«Usage problématique d’alcool » (AUD) Héméra / IFSI
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«Usage problématique d’alcool »
(AUD)
Héméra / IFSI
Définition
Attentes et effets
Héméra / IFSI
Définition de la maladie alcoolique
Les concepts ont changé :
➫Avant : Une définition catégorielle du comportement
o « Alcoolique »o « Non alcoolique »
➫Maintenant : Approche dimensionnelle de l’usage
o Existence ou pas d’un ou plusieurs dommageso Caractère latent (à risque) ou patent (nocif)
o Nature du dommage
Héméra / IFSI
Les effets (1)
� Variabilité interindividuelle +++
o Prédisposition génétique (ADH)
� Anticipation et effet d’attente
� Importance du contexte
� Effet dose (effet temps, effet cinétique)
� Déterminer par la tolérance (effet durée)
Héméra / IFSI
Les effets (2)
� Globalement proportionnels à la mise en jeu des systèmes neurobiologiques
� Modulation du contexte et de l’attente (amplitude, bénéfice, mémorisation)
� Caractère biphasique +++
� Distorsion à long terme par sensibilisation (effet de renforcement)
Héméra / IFSI
Situation physiologique
Gaba Glutamate
Système inhibiteur
Système excitateur
Effets aigus de l’alcool
Gaba
Glutamate
Système inhibiteur
Système excitateur
Alcool
Dépendance/ neuroadaptation
cérébrale
Gaba Glutamate
Système inhibiteur
Système excitateur
Alcool
Sevrage
Glutamate
Système inhibiteur
Système excitateur
Gaba
Alcool
Les effets attendus
� Plaisir/euphorie/défonce
� Apaisement
� Isolement/ « se couper du monde »
� Convivialité/ « être dans le coup »
� Aphrodisiaque
� Anxiolytique/antidépresseur/hypnotique
Héméra / IFSI
Epidémiologie
Consommation d’alcool dans le monde
<2.502.50 – 4.995.00 – 7.497.50 – 9.9910.00 – 12.49≥12.50Données non disponibles
Consommation moyenne par
individu (litre/an)
WHO. Global Status Report on Alcohol, 2011 (données de 2005)
Héméra / IFSI
Consommation d’alcool en Europe
� La consommation moyenne : 12,5 litres d’alcool pur/habitant/an en 2009(1)
� La France fait partie du peloton de tête des pays les plus consommateurs : 12,7 litres d’alcool pur/habitant/an en 2009 (1,2)
� 1. Rehm J et al. Centre for Addiction and Mental Health 2012.
� 2. Batel P. Rev Prat 2011
• Consommation d’alcool par adulte en 2009
(en litres d’alcool pur)
D’après Rehm J et al. 2012
Héméra / IFSI
Ventes d’alcool par habitant âgé de 15 ans et plus en France depuis 1961
(en litres d’alcool pur)
Rehm et al. Alcohol Res Health 2003;27(1):39–51
Rel
ativ
e ris
k
0.6
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
Alcohol (g/day)
20 g/day
0 25 50 75 100
125
150
72 g/day
89 g/day
Courbe en J : relation entre consommation d’alcool et risque coronarien
Héméra / IFSI
French paradox
Héméra / IFSI
Dépendance à l’alcool et risque associéaux niveaux de consommation
Niveau de risque Consommation totale d’alcool (g/jour)
Homme Femme
Risque faible 1 à 40 1 à 20
Risque modéré > 40 à 60 > 20 à 40
Risque élevé > 60 à 100 > 40 à 60
Risque très élevé > 100 > 60
OMS. Stratégie mondiale visant à réduire l’usage nocif de l’alcool. 2010
Héméra / IFSI
Risk*of*alcohol*dependence*
increases*with*alcohol*consump&on*
Repeated heavy drinking can lead to alcohol dependence
Héméra / IFSI
Support neurobiologiquede la dépendance à l’alcool
� Les systèmes de la récompense, des émotions et de la mémoire sont impliqués dans la dépendance à l’alcool
� La voie méso-cortico-limbique est altéré chez le patient alcoolodépendant
� De nombreux neuromédiateurs entrent en jeux : dopamine sérotonine, GABA glutamate, opioïdes, endogènes
Cortex
Préfrontal Noyau
Accumbens
Hippocampe
Amygdale
Aire
tegmentale
ventrale
Volkow et al. J Clin Invest 2003
Trigo JM et al. Drug Alcohol Depend 2010
Héméra / IFSI
Individuels
• Diminution des capacités liées à la dépendance àl’alcool(blackouts, ivresse)
• Altération du comportement social
• Perte des relations sociales
• Stigmatisation
Famille/conjoint/amis
• Problème pour assurer le rôle parental
• Problème de relation avec le conjoint
• Problèmes dans le soutient des proches
Travail
• Difficultés de travail en équipe
• Compensation par les autres du manque de productivité
Société
• Coût social de l’alcool
• Vandalisme
Rehm J et al. Centre for Addiction and Mental Health 2012.
Impact social de la dépendance à l’alcool
Héméra / IFSI
Les troubles lés à l’ usage d’alcool représentent les coûts le s
plus importants des maladies du SNC en Europe
Effertz & Mann. Eur Neuropsychopharmacol 2013
Co
ûts
to
tau
x e
n E
uro
pe
(M
illi
ard
s €
)
Troubles liés
à l’usage
d’alcool
Dépression
Démence
Troubles
psychotiques
Troubles
anxieux
AVC
Céphalées
La dépendance à l’ alcool représente une grande partie
du c
o
û t total lié à la consommation d’ alcool
� Le coût social total
de la consommation
d’alcool en Europe est
estimé à 155,8
milliards d’euros en
2010
� 50 à 120 milliards
seraient dus à la
dépendance à l’alcool
Rehm J et al. Centre for Addiction and Mental Health 2012.
Coût social de l’alcool dans l’UE en 2010
(en milliards €)
30% à 75%
des coûts
sont dus à la
dépendance
à l’alcool Mortalité 45,2
Santé 21,4
Traitement /
prévention 6,3
Dommages
accidents de la
route 12,6
Absentéisme
11,3
Chômage 17,6
Criminalité -
Police 18,8
Criminalité -
Protection 15,1
Criminalité -
Dommages 7,5
Mortalité liée àla consommation d’alcool
� Alcool : 8ème cause de mortalité dans le monde et � 3ème cause de DALYS (nombre d’années de vie
corrigées du facteur d’invalidité)
� 2ème cause de mort évitable, après le tabac
� Décès imputables à l’alcool
Union Européenne 120 000 décès
en 2004
Monde2,3 millions dedécès en 2004
France49 000 décès
en 2009 dont
36 500 hommes
12 500 femmes
Rehm J et al. Centre for Addiction and Mental Health 2012.
Møller L. BEH 2013
Guérin S et al. BEH 2013
Global Health risks. WHO 2009.
La mortalité liée à l’ alcool est di r ectement li ée au niveau de
consommation
Guérin et al. BEH 7 mai 2013; 16-17-18 :
Conseil d‘analyse économique N°8, juillet 2013
Stratégie nationale de santé Feuille de route, 23 Septembre 2013
L’alcool est responsable de 18% des décès prématurés chez les 35-64 ans.
Cette mortalité prématurée est notamment liée aux comportements à risque (problématique mise en exergue par le conseil d’analyse économique)
Entre une consommation d’alcool de 117g/j et de 46 g /j, la part de la mortalité liée à l’alcool est réduite de 78 % (chez l’homme)
Dommages liés à l’alcool
Héméra / IFSI
L alcool est le toxique ayant l’impact le plus important sur l’individu et son entourage
� Classement des drogues en terme d’impact sur l’individu
1. Crack, Cocaïne
2. Héroïne
3. Met amphétamine
4. Alcool
� Classement des drogues en terme d’impact sur l’entourage
1. Alcool
2. Héroïne
3. Crack, Cocaïne
4. Tabac
Nutt et Al. Lancet 2010Héméra / IFSI
Risques liés à une consommation excessive d’alcool
Risques immédiats
(conséquence d’un excès
de boisson)
Effet sur le comportement
• Accident routiers ou domestiques
• Violence à autrui• Suicides
• Coma
Risques retardés
(après de nombreuses années de consommation excessive)
Conséquences organiques
• Cancers
• Maladie du foie
( stéatose cirrhose)• Maladies
cardiovasculaires en particulier HTA
• Atteinte du système nerveux central et périphérique.
Møller L. BEH 7 mai 2013;16-17-18:161-2.
Nalpas B. La lettre du psychiatre 2013;Vol. IX(n°2):46-9.
Corrao G et al. Prevent Med 2004;38:613-9.
Héméra / IFSI
La consommation d’alcool est corrélée au risque de développement des maladies
cardio-vasculaires et des cancers
Maladie cardiovasculaire Cancer
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Drinks per day (10 g alcohol/drink)
% d
e d
écè
s li
és
à l’a
lco
ol
Hypertension AVC ischémique
AVC hémorragique
Larynx Oesoph Foie Sein
(femmes <45ans)
0
1
2
3
4
5
6
Ris
qu
e r
ela
tif
de
ca
nce
r Niveaux de risque
Elevé / très élevé Faible Modéré
Oropharynx Nombre verres par jour (10g d’alcool/verre)
Niveau de risque:élevé > 40/60 g femmes /hommes
Modéré 20-40/40-60 femmes/hommesFaible : 0-20/ 0-40 femmes/hommes
WHO.2000Rehm et al. Intrenational j Methods Psych Res 2008Rehm et al.Alcoholuse.WHO.2004
L‘espérance de vie est réduite de 20 ans chez les patients dépendants à l’alcool
John et al. Alcoholism Clin Exp Res 2012
CIA World FactBook 2011
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Espérance de vie (années)
Espérance de vie (Dépendance à l’alcool)
Espérance de vie normale
Espérance de vie normale
22 ans
20 ans
Femmes
Hommes
Pour améliorer l’espérance de vie des patients dépendants à l’alcool, il est
essentiel d’intervenir à un stade le moins avancé possible de leur maladie
Espérance de vie (Dépendance à l’alcool)
Héméra / IFSI
Conduites d’alcoolisation :
classification
Pyramide de Skinner
Héméra / IFSI
Les recommandations de l’INPESadaptées de l’OMS
(1 unité = 1 verre standard = 10 g d'alcool)
� Une bouteille de vin (75 cl) : 7 verres
� Une bouteille de whisky (70 cl) : 22 verres
� Une cannette de bière (33 cl) : 1,5 verre
Héméra / IFSI
Les recommandations de l’INPES
� Usage ponctuel :
�Jamais plus de 4 verres par occasion.
� Usage régulier :
�Pas plus de 21 verres par semaine chez l'homme(3 verres/jour en moyenne)
�Pas plus de 14 verres par semaine chez la femme(2 verres / jour en moyenne)
�Un jour sans alcool par semaine
Héméra / IFSI
Dépendance
�Définition OMS (1981)
« Syndrome pour lequel la consommation d’un
produit devient une exigence supérieure à celle
d’autres comportements qui avait auparavant une plus grande importance »
� Pierre Fouquet impossibilité de s’abstenir de boire
Héméra / IFSI
Classification de Cloninger
Modes
d’alcoolisation
Héméra / IFSI
Différents modes d'alcoolisation
Temps (fréquence - période)
• ± Régulier (semaine/WE)
• ± Continu
Lieu -Environnement
• Social / isolé
• Entraînement
• Rituels
Recherche d’effets
• Sédation des symptômes
du sevrage
• Anxiolytique /
Anéantissement
• Euphorie- "Défonce"
Quantités
• ± Variables
• ± Mesurables
• ≠ Produits
Conduite d'alcoolisation
Héméra / IFSI
Les différents modes
� Aigu
� Chronique
� Intermittent
� Usage périodique
� Usage paroxystique intermittent
Héméra / IFSI
⇒⇒⇒⇒ : Perte de contrôle - Craving
⇒⇒⇒⇒ : Alcoolisme périodique - Binge drinking
� BingeBinge : Adolescents am: Adolescents amééricains* :ricains* :
⇒⇒⇒⇒ 23 % entre 15-20 ans, « Spring Break »⇒⇒⇒⇒ >> 5 verres par occasion⇒⇒⇒⇒ Recherche de plaisir - levée d'inhibition - défonce⇒⇒⇒⇒ Durée : quelques heures à quelques jours
��Conduite d'alcoolisation intermittente**Conduite d'alcoolisation intermittente**
* Wechsler et al.J Am College Health. 2000 ; 48 (5) : 199-210.** Adès J et Lejoyeux M. Revue du Praticien. 1997 ; 47 (17) : 1917-21.
Alcoolisation paroxystique intermittente
Héméra / IFSI
Ivresses : quelques chiffres
� Ivresse aiguë : 4,7 % des motifs de recours
dans les services d’urgence
�10 à 40 % des patients admis : éthanolémie
positive
Héméra / IFSI
1er stade1er stade 22èème stademe stade
Logorrhée, discours haché
Haleine alcoolisée
Conjonctives injectées
Baisse des capacités intellectuelles
Altération fine de la concentration, de la
mémoire de fixation, de l’attention.
Excitation cérébrale et comportementale
pseudo-maniaque
Euphorie
Levée d’inhibitions
Ivresse simple : Clinique variable selon
le degré d’alcoolémie
Héméra / IFSI
Quels signes de gravité ?
1) L1) L’’intoxication par elleintoxication par elle--même même àà ll’’alcool :alcool :
� Coma
� Troubles psychiatriques :
� Agitation,
� Hallucination délirante,
� Comportement dangereux pour l’individu
Héméra / IFSI
Quels signes de gravité ?
2) Ivresse compliqu2) Ivresse compliquéée e
� Pneumo : inhalation
� Neuro : crise convulsive / AVC
� Cardio: troubles rythme supraventiculaire (AC / FA)
� Troubles hydro-électrolytiques : hypoglycémie (quelques heures après), acido-cétose, rhabdomyolyse,
� Gastro : hépatite alcoolique, pancréatite aiguë
3) Ivresse associ3) Ivresse associéée :e :
� A un traumatisme en général et surtout crânien* :� A la prise d’autres médicaments (alcoolémie + dans 50 à 75 %
des TS)
Héméra / IFSI
La prise en charge des patients
dépendants àl’alcool
Héméra / IFSI
Repérage et prise en charge insuffisants
� Seuls 8 % des patients dépendants à l’alcool consultent dans l’année pour leur dépendance
� Moins de 10 % des patients dépendants à l’alcool sont traités en Europe
<10 % des malades Abus / dépendants à l’ alcool sont traités en Europe
Alonso et al. Acta Psychiatr Scand 2004
Schuckit MA, Lancet 2009
Kohn et al. Bull World Health Oragan 2004
82%
60% 55% 53%
38%
8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Schizophrénie Trouble bipolaire Dépression Trouble panique Anxiété
généralisée
Abus/dépendance
à l'alcool
% d
e p
ati
en
ts t
rait
és,
pa
rmi c
eu
x
né
cess
ita
nt
un
tra
ite
me
nt
Héméra / IFSI
Quels objectifs thérapeutiques ?
�Abstinence ?
�Réduction de la consommation d’alcool en dessous des seuils OMS ?
Héméra / IFSI
Sevrage /accompagnement / prévention de la rechute
�� Travail motivationnel Travail motivationnel
� Alcool comme mode de « survie »
� Ambivalence
� Notion de perte
� Travail avec le milieu familial
�� Sevrage ambulatoire / institutionnelSevrage ambulatoire / institutionnel
� Indications / contre–indications.
� Choix du patient (toute injonction de la famille du soignant est à priori voué à l’échec )
�� PrPréévention de la rechute vention de la rechute
Héméra / IFSI
Le sevrage : prise en charge �� MMéédicale : prdicale : préévention des complications du sevragevention des complications du sevrage
� Délirium tremens
� Epilepsie
� Syndrome de gayet Wernique
� Benzodiazépines . Vitamine B1
� Diagnostic et traitement des comorbidités (dépression ?)
�� Psychologique : Psychologique :
� Psychothérapie (Le Pourquoi)
� Prise en charge corporelle relaxation gestion du stress
� Accompagnement
� Prévention de la rechute (+ médicaments)
�� Sociale Sociale
�� Associations nAssociations nééphalistesphalistes Héméra / IFSI
Réduction de la consommation ?
Pa&ent*treatment*goal*preference*
UK survey of patients with alcohol problems
(n= 742)
Canadian study of patients with chronic alcoholism
(n= 106)
50%
Heather et al. Alcohol Alcohol 2010;45(2):128–135; Hodgins et al. Addict Behav 1997;22(2):247–255
Héméra / IFSI
Réduction de la consommation
� Travail motivationnel
�Alcool mode de survie
�Ambivalence
� Définition des objectifs
� Accompagnement
� Baclofène
Héméra / IFSI
Facteurs culturels ou…le plaisir et le mal
�� LL’’alcool produit divin :alcool produit divin :
� Nos racines culturelles plongent profondément dans l’humus religieux de l’est méditerranéen : Dionysos ce Dieu qui n’a pas d’autre exigence morale que d’être reconnu comme Dieu, ce Dieu que l’on peut s’incorporer grâce aux libations rituelles pratique théophagique que le christianisme a prolongé jusqu’a nos jours.
�� Le rôle normatif attribuLe rôle normatif attribuéé a la l’’alcool alcool
� Celui qui ne bois pas comme tout le monde est repoussédans le territoire des anormaux (Roland Barthes mythologies)
Héméra / IFSI
�� Le rôle intLe rôle intéégratif de lgratif de l’’alcoolalcool
�Le second aspect de liant social des boissons alcooliques est leur rôle intégratif : fêtes traditionnelles avec alcoolisations « encadrées »qui peuvent glisser vers des alcoolisations « autarciques »dés que le sens de la fête est perdu .
�� LL’’anomie socialeanomie sociale
�Absence de normes communes qui résulte de la rapidité des transformations qui agitent notre époque
�L’individu livré à lui-même sans loi auxquelles obéir ou transgresser .
Héméra / IFSI
En guise de conclusion
� En paraphrasant l’aphorisme de Claude OLIVENSTEIN on peut dire que la problématique alcool est :
�La rencontre d’une personne : n’est pas alcoolique qui veut
�D’un produit : l’alcool n’est pas une drogue comme les autres
�Dans un environnement : le poids culturel de la famille , de l’entourage et des représentations
Héméra / IFSI
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