tersebut. Yang
paling sering digunakan sistem klasifikasi MDAs diusulkan oleh
Buttram dan Gibbons; Sistem ini digunakan untuk mengatur anomali
ini menjadi enam kategori. Kelas I anomali terkait dengan
hipoplasia atau agenesis sebagian atau seluruh dari tabung, uterus,
leher uterus, atau vagina (sindrom Mayer-Rokitansky-Kster-
Hauser).
Kelas II anomali terdiri agenesis sebagian atau lengkap
unilateral (uterus unicornuate) sekitar 15% dari MDAs. Ada empat
subtipe unicornuate uterus: uterus unicornuate sederhana (35%),
uterus unicornuate dengan tanduk noncavitary dasar (33%), uterus
unicornuate dengan noncommunicating tanduk kavitas (22%), dan
uterus unicornuate dengan berhubungan tanduk kavitas (10%).
Penampilan MR adalah bahwa dari rongga uterus berbentuk pisang,
dengan atau tanpa tanduk dasar.
Pada pasien dengan uterus didelphys (kelas III anomali), dua
tanduk uterus yang terpisah, yang sangat beragam dan adanya dua
serviks. Sebuah septum vertikal memperluas ke vagina bagian atas
dapat diidentifikasi dengan MRI sampai dengan 75% dari pasien.
Dalam sejumlah kecil pasien, septum transversal vagina menghalangi
salah satu kanal uterus, sehingga mengarah ke
hematometrocolpos.
Uterus didelphys Bicornuate uterus (kelas IV anomali) akibat
kegagalan parsial fusi duktus Mullerian fusi dan ditandai dengan
kontur fundus eksternal cekung dengan fundus dibelah lebih besar
dari 1 cm memisahkan dua tanduk uterus di atas leher uterus tunggal
dan peningkatan jarak intercornual (lebih dari 4 cm).
Kadang-kadang, terdapat dua serviks.
Outcome septate uterus (kelas V anomali) dari resorpsi gagal
septum garis tengah setelah biasfusi duktus Mullerian. Fitur kunci
yang memungkinkan perbedaan anomali ini dari uterus bikornuata
adalah adanya cekung normal atau minimal (105o. Jaringan myometrium
yang memisahkan 2 tanduk memiliki intesitas signal identik dengan
myometrium. Penemuan MRI pada uterus septat diungkapkan sebagai
septum persisten longitudinal yang secara parsial membagi cavum
uteis dengan sudut interkornual 75o. Area abu-abu ketika sudut
interkornial adalah >75o tetapi