1
INTRODUCERE
tehnologice, n plin progres.
Progresul, orict de controversate sunt metodele de a ajunge la el, este evident n toate
ceea ce cndva "prima" s-a numit cistoscopie.
!
"#$$$$$$ale chirurgiei urologice endoscopice transuretrale, percutanate, laparoscop !
cotidiene.
"
! %& '#- -a lungul anilor domnul Profesor Nicolescu Dorin a redactat
gice.
( ( )
$$"#
(
%&Trgu-*
Sarcina mea de a scrie un
! +, % & '#- -Clinic Trgu--%.
%(. Conf. Dr. Radu Boja a scris un curs documentat pentru +///-#!-ureterale.
In actualul
! ! lit
!
-01
In redactarea actualului curs am avut nevoie de ajutor. El mi-a fost oferit att n
# 2 ( ( 3 4 ( ( 5Muntoi, Dl. Dr. C- % (- ( - 3 1
6 promptitudine.
2
3
CUPRINS
INTRODUCERE ........................................................................................................................1 CUPRINS....................................................................................................................................3 15-'(7"85"52 ...........................................................................................................5 I. )35&)5 ( 95:531345 ;5 95:53'31345 '")-3"'&1&5 ;58%&"55&"5)55 ................................................................................................................7 II. 193"551"'ULUI URO-GENITAL.................................................11 III. 5)9%551)-%595CE ALE APARATULUI URO-GENITAL..........................25 IV. 5)9%551 -PECIFICE ALE TRACTULUI URINAR. TUBERCULOZA URO-4)5'1 .............................................................................................................................53 V. TRAUMATISMELE APARAT&1&5&"5)";54)5'AL MASCULIN...............61 VI. 15'5:&"5)"......................................................................................................75 VII.
4
5
1. ABP - 2. ACE - antigenul carcinoembrionar 3. ACTH - adrenocorticohormon 4. AFP - alfafetoproteina 5. AJCC - Comitetul American Reunit contra cancerului
6. ARDS -
respiratorie a adultului
7. ATI - 8. AUA -&
9. BCG - bacil Calmette Guerin 10. BSP - bromsulfonphtaleina 11. CC - centrul cervical 12. cGy - centigray 13. Ch - Charriere 14. CIC - 15. CID -
16. CIS - carcinom "in situ" 17. CT - computertomografie 18. DES - dietilstilbestrolul 19. DHT - dihidrotestosteronul 20. EEG -
21. EGF - 22. ELISA - test de determinare de
laborator 23. EMLA - 24. ESWL -1
!
25. FG -
26. FGF - 27. FNT - 28. FSH - hormon foliculinostimulant 29. FSH-RH - hormon hipotalamic de eliberare a hormonului foliculinostimulant
30. FSR - flux sanguin renal
31. GMPc - guoanozin monofosfat ciclic 32. GNA - 33. GNRH - factor hipotalamic de eliberare a gonadotropinelor
34. GNRP -
35. HBP - 36. HCG -
37. HIN - 38. HIV -umane
39. HRE - hormon 40. HTA - 41. IgM - imunoglubulinele M 42. IIC -6
43. IPPS -simptomelor prostatice
44. IRA -
45. IRC - 46. ITU -
47. ITUP -
48. LDH - lacticodehidrogenaza 49. LH - hormon luetinizant 50. LH - RH - hormon hipotalamic de
eliberare a hormonului luetinizant 51. LPE - lichid prostatic exprimat 52. MAO -! 53. MUSE - tratament transdermic sau
!
54. NAI -
6
55. NANC - sisteme neuroefectoare
56. NAT -
57. NIH -5)onal American al -
58. NLP -
59. NSGCT - tumori testiculare nonseminomatoase
60. OMS -3-
61. PAP - fosfataze acide prostatice 62. PGE1 - prostaglandina E1 63. PIN -
64. PSA - antigen specific prostatic 65. PUD - 66. PVC -
67. Qmax - flux urinar maxim 68. Rd - rad 69. REM - perioada de somn paradoxal 70. RFG -
71. RMN -- 72. RPLND - limfoadenectomia
73. SDOM -
74. SIRS -
75. SNC - sistem nervos central 76. TA - 77. TBC - 78. TDS -! 79. TeBG -testosteronului
80. TRH - hormon eliberator al tireotropinei
81. TRUS -
82. TSH - hormon tiroidostimulant 83. TST - testosteron 84. TUR. P -
prostatei 85. TUR.V -
86. UICC -&5
contra cancerului 87. UIV -
88. UPR -
89. URSA - 90. URSR -
91. VED -prin vacuum
92. VP - volumul prostatei
93. VSH - viteza de sedimentare a hematiilor 94. ZC -
95. ZP - 96. ZT -
7
I. A
&
! - calice mici, calice mari,
!
Transportul urinii de la # ! ! #
& .
#
%
cuprind str %
musculaturi - cistoida -6 -
-un singumeatul uretral extern.
%
-- prin jocul presional, contribuie la ! $$
de cca 40-=>
8
6 -vezicale - traiectul submucos oblic prin peretele vezical al ureterului terminal #-
#-se cu fibrele
trigonale -xul vezico-
##
# +//-400 ml, ulterior efectundu-
#-se
8
re a urinii la exterior (expulzie).
8 - capacitatea vezicii de a nu-
?/-15 mmHg) n timpul umplerii, indiferent de volumul acumulat. Cnd vezica atinge capacitatea fizi ! !
urinar inferior.
9 cuare a urinii este un act reflex, controlat voluntar (involuntar n #-se deschiderea sfincterului neted intern, ulterior deschiderea v
!
!
! %
#
Evacuarea urinii se face cu o presiune de cca 60-100 mmHg, la un debit de cca 15-20 ml/sec, cu durata de cca 10-15 sec.
Orice obstacol - - rinare conduce la
#
%
2 -# - grad - nivel -
Factorii
-
#!#
Cauze congenitale congenitale, majoritatea din acestea fiind obstructive. Dintre acestea cele mai frecvente sunt:
#
ureterul
6 (
Cauze dobndite-
!
! (
2
# A localizare la
9
Aurinare.
3 #
O serie de leziuni neurologice dobndite pot produce obs
(
2B cerebrale ischemice/hemoragice, diabet zaharat, diverse neuropatii, leziunile iatrogene pe !
3 ! -ureteral (congenital sau dobndit) care
Patogenie. (
6 3
urinare indiferent de sediul ei, n timp, mai devreme sau mai trziu, conduce la alterarea (
6
3
6 inar.
&
A
10
(abilitatea
!
$$
Eliberarea de mediatori celulari intrarenali (prostaglandine PGI2, PGE2
!A2
# # 3
# -amono-$$
( $$parenchimului renal, rinichiul fiind repre $$
%! - - asupra
#
#
(
!
redarea diverselor probleme de patologie ale aparatului urogenital.
11
II. ULUI URO-GENITAL.
"
?->C#
%uro- ! # dist!
Tabloul lor clinic nu are nimic patognomonic, majoritatea simptomelor sunt expresia
2 & 2
-genital pot fi sistematizate astfel: * -genital masculin.
II.1. TULUI URINAR SUPERIOR.
II.1.1. .
--genital. Frecvent sunt asociate
% ! element
!"#"$
a. !
foar*
! 1 !
# pretind!
( # !
" & &58 #
-
t compensator, !
12
deschiderii anormale a ureterului n vagin, ure
"
confirmarea sau infirmarea ageneziei renale.
b. Rinichiul supranumerar ! #
-
6i. Rinichiul este de obicei mai mic cu o &
-unul din ureterele
%!"#!"&'(($
a.
13
!6
%'
Figura II-2 Chist renal solitar
d. 7 7
! 6&!#
.
-
% Figura II-3).
( - !
A aspect macroscopic
B sectiune
C aspect urografic D nefrectomie
Figura II-3
: durerea
lui renal, al rupturii chisturilor cu
* hematuria calculilor. #>/C
14
%2
Tratamentul este igieno-dietetic, medical Tratamentul igieno- 2
' 2
' rgical este rezervat
Prognosticul este rezervat ajungndu-
!"#%!"
6 anomalii
Rinichiul sigmoid (Figura II-4
-celor doi rinichi $-$
Figura II-4 Rinichi sigmoid aspect schematic
Rinichiul n potco nivelul polului inferior printr- !
Rini 2
Aspectul urografic este caracteristic (Figura II-5): unghiul longitudinal birenal devine - istmul renal, cnd acesta este voluminos poate produce probleme n evacuarea urinii cu 5%l aduc n plan clinic.
15
A aspect schematic B aspect urografic Figura II-5
'9
(
-0L #
16
( 2
&58 *
&"
Tratamentul ' !
A Rinichi drept in ectopie aspect
schematic
B - Rinichi drept in ectopie aspect
urografic
C - Rinichi stng in ectopie aspect
urografic Figura II-6 Ectopii renale directe
Figura II-7 aspect radiologic la UPR
17
!"#!(
" ! 26
-o
52 * !* ! #
!"#')
Sunt numeroase, vasele renale aberante provin din vasele embrionare cu origine n * 8 ia 8 6 - # Diagnosticul este dificil, urografia poate vizualiza compresiunea vasc
Figura II-8). Ecografia Doppler,
# 25
A B
Figura II-8 -
!"#"!
! aspect schematic.
18
II.1.2. ANOMALII URETERALE.
Sunt de obicei asociate cu cele renale. Ele pot fi clasificate astfel: !"#"$
-
(
( ureterale hom3! - ureter fisus (Figura II-9). ( ! &"
Figura II-9 Ureter fissus lombar drept aspecte schematice
Anomalii de calibru: Cum ar fi stenozele ureterale congenitale, megaureterul, ureteroce
!"#*!)$
"
# 555
--(este imagistic: ecografie, urografie, ureteropielografie, uneori cavografie. In cazul asocierii cu
!"##'+#&,'#($
Orificiiele ureterale se pot deschide n v62
%2!-
19
Hidronefroza congenita 6 2
"de o (
# renal, fiind elemente importante de prognostic. Trata- 6
6 - %#parenchimului este ireversi
$
!
% - # -posterior al
au beant (reflux vezico-ureteral).
2
#-genitale.
6 -vezicale pot fi obstructive cnd se insuficiente cnd permit refluxul vezico-ureteral.
Ureterocelul Figura II-10 -(2
urografie -$$*
vezica printr-un orificiu punctiform;
Figura II-10$-!
hemirinichiului inferior; aspect urografic.
20
' #
( ! - !
Refluxul vezico-ureteral . -
!"!6une, cnd el are loc n #!%!!"! ( ! ' 6 !
Megaureterul -
-patologic al acestei &
Figura II-11''este chirurgical:
, cnd avem un megaureter segmentar;
#
A
B
Figura II-11 A) Megaureter segmentar stng; B) Megaureter stng obstructiv aspecte urografice.
II.1.3. MALF INARE.
82
antero-
# 6Incepnd din luna a III- #
21
!"#
% 5 cu coborrea Fistulele pot fi oarbe interne, comunicnd cu vezica sau oarbe externe, comunicnd cu !Figura II-12). Diagnosticul '#
Figura II-12' aspecte schematice.
)#
' vezicale unice.
Diverticuli vezicali congenitali
# Tratamentul este chirurgical.
22
Maladia colului vezical
(B
neted al colului, cu cons !B(grafia 5 - flux, presiune, profil
' obstructiv.
(!%)
! -
bazinului. Simfi &
a are la
%
- 5 apa !-septice. '
!interne.
II.1.4. LE.
&
-genital, dezvoltarea ei fiind &
0 6
uro-genital. Pe fa
(
Anomalii obstructive: Valvele uretrei posterioare
-
-
6%
5 " # nchimului renal; dar cel mai important rol l are
&
'
Stricturile congenitale !
:
5
23
trece practic neobservate. Stricturile strnse au repercursiuni asupra aparatului urinar superior, #
! 2
* "
presupune dotare cu instrumentar adecuat pentru copii.
- meatului uretral impune meatoplastia. Anomalii neobstructive Hipospadiasul (
- hipospadias:
balanic; penian; peno-scrotal; perineal. !,>C
!6Formele de hipospadias peno--
! '
-"
re
Epispadiasul(
! 2posterioare suprapubiene cu repercursiuni genito-urinare prin afectarea aparatului sfincterian. '
5 ec terapeutic,
II.1.5. UI.
Fimoza
- # %# avea conseci
- ! '
II.1.6. ANOMALIILE TESTICULARE.
Su . -!
Anomalii de dezvoltare.
24
. Criptorhidia. Presupune testiculul oprit pe traiectul normal de migrare, n timp ce n
# 5 ! # )# -ar putea datora unei conexiuni
# cuprinde aspecte hormonale (testosteron, gonadotropine, etc.) ecografie, tomografie, ! 5 # frecvent dect testiculul normal situat. (Vezi tumorile testiculare). Tratamentul chirurgical
3
# + 5
#rsta
25
III. CE ALE APARATULUI URO-GENITAL.
5
# obicei pe anomalii ale tractului urinar. La D> obstructive.
Etiopatogenie. In
6- &1
2
* * area
acestora; -
mecanismele antireflux); 6
!
6 ! * *
Majori
#-%
E -
2 ?///// A -
* !!* capacitatea de adaptare la pH-* posibilitatea de a adera la celulele epiteliale ale uroteliului cu ajutorul organitelor de
E
26
- 6vezico-!-ureteral;
de aport hidric, etc.
inclavat, tumori ulcerate);
Alterarea factorilor de -#2 deficitel #
radioterapic, SIDA); * *
metroanexita, etc.). 52 Figura III-1),
- !!
-*
# extraurinare fixndu-*
!*
fistule urinare (digestive, genitale);
Diagnostic. (
proteiform al acestora sau al unor tablouri clinice oligosimptomatice. Pentru precizarea
! # 2 * **
5
#
internist, ginecolog, stomatolog, dermatolog *
#
!
2 !*are '+///A
" 2 germenii pe frotiu infec!* 5
27
5 2
sub 10.000 germeni/ml, rezultatul este negativ (germeni de recoltare); ?////?/////A* ?///// A !
3
E2 :-) # Lowenstein-Jensen, etc.
Figura III-1(
Depistarea cauzelor favorizante. (
!
urologic complex. La co!-ureteral, etc.;
* #
. Trebuie !
2
("(%!!-(
5
ze de un tratament complex indiferent de
Tratamentul igieno-dietetic2
28
Tratamentul simptomatic cu antialgice, antispastice, sedative, acidifiante ale urinii, antiinflamatorii, antipiretice, pentru combaterea durerii, a fenomenelor inflamatorii, febrei.
Tratamentul cauzelor favorizanteplan: 6 6
-vezical) se impun concomitent cu tra9rezolvarea cauzelor favorizante tratamentul cu antibiotice este de cele mai multe ori inutil.
Tratamentul antimicrobian 5 $$tratamentul antimicrobian este situat pe prim plan5$$$$
-acute, prevenir
5
2
spectrul microbian adecuat; tratamentul an
)
( Un antibiotic sau chimioterapic urinar
# ?>e pot fi administrate n 5
)-ul urinar.)6
29
Alegerea antibioticului%
#
e sunt excretate de rinichi
# %
mici de antibiotice.
Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP--F 65'&!iar costul tratamentului este mic. Efectele sale adverse sunt destul de frecvente mai ales din
-6-fosfat 5(- ! Preparatul poate prelungi semnificativ timpul de protrombin
! & '-adverse.
Fluorochinolonele Acea ()-
4 stafilococilor este de
6)
6
Nitrofurantoinul metabolice bacteriene. #4!#4eficace. Nu este deci indicat n tratamentu % #
cei cu deficit de vitamina B12
)
3
5'& 5 teriene este
Aminoglicozidele Sunt active pe marea majoritate a germenilor Gram negativi inclusiv Pseudomonas 55'&
!
e monitorizat mai ales n cazul
!##
Cefalosporinelecelorlalte beta-65'&
% # 4 E%
30
4
4i subspeciile de Pseudomonas.
%
intestinale.
Penicilinele 4 5'& - ! # 3 -
'
III.1.ICE ALE APARATULUI URINAR SUPERIOR.
III.1.1. PIELONEFRITELE.
- 5
#2%E%
5!
III.1.1. 1. !%((.
7 # %!A
(!"*(!!-.
" 5parenchim apar mici abcese corticale, galben-iar mucoasa ba
%'(.
(-' B
ce clasice a (
31
6 #
'(-*
! 1rar a hematiilor.&
32
septice.
!&!"*
# @/C
5 tatea germenilor poate evolua cu mare. Cronicizarea leziunilor, cu re#
Tratament. 7
cu hidratare parentera
( ntlnite ca prim episod la femeie, se poate institui tratament ambulatoriu. La cele cu risc de
# # cele secundare unor cauze urologice se impune internarea n spital.
'
-
4
# +-@ -7-?>
imioterapice timp de 15-@/##
5
care %
$$
III.1.1. 2. !%(!
(!"*(!!-
Macroscopic cicatriceale prin fibrozarea parenchim
Microscopic
4
9 !"renale este elucidat doar de examenul histologic.
33
%'(
-76!urie (uneori cu nicturie -5"%
Semnele generale ca oboseala, astenia, paloarea, cefaleea, hipertensiunea sunt de asemenea frecvent ntlnite.
'(-*
ide - sau &specifice (celulele Sternheimer-Malbin).
parenchimatoase, n special n cele tubulare.
Radiografia reno- #
cnd
! redus, cupele caliceale aplatizate, bule caliceale.
5
poate efectua ! #
Ecografia ! par
%!
5
este nec
!
!
(2 patogenitatea germenului pre!
Tratament. ' -i
Tratamentul profilactic
uropatii obstructive, asanarea focarelor gastro-intestinale, tratamentul adecuat al diabetului, etc.
Tratamentul curativ
34
III.1.1. 3. !%(-#
! 99 5 2 sistemului excretor, conges gravid asupra ureterelor.
%'(
( B&5 16 4
'(-*linice. 5 &
#
6
ntreruperea sarcinii).
Ecografia! sarcina
Tratament
' chimioterapie conform antibiogramei. Vor fi excluse antibioticele cu efect teratogen (Tetraciclina, Negramul, Nitrofurantoinul, Cloramfenicolul, Biseptolul, etc.). In cursul
5
E 4 5
"calculului se face postpartum. Alteo
III.1.2. PIONEFRITELE
"( 2 ascendente, cu punct de plec stafilococice.
III.1.2. 1. !%(!"*%
%
1
35
!-
prin tubii colectori, !
Etiologie. % %
Proteus, Enterobacter, Klebsiella. (!"*(!!-
Procesul inflamator predomi 9
1
5 $septic", ntr
%'(
' urinare n antecedente.
Sunt prezente dureril-
& 4 dureros. In forma de "rinichi septic" tabloul clinic este cel al unei septicemii grave, semnele urinare fiind pe plan secundar.
'(-*
& germenul, iar hemocultura este
36
Tratament. - 5
6 6 5
5 acestora.
III.1.2. 2. !%("('()'(%!!
6 5 #
(!"*(!!-
! @ 2 &at de
#
-un vas arterial (embol septic). Sistemul cavitar !
Figura III-2*!-patologice: A) abcese mici diseminate; B) abcese mari; C) carbunculul renal.
%'(
5 -clinice sunt: durere l &14
'(-*
este negativ, urocultura#cu sistemul cavitar. Hemocultura Hemoleucograma
37
Radiografia reno- urului renal.
+aspectul este cel al unui proces expansiv (calice amputate, deformate, deviate cu tije alungite)
#
Ecografia
5
date de sfacelele tisulare.
* stafilococul auriu.
-!'(#%
-!
Diagnosticul
5 ogice
Tratament.
'56
In ca ' 6 6 ! " # iul este
III.1.3. PIONEFROZA.
" # # -
Etiopatogenie. Germen#-negativi: E.Coli, Proteus, Piocianic,
!
5
sistemului pielocaliceal.
(!"*(!!-
" deformat. Parenchimul renal este at"de obicei ntr--
38
%'(
-!-#
'(-*
5!
39
III.1.4. FLEGMONUL PERINEFRETIC.
Etiologie. 9
! h
(!"*(!!-
12 un prim stadiu infiltrativ edematos; tiple - cloazonate);
Topografia flegmonului2 6
* -
* * f#
#
%'(
-
Diagnostic. !
&
40
gen
-un
-!'(#%
- !
febrile.
52 !
psoic, subfrenic, piocolectist);
Tratament. '
6
Pentru
-un prim timp. Pentru - nefrectomia -
omis
tratament energic cu antibiotice, roborante generale, tratament simptomatic.
III.2.ICE ALE APARATULUI URINAR MASCULIN.
III.2.1. CISTITELE NESPECIFICE.
"
Etiopatogenie. Cistitele microbiene sunt cel mai frecvent determinate de germen4
4 &
"!&
2 !
5
!mai frecvent discutat. !
1
! !
1
# 1
5
41
#L 2
! !!
(!"*(!!-
5 5
.
III.2.1. 1. '(((
B
9 ! vezicale.
Examenul clinic
' organelor genitale interne. !
!
Examenul urinii
Examenul radiologic este obligatoriu, radiografia reno-
Tratament. -
7 )
!sulfamide, etc.).
-
(
!
(urinare sau extraurinare).
III.2.1. 2. '((!
2
*
*
*
'#(B
1
! 5 E ! n
'
42
III.2.2. PROSTATITELE NESPECIFICE.
% '
( ! in masaj prostatic (lichidul prostatic exprimat - LPE). Urina #12
9&1?/uretra, obiectivnd
*
+ 9&2 6
*
! 1 6 FU2, din !
germen Gram-negativi, Gram-pozitivi, parazitozelor, etc.
@9&31! ?/
! #6!
Interpretarea datelor. ( 9&2 ie
9&1 19&3 5
9&1cel din LPE sau FU3519&39&19&2.
(9&2
#
! 6
III.2.2. 1. !'(((((
Etiopatogenie. 4-4-pozitivi.
5?/C!%
*-prostatice.
Cauzele favorizante, cel mai des nt2
#
(!"*(!!-
5
mucoasei uretrale prin canalele glandelor prostatice constituind microabcese. Intr- #
43
Pros
- #
%'(
Semne generale:
Semne urinare: polakiurie, imperiozitat
%
# '
9 Hemoleucograma 1# se
urocultura lor. Examenul ecografic suprapubian dar mai ales cel transrectal
n aria prostatei (abcese mici diseminate), iar n faza de abces constituit o
!
#ratamentul abcesului.
-!'(#%'%$
Cu 5!
Cu abcesul glandei Cowper 5
-
!
Este de obicei favorabi
5
2
abcesul prostatic !
-
periprostatic;
* #
Tratament. '
-
2=!??4@!H/5se introduce tratamentu7*
(6$$5
5topografic n apropierea uretrei vor fi evacuate pe c
5abcesele fuzate periprostatic se impune drenajul chirurgical al acestora.
44
III.2.2. 2. !'((((!
Etiologie. 1 4-
%&
(!"*(!!-
8 2
-
# #
. Aspectele #examen histopatologic.
%'(&'(-*
Simptomatologia - kiuria, (#
' sunt prezente la majoritatea bolnavilor: neurastenie, ! 6 !
'
* examenul bacteriologic din LPE diagnosticul.
% , pentru a e!
comunicare cu uretra, etc.).
rostatice sau a canalelor ejaculatorii.
!
vezical.
8 # # realitate prostatovezic
Tratament. Tratamentul antimicrobian5
cauza insuficientei difuziuni a antibioticelor. Antibioticele sau chimioterapicele cel mai des folosite sunt Eritromicina, Tetraciclina, ofloxacinele (Norfloxacinul, Zanocinul, Ciprinolul, etc.), Biseptolul.
45
'
-
( ! !
Tratamentul chirurgical se va adresa abceselor prostatice cronice care vor fi drenate
III.2.2. 3. !'(((0(01*!'((!)2
$$, dar 15
Etiopatogenie. 5 $$ # 2
---Iicrococi; chlamydiile, mycoplasmele, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, virusuri (citomegalovirus, herpes simplex).
%'(
)
! 1 9&3 ' %I
&I
Tratament. Tratamentul aplicat es$$5
I
(!?=
III.2.2. 4. Prostatodinia
Este un neuro- tablou este foarte leziunile organice reale.
! 1FU3.
%'(
Sunt B
'
J
'-motorii: fatigabilitate, neurastenie, irascibilitate, insomnie, anxietate, preocupare exage
$$
-!'(#%
( $$-I
46
Sindromul ano-rectal 2#
Tratament %
-259 '#
benefice (Xatral, Omnic, Cardura, etc.). Tratamentul cu antibiotice este ineficace, adeseori se impune colaborarea cu un
specialist neuropsihiatru.
III.2.3. CE ALE EPIDIDIMULUI.
'7%
5 ! #
III.2.3. 1. *##"((
Etiopatogenie. Epididimitele acute sunt determinate de germenii Gram- 4-pozitivi
5
#
%I 5 cronice.
*
*
de focare dintr- Cauze predispozante. &
!
6
-vezical,
cnd canalele 66
(!"*(!!-
nivelul cozii, extinzndu-se rapid la ntregul organ.
!%' implicat n procesul
%'(
(( - #%
47
48
III.2.3. 2. *##"(!
Este urmarea
Diagnostic. Bolnavul 6
1 1 t
(
hiperecogen, impreci & un hidrocel secundar.
-!'(#%
Se face cu: $ $
9
1wenstein vor stabili
#!
Tratament. 9
(
orhiectomia, care va preciza diagnosticul anatomopatologic.
III.2.4. CE ALE URETREI MASCULINE.
III.2.4. 1. (((
Etiopatogenie. &
# 5
4- Gram-pozitivi. &
!II
(!"*(!!-
!
49
Diagnostic. -
9
'-ul,
Gonococul%sensibilitatea acestora. In prezent, tehnici moderne microbiologice pot identifica etiologia II!
indicate.
!
!
!microscopic.
!"*
!
Tratament. Tratamentul uretritelor acute cu germeni nespecifici
5
!
&
antifungice (Stamicin, Nistatin, etc.) iar n cea
9I 5
I I
(! & etiologie este Eritromicina. In r intermitent sau mai corect o cistostomie a minima cu caracter temporar.
III.2.4. 2. ((!
Etiopatogenie. 5
nev
!
Diagnostic. -
6
devin necesare pentru identificarea factorilor
Uretr 2
diverticuli uretrali. Uretrocistoscopia
-ulente prin orificiile glandelor !
50
!"*
5 5
#
Tratament. '
'
III.2.4. 3. Periuretritele.
-
% sep
5 1
%G !
%'(
- %#
leziunea se deschide la tegument prin mai multe fistule realiznd perineul n stropitoare.
5 6
&
III.2.4. 3. a. Flegmonul difuz periuretral.
5 -
Tratament # 6
6!- de '
&
sunt de obicei stricturile uretrale.
III.2.4. 3. b. Balanopostita. 7 (
!* - -
% Leziunile sunt favorizat fimoze. Apar adesea la bolnavi cu tare organice, diabet zaharat, etc.
( ##
51
Tratament 2
! uneori circumcizia.
52
53
IV.E ALE TRACTULUI URINAR. TUBERCULOZA URO-GENI
Tuberculoza uro- tube!9 mare, producnd cca 3 milioane de decese anual, din care 3-=C-5
+-10 cazuri/100.000 locuitori, iar n cele slab dezvoltate 6 =/ A?///// 5 "# -a modificat mult n timp: n 1970 3/100.000 locuitori, iar n 1994, 5/100.000 locuitori, +/C
Etiologie. Agentul patogen este Mycobacterium tuberculosis (hominis) descoperit R.Koch n
?HK+
I#
-alcooli
:-)
1 I Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis, Mycobacterium muris, Mycobacterium ovis, Mycobacterium ranae, etc.
9 2 I Mycobacterium smegmatis, Mycobacterium phlei, Mycobacterium butrificum, Mycobacterium graminis, etc.
Principiile patogenetice ale tuberculozei uro-genitale. Tuberculoza uro-
1 -2
faza ulcero- ' disemine n aparatul urinar pe calea urinii
#16
organele genitale.
"
(!-%!(!'- schema Ranke. Ranke a descris 3 perioade (etape) n evo
2 *
54
55$$
#
# K>Cdi - $! $ -
ce apare la
@-6 luni
pe cale li 5 - (meningeale, pleurale, peritoneale, adenopatii tuberculoase, osteoartrite, morbul lui Pott) sau
E
# t fiind #
(!"*(!!-
Leziunea -tuberculos (K
6celule modifi 1
colagene.
Macroscopic ?-2 mm), apoi
?-+ -atrofice retracti
$ $ ( -#
ureter gros, rinichi mastic, etc.).
16-
-un cordon $$1#!
- #
Leziunile microscopice constau n apacu confluarea lor n leziuni ulcerative ce se vor localiza, n special, n zonele unde se produce
domului vezical. Ai -Leziunile tuberculoase ale organelor genitale #, de #
55
'(-*
Examenul urinii.&
- ri. Din centrifugatul urinii recoltate se va face identificarea bacililor acido-alcoolo-:-Nielsen. %:-)
5
(anti 1wenstein-Jensen, Petragnani (cu verde #E(6 >-D # 5 laborator se
@* !!
Examene sanguine.-8-
56
1
necesare doze mari de
!
6-&-i dau un aspect moniliform.
8 -se date
$
$
reterul bolnav), deformarea sau scleroza 9 Constantinescu, etc.).
Ecografia renale dilatate (hidrone
&atoase renale.
veziculelor seminale.
Aspectul ecografic al epididimitei TBC nu se poate di
##
#
$#%#
#
%
7E
$!%
! # &"- -
!7E
'(-#!'!*
Cistoscopia
6
6 ( !
4
ase, dar ea Examenul histologic poate confirma localizarea procesului specific la acest nivel.
unilor ureterale, ea unui proces specific.
%'((!)!-genitale. 9
a !# # ( #
--
57
In faza tuberculozei renale deschise niciun semn clinic nu este specific. Pe prim plan ,>-H>C B - ( %
-&
##
Diagnostic.
- ! general atent al aparatului respirator, &
E
Formele clinice ale tuberculozei deschise Forme simptomatice52 2* dureroase, de intensit* * piurice -
* pseudo- ; B #d leziunile sunt la nivelul tractului urinar inferior, n
!*
Forme asociate n care tube
clinice:
bilaterale sau pe rinichi unic;
!!* cum sunt: cancerul renal, chistul hidatic sau
Di. -
#
82 ! totalitate.
In cazul cistitelor tuberculoase va
2 cistita rad
Diagnosticul pozitiv se impune n urma stabilirii etiologiei tuberculoase a leziunilor aparatului uro-
# sunt evocatoare, iar leziunile histologice sunt posibil tuberculoase. Singurul examen de
58
E
Principiile tratamentului antituberculos renal.
#
generale, a ntregului organism. Trebuie aplicat ct mai precoce, ideal n faza # -au produs leziuni histologice ireversibile. Se folosesc scheme terapeutice multimedicamentoase, administrndu-se 2-3 sau mai multe tuberculostatice 6 ' 6#chiar la 9-+=
'+-4 luni, cu minimum 3 antituberculoase majore; n perioada
+6
un tuberculostatic major (Tabelul IV-1).
'
tratamentul va fi adaptat la uremici, alcoolici, hepatici, hipertensivi, obezi, cardiaci, psihotici, etc.
!@
#de apreci
Tuberculostatice de ordinul I (majore) de ordinul II de ordinul III
Izoniazida (HIN) Rifampicina Etambutol
-
Pirazinamida Cicloserina Kanamicina
Viomicina Neomicina Tetraciclina
Tabelul IV-1 Principalele medicamente utilizate n terapia tuberculozei
Tratamentul medical. Medicamentele antituberculoase pot fi clasate n 3 categorii: tuberculostatice majore sau de ordinul I (Izoniazida, Rifampicina, Etanbutolul) care
*
tuberculostatice de ordinul II (Streptomicina, Kanamicina, Cicloserina, etc.) care au - # 6
555 8 ) *!-#tuberculostatice majore.
Toxicitatea medicamentelor antituberculoase: 5
59
-#
% 5
6 # -
!ajungnd la nevoie la ntreruperea tratamentului sau aplicarea lui de 2-@#nu zilnic.
Scheme de tratament medical. Tratamentul de atac, +-@
primele 2 luni), constnd din asocierea a 3 medicamente dintre urm2AEA@//*"?/AEA=>/-600 A* ?>AEA K//-?+//A* 1000-2000 mg/zi.
% 5 " "#(#
germenul poate rezista.
Tratamentul de stabilizare.2 " L
60
5 cauza leziunilor extensive #
) ! ! )
Cavernotomia
Epididimectomia #>C
-a #-
Stenozele ureterului62 # 6 !=-D#
%# 6 e autostatice, montate pentru 6-H#pentru dilatarea stenozelor.
Pentru leziunile avansate recidivante se pot face plastii cu anse intestinale anastomozate la bazinet (ureteroilioplastii), sau cnd bazinetul este compromis se poate recurge la ureterocalico-
-
+/
#
5 !
! poate face uretero-ureterostomie (stnga-dreapta sau invers), interpunerea unui lambou vezical (Casatti-Boari), reimplantarea ntr- 5
2
In caz
&
@-D?+- E vindecarea leziunilor aparatului urinar pentru a preveni efectele secundare a celei de-a doua
61
V. TRAUMATISMELE APARATGENITAL MASCULIN.
Traumatismele aparatului uro- ! HC
% 6
'le aparatului uro-2
contuzii sau traumatisme nchise
aparatului uro-*
! poar
%!
6 # rezolvarea acestora. Aparatul urinar are o dispozi 6#sunt factori fa
V.1.TRAUMATISMELE RENALE.
V.1.1. CONTUZIILE RENALE.
Rinichiul este organ retroperitoneal profund situat, protejat de musculatura toraco- % e
uro-5
2
#* * !* mobilitatea rinichiului. Etiopatogenie. (Figura V-1): 1. prin mecanism direct #
abdomenului, peretelui toraco-
planuri dure (
#
este ntr- H/Crenale), cnd se produce flexia rinichiului pe grilajul costal sau alte structuri anatomice dure, cu fisuri sau rupturi renale.
2. prin mecanism indirect!-
2 * * * *
62
6!*
!
rupe
Figura V-1(
(!"*(!!-
Leziunile traumatice reFigura V-2): %
minime, cu mici subfuziuni sanguine subcapsular sau n grosimea parenchimului, capsula
#
" # #
"
#A
"A
" 1 parenchimului renal care i # # A
Zdrobirile renale (e! 1 # #
#
1"
retroperitoneal voluminos rapid, evolutiv (mecanism indirect, forme clinice grave).
63
A
B
C
D
E
Figura V-2 Leziuni traumatice renale: A) -"!"-
"$"&.
(
%'(
-a produs traumatismul, natura agen
(
64
Durerea
-
5
ales n politraumatisme.
'(- paraclinice. - 2
!
65
( pre
"
"
-6
1
'! 5 pediculului renal, starea
#
!!!i.
In politraumatisme se vor efectua suplimentar radiografii de craniu, pentru oasele bazinului, oasele lungi, etc.
!&!"*
. Hemoragia
Hemoragiil
!!
'
5 i #
hemoragice.
%
impune, cnd apar elemente septice.
au !2
#
t, nefrostomie).
2-
#
*- hidronefroza
* -
* -
2
Tratamentul traumatismelor renale. Tratame
5
'rezei, nefiind
66
7
In formele de gravitate medie sau n formele grave de la nceput, se vor lua o serie de 2
luarea traumatismelor asociate. Tratamentul chirurgical se parenchimatoase majore cu hematourinoame retroperitoneale evolutive, cu hematurii intense persistente, cu hipoten 5 ' #-
6
5n evacuarea urohematomului perirenal, excizia zonelor parenchimatoase distruse, asigurarea hemostazei, drenajul lombei.
7
V.2.TRAUMATISMELE URETERALE.
-( expun ureterul la agen
%
5diversele lui segmente el poate fi interesat n leziuni traumatice iatrogene: exereza organelor *segmentul mijlociu al ureterului poate fi interesat n cazul hemicolectomiilor; segmentul ichi. Cel mai des ureterul
V.3.TRAUMATISMELE VEZICALE.
8 6
#'6
Intlnite mai#
67
V.3.1. TRAUMATISMELE VEZICALE NCHISE (RUPTURI,
2
Etiopatogenie. A). Rupturile vezicale ( - # 6
8
"Figura V-4).
( -#!6!ergia acestor ##
Figura V-4 Traumatism vezical (
3re:
*
8de obicei grave;
sediul cel mai frecvent al rupturilor;
2 !
#
favoriznd ruptura;
icii;
68
% , apare n urma unor manevre endoscopice, prin
instrumentele utilizate: cistoscop, litotritor, rezectoscop,
#
vezical, anestezia care reduce tonusul musculaturii vezicale.
Anatomie patolo- Traumatismele vezicale nchise se mpart, din punct de vedere anatomo-patologic n:
& # peretelui vezical.
" $M$ te cu margini neregulate sau
!(2
rupturi intraperitoneale cavitatea *
rupturi extraperitoneale
#
-!
%'(
Traumatismele vezicale fiind cel mai adesea asociate cu leziuni viscerale importante,
1
#urinii n regiunile nvecinate (intra sau extraperitoneal).
Rupturile vezicale intraperitoneale2 dureri hipogastrice consecutive agentului traumatic;
?-+*
* (
* N(-ului); Rupturile vezicale subperitoneale 2 dureri loco-regionale intense, adesea consecutive fracturilor oaselor bazinului;
*
*
!
cheaguri;
- !
69
'(-*
laborator
.
Radiografia reno- pe gol pu Urografia "
!
&
5 lipsa de expansiune a peretelui vezical n diversele faze ale urografiei.
Cistografia retrogr
!
-
Ecografia
Traumatismele abdominale cu hematurie pot rezulta nu numai din rupturile vezicale ci !
5
trebuie
Tratament. '
!
%
-de 7-10 zile cu o antibi
5 ! 6 8
- drenaj bifocal (uretro-vezical, suprapubian). In rupturile vezicale intraperitoneale se impune ! - refacerea peretelui vezical rupt, e
8
- 6 !
le hidroelectrolitice, antibioterapia fac parte din protocolul terapeutic al acestor leziuni.
1 !
V.3.2. TRAUMATISMELE URETREI.
Sunt mult mai(
2
70
V.3.2. 1. Traumatismele uretrei posterioare.
Etiopatogenie. Principalele cauze ale traumatismelor uretrei posterioare sunt: accidentele de
mecanism indirect 5 # 6
sa#
(!"*(!!-
%
!
zndu- Blocul prostato- #
6
Figura V-5(6
A B Figura V-5 Ruptura uretrei posterioare A) deasupra diafragmului urogenital, B) sub
((
%'(
- 6
% 6 2
Uretroragia este un semn prezent la majoritatea rupturilor uretrei posterioare;
* Hematomul periprostatovezical
* Simptomatologie de .
71
'(-*
5 posttraumatice.
radiografia de bazin* este obligatorie pent
vezicii urinare care poate prezenta leziuni traumatice concomitente cu ale uretrei;
!
5
!
#
ecografia
Tratament. -
celui hemoragic.
'2
!
% ! @
@ # &
instalarea unei str
# @
5
etral decalat sau stricturat. &
#sutura cap la cap.
!"*
-
! urina-
##
# >/C 5
?/-50%, prin leziunile vasculo-nervoase rezultate n urma
5
'
#
s.
V.3.2. 2. Traumatismele uretrei anterioare.
&
diafragmul urogenital.
72
Etiopatogenie. Mecanismul cel mai frecvent n leziunile traumatice ale uretrei anterioare este
reprezentat de un mecanism direct - $$
Figura V-6). Un alt mecanism, frecvent direct, este cel iatrogen n cursul manevrelor uretrale exploratorii sau terapeutice (cistoscopii,
6
Figura V-6 Mecanismul direct de producere a traumatismelor uretrei anterioare.
(!"*(!!-
Contuziile sunt leziuni rezultate prin zdrobirea uretrei prin mecanismul direct,
73
'(-*
74
75
VI.
1romani (aproximativ 7000 de ani i. Ch.), care i-
1 # /?C (
--365%-&
In Romnia se nregis
?///// ?>///
terapeutice de rezolvare a litiazei.
Etiopatogenie. Din multitudinea de teorii etiopatogenetice care !
discordante sau chiar contradictorii s-au impus: )3#
# n clinic 62!(
# #- !
acestora n urin $$ #-se -se astfel formarea calculilor.
"%
2 ? 2 globuline, gamaglobuline, microproteine,
7%!
2
Teoria nucleului de precipitare. Conform acestei teorii, formarea calculilor este
# '. Unele
Factorii de risc5 2 egetarian
"
76
"
hiperparatiroidismul, survine n 5-7% din totalul bolnavilor litiazici. Adenomul sau %
6(
77
mediu, a"!! pacient la altul.
(!"*(!!-.
! # !
calculilor n aparatul urinar. Teoria lui Randall. Depunerea materialului lito
- $"$ #nd calculul clinic manifest.
Teoria Carr(
Morfologia calculilor urinari. (#2 unici -* multipli -A* coraliformi - mulndu-se #
-
#numite structuri
5 spectrofotometrie sau cele de cristalografie (Tabelul VI-1).
Tip de calculi Calcici 71% Preponderent oxalat de Ca - 33%
Preponderent fosfat de Ca - 5% Mixt (oxalat + fosfat de Ca - 33%
Necalcici 29% Fosfat amoniacomagnezian - 20% Acid uric - 6% %- 3%
Rari 1% Ur F Proteine
(
Tabelul VI-1 Diferitele tipuri de calculi urinari
care va ##
fi mai mare.
calcul este agresiv pentru aparatul urinar care-%
!
78
+ . Aceasta poate fi comple 3
&
. Apare cel mai adesea consecutiv stazei urinare induse de obstacolul ! -l -zisele $ $ #-
5 # 6 #-se n -
( $%
. Este rezultatul, scuamos sau epidermoid.
%'(
1 2 !rale; !
2
!
# *
screening efectuat de medici de familie, uneori solicitate de pacient pentru a-*
! 6 facultate, etc.
. - Semnele atipice2
Semnele tipice2
%-!
externe (testicul sa*!
% ! # 2 # confund * B
--sau bradicardic.
':
5 2 tulbure, piurie prezent*
79
5
!!
52 Insuficien #
perior prin calculi.
5
L
!
!
Diagnostic. Anamneza
' (deshidratare, regim alimentar hiperproteic, hipercalcic, etc.).
!polichistic, etc.
Examenul clinic punctelor ureterale, cu descoperirea dureri provocate (semnul Giordano prezent), a unui rinichi palpabil uni- !
. va identifica - sau macroscopice,
# 5
!
Urocultura
- nefrostomia
! !
A
( !!
. Radiografia reno- /
suspiciunea de calcul !
++% are un dublu interes: !
lacune nconjurate de s
-$$
!
*
80
!fi dilatate deasupra obstacolului sau se *
!
#
calcul (Figura VI-1).
A) Calcul bazinetal stng radioopac - RRVG
B) Calcul bazinetal drept radioopac - RRVG
C) Calcul bazinetal drept radioopac - UIV
Figura VI-10 aspecte radio-urografice. + +* # &58
5
!
Pielouret*+$&"-5
!
i sau semiopaci.
#
!
81
5
- 6 #-se problema unei litiaze de organ (dificultate de tratament ESWL).
, % # 66lombare intense paroxistice (descrise l (
6 # !pielocanalicular, pi
6
!
, - - ( #
# >-D66%
-a lungul ticulul 1
mari. In segmentul inferior ureterul are raporturi anatomice cu canalul deferent, respectiv 6 - $
#$%6!#
B!
1
sau piurii repetate. La copii 5#-
hi
, . 9 ! ogenetic este zonele calde tropicale. 9 1
1 $ $ 4I1#retral crescnd n
6
-fosfato-amoniaco-ei asociate.
-2
iradieri uretrale accentuate de mobilizarea bolnavului; hematurii totale provocate de traumatismul calculului asupra mucoasei vezicale, exacerbate "de efort"; polakiurie cu *
, %
#
rior (stricturi, diverticulii uretrali,
%
#
3
82
ntlnesc n uret >KC # =+C
-6uretrale iradiate spre gland. Examenul clinic,
!
-!'(#%
In etapa cli
5
ul
! mezenteric, peritonitele, etc.
5 ! 2 poate da erori prin exces, # 6 #
calcificate, tumori cal !
* ,
%simple cu &" &(
!"*
% -
. 3
#2
-#>-6 mm;
!
voluminos pentru a migra sau de unu-o;
!
. Infec
5 ! # # 6 5
9! # 6
di
Prognostic. ( "6!
83
Caracterul litiazei ( ##*
caracterul macrosco
eliminarea sa (ESWL, ureteroscopie, NLP, etc.);
Tratament. '
" -
- 6 =C - 6 4 sau 6 ore), antialgice (Algocalmin, Piafen, Baralgin, ' % 5
opiacee sau antialgice majore (Mialgin, Dolantin, Fortral, Fentanyl, etc.).
Suprimarea hiperpresiunii exist
realiza prin montarea unei sonde ureterale autostatice !urologi!
6 $ $ reechilibrarea
5
6 tratamentul litiazei -01)1&"-"&"-
". *
bolnavului.
*
ament
Pionefrozainstitui
-un prim timp, dar de obicei nefrectomia se impune, rinichiul ralateral
!
este posibil ca n timpul doi transplant renal.
Perinefrita #
Tratamentul medical. ( . -
% += ?5-2,5 l/24 5
84
Curele hidrominerale cu ape oligometalice sunt foarte utile, att n eliminarea -01#
3%%
( - calculului constnd n corectarea pH-ului urinar, regim igieno-diet
medicamentos specific.
Litiaza cu hipercalciurie. Unele hipercalciurii trebuiesc tratate etiologic viznd ( '
85
Tipurile de litotritoare ut6sunt: Siemens Lithostar, Siemens Lithostar Multiline, Storz Modulith SL20, Tehnomed Sonolith 4000, Dornier MPL 9000-F 1 >///-U, Wolf Piezolith 2500, EDAP LT02, Dornier Compact, etc
Metoda # +>
2 5 )1 &"- &"-" util ?/C
!
#
%
!
! ,C
2 ematoame
-
'
.$.,% ) aratului urinar superior.
)
#extragerea calculilor din bazinet, calice s 6 -
!
Avantajele acestei metode decurg din posibilitatea de a rezolva un calcul renal printr-o ?
)
!
-01 !
#
% )1 #
tratament medicamentos, transfuzii d # #
Ureteroscopia.
+ +1 extragere cu pensa cu sonda Dormia (Figura VI-2%ul
!
!
!
-
eral pelvin - 6
Figura VI-2+(
86
+ +1 es !
# fragmente de calcul rezulta-01
Tratamentul chirurgical al litiazei reno-ureterale. 5
6 ESWL, NLP&"-&"-"5
Nefrectomia
(hidronefroze cu index parenchimatos compromis/infectate sau neinfectate, pionefroze).
.
!
Pielolitotomia !
!#(!
Pielonefrotomia
% !
nefrolitotomie pentru restul calculului/calculilor din calice.
Nefrolitotomia anatr $ % 7I
!
6 !
" c # +/-++
)!
ii (Figura VI-3)
A B Figura VI-3 Calcul coraliform stng A) p
"-!(
87
.
!
nefronale.
Ureterolitotomia. 5
!
5 localizarea calculului abordul ch !
catgut cromat.
Tratamentul litiazei vezicale. Tratamentul litiazei vezicale este n principal endoscopic (minim invaziv)
!
prin teaca litotritorului. Fragme
# @
88
Tratamentul litiazei uretrale. %
# %
#
6
'
!
% ale opririi
&
! !
ana
-
6
89
VII.34 A PROSTATEI (ADENOMUL DE PROSTAT2
%D/#! ! ?+ # hormonilor androgeni se
Prostata cu diversele ei aspecte de fiziologie, fiziopatologie, dar mai ales cu cele de 2
(!*(!-#!"#*!'((
-au ridicat n etiopatogenia adenomului de - ! 2
* ale prostatei; !!!* % #
##probleme necunoscute.
5
" 96
*
1!#rin hormoni.
- 'metabolizat printr- >-alfa- n Dihidrotestosteron (DHT), care este metabolizat printr- @-alfa (beta)-Hidroxid-! >-alfa- 5(
90
'"C
glandular;
91
glandele periuretrale, situate n interiorul stromei periuretrale re ?-2% din
:
!)
(
2 *
*dezvoltarea nodulilor. Intre 50-,/
#)
)
! !ducnd la dezvoltarea lobului median.
Structurile fibromusculare sunt reprezentate prin: sfincterul preprostatic (sfincterul *
- * (sfincterul extern striat).
Figura VII-1 modelul McNeil.
Macroscopic
#6
(format din doi lobi laterali, egali sau asime
cunoscut sub denumirea de lob median, pediculat sau solidar la unul din lobii laterali.
6 - 66(
69
Hiperplazia prost
!
obilor laterali. Dimensiunile adenomului sunt variabile de la 10-?>#peste 100 gr.
Microscopic. )
92
bolnav la altul.
Fiziopatologie. #
%- !
# # spasticit
1
!-#
+ +-3 cm la 5-, % lobii laterali. Un
5#
#important retroprostatic.
-
realizat de adenom se va hipertrofia progresiv. Fibrele musculare ale detrusorului se alungesc,
#
capac 5 #
93
%'(
% @2
Faza de prostatism-B66
!
- % B
(
# 6%
& cnd reziduul vez @//#6B# # 7 # 1a examenul regiunii hipogastrice se !n etajul abdominal inferior).
5 simptome: . Aceste semne pot fi cuantificate prin scoruri (Boiarsky 1977 - & 5- - - 5
'
zate n practica
9 /-=5
1 &?//C
32
litia provocat;
-zis din *
tite, pielonefrite, orhiepididimite, adenomite; * !
-!'(#!"#*!'((
Pentru diagnosticul clinic
# #contur bine 8
94
cer prostatic, care vor impune un examen bioptic al zonelor descrise.
vor determina nivelul ureei, creatininei, ionogramei (care 2 glicemia, pr - # !! ecografic. 1 ! # !
Uroflow
2
?>/ ( # G
2 !!+/A*!?+A*?/-?+7
!?-+
6-HA!??-15 ml/sec.
!2 determinarea raportului flux-presiune (Qmax); cistomanometria; determinarea profilului uretral; electromiografie. C
#
tive
( !- !
5unii intravezicale se introduce n rect un electrod ce va
. !
adenomului.
#D/8 2
'
- - 5*
1Figura VII-2).
#
8 !2
VP = PT x PI x PL/2
95
Radiografia reno- ate ale scheletului n
$/%
(!$#$cazul adenoamelor vol#
Figura VII-3-5
sau de tumori uroteliale.
A
B
C Figura VII-2,"
diametrul cranio-caudal; C) diametrul longitudinal.
A B C Figura VII-3%,"voluminos "-!!
23(
96
Examenul cistoscopic este practic indispensabil pentru bolnavii cu adenom de
2
diverticuli vezicali) cu rol de
*
! #un grad de er
(. -
-
2 cancerul prostatic; maladiile colului vezical; * * stricturile uretrale. (!
- biopsie a zonelor prostatice suspecte de cancer. Prealabil biopsiei testul PSA este obligatoriu.
(
diagnosticul pozitiv al acestora, prin uretrogra
G
5
sediului leziunii neurologice (central sau periferic - cistomanometrie).
2 * -I
* -* ! ecografi*
("(#!"#*!'((
' # etiopatogenetice, continund cu cele nonurologice neinvazive, chirurgicale clasice,
Tratamentul medicamentos ! 5- - AUA, Boiarsky) au rol decisiv.
Tratamentul naturist uti !
#6
Tratamentul cu alfablocante -adrenergici n musculatura
"-adrenergici sunt bogat repre
- ! ! !
97
(
-2'(Omnic), Doxazosin (Cardura), Xatral (Alfuzosin),(
-blocantelor se !
Tratamentul hormonal Suprimarea surselor de androgeni cu ajutorul medicamentelor antiandrogenice sau estrogeni duc la reducerea volu obstructive.
'95 alfa-reductazei, care intervine n metabolizarea testosteronului n dihidrotestosteron. Efecte D
5
dintre un - >-alfa- superioare ce par de lung
Tratamente urologice nonivazive. Dilatarea uretrei prostatice. &
ar avea ca efect distrugerea receptoril $$
Protezele endoprostatice
- canal artificial n defileul prostatei.
un calibru adecuat, o lungime de la col la veru montanum imediat deasupra sfincterului !%2sunt cele #
" Hipertermia # =>0
#
Termoterapia=>0. -2
!contradictorii.
( asare a sondelor de generare a energiei !
Tratamentul chirurgical. '
esupune o
presupune:
* reziduu urinar mai mare de 100 ml; reziduu urinar aso* * hemoragii repetate; A$#$* !B
- bolnavul nu se poate odihni, nu poate munci);
98
%
2 * * *
* * de venti* *
a # D/
'&"
1#
!"#$ H/-90% din bolnavi),
reprezentnd "gold-standard"-ul tratamentului chirurgical. !
ajutorul unui instrumentar adecuat (rezectoscop) introdu
99
1tre Moabit #
"
- ? ? A '&"moragii, etc.).
Figura VII-5*
'+*(1
!.
-'+(* - #
#
-
-
se pot clasifica n 3 mari categorii: '&"* !-septic, pielonefrite, epididimite, etc.);
*
!
'&"- transfuzie de snge), terapi!!-septic, etc.
662
#
*
6
Hiperhidratarea se produc 6
-'&"2 ' #
'
5 '&"
'&" 6 ' 8% 4 '
?
9
8
100
3'&"
-
% (sfinc
6 adenomatos restant, etc.).
!"#$
prin rezultate nefav
#6
Incizia tr
3?K,@
'&" !
Metoda > ,
Figura VII-6 "
# impune a fi efectuat.
Figura VII-6 ITUP ($culul seminal.
- 6 5'& 6
obstructive.
% 5?/C
5
D/ 5 '&" 5'& ade
9-9I
Procedeul perineal (Prust) pentru adenomectomie a fost aproape abandonat.
' electrocoagularea##
101
!66I5#6prostatice pentru 24-=H!
-( % postoperator imediat este hemoragia, pentru
combaterea ei se folosesc diverse procedee, de la lavajul vezicii urinare (transfuzii de snge) #
6 6 # 6
#
!'5
- sun
2
6 %
lamboului, etc.).
6
!
102
103
VIII. TUMORILE RENALE PARENCHIMATOASE.
In rap23
2
Tumori renale parenchimatoase benigne. Tumorile renale benigne cuprind: adenomul, oncocitomul, angiomiolipomul,
6! simptomatologie cl(!
Adenomul renal
-d!%'%
! 5
#
Oncocitomul renal este compus din celule epiteliale mari cu citoplasmatice eozinofilice (oncocite). Se pot ntlni n diverse organe: glande suprarenale, # -
104
Tumorile renale benigne rare se descriu: leiomioame, hemangioame, lipoame, tumori celulare juxtaglomerulare. Sunt frecvent tumori mici descoperite la examene ecografice, CT, angiografice ori cu ocazia examenelor histologice ale pieselor de nefrectomie efectuate cu alte -'6!C
@C # - #!>D#5
4G inom cu celule clare, carcinom cu celule mici, etc.). Aceasta reflectnd n fapt multitudinea de controverse privitoare la histogeneza carcinomului renal. In anul 1960 Oberling, prin studii de
cinomului renal: acesta provine din malignizarea celulelor tubului contort proximal.
VIII.1.CARCINOMUL RENAL
Etiologia carcinomului renal. 2
!
%
Hippel-Lindau (angioame retiniene, carcinoame renale bilaterale, hemangioblastoame
9
apreciindu- @/C
5
#
!
obezi.
Irad! 9 - Centrala atomo-
%?KHD
Multitudinea
!$$
Anatomie pa(!!- Aspect macroscopic. %#=@-45%, egal
distribuit la cei doi poli renali, iar restul de 10-?>C -or -numitele carcinoame cu celule clare. Alteori, tumoarea are un indurate cartilagino - ' 6
105
Figura VIII-1). ( # # H-10 cm diametru, sau uneori voluminoase putnd ocupa retroperitoneul n ntregime.
Figura VIII-1 Tumor456
!
(
Aspect microscopic. #!
: +>C
* carcinom cu celule glanulare (25%) -
aspect "ntunecat" ; ziform, dispuse sub aspect de
+C ( !
-
rte #
!*-("!
### # celulo-# !#
"
1 ?/-?=C ! - renale, chiar n momentul diagnosticului. Invaziile venei cave inferioare sunt mai frecvente pentru tumorile renale drepte, din cauza venei ## '
106
3
!
8!trombozei sau compresiei venelor spermatice.
+>-38%) se man 5 >
Metastazele (33-@>C! stadiul ei evolutiv (Tabelul VIII-1). Metastazele cele mai frecvente sunt #
LOCALIZARE &'& ($ # 60
Sistem osos 40 Ganglioni limfatici 30
Ficat 25 - 15
SNC 10-13 Colon 10
Pancreas 10 Rinichi contralateral 2 Tabelul VIII-1%(
Stadializarea carcinomului renal. Scopul aces
!
%
# ! m ultima clasificare TNM&5%%?KK+
G0 -!* GI: grad foarte mic de anaplazie GII: grad intermediar de anaplazie 45552 V0 -!
V1 -
V2 -
8+2' V2b: Trombus invaziv n peretele venei cave G0 - adenom renal G1 - G2 - G3/G4 - nefroA T -' Tx - T0 -! T1 -
!#+> T2 -
!+>la rinichi T3 -!
celulo-!4
107
T3a - -se extinde la fascia lui Gerota
T3b -! T4 - tumora se extinde dincolo de fascia lui Gerota N - Ganglionii limfatici regionali. Nx - N0 -!foganglionare N1 - metastaze ntr-
#+ N2 - metastaze ntr-
+
> N3 - metastazele ntr-un ganglion limfatic cu diametrul mai mare de 5 cm M - M Mx - M0 -! M1 -! Stadializare AJCC/UICC Stadiul I: T1N0M0 Stadiul II: T2N0M0 Stadiul III: T1N1M0; T2N1M0; T3aN0M0; T3aN1M0; T3bN0M0; T3bN1M0; Orice T4, orice N,M0; orice T,N2M0 Orice T,N3M0; orice T, orice N,M1 %'(
% 6
-
?>C evolua separat.
92 Formele clinice urologice: Hematuria
108
Forme clinice nonurologice: 9
@H-390#luni !%!
9 Formele clinice febrile sunt cuprinse ntre 4-21% dintre bolnavi.
7!
!+>-30% din bolnavi). % @-10%).
Hiperglobuliile
!
!le.
Poliglobulia
Anemia !#ei hematoformatoare sau prin asocierea acestor mecanisme.
Alte anomalii hematologice semnalate n cancerul renal sunt: leucozele limfoide,
cu sindrom de hipercoagulabilitate (tromboflebite migratorii).
$)-1961). -
7-
poalbuminemie, -? -+ -
109
Forme clinice cu metastaze. Se descriu fracturi spontane, date de metastaze n corpii vertebrali, coaste, oasele
A2#
Forme latente. ! ?/C
latent, sau cu semne minime de mprum
#
(#!
Diagnostic. Ex
' # # (a palparea
. # !H/C - 1 ! D/C parenchimatos. VSH-,>C4G
sau pe rinichi unic, sau cnd apare tromboza uropatii concomitente obstructive a rinichiului opus.
B81(
110
5
nivelul ven&
1 pentru precizarea diagnosticului histologic.
"
# e renale aduce date A Figura VIII-3)
'!
6urgicale.
# . Utilizarea ei pentru diagnosticul cancerului renal 9 %' !(Figura VIII-4).
Arteriografia renal
-venoase (Figura VIII-2 7 5 a tomografiei computerizate a ocupat un loc important n diagnosticul tumorilor renale #
-K/C-
A B Figura VIII-2'"
arteriografiei renale selective.
111
-%' # ! nei
A B Figura VIII-3'!"'
(
Figura VIII-4'758 aspect
(
112
Cavografia % ! (preoperatorie a invaziei venei renale
%
inferioare (Figura VIII-5 -
!
-
Figura VIII-5' imagine
(
Spermatografia are utilitate n stabilirea invaziei venei renale stngi, punnd n
#
# # e n
-!'(#%
( hematurie, respectiv cu rinichiul polichistic, hidronefrotic, tu
!
- ! -
precizate:
c* cancer dezvoltat ntr- ! @C
cancer, 40% din bolnavi cu maladie von Hippel-Lindau);
* !# (
cu adenomul renal, apreciindu-
+este cancer, tumorile benigne unice crescnd mai rar peste aceste dimensiuni.
113
(
!
1
tomodensimetric de carcinoamele renale parenchimatoase primitive.
Prognosticul carcinomului renal.
->
'1 (88%)
!D/C
'2 sau T3a. 7 '3b > ?>-20%, n timp cei cu
6>/-20%. (
-ul
Tratamentul carcinomului renal parenchimatos n cancerul localizat. ' 5 ancerul renal localizat extirparea
# '
'))
carcinoamelor renale parenchimatoase aflate n unul din stadiile localizate T1- T3M0. ) ! -4#?A+-
" #
semnificative ntre boln-a efectuat.
2
Tratamentul cancerului renal parenchimatos diseminat. ! @/C
# turii persistente, dureri sau sindroame paraneoplazice.
' 6 interferon-B + " ! -
! radicalitate a acestora duce la un proc6@/C>
7 2
Radioterapia. Cancerul renal parenchimatos este radiorezistent. Bolnavii cu metastaze cerebrale, o !
114
Hormonoterapia&!
hormonoterapie.
Chimioterapia % "8
Imunoterapia. S-a utilizat BCG, Acid Ribonucleic imunizant, infuzia de celule
5
B B6?D-@>C
"
7
%
!
* cografia pentru depistarea eventualelor metastaze hepatice;
locoregionale sau a metastazelor osoase.
7
VIII.2.NEFROBLASTOMUL (TUMORA WILMS). %
0 # reprezentnd 5% din toate cancerele copilului.
Etiopatogenie. )-
formelor familiale de nefroblastom Wilms.
(!"*(!!-
Macroscopic
rinichi 7 >C ' 0 -
Microscopic
-#
$$
$
$
0!2
local, din aproape n aproape, invadnd structurile anatomice nvecinate; #* #!
+>C* 2 - 85%, urmate de
115
%'(
! ( # (retroperitoneu).
!
#
#
De r-
( !
116
stadiul IV - cerebrale;
stadiul V - -!'(#%
- 2 stele renale, neuroblastomul intrarenal, nefromul mezoblastic, sarcoame de origini diverse.
Tratamentul tumorilor Wilms. -
sunt: tratamentul chirurgical, chimioterapia, radioterapia.
Tratamentul chirurgical ! )
# ! 1 !
1
individualizat:
6#!
Chimioterapia'0rabil la 2 ( 8 (! % %
Radioterapia. Tumorile Wilms sunt radiosensibile. Utilizarea radioterapiei la copil se face cu ! 5 0
117
IX. TUMORILE UROTELIALE NALTE.
Uroteliul constituie e
-
- la femei).
Este format din 3-,
-
!
deosebit de stratul muscular propriu-zis situat mai profund ("muscularis propria"). La exterior
Tumorile cu punct de plecare urotelial dezvoltate la nivelul calicelor, bazinetului sau
"!>-10% din totalitatea tumorilor renale, iar ca punct de plecare !>C
%AA>/A@A?
Ca vrst!855-6
%i ncadrate ca o neoplazie
@/->/C "
+-4% din cazuri. De asemenea, tumorile vezicale primitive pot dezvolta tumori uroteliale nalte, n aproximativ 2% din cazuri.
Etiopatogenie. % -au strns
!(
In 1895, Rehn a demonstrat caracterul profesional al tumorilor uroteliale nalte prin
&
muncitori, care experimental pe animale induc tumori uroteliale. Amintim aici: aril-aminele, -
?>-@>Ci n 1-6% din cazuri la femei.
& -
>/C@/C
# medicamentoase. Au fost demonstrate caracterul carcinogen al citoxanului (ciclofosfamida),
#
(
induce formarea de tumori uroteliale nalte.
Factori biologici - - - bilharzia - au fost demons
uroteliale.
118
(+ ?/#=/
"# acestor tipuri de tumori, n special cele vezicale, mult timp s-#
$-$
##
(
mai sus ("maladia de cmp urotelial" - Hanseman).
(!"*(!!-
Macroscopic. Tumorile uroteliale se pot prezenta ca: Tumori papilare -6 Tumori sesile - Tumori solide -6 Pot fi unice sau cel mai adesea multiple. Microscopic. - au ca punct de plecare uroteliul fiind ntlnite n 90% din
5
@grupe de agresivitate (grading-- G1, G2, G3 -
# mai mare agresivitate, avnd caractere anaplazice.
Carcinoamele epidermoide (scuamoase) consecutive cel mai adesea litiazei urinare agresivitate.
Adenocarcinoamele -colonului) dezvoltate n special la nivelul bazinetului sunt de asemenea foarte agresive.
&?/Curoteliale.
Extensie. Stadializare. !@2 1. 0 - $ $
6
2. 0 - se face n ganglionii limfatici regionali (perihilari pentru tumorile
3. ) -#etc.).
- ')3- 2 !
Prefixul p - excizate.
T - T0 -! Tx -
119
Ta - tum T1 - T2 - T3 -A T4 -
T4a - stru T4b -
N - N0 -! Nx - N1 - un singur ganglion regional mai mic de 2 cm N2 -
+-5 cm N3 -> M - M0 -! Mx - M+ -!
%'(
Hematuria. Macr#70-K/C A
- prin pasajul cheagurilor prin ureter - caracteristica hematurie ! * or
(- nefralgia - apare n hidronefrozele persistente vechi sau n
In 10-@/C " spre deosebire de tumorile solide renale constituie un simptom
tardiv. Palparea tumorii lombare - - #-se n cca 10-20% din cazuri.
Sindromul febril#4G#
) - sunt ntlnite n !"
Examenul obiectiv 5 #
stnga - semnul Virchow).
"#!(!
Probele sanguine. 9 #
repetate sau into! 1 "
120
-ur
Probe urinare. -
! (specificitatea examenului citologic- &
'(-"-'(
#tumorilor uroteliale.
Ecografia
pacientului constituie, actual, prima linie de diagnostic imagistic. Aspectul semiologic A'! i urinar superior sau inferior
#
de tumori de obicei sunt osteolitice. Urografia intr
!
! -ureterale. Aspectul semiologic caracteristic unei tumori de
'
$"%$#(.% - 6
#
protocoFigura IX-1Figura IX-2
#metastazelor organice.
Rad - permite decelarea metastazelor pulmonare. '(-"-'((!
$#% 6
A-
-
Figura IX-3).
Aspectele semiologice sunt superpozabile cu cele de la UIV dar au o mai mare fidelitate. Pentru tumorile cu sediul ureteral s-27 $ $ - * ! ureteralBrush.
121
5 ! 7 !
!
A B Figura IX-1'"-
contrast, B) cu sub
A B Figura IX-2 Tumori uroteliale bazinetale stngi voluminoase aspecte computer-tomografice
Figura IX-3'(
122
- 6
#nd prin 6
-
ureteroscop rigid dar mai ales flexibil - or urinare (ureter, bazinet, calice).
Nefroscopia %
#! #
cale putndu- #
vaporizare laser).
-!'(#%
5
123
-!5ureteral restant recidivele tumorale apar n 33-50% din cazuri.
Figura IX-4*(
In tumorile avansate N1-3/M+ nefrectomie
5
(
amintim:
* -
mici; - n caz de tumori ureterale
pelvine; ! # ! !?
perete bazinetal peritumoral. (
superficiale (Ta-1N0M0 cu grading histologic mic (G1) amintim procedeele endourologice -
! i,
Tratamente adjuvante. -
tumorale avansate. Chimioterapia. Rezultate reduse # (
ch %% asociere n cure combinate M-VAC - Metotrexat, Vinblastin, Adriamicin, Cisplatin.
Radioterapia. -
## &
@+Drii 3 ani.
124
Prognostic. Din cadrul tumorilor tractului urinar tumorile uroteliale au cel mai slab prognostic. In
eficacitate.
- ori superficiale (Ta-1 (G16>D/C(T243de sub 40%.
La>este zero.
125
X. TUMORILE VEZICII URINARE.
'"ntre 3-7% dintre tumorile maligne, fiind de 3 #8#6D> # 5H/C
intravezical, iar ?>C 6 ' !
!
Clasificare. '2cundare (ca metastaze a
tumorilor altor organe). Cele primitive maligne pot fi:
K@Cmezenchimale (4%)
6 Tumorile benigne vezicale @C
?DC
Etiopatogenie. %!
$$ nivelul ADN- ")-
-$$loc proliferarea acestor celule.
5?HK>"
=/ B provocat o epidemie de tumori vezicale.
(
! -
=-aminodifenilul au fost decelate
demonstrnd caracterul profesional al acestei boli.
5 u fost administrate timp 2
alimentari !
tractului urinar, traumele psihice.
#
# ! 7
3extinde
126
(!"*(!!-
6 KHC
(uroteliu).
Macroscopic se pot clasifica n: Tumori pediculate - ! 6
%# Tumori sesile -
6 Tumori infiltrative -
- ,>C
-?/C?>Criori).
#!6-vascular.
Microscopic-2 - - peste 90% din cazuri au originea n uroteliul vezical. In
clasifica n grade de malignitate (grading-ul tumoral):
G1 -* G2 - G3 - Grading-
#41 prognostic bun, G3 prognostic rezervat). % $ $ %5-
- - sub 10% din cazuri, pot fi: Adenocarcinomul vezical - format din celule secretante de mucus sau
* *
Carcinomul scuamos (epidermoid) - B
-- cu celule mici foarte agresive. Carcinoamele mixte - compu
#
Tumori vezicale mezenchimale. -
adenoame viloase, feocromocitoame, coriocarcinoame, sarcoame, leiomiosarcoame. Tumori vezicale secundare - prin penetrarea vezicii din organele nvecinate (rect,
##melanoame cutanate).
Diagnostic
2 %'(
2 hematuria -!H>C
# B
127
(?/-15% din cazuri nu apare hematurie n&
128
% urinar superior.
Figura X-1' aspect ecografic.
# .%! hematurie. Semnul radiologic al tumorii vezica &58 (Figura X-2 &58 ureteroh
A B Figura X-2' aspecte urografice.
129
!##
H>Cfoarte important n aprecierea extinderii l # hematogene (Figura X-3 9 cistectomiei totale.
A B Figura X-3 Tumori vezicale infiltrative "
!(
) -zelor osoase cu cca 9-12 luni nainte de debutul lor clinic.
2
utile n determinarea metastazelor secundare.
2(!'(!'!*&)('(
Uretrocistoscopia constituie examenul fundamental, obligatoriu pentru fiecare caz n parte n vederea stabilirii diagnosticului.
-
-
-
?+/0).
-!tul, dimensiunile, baza de
%
utic.
1
!
f) Stadializarea tumorilor vezicale. - ') 3- tumorilor
#
Extinderea tumorilor vezicale se poate face local$$#n profunzime p
Invazia - lomboaortici, supraclavicularimetastaze). Metastazele hematogene#
130
Stadializarea propriu- ') pacientului (clinic, laborator, imagistic, cistoscopic, bioptic, uneori operator). Pentru piesele !-patologic.
T (Figura X-4) T0 - Tx -! Ta - carcinom papilar neinvaziv (deasupra membranei bazale) T1 -6 T2 -6 T2a - superficial T2b - profund T3 - T3a - microscopic T3b - macroscopic T4 - T4a - T4b - perineul, peretele pelvin, peretele abdominal N - N0 - Nx - nu au fost ev N1 -+ N2 - adenopatii regionale multiple mai mici de 5 cm N3 - adenopatii regionale unice sau multiple mai mari de 5 cm M - M0 - Mx - nu au fost M1 -
Figura X-4:2'3'9(
131
-!'(#%.
Rid#
! ! diagnosticul de certitudine.
C
hematogene).
Tratamentul tumorilor vezicale. Tratamentul actual al tumorilor vezicale cuprinde mai multe metode intrate n
2 Tratamentul chirurgical ce cuprinde:
132
*
Tratamentul medical - cuprinde: 7%4* imunoterapia radioterapia Tratamentul poate fi radical, c
Tratamentul chirurgical. %
5 -#vrsta acestuia.
;( '+(
("
or se poate executa att n scop curativ (pentru tumorile superficiale Tis, Ta, T1) sau paleativ - n - n cazurile n care nu se mai poate efectua un tratament
'&"8
# ##(!tumorii (biopsii Bressel).
Vaporizarea las)3(5M46
2#
(6 recoltarea de biopsii, deci este necesar un TUR.V bioptic n antecedente.
2. - (
determin ! @
3. -. Proced %
1!!#-
1 ! ! , uterul, anexele,
&Figura X-5) (
% #
4. & ( #.
133
Figura X-5,-un rezervor
sigmoidian de tip Mainz pouch II aspect urografic. Tratamentul medical. -
6chirurgical concomitent sau ulterior acestuia. 1. ' -
-un cateter
- Thiothepa, Adriamicina, Bleomicina, Farmarubicina --7%4-#(cca 6-H # # ! - superficiale rezecate, n profilaxia recidivelor locale efectundu-se la 4-D #
2. - 6 - #-combinate dintre acestea cel mai eficient s-a dovedit a fi Cisplatinul cu rezultate favorabile n @/C %
3. Radioterapia. Se poate efectua ca adjuvant al tratamentului chirurgical postoperator "!>///-,///4Ipe durata a 5-H # -
Radioterapia de contact prin implantarea de ace de radium este n p % "
punct de vedere chirurgical.
4.
134
Prognosticul tumorilor vezicale. 2
pacientului. Cel mai bun prognostic s-a constatat a fi n tumorile superficiale (Ta, T1) cu grading histologic mic (G1
5schimb, n tumorile infiltrative (T2, T3 43) prognosticul este rezerv >
135
XI. CANCERUL DE PROSTATA
!ocupnd actual 2?C
Este apanajul vrstelor naintate, fiind foarte rar diagnosticat sub vrsta de 50 de ani (sub 10%), crescnd la 30% n perioada 60-70 de ani, iar peste 70 de D/C-
?+/
6vrstnici decednd din cu totul alte cauze. +C6
Etiopatogenie.
carcinoge(
2 #
# >/C
Factorii hormonali. In timp s- *-
sexuali masculini (testosteron, TST).
Dieta. S- * - -au schimbat obiceiuri . 6-&
or alimentare).
Mult timp s-
# 5 )
# $$
(!"*(!!-
Aspecte macroscopice%prostatei de culoare gri-prostatic.
Aspecte microscopice. Tumorile maligne prostatice sunt cel mai adesea adenocarcinoame, dezvoltate din celulele acinilor prostatici. 70-75% provin din zona >-?/C
?>-+/C
(Figura XI-1).
5 %clasificarea Gleason:
136
G1 -t G2 - G3 - G4 - G5 -
Figura XI-1!!(
In examinarea lamelor, aspectul primar constituie aspectul cel mai ntins n aspectul secundar constituie aspectul cel mai redus. Scorul Gleason-te de 2 iar cel maxim este de 10.
42 - scor Gleason = 2-4 - scor Gleason = 5-7
iat - scor Gleason = 8-10
- 4 #cu un scor mai mare.
(stopatologic a unui tip special de adenocarcinom
intraductal (PIN - $
I$ # ?/-35% din >C
Alte tipuri de cancere dezvoltate la nivelul prostatei sunt reprezentate de sarcoamele prostatice: --agresive.
&
Se face loc -
#
- veziculele prin fascia lui Denonvilliers (6-8% din cazuri).
ganglionii regionalinume n ganglionii obturatori, hipogastrici, ! extraregional n ganglionii lomboaortici, mediastinali, supraclaviculari. Este mai precoce n adenocarcinoamele cu scor Gleason mare (8-10). Poate
6
137
Metastazele producndu- , femur, coaste, H/C+/C- 7
plexurile venoase perivertebrale). In stadiile avans
% Btumorali (PSA, fosfataze acide).
organe -##
(#)#*!'((
- ')3- -
T - T0 -! Tx - T1 - T1a ->Clandei T1b - descoperite incidental mai mult de 5% din masa glandei T1c -- T2 - T2a - cuprinde un lob prostatic T2b - cuprinde ambii lobi prostatici T3 -!!
T3a - T3b - T4 -!# T4a - col vezical, sfincter, rect T4b - ri N - ganglioni limfatici regionali N0 -! Nx - N1 -! M - M0 -! Mx - M1 -! M1a -!
M1b - metastaze osoase prezente M1c -
%'(
-imptomatice -!
( -
Polakiuria
6 Disuria
#
138
- incomplet #
#- A
$ i
Hematuria -
# #
( % -
# Durerile osoase -
$ $ - n metastazele osoase vertebrale lombare).
Examenul obiectiv. - (
terminal), glo(
" - ! 52
* , n care nu se poate decela nimic suspect, doar examenul histopatologic putnd stabili diagnosticul.
Nodulul tumoral -
-
* ! - de diferite
Carcinomatoza prostato- = = - ultimul stadiu de dezvoltare
- !
1trebuie ndrumat spre un serviciu de specialitate n vederea examenului histopatologic pentru stabilirea diagnosticului de certitudine.
"#!(!
Sanguine. - - hemoleucograma # n hematurie; - probele 6 # *- probele hepatice, fiind alterate n metastazele hepatice.
Urinare. Cele uzuale - # putnd decela microhematurie, piurie; - urocultura asociate.
Markerii tumorali - PSA (antigenul specific prostatic), descoperit de Wang (1979) s-a impus ca un marker de valoare ce contribuie la decelarea tumorilor prostatice n stadii o glicop@@///#8?-5 ng/ml, considerndu-
139
? # ! /@ A8 rinse ntre 5-10 A $ $ ?/ A
8 =/ A metastaze prezente. Valorile fals-=H
-
Fosfatazele acide prostatice (PAP) cu valori normale cuprinse ntre 1->E- Armstrong, cresc n stadiile metastatice (n special osoase) ale can
Ploidia ADN diploidie, iar cele anaplazice sunt aneuploide. Constituie un marker predictiv n aprecierea
""-'(
Ecografia. Se poate efectua transabdominal hipogastric, sau transrectal. Contribuie la decelarea dimensiunilor prostatei, aspectul general