URGENCIAS PEDIATRICAS

URGENCIASPEDIATRICAS

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INTRODUCCION- CONCEPTO DE URGENCIA:

. Sanitario: Situaciones que requieren una asistencia inmediata

. Paciente: Consulta fuera de hora o consulta de forma rápidade aquellas situaciones que le generan ansiedad.

- La mayoría de nuestras “DENOMINADAS URGENCIAS” abordan patologías poco graves.

- Ocasionalmente afrontaremos una PATOLOGÍA GRAVE Y VITAL(olvidada y temida).

- Las “verdaderas urgencias” necesitan una sistemática de trabajopráctica, ordenada y eficaz.

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FIEBREDEFINICION

. Fiebre: temperatura axilar mayor o igual a 38º C o rectal

mayor o igual a 38,5º C.. Febrícula: temperatura axilar mayor a 37º C y menor

a 38º C.

ORIGEN. Procesos agudos: infecciones (más frecuente),

“golpe decalor”…. Procesos crónicos: oncológicos…

EFECTOS DE LA FIEBRE. En menores de 5 años (3-5%): crisis febriles.. En lactantes pequeños favorecen la deshidratación.. Con fiebre alta hay afectación del estado general.. Otros síntomas: cefalea, anorexia, vómitos, cetosis,

mialgias,congestión ocular...

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FIEBREFALSOS PREJUICIOS:

. La fiebre alta:- NO tiene más riesgo de crisis convulsiva.- NO “da meningitis” ni “daña al cerebro”.- NO es sinónimo de bacteriemia (aunque sí másfrecuente).

. La dentición, por sí misma, SÓLO produce febrícula.

TRATAMIENTO. Medidas físicas:

- Desabrigar al niño, hidratar, baños de agua tibia.- EVITAR las friegas de alcohol (toxicidad) y laaplicación de hielo o paños fríos (incomodidad).

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FIEBRETRATAMIENTO

. Antitérmicos: - Paracetamol: 10-15 mgr / Kg / dosis (4-5 v/día).

. Efectos secundarios: Insuficiencia hepática adosis elevadas.. Dosis tóxica: 150 mgr/Kg.

- Ibuprofeno: 15-20 mgr/Kg/día (c. 6 horas). Ef. secundarios: Nauseas, hiperacidez, cefalea…. Dosis tóxica: > 100 mgr / Kg

- Metamizol: 10-30 mgr / Kg / dosis (> 3 meses).. Ef. secundarios: Alteraciones dérmicas,hipotensión, agranulocitosis, anafilaxia.

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FIEBRECONSIDERACIONES POR GRUPOS DE EDAD

. MENORES DE 3 MESES:- Tª rectal > 38º C ya es motivo de estudio.- Si llega muy abrigado, quitar el exceso de ropa y volvera termometrar en 15´-30´.- Mayor riesgo de infección bacteriana grave.- Expresividad clínica muy limitada, pueden faltar lafiebre.- En menores de 1 mes, las infecciones se puedenmanifestar incluso con hipotermia.- Signos de gran valor: rechazo del alimento, llantoanómalo, irritabilidad...

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FIEBRECONSIDERACIONES POR GRUPOS DE EDAD

. DE 3 MESES A 3 AÑOS:- Sistema inmune más maduro.- Síntomas más sugerentes del foco causal.- Los niños con buen estado general raramentepresentan enfermedades invasivas.

. NIÑOS MAYORES DE 3 AÑOS:- Sistema inmunológico ha alcanzado un desarrolloadecuado.- Los cuadros benignos son la inmensa mayoría.- El niño participa en la entrevista clínica.

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DESHIDRATACIONINTRODUCCION:

. El agua corporal total (ACT) constituye el 78% del peso de unneonato.. Disminuye progresivamente, hasta un 55-60% en el primeraño de vida.. En edad adulta, el ACT en una mujer es entre el 45-55% y enel varón es entre el 55-65%.

TIPOS DE DESHIDRATACION

. La intensidad del déficit de líquidos se corresponde con elporcentaje del peso corporal que se ha perdido.

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DESHIDRATACIONTIPOS DE DESHIDRATACION

. Grados:LACTANTES NIÑOS

MAYORES

DH LEVE < 5% < 3%

DHMODERADA

5-10% 3-7%

DH GRAVE > 10% > 7%

. Shock: > 12-15%

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DESHIDRATACIONMANIFESTACIONES CLINICAS:

DH LEVE DH MODERADA DH GRAVEASPECTOGENERAL

ALERTA,INQUIETOS

SEDIENTOS,LETARGICOS (<)

ALERTA (>)

LETARGICOS,FLACIDOS,

FRIOS,SUDOROSOS,CIANOTICOS.

PULSO NORMAL RAPIDO YDEBIL

RAPIDO,FILIFORME,

IMPALPABLE AVECES.

RESPIRACION NORMAL PROFUNDA PROFUNDA YRAPIDA

FONTANELAANTERIOR

NORMAL DEPRIMIDA MUY HUNDIDA

TASISTOLICA

NORMAL NORMAL OBAJA HIPOTA

BAJA, A VECESIMPOSIBLETOMARLA

ELASTICIDADCUTANEA(PLIEGUE)

EL PLIEGUEDESAPARECEINMEDIATAM

ENTE

DESAPARECELENTAMENTE

DESAPARECEMUY

LENTAMENTE

OJOS NORMALES HUNDIDOS MUY HUNDIDOS

LAGRIMAS EXISTEN DISMINUYEN OFALTAN

FALTAN

MUCOSAS HUMEDAS SECAS MUY SECAS

DIURESIS NORMAL ESCASA YOSCURA

ANURIA OLIGURIA

PERFUSIONPIEL

NORMAL FRIA ACROCIANOSIS

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DESHIDRATACIONREHIDRATACION ORAL:

. Es la vía de elección en los casos leves-moderados.

. Forma útil: 5-10 ml/Kg tras cada deposición líquida o vómitos.

. Si precisa más de 150 ml/Kg/día revisión de nuevo por elpediatra.

VOMITOS:

. Proceso esencialmente autolimitado (fármacos innecesarios).

. Período de dieta hídrica (3-12 horas): 5-10 ml cada 5´ yaumentar según tolerancia.. Período de dieta de protección (24-48 horas): dieta blanda.

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SHOCKDEFINICION:

. Fracaso agudo y generalizado del sistema circulatorio.

. Se produce un cuadro de shock cuando hay:- Hipotensión.- Oliguria.- Alteración del nivel de conciencia.

CLINICA:

. Niño en estado de shock: quejumbroso, hiporreactivo, conllanto débil, y respiración superficial.. Signos: piel fría y sudorosa, taquicardia con pulso débil,relleno capilar lento (> 3 seg).

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SHOCKTRATAMIENTO:

. Es una emergencia pediátrica.

. Objetivo: preservar las funciones vitales:1.- Asegurar permeabilidad vía aérea.2.- Valorar cánula de Guedel, ventilación con ambú ymascarilla.3.- Canalizar vía periférica (> calibre): perfusión rápidade fluidos con soluciones cristaloides (SSF) “en bolo” a20 cc/Kg.4.- Si persiste hipotensión: continuar con solucionescoloides (hemocé, seroalbúmina al 5%).

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SHOCKSHOCK ANAFILACTICO:

. Controlar vía aérea (edema laríngeo).

. Adrenalina 1: 1000 SC o IM a 0,01 mg/Kg.(1 ml = 1 mg = 1 ampolla)Máximo 0,3-0,5 mg.Repetir cada 15´-20´.

. Si picadura o inoculación cutánea: torniquete proximal.

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DOLOR TORACICO. Consulta poco frecuente (0,6%)

. La causa más frecuente es idiopática (85%)y no requiere tratamiento

. Origen cardíaco: 4%

. ¿QUÉ HACER?- Controlar signos vitales y la presencia de cianosis- No olvidar palpar pulsos- Buscar signos de dificultad respiratoria, de traumatismo,equimosis...

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CONVULSIONES. Es un trastorno neurológico frecuente en la edad pediátrica (3-5%)

. El pronóstico de la mayor parte de las crisis no complicadas es bueno

. CONVULSION FEBRIL- Crisis convulsiva acompañada de fiebre que se presenta entrelos 6 meses y los 5 años- Más frecuentes en varones- Suelen aparecer el primer día del pico febril- Tª > 38ºC en un 75% de los casos- Predominan las crisis tónico-clónicas

. EPILEPSIA- Crisis convulsivas recurrentes que no guardan relación con lafiebre.

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CONVULSIONES. ACTITUD ANTE UNA CONVULSION

1.- ANAMNESIS:1.a.- Característica de las crisis: duración; tipo ylocalización; desviación ocular…

1.b.- Acontecimientos previos a la crisis:. Síntomas subjetivos. Factores precipitantes

1.c.- Síntomas acompañantes. Fiebre, cefalea, vómitos…

1.d.- Antecedentes personales. Problemas neurológicos previos, enfermedadescrónicas…

1.e.- Historia familiar

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2.- EXPLORACION FISICA:- Signos vitales, TA, color de la piel, manifestacionessépticas, estigmas de traumatismos…

3.- EX COMPLEMENTARIOS:- Glucemia capilar

4.- TRATAMIENTO:- Comprobar vía aérea, ventilación y circulación.- Suministrar oxígeno- Fármacos:

. Diazepam rectal (0,5-0,9 mg/Kg) o Diazepam IV(0,3 mg/Kg, muy lento, VMI: 4 mg/minuto)

- Máximo 10 mg / dosis

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4.- TRATAMIENTO:. Diazepam rectal (0,5-0,9 mg/Kg) o

Diazepam IV- Preparados disponibles:

. Stesolid microenemas (5-10 mg)

. Solución parenteral Valium(Ampollas 10 mg = 2 cc)

. Supositorios Diazepam Prodes- Efectos secundarios:

. Somnolencia, confusión, hipo TA,

depresión respiratoria…- A los 10´: Segunda dosis (mx 3

dosis)

. Difenilhidantoina (DPH)- Dosis de carga: 20 mg / Kg / iv (mx 1

gr / dosis)- Diluir en 20 cc de SSF- Infusión lenta, mínimo en 20´

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4.- TRATAMIENTO:

. Fosfenitoina (Cereneu)- Puede disolverse en cualquier solución- Velocidad de infusión 3 veces más rápido quefenitoina- 1,5 mg de fosfenitoina = 1 mg de fenitoina

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CONTACTO ACCIDENTALCON JERINGA

. Pinchazo accidental con jeringa abandonada, supuestamente por untoxicómano. Se debe asumir que ha habido contacto. Infecciones potencialmente transmisibles: Hepatitis B y C; VIH

ACTITUD:. Si traen la jeringa debe tirarse, para evitar más riesgos. A. Personales y familiares del niño, circunstancias delaccidente, calendario vacunal.. Limpieza y antisepsia. Valorar profilaxis antitetánica. Remitir:

- No vacunado: Gammaglobulina específica y primeradosis de vacuna- Vacunado: esperar resultados de serología

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URGENCIAS OFTALMOLOGICASLEUCOCORIA:

. Reflejo pupilar blanco.

. Exploración: preferentemente con oftalmoscopio, pero puederealizarse con otro foco de luz.

OJO ROJO:

. Diagnóstico diferencial:- Conjuntivitis.- Queratitis: toda lesión corneal debe ser valorada poroftalmólogo.- Uveitis aguda.- Glaucoma agudo

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URGENCIAS OFTALMOLOGICAS

OJO ROJO:

. Signos de alarma:- Disminución de la agudeza visual.- Dolor ocular.- Alteraciones pupilares.- Alteraciones de la trasparencia de la córnea.- Falta de respuesta al tratamiento (tras 48 horas) oempeoramiento de los síntomas por el mismo.

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URGENCIAS EN ORLTRAUMATISMOS:

. Oído externo:- Congelaciones, quemaduras, traumatismo del CAE(por bastoncillos)…- No suelen requerir tratamiento. Si la herida es grande,gotas de antibiótico más corticoides.

. Oído interno:- Sospechar ante la presencia de otorrea.

. Nasales:- Ver si hay desviación de la pirámide nasal.- Palpar hundimiento y crepitación.

. Cavidad oral:- Quemaduras (por cáusticos):

. Irrigación de la zona y lavado con anestésicos.

. Evitar siempre aparición del vómito.

. Descartar edema de úvula.

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URGENCIAS EN ORLCUERPOS EXTRAÑOS:

. Oído externo:- Evitar la manipulación instrumental.- Extraer por irrigación con agua tibia (CI si otorrea osospecha de perforación timpánica).- Caso de insectos pequeños, la luz del otoscopio puedeatraerlos hacia el exterior; si son mayores se puedeusar un anestésico tópico en spray.

. Nariz:- Producen obstrucción nasal unilateral y rinorreafétida.- No usar pinzas para extraerlos.- Extracción con gancho abotonado.

. Faringe:- Espinas enclavadas en las amígdalas (+ frec)- Extracción por visualización directa (pinzas)

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URGENCIAS EN ORL

HEMORRAGIAS:

. Epístaxis:- La mayoría ceden con medidas simples, como ponerun algodón con agua oxigenada y hacer compresióndurante algunos minutos.

. Otorragia:- Taponamiento si sangra mucho y control por ORLsiempre.

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URGENCIAS TRAUMATICASHERIDAS:

. Estado general del paciente:- Constantes vitales, afectación neurológica…

. Historia:- Antecedentes personales, alergias medicamentosas,estado de vacunación.- Mecanismo de producción de la herida y síntomasposteriores.

. Anestesia, asepsia, sutura…

. Antibioterapia:- Contusión importante.- Con gran riesgo de infección por su etiología.- Retraso de cierre más de tres horas.- En localizaciones especiales: párpados, dedos.

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URGENCIAS TRAUMATICASMORDEDURAS:

. 80-90 % producidas por perros.

. Riesgo de tétanos y rabia.

. Lo más importante: riesgo de infección (5% perros y 20-50%de las de gatos).

. Tratamiento:- Limpieza con solución salina y povidona yodada(efecto antirrábico), sutura…- Siempre ANTIBIÓTICO.- Control de la herida cada 24 horas durante 3 días.- Inmunización.- Aspecto inflamado durante meses.

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QUEMADURAS. En menores de tres años, la mayoría se producen porescaldadura con líquidos calientes.. En niños mayores, las más frecuentes son las producidas porllama (mayor gravedad y peor pronóstico).

TRATAMIENTO:. Medidas generales:

- Retirar la ropa quemada (se detiene proceso)- Irrigar con agua abundante durante 3-5´. Agua frescano fría.- Cubrir toda la superficie con sábana o toalla SECA(paño estéril seco).

. Valorar y mantener la ventilación:- Administrar O2 a todo paciente que haya podidosufrir inhalación de humo o gases.- Descartar edema en orofaringe.

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QUEMADURASTRATAMIENTO:

. Acceso IV:- Si se tarda más de una hora en lograr una

vía, hay unatasa mayor de fallo renal y multiorgánico.- Se utiliza Ringer Lactato (en las primeras

horas).

. Calcular profundidad (1er grado, 2º grado A y B y 3er grado)

y extensión (modificación de la regla de los 9 usada para adulto)

. Introducir una sonda N-G cuando: la quemadura excede el

20% de la SC o si hay náuseas, vómitos o distensión abdominal.

. Colocar una sonda vesical.

. Administrar analgesia.- Q. Leves: Paracetamol, Ibuprofeno VO o

VR.

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QUEMADURASTRATAMIENTO:

. Administrar analgesia.- Q. Moderadas o graves:

. Metamizol (“Nolotil”):0,05-0,1 cc/Kg/dosis IV o VO cada 4-6 horas.

. Meperidina (“Dolantina”):1-2 mg/Kg/c.4-6 horas, IV / VO / IM / SC

. Cloruro mórfico:0,05-0,5 mg/Kg/dosis cada 4-6 horas.

. Descartar lesiones circunferenciales (cianosis, dolor tisular,parestesias). Retirar anillos, pulseras.

. Confirmar estado de inmunización

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QUEMADURAS

QUEMADURAS QUIMICAS:. Irrigar con agua abundante durante 30 minutos.. Nunca sumergir, mejor ducha.. Utilizar agua temperatura corporal

QUEMADURAS POR MALTRATO INFANTIL:. 5-10 % de las quemaduras.. Mecanismo más frecuente: escaldadura.. Afectan sobre todo a < de 3 años, predominio sexo masculino

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QUEMADURASQUEMADURAS POR MALTRATO INFANTIL:

. Sospechar si 2 ó más de los siguientes datos:- ocurrió cuando el niño estaba solo.- lesión atribuida a un hermano.- historia varia de una entrevista a otra.- viene acompañado de un adulto sin parentesco.- afectividad inapropiada- historia incompatible con la lesión o con la edad delniño.- retraso en la búsqueda de atención médica > 24 h.- quemaduras en genitales, glúteos, periné y simétricasen extremidades.- quemaduras de mayor evolución que lo referido em lahistoria.- historia de accidentes previos.

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MALTRATO INFANTIL. Serie de agresiones de causa múltiple y expresión clínica variadarealizada por individuos, instituciones o por la sociedad en suconjunto; lesiones no accidentales incluidas la falta de cuidado (S. DePediatría Social de la AEP).

. CLASIFICACIÓN:- Maltrato por omisión: carencias físicas, afectivas...- Maltrato físico.- Maltrato psíquico.

. FACTORES DE RIESGO- Relacionados con el niño: niños “diferentes”, “difíciles”…- “ “ los padres: alcoholismo, drogadicción…- “ “ el entorno social: pobreza, emigración...

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MALTRATO INFANTIL. DIAGNOSTICO:

- Indicadores físicos:. Agresión sexual: ETS en niños prepúberes, lesionesgenitales o anales sin traumatismo justificable, enuresiso encopresis…. Piel y mucosas:

- Equímosis que reproducen el objeto agresor ocon distinto tiempo de evolución.- Hematomas en las orejas, glúteos, cara, plantaso palmas.- Laceración del labio superior con desgarro defrenillo.- Alopecia circunscrita por arrancamiento.- Mordisco con más de 3 cm de separación entrecaninos (arcada dentaria adulta).

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MALTRATO INFANTIL. DIAGNOSTICO:

- Indicadores de comportamiento:. En NIÑO:

- Conducta agresiva, delincuencia.- Juego sexual precoz.- Ansiedad, depresión, desconfianza.- Trastornos del sueño…

. En PADRES:- Retraso en buscar ayuda médica.- Cambios frecuentes de médico…- Historia contradictoria que no coincida con loshallazgos médicos.

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MALTRATO INFANTIL. SINDROME DE MUNCHAUSEN POR PODERES:

- Sospecharlo si:. Enfermedad persistente o recidivante inexplicable.. Fallecimiento de varios hermanos en circunstanciasextrañas.. Desaparición de la clínica cuando se separa delambiente familiar.. Madre que no quiere separarse del niño, pero sininterés por la enfermedad.. Madre que ha estudiado, muchas veces sin éxito,medicina o enfermería.. Intoxicaciones provocadas…

. ACTITUD:- Si sospecha avisar a los Servicios Sociales.- Si evidencia parte judicial.

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PARADA C-R. DEFINICION:

- Interrupción brusca, generalmente inesperada y potencial -mente reversible de la ventilación y circulación espontáneas.

. ETIOLOGIA:- Parada primariamente respiratoria, que condiciona hipoxia ysecundariamente parada cardíaca.

. PRONÓSTICO:- Factores que determinan supervivencia y calidad de vida:

. Estado clínico previo del paciente.

. Causa que desencadenó la PCR.

. Tiempo transcurrido hasta iniciar maniobras de RCPbásica (mejor 4´ postparada) y avanzada (mejor 8´) y suduración.

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REANIMACION CARDIOPULMONAR. CLASIFICACION SEGÚN EDAD:

- Recién nacido: período inmediato tras el nacimiento.- Lactante: niño entre 0 y 12 meses.- Niño pequeño: niño entre 1 y 8 años.- Niño mayor: edad superior a 8 años.

. RCP BASICA:Conjunto de maniobras que se deben realizar, sin precisarmaterial específico, para:

- identificar si el niño está en PCR.- sustituir la ventilación y circulación espontánea.

A) INICIAL- Comprobar la inconsciencia:

. Estimular en busca de respuesta con pequeñassacudidas.

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REANIMACION CARDIOPULMONAR. RCP BASICA:

A) INICIAL- Comprobar la inconsciencia:

. > 12 meses: llamar por su nombre o hablar envoz alta..< 12 meses: darle palmadas, pellizcarles.

Si el niño:. Responde: se deje en posición de seguridad, sepide ayuda y si es preciso se evalúa periódica -mente.. No responde: continuar RCP.

- Pedir ayuda: sin abandonar y comenzando la RCP loantes posible.

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A) MANIOBRAS- Apertura de la vía aérea:

. Subluxación o tracción mandibular (T. Cervical)

. Maniobra frente-mantón.- Ventilación:

. Ver si existen movimientos toraco-abdominales,aproximar oído y mejilla a la boca del niño…Máximo 10 seg.. Movimiento t-a +, sin entrada o salida de aire:obstrucción vía aérea.. Si apnea:

- Lactantes: V. Boca a boca-nariz.- Niños: boca a boca pinzando la nariz conlos dedos.

Inicialmente 5 respiraciones lentas de 1-1,5 seg de pausaentre ellas.

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A) MANIOBRAS - Masaje cardíaco.

. Primero comprobar pulso:- Braquial en lactantes (femoral).- Carotídeo en niños.

- Si pulso +: ventilación.- Si FC< 60 lpm en lactantes o pulso negativo:

. Iniciar masaje:- Recién nacido: con dos manos abarcar el tóraxy colocar los pulgares en el tercio inferior delesternón, bajo la línea intermamilar.

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A) MANIOBRAS - Masaje cardíaco.

. Iniciar masaje:- Lactante: con dos dedos (anular y medio) en elesternón, a un dedo de la línea intermamilar.- Niño < 8 años: con la base de la mano, a dosdedos por encima del extremo distal del esternón.- Niño > 8 años: se apoya una mano sobre la otra,con brazos en extensión.

La eficacia global de la RCP se valora cada 2 minutos, parando momentáneamente (menos de 1 seg) y comprobando pulso y respiración.

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SOFOCACION. Obstrucción de la vía aérea superior por un cuerpo extraño.. Si el niño RESPIRA:

- Estimular para que tosa (niño) o llore (lactante).. Si la RESPIRACION ES INADECUADA:

- a) Sólo se intenta extracción manual si el cuerpo extraño esfácil de ver y extraer. Nunca a ciegas. Maniobras de gancho.- b) Maniobras de expulsión:

. Antes de iniciarlas efectuar 5 insuflaciones de rescate.Si se logra movilizar tórax, continuar con ventilación. b.1) Lactante.

- En decúbito prono 5 golpes en z. interescapular- Cambiar de antebrazo y 5 compresiones.- Examinar boca, eliminar cuerpo extraño.- Abrir v. aérea, si no respira 5 insuflaciones.

. b.2) Niños.- Maniobra de Heimlich.

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ASFIXIA POR INMERSION. Inicio inmediato de la maniobra de resucitación c-p, en el mismolugar del accidente.. Estas maniobras deben mantenerse al menos durante una hora.. Particularidades del ABC de los ahogados:

- Las maniobras se realizaran con la cabeza en posición lateral(SNG si es posible).- La hipoxia es el principal mecanismo patogénico:

. Se combate con maniobras de ventilación.

. La insuflación pulmonar minimiza la lesión.

. Reanimación “in situ” aunque sea por personal noespecializado desde el primer momento.

- Todos los pacientes deben ser monitorizados hospitalariamen-te al menos durante unas horas.

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URGENCIAS PEDIATRICAS

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