Infekčné odd. FN Trenčín MUDr. Šuranská A. MUDr. Švajdová D. MUDr. Chren M.
Infekčné odd. FN Trenčín
MUDr. Šuranská A.MUDr. Švajdová D.MUDr. Chren M.
KAZUISTIKAT.O.: 29 ročný pacient privezený RZP :febrility do 39°C, triaška, hnačkovité
stolice, opakované zvracanie, prekolapsový stav prijatý s dg. akútna gastroenteritída s dehydratáciouO.A: od 2/2OO2 hypertenzná chorobu juvenilný typ, 4/2OO3 hospit. - peritonzilárny absces l.dx. – TE odmietol 03/ 2OO7 – akútna hepatitída s protrahovanou intrahepatálnou
cholestázou CMV IgM pozit., 2OO7 splenektomia /iatrogénna/- komplikácia po punkcii heparu
v r. 2OO7 očkovaný Pneumo 23,
Objektívne vyšetrenie: ľahké známky dehydratácie – jazyk s povlakom, ľahké katarálne príznaky 11O/70 mmHg, P 92/min reg., TT 37,5°C, EKG nález v norme
2OPSI
Laboratórne vyšetreniaBiochemicky
FW 32/62 Urea 6,6 bilirubín 48,9+ Nátrium 138 celk.bielk 63
CRP 376,33 + kreatinín 128+ AST 3,75+ Kálium 4,49 albumín 39,85
IL-6 1275+ ALT 2,47+ glykémia 6,08
PCT 33,4+ s-amylázy 0,47
Krvný obraz: Diff. Hemokoagul. vyš.
Hgb 175 Neu 0,93 Ap Neu 8,57+ D-dimér 193+
HT 0,51 Eo 0,00 Ap Eo 0,02 fibrinogen 4,2+
Leu 9,17 Baz 0,01 Ap Baz 0,01 AT III 63,4 -
Trom 116- Lym 0,04- Ap Lym 0,34- INR 1,15
SOEr 86,3 Mo 0,01- Ap Mo 0,13 APTT 1,19
HbEr 29,7
3OPSI
odber hemokultúry
empirická parenterálna ATB liečba – Cefotaxim, Ciprofloxacin
symptomatická liečba – Degan, Endiex, Hylak, Smecta, Thioctacid, Flavobion, infúzna rehydratačná liečba, suplementácia kalia, Normix...
bakteriolog. výtery z rekta ...opakovane negat, výter z hrdla ...Neisseria sp., Viridujúce streptokoky, z nosa...negat., moč kultivačne ... negatívny
serológia: HbsAg negat, anti HAV IgM negat, anti HCV negat, CMV IgM negat, EBV VCA IgM negat., CMV IgG 2O1,5 pozit
EBV VCA IgG 43,57 - pozit.
Yersínia sp., Toxocara canis, Echinococcosis - negat.
RTG pľúc: srdce, pľúca skiagraficky negat.
OPSI 4
USG BRUCHA: Hepatopathia diff., pečeň hraničnej veľkosti, st.p. splenektomii
POZITÍVNA HEMOKULTÚRA – Streptococcus pneumoniae- citlivé ATB: PNC, levofloxacin, erytromycin, vankomycin, TTC, klindamycin, kotrimoxazolZmena ATB: parenterálne vankomycin + ciprofloxacin
HEMATOLOG. VYŠ.: trombocytopénia stredne ťažkého stupňa pri infekte, hepatopathii, konzumpčná, možná aj polieková –známky aktivácie hemostatického systému. Dopor. LMWH v preventívnej dávke
ORTOPEDICKÉ VYŠ.: pre bolesti ľavého ramena – synovitis omae l.sin. parainfectiosa, frouzen sholder l.sin. ...NSAID lokálne aj celkovo
INTERNÉ VYŠ.: - akcelerácia TK - do liečby B blokátor /carvedilol/
5OPSI
IMUNOLOG. VYŠ.: Laborat. deficit v nešpecifickej bunkovej imunite, znížený IgM, znížený fagocytárny index,
doporučené kompletné fokusové vyšetrenie, prevencia OPSI, do liečby polyoxidonium
Fokusy:
ECHO VYŠ.: mierne dilatová PK, mitrálna regurgitácia stopová, EF LK 60%, diastol. funkcia v norme, bez pľúcnej hypertenzie, bez perikard. výpotku, bez vegetácií
ORL VYŠ.: tonsillitis chronica, ASLO 323, indikovaná TE
UROLOG. VYŠ., PNEUMOLOG. VYŠ., STOMATOLOG. VYŠ.: v norme
Počas hospitalizácie - opakovane hnačkovité stolice, vomitus, febrility do 39˚ C- príznaky ľahkej rinofaryngitídy- bolesti veľkých klbov , najmä intenzívne bolesti ľavého ramena.
6OPSI
Laboratórny vývojCRP 376... 396... 169... 125... 63... 44... 13,44IL6 1275... 46,43...125,8...67,33...38,63...21,86...13,74... 6,19PCT 33,4... 21,12... 8,91... 2,38... 0,32D dimer 193... 16,5... 1,86... 1,55... 0,86Fbg 4,2+... 4,8... 4,5AT III 63,4-.... 99 Ap NEU 8,57+ ... 5,51 Ap Eoz 0,02 Ap BAZ 0,05... 0,08Ap LYMF 0,34- ... 2,00Ap Mo 0,13... 0,62Trom 116... 79... 842... 776AST 3,75... 2,05... 1,27... 0,74ALT 2,47... 1,85... 1,31... 1,12CHS 141,29.... 117,4
7OPSI
Urea 5,6.... 3,1.... 2,7.... 3,2Kreatinín 128,7+... 76,1... 49,1... 56,5... 61,1Nátrium 138... 139,5... 13O,5... 136Kálium 4,49.... 3,13- ... 3,44- ... 4,16... 5,12Chloridy 94,9- .... 102,6... 100,8.... 98,3
IgG 11,32 IgA 2,13IgM 0,15- IgE 624+
Trvanie hospitalizácie: 17 dní
ZáverSEPSA bez určeného origakultivačne pozitívna hemokultúra Streptococcus pneumoniae
8OPSI
Doporučenie pri prepustení pokračovať v ATB liečbe /cefuroxim axetil/, LMWH v
profylaktickej dávke,B blokátor v liečbe hypertenzie, hepatoprotektíva
kontrola zápal. parametrov, hemokoagul. parametrov, hepatálnych testov
dispenzár hepatológom
prevencia OPSI
9OPSI
OPSI
HYPOSPLENIZMUS slezina je anatomicky prítomná, ale neplní adekvátne svoju
funkciu
ASPLENIA, ASPLENIZMUS slezina definitívne chýba - anatomická asplénia
(kongenitálna anomália, st.p. splenektomii z akéhokoľvej dôvodu)
definitívne stratila svoju funkciu – funkčná asplénia
Postsplenektomický septický syndrom
Výskyt fulminantných, život ohrozujúcich infekcií po splenektomii
10OPSI
overwhelmingpostsplenectomy infection
Funkčný hyposlenizmusAutoimunitné SLE, vaskulitídy /splenické infarkty/, reumatoid. artritída
Ochorenia GIT Celiakia, ulcerózna kolitída, morbus Whipple
Inf. Ochorenia HIV/AIDS, chronická malária
Ochoreniapečene
cirhóza pečene, primárna biliárna cirhóza, portálnahypertenzia
Iatrogénne príčiny ožiarenie sleziny, stav po transplantácii hematopoetickéhotkaniva, kortikoterapia ve vysokých dávkách,
Hemato-onkologickéochorenia
Kosáčikovitá anémia, vrodená sferocytóza, hemolytické anémie, chronická choroba štepu proti hostiteľovi (GvHD)chronické myeloproliferatívne ochorenia
Porucha krvného prietoku slezinou
trombóza a. lienalis a v. lienalis
Rôzne Amyloidóza, sarkoidoza, Tezaurizmózy – M. Gaucher, m.Nieman Pick
OPSI 11
Funkcia sleziny „imunitný dozor" - ochrana organizmu proti infekci
fagocytárny filter – odstraňuje staré a poškodené krvné elementy, erytrocytárne telieska a cirkulujúce mikroorganizmy prostredníctvom makrofágov sleziny
vychytáva intraerytrocytárne patogény /plazmodia, babésie/
prezentácia antigénov, aktivácia lymfocytov a produkcia protilátok.
Miesto včasnej IgM protilátkovej odpovede (u splenektomovaných je hladina IgM zvyčajne signifikantne nižšia)
Záchyt a odstránenie cirkulujúcich okapsulovaných patogénov,najmä pneumokokov - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Neisseria meningitidis
Polysacharidová kapsula - hlavný zdroj virulencie, tvorí vonkajší obal a chráni baktériu pred pôsobením fagocytov
12OPSI
Etiológia OPSI
Streptococcus pneumoniae v 50-90%, s letalitou až 60%
infekcia zvyčajne nemá typickú manifestáciu/sinusitída, otitída,pneumonia/
Zdroj bakteriémie je často nezmámy
Prvé príznaky rozvíjajúcej sa sepsy bývajú nešpecifické
Celková slabosť, artralgie, myalgie, cefalea, nauzea, vomitus, katarálne príznaky
Následne môže dôjsť k rozvoju fulminantnej sepsy s multiorgánovým zlyhaním, DIC, Waterhouse - Friedrichsenovýmsyndromom
Najčastejším klinickým príznakom sú febrility nad 38 ˚C
13OPSI
Haemophilus influenzaenajvýznamnejší patogén u detí do 10 rokov, u dospelých 6%, letalita okolo 3O%
Neisseria meningitidisv 5 %, s letalitou 60 %
Menej častá príčina sepsy:• salmonely, enterokoky, pseudomonády, streptokoky, klebsiely,
bartonely a E. coli• mimo našu klimatickú oblasť: pôvodcovia malárie, babesiózy
14OPSI
Prevencia OPSI
Celoživotne trvajúce riziko závažne prebiehajúcich infekcií
Okamžite vyhľadať lekársku pomoc a zahájiť ATB liečbu pri prvých príznakoch febrilných ochorení
Prevencia poranení /ihneď dezinfikovať, odborne ošetriť pri príznakoch zápalu/
Riziko infekcie Capnocytophagus canimorsus /aerobný mikrób, súčasť orálnej flóry psov/ v prípade pohrýznutia, poškriabania zvieratami – riziko až fatálej sepsy - miesto poranenia môže byť nenápadné,Nutná ATB profylaxia – potencované aminoPNC, doxycyklin, makrolidy, kotrimoxazol, linkozamíny
Zvýšené riziko pri cestovaní do zahraničia /malária, brušný týfus, babesióza/
Informovať o svojom stave každého nového ošetrujúceho lekára
15OPSI
1.Edukácia pacienta
2. Vakcinácia Môže byť aplikovaná akákoľvek aj živá vakcína bez zvláštneho rizika
Polysacharidové vakcíny - nižšia tvorbu protilátok
Proteínové alebo konjugované vakcíny - dobrá imunogenicita
a) nutné očkovať proti pneumokokovým, meningokokovým a hemofilovým invazívnym ochoreniam
pred plánovanou imunosupresívnou liečbou /CHT, RAT/ aplikovať vakcíny aspoň 14 dní pred začatím liečby event. až za 3 mesiace po ukončení liečby
pri elektívnej splenektomii – základné vakcíny aspoň 14 dní predoperáciou
16OPSI
Optimálna očkovacia schéma
• proti pneumokokomkombinácia konjugovanej a polysacharidovej vakcínys odstupom 2 mesiacovPreočkovanie po 5 rokoch
• proti meningokokompodať 2 dávky vakcíny v odstupe 2 mesiacovZvážiť preočkovanie po 5 rokoch
• proti Haemophilus influenzae bjednorázová aplikácia
OPSI 17
b) Očkovanie proti chrípke
riziko sekundárnej bakteriálnej infekcie dýchacích ciest
vhodnejšie štepené vakcíny oproti subjednotkovým
c) Očkovanie proti iným infekciám
Kliešťová meningoencefalitída
Hepatitída A,B
Varicella, pertussis
Tetanus rovnako ako u ostatnej populácie
K rozvoju OPSI môže dôjsť aj u kompletne vakcinovaných pacientov.
Vakciinácia by nemala viesť k zanedbaniu rizika OPSI !!!
18OPSI
3. Dlhodobá ATB profylaxia
Paušálna ATB liečba - len u detí do 5 rokov, a to cca 1-2 roky po splenektomii (najmä pri hematolog. ochorení) pre obmezenú schopnosť vyvíjajúceho sa imunitného systému reagovať na polysacharidové antigény
U väčších detí a dospelých len v prípade kde je prínos jasne prevažujúci nad rizikami dlhodobej ATB liečby, napr. súčasná imunosupresívna liečba
Profylaxia je cielená najmä proti invazívnym pneumokokovým infekciám
penicilin-V 500 mg á 12 h, cefuroxim axetil 500 mg á 24 h
co-trimoxazol 960 mg á 24 h, klarithromycin 500 mg á 24 h
OPSI 19
Zvážiť: benefit / riziko
RIZIKO OPSI
Je celoživotné
K rozvoju dochádza u 3-5 % osôb, ovplyvnené komorbiditami, stavom výživy, alkoholizmom, liečbou -chemoterapia
Maximum výskytu do 5. rokov po splenektomii
U hematologických ochorení je až 3x vyššie riziko oproti posttraumaticky splenektomovaným
OPSI 20
Ďakujem za pozornosť
Diagnostika hyposplenizmu Radioizotopové metódy - scintigrafia s 99m Tc, clearance
autologných označených erytrocytov (99m Tc alebo 81Rb)funkčné aj morfologické zhodnotenie funkcie
mikroskopické vyšetrenie perif. krvného náteru – morfologická alterácia erytrocytov – nevhodné pre kvantifikáciuHowellove-Jollyho telieska – malé guľaté zbytkyerytrocytárnych jadierHeinzove telieska - precipitáty insolubilného hemoglobínuSiderocyty - erytrocyty so zafarbenými zrnkami Fe
Prítomnosť bodkovaných /pitting/ erytrocytov fázovým interferenčným mikroskopom - výsledky korelujú s nálezmi zistenými pomocou radioizotopových metód
OPSI 21