Urine onderzoek door de internist-nefroloog Soesterberg, 14 maart 2018 Dr YWJ Sijpkens, internist Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
Urine onderzoek door de internist-nefroloog Soesterberg, 14 maart 2018
Dr YWJ Sijpkens, internist Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
Cruquius museum Heemstede
Hoeveelheid urine per dag?
hoeveelheid urine per dag =
hoeveelheid uitgescheiden osmolen per dag /
osmolaliteit urine
dagelijks ~ 600 mOsm uit te scheiden stoffen
creatinine 10, ureum 360, Na 100, Cl 75, K 50 mmol
osmolaliteit varieert tussen 50 en 1200 mOsm/kg
volume varieert tussen 500 ml and 12 liter
urineproductie : 600 mosm / 300 mosm/kg = 2 L
Hoeveelheid urine per dag?
Urine onderzoek door de internist-nefroloog
Hypertensie
Chronische nierschade
Acute nierinsufficiëntie
Hyponatriemie
Nefrolithiasis
Patiënte met hypertensie
vrouw 54 jaar, caucasisch
nicotine gebruik: 20 sigaretten per dag
alcoholgebruik: 4-5 glazen wijn per dag
adipositas: L 1.68, G 85 kg, buikomvang 102 cm
prediabetes: nuchter glucose (veneus) 6.6, HbA1c 43
hypertensie : gemiddelde 24 uurs RR 146/88 mm Hg
Laboratorium onderzoek
creatinine 79 µmol/l, eGFR 74 ml/min/1.73
cholesterol 5.5, LDL 3.2, HDL 1.0, TG 3.2 mmol/l,
urinezuur 0.41 mmol/l (N 0.12-0.34 mmol/l)
fosfaat 1.25 mmol/l (N 0.7-1.2 mmol/l)
25(OH)D 25 nmol/l (N > 80 nmol/l)
urineportie: albumine, hemoglobine en leukocyten negatief albumine / creatinine ratio 4.5 mg/mmol
Hypertensie met orgaanschade
Wat is de oorzaak van de albuminurie?
Albuminurie voorspelt nierfunctieverlies
Albuminurie voorspelt CV mortaliteit
Beleid bij albuminurie
Leefstijladviezen • Afvallen, beperking calorieën en koolhydraten • Beperking zout, fosfaat, sigaretten, alcohol • Extra kalium, beweging en spierkracht
Farmacotherapie • Blokkade RAAS systeem • Thiazide diureticum • Metformine, gliflozine, GLP-analoog • Cholecalciferol
Patiënt met chronische nierschade (CNS)
52 jarige man, zeeman > productiechef
Verwijzing wegens nierfunctieverlies
hypertensie waarvoor metoprolol en hydrochloorthiazide proteïnurie bij bedrijfskeuring,
jichtaanvallen grote teen, waarvoor NSAID
voorheen veel Saridon gebruikt voor hoofdpijn, rookt
bloeddruk 150/100, gewicht 98 kg, geen oedeem
Hb 9.8, ureum 14 mmol/l, creatinine 156 µmol/l, eGFR 53
urinezuur 0.49 mmol/l
Urine teststrook
pH
Hemoglobine
Leucocyten esterase
Albumine
Nitriet
Glucose
Soortelijk gewicht
Urineonderzoek bij CNS
Urineportie (bij voorkeur ochtendportie) • teststrook eiwit
indien positief > albumine / creatinine ratio • teststrook hemoglobine / leukocyten
indien positief > sediment • albumine / creatinine ratio (mg/mmol)
(correctie voor mate van concentratie/verdunning)
24 uurs urine (te onbetrouwbaar!) • creatinine • albumine / totaal eiwit • natrium
Hippocrates keek al naar de urine!
Posidonius en Hippocrates (460-377 BC) en de zieke broers
Hetsediment
Hetsediment
Patiënt met CNS
Urineportie • teststrook: albumine: 3+, hemoglobine 1+ • sediment: enkele erytrocyten, geen cilinders • albumine concentratie: 850 mg/l (>300) • albumine / creatinine ratio: 130 mg/mmol (>30) • totaal eiwit 1.7 g/l
24 uurs urine (1900 ml) • albumine 1744 mg (> 300) • totaal eiwit 2.6 g
Chronische glomerulonefritis obv IgA nefropathie
Proteïnurie voorspelt mortaliteit
Beleid bij proteïnurie
Leefstijladviezen • afvallen • zoutbeperking, beperking rood vlees • stoppen met roken • meer water drinken
Medicamenteus • lercanidipine > RR 140/90 • perindopril/indapamide > RR 120/80, prot. 0.4 g/dag • allopurinol > urinezuur 0.28 mmol/l • simvastatine > LDL cholesterol 2.1 mmol/l
Patiënt met acute nierinsufficiëntie
68- jarige man
Parkinson: LevoDopa
hypertensie: enalapril / hydrochloorthiazide
diarree, slecht gegeten en gedronken, verzwakt
droge turgor, RR 95/50, temp 36.6
natrium 144, ureum 15, creatinine 167
urine teststrook: SG >1030, L neg, Hb neg, alb +
urineportie: Na 85, ureum 40, creat. 7.1, osmolaliteit 550
acute nierinsufficiëntie obv gastro-enteritis bij medicatie
pre-renaal renaal (ATN) Sediment normaal tubulus epitheel cellen korrelcylinders Urine SG > 1.018 1.010 (isosthenurie) Urine osmolaliteit > 500 < 400 mosmol/kg Urine natrium < 20 > 40 mmol/l Fractionele natrium excretie < 1 > 2 % ureum excretie < 35 > 35 %
Acute nierinsufficiëntie: prerenaal versus renaal (ATN)?
Fractionele Natrium Excretie (%)
Het percentage (de fractie) van de hoeveelheid gefiltreerd natrium, dat met de urine uitgescheiden wordt. > fysiologische maat voor natriumresorptie ((urine-natrium x plasma-creatinine) / (plasma-natrium x urine-creatinine)) x 100% Prerenale nierinsufficiëntie: FENa < 1% cave: kan verhoogd zijn bij recent diuretica-gebruik > gebruik dan FEUreum Acute tubulus necrose: FENa > 2% cave: kan laag zijn bij acute glomerulonefritis, hartfalen, leverfalen, contrast en pigment nefropathie.
FENatrium patient
FEUreum patient
Patiente met hyponatriemie
84-jarige vrouw diabetes > metformine, hypertensie > chloortalidon urineweginfectie > nitrofurantoïne koorts, toenemend kortademig slecht gegeten, wel gedronken verward, temp 38.9 crepitaties X-thorax: interstitieel infiltraat Urineweginfectie, nitrofurantoïnelong
Laboratorium
Bloed: • BSE 68, Hb 6.9, L 11.7 • Na 120, K 3.4, glucose 6.9 • Creatinine 80, eGFR 58 • Ureum 9.1, urinezuur 0.31
Urine: • Leukocyten 71-375, nitriet negatief • Na 32, Ureum 150, Urinezuur 1,22 • Osmolaliteit 336
Hyponatriemie
Syndrome of Inappropiate Anti-Diurese
Hyponatriemie, lage serum osmolaliteit
Onvoldoende verdunde urine (>100mOsm/kg)
Klinische euvolemie
Hoge urine Na uitscheiding (>40 mmol/l)
Normale bijnier en schildklierfuncties
Effect isotoon zoutinfuus (2L/24 hr NaCl 0.9%)
• ↑ FENa
• Onvoldoende correctie serum Na
Hyponatriëmie
Euvolemisch Hypovolemisch
RR N N of ↓ U-osmolaliteit > 300 > 300 U-natrium > 30 < 30 FENa > 2 < 1 FEUreum > 55 < 55 FEUrinezuur > 12 < 12 NaCl 0.9% Na = of ↓ Na ↑
FEUrinezuur (%)
“FE-UA allows the diagnosis of SIAD with excellent specificity. Combining the information on U-Na and FE-UA leads to a very high diagnostic accuracy in hyponatremic patients with and without diuretic treatment” Verminderd arterieel volume à activatie RAAS, sympaticus en ADH, waardoor retentie water, natrium, ureum en urinezuur: FEUZ < 12% SIADH à vergroot extracellulair volume door waterretentie, waardoor verhoogde uitscheiding van natrium, ureum, urinezuur: FEUZ > 12%
Fractionele Excretie Urinezuur (%)
Urinezuur
Urinezuur
Urinezuur
Urinezuur
Patient met niersteenlijden
60-jarige man
nefrolithiasis jicht > colchicine hypertensie
bloed in de urine, nierstenen vastgesteld vier maal vergruisd moeder had ook nierstenen
RR 148/100
Laboratorium
bloed • Creatinine 74, eGFR 94 ml/min • Calcium 2.33, albumine 41, fosfaat 0.88 • Urinezuur 0.62, LDL 3.2
24 uurs Urine (2300 ml) • Creatinine 14.5 • Natrium 197 mmol • Calcium 10.4 (2.5-7.5) • Fosfaat 33 (13-42) • Urinezuur 3.7 (1.5-4.5) mmol • Citraat 1.97 (2-5) mmol • Oxalaat 0.46 (<0.5) mmol
Kristallurie
Beleid bij calciumoxalaatstenen
Steenanalyse: calciumoxalaat Leefstijl
• Zoutbeperking: urine natrium daalt tot 136 • Oxalaatbeperking, geen calciumbeperking • Fosfaatbeperking
Allopurinol • urinezuur daalt naar 0.36
Chloortalidon of HCT/amiloride • Bloeddruk daalt naar 140/90 • Urine calcium daalt naar 7 mmol per 24 uur
De piskijker
Overige toepassingen
Metabole acidose • Hyperchloremisch
dd extrarenaal (diarree, laxantia) dd renaal (renale tubulaire acidose)
• Urine anion gap (Na + K – Cl) maat voor NH4 uitscheiding negatief bij extrarenale oorzaak, positief bij RTA
• Urine osmol gap osm – ((2x(Na+K) + ureum)) Metabole alkalose
• Hypotensie, ondervulling, hypokaliemie • Urine Na kan hoog zijn door bicarbonaturie • Urine Cl betere maat voor vulling (laag bij braken)
Urine anion gap
Verschil tussen gemeten cationen (Na and K) en gemeten anionen (Cl): Urine (Na + K - Cl)
Hyperchloremische Metabole acidose: NH4Cl-excretie is de manier om zuur uit te scheiden en is dus verhoogd NH4Cl is een onmeetbaar cation; verhoogde NH4Cl-excretie veroorzaakt verhoogde urine Cl concentratie en een negatieve urine AG (-20 to -50 meq/L) Nierfalen, distale RTA of hypoaldosteronisme: NH4Cl-excretie is verstoord Urine AG is positief
Renale Tubulaire Acidose
Onvermogen van de nier om H+-ionen uit te scheiden Proximale RTA:
• Eerste instantie hoge pH urine door HCO3- • Daling serum HCO3- en daling pH urine • Glucose, aminozuur, fosfaat, tubulaire proteinurie • FE HCO3- à 15%
Distale RTA • Hoge pH urine bij laag/normaal serum HCO3- • Vaak i.c.m. nefrolithiasis
Verzuren van de urine zorgt voor pH daling in ‘gezonde nieren’, bij RTA niet!
Diarree
Metabole acidose en hypokaliëmie Hypokaliëmie à renale NH4Cl-excretie ↑
• Kalium verlaat de cellen als reactie op hypokaliëmie • Eiwitten en organische fosfaten blijven achter • Natrium en H+-ionen komen de cel binnen door de
uitwisseling • Intracellulaire acidose
Urine pH > 5.5 door NH4Cl-excretie • Metabolic acidosis door RTA? • Nee! Want een negative urine AG door intacte
verzuring van de urine
Diarree
Metabole acidose: • Negative UAG à GI verlies • Positieve UAG à gestoorde renale zuuruitscheiding
“As a memory aid, remember ‘neGUTive’ - negative UAG in bowel causes”
Vaak is de kliniek overduidelijk!
Metabole alkalose
braken • verlies HCL > metabole alkalose • ondervulling > RAAS activatie
pH ↑, bicarbonaat ↑ • renaal verlies bicarbonaat met Na > urine pH ↑ en
relatieve hoge natriumuitscheiding ondervulling
• chloorretentie > urine chloor ↓ • aldosteron ↑ met distaal Na aanbod > kalium ↓
therapie: • NaCl en KCl