USO DE OPIOIDES EN DOLOR USO DE OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO CRÓNICO NO ONCOLÓGICO CRÓNICO NO ONCOLÓGICO CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO) (DCNO) Daniel Samper Bernal Daniel Samper Bernal Coordinador Clínica Dolor H. Universitari de Badalona Coordinador Clínica Dolor H. Universitari de Badalona Cap Clínic S. Anestesiologia Cap Clínic S. Anestesiologia
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USO DE OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO …€¦ · USO DE OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO) Daniel Samper Bernal Coordinador Clínica Dolor H. Universitari de Badalona
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USO DE OPIOIDES EN DOLOR USO DE OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO CRÓNICO NO ONCOLÓGICO CRÓNICO NO ONCOLÓGICO CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
(DCNO)(DCNO)Daniel Samper BernalDaniel Samper BernalCoordinador Clínica Dolor H. Universitari de BadalonaCoordinador Clínica Dolor H. Universitari de BadalonaCap Clínic S. Anestesiologia Cap Clínic S. Anestesiologia
Puntos clave manejo opioides
• Indicación
• Dosificación inicial
• Mantenimiento
• Retirada• Retirada
• Pacientes de riesgo
• Dolor de intensidad variable ≠ Dolor incidental
• Qué opioides?
Incidencia porcentual dolor crónico en España
3027 26
2321
19 18 18 17 1720
25
30Noruega
Polonia
Italia
Bélgica
Austria
Finlandia
Suecia18 18 17 17 16 16
1513 13
11
0
5
10
15
20Suecia
Países Bajos
Alemania
Israel
Dinamarca
Suiza
Francia
Irlanda
Reino Unido
España
46000 ptes Europa, 3800 ptes España (300 dolor crónico)
Aumento de uso de opioides Aumento de uso de opioides en países desarrolladosen países desarrollados
1.1.-- Priorización en el tratamiento del dolorPriorización en el tratamiento del dolor
2.2.-- Necesidad de un tratamiento analgésicoNecesidad de un tratamiento analgésico
3.3.-- Presión / Formación de la industria farmaceúticaPresión / Formación de la industria farmaceútica
Aumento en la prescripción de opioides por diferentes especialistas: Aumento en la prescripción de opioides por diferentes especialistas:
Neurólogos, Cirujanos, Clínica del Dolor... Neurólogos, Cirujanos, Clínica del Dolor...
ALIVIO DEL DOLOR ALIVIO DEL DOLOR ## AUSENCIA DOLORAUSENCIA DOLOR
Uso racional de opioides en DCNOUso racional de opioides en DCNOLimitaciones según patología y tipo de pacienteLimitaciones según patología y tipo de paciente
LONG-TERM OPIOID MANAGEMENT FOR CHRONIC NON CANCER PAINNOBLE M, TREADWELL JR, TREGEAR SJ, COATES VH, WIFFEN PJ ET AL.NOBLE M, TREADWELL JR, TREGEAR SJ, COATES VH, WIFFEN PJ ET AL.COCHRANE DATABASE SYST REV 2010, JAN 20; ( 1 ) CD006605COCHRANE DATABASE SYST REV 2010, JAN 20; ( 1 ) CD006605Muchos pacientes discontinuan la terapia de opioides durante largo tiempo si la calidad de vidao la mejoría funcional no es concluyente
ORAL OR TRANSDERMAL OPIOIDS FOR OSTEOARTHITIS OF THE KNEE OR HIPNÜESCH E, RUTJES AW, HUSNI E, WELCH V, JÜNI PNÜESCH E, RUTJES AW, HUSNI E, WELCH V, JÜNI PNÜESCH E, RUTJES AW, HUSNI E, WELCH V, JÜNI PNÜESCH E, RUTJES AW, HUSNI E, WELCH V, JÜNI PCOCHRANE DATABASE SYST REV 2009 OCT 7 ( 4 ) CD 003115COCHRANE DATABASE SYST REV 2009 OCT 7 ( 4 ) CD 003115Los beneficios leves o moderados son sobrepasados por altos incrementos en el riesgo de efectosadversos. Los opioides no deberían ser usados rutinariamente incluso si el dolor es intenso
OPIOIDS FOR CHRONIC LOW-BACK PAINDESHPANDE A, FURLAN A, MAILISDESHPANDE A, FURLAN A, MAILIS--GAGNON A, ATLAS S, TURK DGAGNON A, ATLAS S, TURK DCOCHRANE DATABASE SUST REV 2007 JUL 18 ( 3 ) CD004959COCHRANE DATABASE SUST REV 2007 JUL 18 ( 3 ) CD004959Los beneficios de los opioides de larga duración en LBP crónico permanecen cuestionablesLos beneficios de los opioides de larga duración en LBP crónico permanecen cuestionables
• Diagnóstico etiológico del dolor• Diagnóstico etiológico del dolor
• Fracaso previo de todos los tratamientos posibles (incluidos técnicas poco invasivas)
• Expectativas de resolución a corto plazo del
origen principal del dolor
Uso racional de opioides en el DCNOUso racional de opioides en el DCNO
RecomendacionesRecomendaciones
Inicio del tratamientoInicio del tratamiento
1.- Hª Clínica + Exploración física
2.- Evaluación del dolor: Intensidad, localización , 2.- Evaluación del dolor: Intensidad, localización , descripción, tratamientos previos
3.- Evaluación de: Funcionalidad, función cognitiva, distress emocional,actividad ocupacional, sueño, vida sexual
4.- Evaluar contraindicaciones
5.- Información detallada al paciente y familiares (fijar objetivo: alivio, no desaparición dolor). . Ha de seguir con el mismo equipo médico 3-4 meses yinformará de las otras visitas realizadas por dolor y de los incrementos de dosis
Uso racional de opioides en DCNOUso racional de opioides en DCNO
RecomendacionesRecomendaciones
Mantenimiento / Durante el tratamientoMantenimiento / Durante el tratamiento
1.1.-- Explorar la efectividad analgésica y funcionalidadAjustar dosis: 25%-50% en cada control ~ 3-4 semanas hasta dosisrazonable eficaz (100 mg/dia morfina o equivalentes?)razonable eficaz (100 mg/dia morfina o equivalentes?)Vigilar aumentos rápidos
2.- A ser posible opioide de liberación lenta + Rescates de liberación normal
3.- Explorar efectos adversos + Profilaxis
4.- Evaluar cambios de comportamientos, cambios de tratamientos....
Uso racional de opioides en DCNOUso racional de opioides en DCNO
RecomendacionesRecomendaciones
Retirada del tratamiento se hará cuando:Retirada del tratamiento se hará cuando:
1.- El alivio del dolor sea escaso
2. Los incrementos de dosis no se traduzcan en aumento del alivio2. Los incrementos de dosis no se traduzcan en aumento del alivio
3. Se alcance una dosis máxima preestablecida ineficaz
4.- Los efectos adversos son importantes
5.- La retirada debe ser lenta: Dependerá de la dosis y del tiempo de duración del tratamiento.Retirar ~ 25% de la dosis en cada visita ( 2-3 semanas )
Combinaciones (p/c) que Combinaciones (p/c) que van desde 300/14 a van desde 300/14 a 500/30 y 650/30 mg 500/30 y 650/30 mg ((termalgin codeínatermalgin codeína®, cod®, cod--efferalgan®, gelocatil efferalgan®, gelocatil
TRAMADOLTRAMADOL•• Asociado a paracetamol en Asociado a paracetamol en
•• Si dosis estable conversión a Si dosis estable conversión a •• Si dosis estable conversión a Si dosis estable conversión a presentaciones retardadas de 50 o 75 mg presentaciones retardadas de 50 o 75 mg /12 h/12 h
•• Si es preciso aumentar dosis 100, 150, 200 Si es preciso aumentar dosis 100, 150, 200 mg/12h o 200, 300, 400 mg/24 hmg/12h o 200, 300, 400 mg/24 h
•• Sulfato de morfina de liberación rápida Sulfato de morfina de liberación rápida (sevredol(sevredol®)®)– Comp. de 10 y 20 mg, cada 4 horas, , titulartitular dosis y rescatesdosis y rescates
• viales unidosis 5 ml de 2 y 6 mg/ml• Solución 20 ml de 20 mg/ml (16 gotas = 20 mg)• Solución 20 ml de 20 mg/ml (16 gotas = 20 mg)• Solución 100 ml de 2 mg/ml
–– titular dosis y rescates titular dosis y rescates (10-20 mg/4h)
•• Sulfato de morfina de liberación retardadaSulfato de morfina de liberación retardada– Cápsulas con gránulos de 10, 30, 60 y 100 mg/8-12 h con posibilidad
de administrar por SNG o con los alimentos (zomorph®)
– Comp. de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg/8-12 h no fraccionables ni masticables (“Continus”) (MST®)
– Comp. de 30, 60, 120 y 200 mg/24 h (MST Unicontinus®)
Opioides potentes Opioides potentes orales (II)orales (II)
•• Oxicodona Oxicodona (Oxycontin(Oxycontin®)®)�eficaz analgesia con menos efectos neurológicos centrales
�especial afinidad por receptores κ dolor visceral
�comprimidos liberación controlada 5, 10, 20, 40 y 80 mg
••Efectivo en dolor intenso, nociceptivo, Efectivo en dolor intenso, nociceptivo, neuropáticoneuropático y y mixtomixto, agudo y crónico, agudo y crónico
••Efectividad similar a oxicodonaEfectividad similar a oxicodona
Características fármacos acción cortaInicio de la analgesia
Duración del efecto
Ventajas y desventajas
SAO
Morfina (oral) 30-40 minutos 4 horas
V.- Disponible en diversas presentaciones
y en solución líquida.
D.- Inicio lento de analgesia
Biodisponibilidad muy variable
Oxicodona (oral) 30 minutos 4 horas
V.- Disponible en diversas presentaciones
y en concentración líquida.
D.- Inicio lento de la analgesia
Biodisponibilidad muy variableSAO Biodisponibilidad muy variable
Metadona (oral) 10-15 minutos 4-6 horas
V.- Inicio de acción más rápido en un
estudio pequeño vs el opioide habitual del
paciente1
D.- Farmacología y farmacocinética
complejas
D.- Duración prolongada del efecto; larga
semivida de eliminación y riesgo de
toxicidad por acumulación
ROO Fentanilo 5-10 minutos 1-2 horasV.- Inicio de acción inmediato
D.- Requiere titulación de dosis en cada
paciente
1Fisher K, Stiles C, Hagen NA. Characterization of the early pharmacodynamic profile of oral methadone for cancer-relatedbreakthrough pain: A pilot study. J Pain Symptom Manage 2004; 28(6): 619–625.
NO RESCATES AUMENTO DOLOR
Opioides potentesOpioides potentes
•• Vía transmucosaVía transmucosa–– en crisis de dolor irruptivoen crisis de dolor irruptivo
–– citrato de fentanilocitrato de fentanilo oral transmucoso (200, 400, 600, oral transmucoso (200, 400, 600,
800, 1200 y 1600 µg) 800, 1200 y 1600 µg) (actiq(actiq®®))