Uso del AMFE como herramienta prospectiva y sistemática ... AMFE... · Uso del AMFE como herramienta prospectiva y sistemática para la identificación y prevención de problemas

Uso del AMFE como herramienta prospectiva y sistemática para la

identificación y prevención de problemas de seguridad clínica en

los procesos clínicos

Dra Sheila Sanchez Gomez

Enfermera. UAP. Zaramaga. Comarca Araba.

Presidenta S. Enfermería Unidad Docente Atención Familiar y Comunitaria de Araba

Vicepresidente de EFEKEZE

-Conocer los principios del uso del AMFE.-Poner en práctica la herramienta AMFE ante un proceso clínico de alto riesgo.

� 1ª parte: Expositiva; principios de seguridad clínica y uso de herramientas de análisis.

� 2ª parte: Realización de un AMFE en grupos de 5

� 3ª parte: Puesta en común de los AMFEs realizados y debate

� 4ª parte: Evaluación y cierre

Previos….

� ¿Hemos utilizado alguna herramienta de prevención de problemas de seguridad clínica? ¿cómo nos ha ido?

� ¿cómo nos hemos comportado u observamos que se comportan los profesionales ante un incidente de seguridad o ante une adverso?

�¿Existe la perfección?

�¿Están adaptados los dispositivos y las tecnologías a los usuarios de las mismas?

�¿Cómo reaccionamos cuando estamos cansados o estresados?

�¿Qué puede hacerse para evitar que ocurran sucesos adversos?

�¿Debemos ser proactivos o reactivos?

¿Cómo actuamos ante un incidente de seguridad?

Enfoque a personas

� ¿Quién es el culpable?

ALGUNAS ACTITUDES EXTENDIDAS

� “Los buenos profesionales nunca se equivocan”

� Tendencia generalizada a ocultar toda equivocación o error, aún cuando estos enseñen

� “La Medicina/ Enfermería es una ciencia que se basa en la conjetura y la hipótesis, el ensayo y el error”

� La Medicina/ Enfermería con gran frecuencia se basa en:

� La autoridad: “El jefe dice…”

� En los hábitos: “Siempre se ha hecho así…”

� La moda y las presiones externas: variabilidad en la práctica asistencial

ALGUNAS ACTITUDES EXTENDIDAS

� “El Dr. ____ es un genio, un artista, un gran profesional”

� La culpa es de otro/ de la administración

� Sesgo de percepción: siempre hay alguien a quien culpar

� “Aquello fue mala suerte, no volverá a pasar”

� No hace falta cambiar nada

� La conjunción astral

� “Aquí nunca se ha dado ese problema”

� Escasa variabilidad del error

Enfoque a sistemaPrestando atención a las condiciones de los sistemasen que las personas desarrollan su actividad como causa de que estas cometan errores que pueden devenir, a su vez, en sucesos adversos

¿Cómo?

¿Por qué?

¿Cómo podemos analizar y prevenir los eventos adversos?

Diagrama de causa-efecto. Ishikawa. Espina de pescado

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

Análisis y Evaluación de los Riesgos

Modo Reactivo

Los riesgos y los EA ya se han producido.

¿Qué ha fallado cuando ha habido un EA?

Búsqueda de Causas Latentes

Modo Proactivo

Identificamos y prevenimos los riesgos antes de que se produzcan

¿Dónde puede fallar nuestro proceso?Búsqueda de riesgos potenciales

AMFE

(AMFE) en procesos críticos

MEDIDAS PREVENTIVAS

ANALISIS DE CAUSAS

tras un incidente/EAMEDIDAS CORRECTIVAS

Introducir defensas en el proceso

Historia

� Fue aplicado por vez primera por la industria

aerospacial en la década de los 60

� En la década de los 70 lo empezó a utilizar Ford, extendiéndose más tarde al resto de fabricantes de automóviles y la industria

� En sanidad en la década de los 90

¿qué es?Método prospectivo y sistemático para la

identificación y prevención de problemas en los

procesos, antes de que ocurran.

Permite cuantificar los efectos y priorizar las acciones.

ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS

¿por qué utilizarlo?

Porque permite prevenir EA antes de que ocurran:

• En los procesos que se diseñan nuevos (AMFE de diseño)

• En los procesos ya preexistentes (AMFE de procesos)

¿en qué consiste?

1. Analizar dónde puede fallar el proceso

2. Cuantifica los efectos de los posibles fallos.

3. Describe las causas que pueden provocar esos fallos.

4. Permite priorizar las acciones para actuar sobre

las causas:Eliminándolas

Colocando puntos de control para detectarlos precozmente,

antes de que produzcan un incidente en el paciente

ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS

PROCESO DE REALIZACIÓN DE UN AMFE

Paso 1. SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO

Paso 2. CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO

Paso 3. DIAGRAMA DEL PROCESO

Paso 4. ANÁLISIS DE RIESGO

Paso 5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y VERIFICAR LA IMPLANTACIÓN DEL PLAN

Paso 6. ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO

¿QUÉ PROCESOS PUEDEN SER DE ALTO RIESGO?¿QUÉ PROCESOS PUEDEN SER DE ALTO RIESGO?

Procesos en los que se ha introducido

una nueva tecnología

Se realizan bajo presión o con limitación de tiempo

Las consecuencias pueden ser más graves/eventos

centinelas: tipo de pacientes, medicamentos utilizados,

procedimientos realizados...

Interaccionandistintas unidades, dependen de una amplia interacción

humana,…

Paso 1. SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO

1- Realizar listado de procesos2- Priorización

Tiempo requerido

para AMFE

Resultados obtenidos

Proceso amplio

Mayor

Recomendaciones

generales

Proceso limitado (alcance, tipo de pacientes, tto con fármaco de alto riesgo,..)

Menor

Recomendaciones específicas

(con frecuencia trasladables al proceso

más amplio)

Paso 2. CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO

Comunicación de resultados

Poner fecha límite

Facilitador (familiarizado con el AMFE)

6-8 personas ¿expertos en el proceso?

Interdepartamental

Multidisciplinar

� Ordenar secuencialmente los sucesos, tal cual

suceden en la actualidad.

� Pretende representar QUÉ SUCEDE en cada fase

del proceso.

� Hay un comienzo y un final.

� Se utilizan una serie de símbolos: elipse,

rectángulo, rombo, documento, flecha.

inicio

fin

decisión

documento

secuencia

Paso 3. DIAGRAMA DEL PROCESO

1-Desarrollar y verificar el mapa del proceso.

2-Si el proceso es complejo, puede ser aconsejable identificar un subproceso.

3-Dibujar el diagrama de flujo del proceso/subproceso elegido

4. Informe

resultado al

médico

1. Solicitud de

prueba del PSA

2. Recogida de

muestra

3. Análisis de la

muestra

Ejemplo: Prueba del PSA

Identificar el subproceso

Diagrama de flujo del subproceso

3a. Revisar

la orden

3b. Centrifugar

el especimen

3c. Verificar

calibración

3d. Control

de calidad

3e. Introducir

la muestra

3f. Informar

resultados

Proyecto de mejora del Proceso de Atención Continuadadomiciliaria en Atención Primaria: rediseño y AMFE. Rev Calid Asist. 2010;25(6):365–371. A. Cañada Doradoa,, J. Cardenas Valladolidb, F. Espejo Matorralesc, I. García Ferradalc,S. Sastre Páezd e I. Vicente Martí´ne

Paso 4. ANÁLISIS DE RIESGO

Lista de FALLOS para cada paso del proceso

Modos de fallos: Diferentes formas en las que un proceso o subproceso puede fallar al proporcionar un resultado esperado

¿Cómo falla?¿Qué no se hace o no se hace de forma adecuada?

Lista de posibles CAUSAS y EFECTOS (consecuencias)

¿Qué efecto produce? Efectos¿Por qué falla? Causas

Puntuación del ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGOS (IPR):

- GRAVEDAD: Determina la importancia o severidad del efecto del modo de fallo potencial para el usuario- APARICIÓN Probabilidad de que una causa potencial de fallo (causa específica) se produzca y dé lugar al modo de fallo- DETECCIÓN Probabilidad de que la causa y/o modo de fallo, supuestamente aparecido, sea detectado con antelación suficiente para evitar daños, a través de los controles actuales existentes a tal fin

Análisis desde el consenso del grupo de trabajo, análisis documental y a través de la búsqueda de evidencias

FECHA: Pg Nº:I. DETECCIÓN

PROCESO:

MIEMBROS DEL EQUIPO

PU

NT

UA

CI Ó

N I. GRAVEDAD I. APARICIÓNCatastrófico 9-10 Frecuente 9-10

Mayor 5-8 Ocasional 7-8

Moderado 3-4 Infrecuente 5-6

Menor 1-2 Remoto 1-4

IG (efecto)

IA (causa del

fallo)

ID (causa del

fallo) IPR

PUNTUACIÓNPASOS DEL PROCESO POSIBLES FALLOS POSIBLES CAUSAS

POSIBLES EFECTOS (Asociados al fallo)

I. DETECCIÓN

Baja 9-10

MIEMBROS DEL EQUIPO

PU

NT

UA

CI Ó

N

Ocasional 7-8

Moderada 5-6

Alta 1-4

FECHA:

I. GRAVEDAD I. APARICIÓNCatastrófico 9-10 Frecuente 9-10Mayor 5-8 Ocasional 7-8Moderado 3-4 Infrecuente 5-6Menor 1-2 Remoto 1-4

IG (efecto)

IA (causa del fallo)

ID (causa

del fallo) IPR

FatigaFalso positivo/negativo

8 7 9 504

Ruido ambientalFalso positivo/negativo

8 9 9 648

Mala iluminaciónFalso positivo/negativo

8 2 2 32

Salida proporcionada por el equipo resulta confusa

Falso positivo/negativo

8 9 9 648

PUNTUACIÓNPASOS DEL PROCESO

POSIBLES FALLOS POSIBLES CAUSASPOSIBLES EFECTOS (asociados a fallo)

Informar del resultado

Resultado mal leido por el técnico

SUBPROCESO: ANALISIS MUESTRA DE PSA Pg Nº:

I. DETECCIÓN

Baja 9-10MIEMBROS DEL EQUIPO

PU

NT

UA

CIÓ

N

Ocasional 7-8Moderada 5-6Alta 1-4

8 576

IG: Índice de gravedadIG: Índice de gravedad

CATASTRÓFICO

MAYOR

MODERADO

MENOR

Muerte o pérdida mayor de la función (sensorial, motora, fisiológica o intelectual); suicidio, violación, reacción transfusional hemolítica, cirugía en el paciente equivocado, robo de un niño …

Pérdida permanente de la función (sensorial, motora, fisiológica o intelectual), necesidad de intervención

quirúrgica, aumento de la estancia o de la intensidad de la atención para 3 ó más pacientes.

Aumento de la estancia o de la intensidad de la atención para 1 ó 2 pacientes

No lesiones, no aumento de la estancia, no necesidad de incrementar el nivel de atención

(9-10)

(5-8)

(3-4)

(1-2)

FRECUENTEProbable aparición de manera inmediata o en un periodo corto de tiempo (puede suceder varias veces en un año)

OCASIONAL Es probable que suceda (varias veces en 1 ó 2 años)

INFRECUENTEAparición posible (puede suceder en alguna ocasión en 2 a 5 años)

REMOTOAparición improbable (puede suceder una vez en un periodo superior a 5 años)

IP: Índice de apariciónIP: Índice de aparición

(9-10)

(7-8)

(5-6)

(1-4)

BAJA Detección poco probable

ALTA Casi siempre se detecta inmediatamente

OCASIONAL Detección posible

MODERADA Es probable que se detecte

ID: Índice de detecciónID: Índice de detección

(9-10)

(7-8)

(5-6)

(1-4)

Puntuación del Índice de Prioridad de Riesgos (IPR):

IPR = IG x IA x ID

IG: Índice de gravedad

IP: Índice de aparición

ID: Índice de detección

FECHA:


IG (efecto)


ID (causa

del fallo) IPR


8 7 9 504


8 9 9 648


8 2 2 32



8 9 9 648

Moderada 5-6Alta 1-4

3f. Informar del resultado



I. DETECCIÓN


PU

NT

UA

CIÓ

N

Ocasional 7-8



FECHA:


IG (efecto)


ID (causa

del fallo) IPR


8 7 9 504


8 9 9 648


8 2 2 32



8 9 9 648



Informar del resultado



I. DETECCIÓN


PU

NT

UA

CIÓ

N

Ocasional 7-8Moderada 5-6Alta 1-4

8 576

Paso 5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y VERIFICAR LA IMPLANTACIÓN DEL PLAN

� Decidir si la causa se va a ELIMINAR, CONTROLAR ó ACEPTAR

� Describir una acción para cada causa

� Indicar quién, qué, cuándo, cómo

� Verificar la implantación del plan

Pg Nº:FALLOS CRÍTICOS ORDENADOS POR

IPR

CAUSAS DONDE SE PUEDE ACTUAR

TIPO DE ACCIÓN (Eliminar/controlar

el fallo/aceptar)

POSIBLES SOLUCIONES

TIEMPO REQUERIDO

/PLAZORESPONSABLE

EVALUACIÓN / REVISIÓN DE SU IMPLANTACIÓN

PROCESO: FECHA:

Pg Nº:

FALLOS CRÍTICOS

ORDENADOS POR IPR

CAUSAS DONDE SE PUEDE ACTUAR

TIPO DE ACCION (CONTROL/ELIMINAR/

ACEPTAR)

MEDIDA DE RESULTADO

Ruido ambiental ControlAcceso y sistema

telefónico rediseñado en 12/12/06


EliminarNuevo equipo

adquirido en 30/01/07

Fatiga ControlIntercambio confirmado

durante Auditoria del proceso

Mala iluminaciónAceptar /obvia para el

usuario


SUBPROCESO: ANALISIS MUESTRA PSA

POSIBLES SOLUCIONES

Controlar el acceso al laboratorio y centralizar

llamadas

Comprar un nuevo equipo

Intercambiar tareas entre dos técnicos a lo

largo de la jornada

Ejemplo: Prueba del PSA

� Estudio piloto (puesta en marcha de las acciones)

� Evaluación: Plan de evaluación

Testar que el sistema funciona efectivamente y que no se han introducido nuevasvulnerabilidades en el sistema

� (Reevaluar AMFE, Evaluar detección o frecuencia, análisis cuantitativos,…)

Paso 6. ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO

Práctica

�Realización de un AMFE en grupos

Extracción de sangre/manejo de muestras, continuidad de cuidados, conciliación de la medicación, erres de medicación/vacunación, errores de procedimiento; cirugía menor, extracción de tapones….

Quien ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor.

Confucio (551aC – 430aC)

Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos, imperdonable

Liam Donaldson, Alianza Mundial para la Seguridad del

Paciente

Disponible enhttp://www.dsp.umh.es/proyectos/idea/

Disponible en http://www.fundaciogrifols.org

Disponible enhttp://www.fundacionmhm.org/

CENTRO DE INVESTIGACIONES EPIDEMIOLÓGICAS

HTTP://WWW.ERRORENMEDICINA.ANM.EDU.AR/

CENTRO DE INVESTIGACIÓN PARA LA SEGURIDAD CLÍNICA DE

PACIENTES. FUNDACIÓN DONABEDIAN

HTTP://WWW.FADQ.ORG

PROYECTO IDEA HTTP://WWW.DSP.UMH.ES/PROYECTOS/IDEA/

INSTITUTO PARA EL USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS

HTTP://WWW.USAL.ES/ISMP

WHO. ALIANZA MUNDIAL POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

HTTP://WWW.WHO.INT/PATIENTSAFETY/EN/

http://www.seguridaddelpaciente.es/es/formacion/tutoriales/seguridad-paciente-prevencion-efectos-adversos/

[email protected]

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