uraian indikator.docx

1. Pelayanan Gawat Darurat1.1. Kemampuan menangani life savingJudul Kemampuan menangani life saving di Gawat DaruratDimensi Mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan

Gawat DaruratDefinisi Operasional Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan

Airway, Breath, CirculationFrekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah alat yg dimiliki di UGD dalam rangka penyelamatan jiwaDenomerator Jumlah alat yg seharusnya dimiliki dalam rangka penyelamatan jiwa sesuai

kelas RSSumber Data Daftar inventaris alat di UGDStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Gawat Darurat

1.2. Jam buka pelayanan gawat daruratJudul Jam buka pelayanan Gawat DaruratDimensi Mutu KeterjangkauanTujuan Tersedianya pelayanan Gawat Darurat 24 jam di setiap Rumah SakitDefinisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan

selama 24 jam penuhFrekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah hari buka IGD 24 jam dalam satu bulanDenomerator Jumlah hari dalam satu bulanSumber Data Laporan BulananStandar 24 jamPenanggung jawab pengumpul data


1.3. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGDJudul Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat

ATLS/BTLS/ACLS/PPGDDimensi Mutu Kompetensi teknisTujuan Tersedianya pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang

kegawatdaruratanDefinisi Operasional Tenaga Kompeten pada Gawat Darurat adalah tenaga yang sudah memiliki

sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGDFrekuensi Pengumpulan Data

Setiap tiga bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

Denomerator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawatdaruratanSumber Data KepegawaianStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit

1.4. Ketersediaan tim penanggulangan bencanaJudul Ketersediaan tim penanggulangan bencanaDimensi Mutu Keselamatan dan EfektifitasTujuan Kesiagaan Rumah Sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan

bencanaDefinisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit

dengan tujuan untuk memberikan pertolongan klinis dalam penanggulangan akibat bencana alam yang terjadi

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiga bulan sekali

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di Rumah Sakit % telah

mendapat pelatihan SPGDT S dan SPGDT BDenomerator 1Sumber Data Instalasi Gawat DaruratStandar Satu TimPenanggung jawab pengumpul data


1.5. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat DaruratJudul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat DaruratDimensi Mutu Keselamatan dan EfektifitasTujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu

menyelamatkan pasien gawat daruratDefinisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien itu

datang sampai mendapat pelayanan dokterFrekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien

yang dismpling secara acak sampai dilayani dokterDenomerator Jumlah seluruh pasien yang dismpling (minimal n=50)Sumber Data SampleStandar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datingPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu

1.6. Kepuasan Pelanggan pada Gawat DaruratJudul Kepuasan Pelanggan pada Gawat DaruratDimensi Mutu KenyamananTujuan Terselenggaranya pelayanan Gawat Darurat yang mampu memberikan

kepuasan pelangganDefinisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

pelayanan yang diberikanFrekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang

disurveyDenomerator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvey (minimal n=50)Sumber Data SurveyStandar ≥ 70%Penanggung jawab pengumpul data


1.7. Kematian Pasien di IGDJudul Kematian Pasien ≤ 8 jam di Gawat DaruratDimensi Mutu Efektifitas dan keselamatanTujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan

pasien Gawat DaruratDefinisi Operasional Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 8 jam sejak

pasien datangFrekuensi Pengumpulan Data

Tiga bulan

Periode Analisa Tiga bulanNumerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datangDenomerator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat DaruratSumber Data Rekam MedikStandar ≤ 2 perseribuPenanggung jawab pengumpul data


1.8. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang mukaJudul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang mukaDimensi Mutu Akses dan KeselamatanTujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera

memberikan pertolongan pada pasien Gawat DaruratDefinisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak Rumah Sakit

sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang diberikanFrekuensi Pengumpulan Data

Tiga bulan

Periode Analisa Tiga bulanNumerator Jumlah pasien Gawat Darurat yang tidak membayar uang muka.Denomerator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat DaruratSumber Data SurveiStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


2. Pelayanan Rawat Jalan2. 1. Pemberi pelayanan di klinik spesialisJudul Pemberi pelayanan di klinik spesialisDimensi Mutu Kompetensi TeknisTujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompetenDefinisi Operasional Klnik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di Rumah Sakit yang

dilayani oleh dokter spesialis. (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang diberikan)


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam

waktu satu bulanDenomerator Jumlah hari kerja dalam satu bulan dikalikan jumlah klinik spesialisSumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialisStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Rawat Jalan

2. 2. Ketersediaan pelayanan Rawat JalanJudul Ketersediaan pelayanan Rawat JalanDimensi Mutu AksesTujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus

ada di Rumah Sakit.

Definisi Operasional Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di Rumah Sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi Rumah Sakit tersebut.


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis-jenis pelayanan yang adaDenomerator Jenis pelayanan yg seharusnya tersedia di RS sesuai kelas RSSumber Data Register rawat jalanStandar 100% (sesuai kelas RS)Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Rawat Jalan.

2. 3. Jam Buka pelayanan rawat jalanJudul Buka pelayanan sesuai ketentuanDimensi Mutu AksesTujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap

Rumah SakitDefinisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh

tenaga spesialis. Jam buka 08.00 s.d. 13.00 setiap hari kerja kecuali Jumat pukul 08.00-11.00


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan

dalam satu bulanDenomerator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulanSumber Data Register rawat jalanStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


2. 4. Waktu tunggu di Rawat JalanJudul Waktu tunggu di Rawat JalanDimensi Mutu AksesTujuan Tersdianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap

Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasienDefinisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar

sampai tersebut dilayani oleh dokter spesialisFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurveyDenomerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurveySumber Data Survey pasien rawat jalanStandar ≤ 60 menitPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Rawat Jalan/Komite Mutu/Tim Mutu

2. 5. Kepuasan Pelanggan pada Rawat JalanJudul Kepuasan Pelanggan pada Rawat JalanDimensi Mutu KenyamananTujuan Terselenggaranya pelayanan Rawat Jalan yang mampu memberikan

kepuasan pelangganDefinisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

pelayanan yang diberikanFrekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Rawat Jalan yang

disurveyDenomerator Jumlah seluruh pasien Rawat Jalan yang disurvey (minimal n=50)Sumber Data SurveyStandar ≥ 90%Penanggung jawab pengumpul data


2. 6. Penegakan Diagnosis TB Judul Penegakan diagnosis TB melalui periksaan mikroskopis TBDimensi Mutu Efektifitas dan KeselamatanTujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TBDefinisi Operasional Penegakan diagnosis TB melalui periksaan mikroskopis pada pasien

rawat jalanFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah psien tersangka tuberculosis yg didiagnosis tuberculosis

ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskopisDenomerator Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis yg diperiksaSumber Data Rekam MedikStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


2. 7. Kegiatan Pencatatan dan pelaporan Tubercullosis (TB) di Rumah SakitJudul Kegiatan Pencatatan dan pelaporan Tubercullosis (TB) di Rumah SakitDimensi Mutu EfektifitasTujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di Rumah SakitDefinisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan ke

RUmah SakitFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkanDenomerator Seluruh kasus TB rawat jalan di Rumah SakitSumber Data Rekam MedikStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


2. 8. Pasien Rawat Jalan TB yg ditangani dengan strategi DOTSJudul Pasien Rawat Jalan TB yg ditangani dengan strategi DOTSDimensi Mutu Akses, efisiensiTujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien TB dengan strategi

DOTSDefinisi Operasional Pelayanan TB dengan 5 strategi penanggulangan TB nasionalFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah semua pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan strategi

DOTSDenomerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan TB yang ditangani di RS dalam waktu

3 blnSumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPKStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


2. 9. Ketersediaan Pelayanan VCTJudul Ketersediaan Pelayanan VCTDimensi Mutu AksesTujuan Tersedianya pelayanan VCT di RS utk pemeriksaan sukarela HIV/AIDSDefinisi Operasional Pelayanan di RS kepada masyarakat yg secara sukarela utk melakukan

test dan konseling HIV/AIDS


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Adanya Pelayanan VCTDenomerator 1Sumber Data IRJAStandar Tersedia dengan tenaga terlatihPenanggung jawab pengumpul data


2. 10. Peresepan Obat sesuai formulariumJudul Peresepan Obat sesuai formulariumDimensi Mutu EfisiensiTujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kpd pasienDefinisi Operasional Formularium adalah daftar obat-obatan yg digunakan di RSFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah resep yg diambil sbg sampel yg sesuai dgn formularium dalam 1

blnDenomerator Jumlah seluruh resep yg diambil sbg sampel dalm 1 bln (min 50 sampel)Sumber Data Ins. farmasiStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


3. Pelayanan Rawat Inap3. 1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat InapDimensi Mutu AksesTujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang kompeten di

RS sesuai kelas RSDefinisi Operasional Ketersediaan pelayanan adlh jenis-jenis pelayanan rawat inap oleh dokter

spesialis yg disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis jenis pelayanan oleh dokter spesialis di rawat inap yg tersedia di RSDenomerator Semua jenis pelayanan oleh dokter spesialis yg seharusnya ada sesuai

kelas RSSumber Data Register rawat inapStandar 100% (sesuai kelas RS)Penanggung jawab pengumpul data

Ka. IRJA

3. 2. Pemberi pelayanan di Rawat InapJudul Pemberi pelayanan di Rawat InapDimensi Mutu Kompetensi teknisTujuan Tersedianya pelayanan Rawat Inap oleh tenaga yang kompetenDefinisi Operasional Pemberi pelayanan Rawat Inap adalah dokter dan tenaga perawat

kompeten (min. D3)Frekuensi Pengumpulan Data

6 bulan

Periode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yg memberi pelayanan di rg rawat inap

sesuai dgn ketentuanDenomerator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yg bertugas di rawat inapSumber Data KepegawaianStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Ka. IRNA

3. 3. Dokter penanggung jawab pasien rawat inapJudul Dokter penanggung jawab pasien rawat inapDimensi Mutu Kompetensi teknis, kesinambungan pelayananTujuan Tersedianya pelyanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin

kesinambungan pelayananDefinisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan

kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasienFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai

penanggung jawabDenomerator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulanSumber Data Rekam medicStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi rawat inap

3. 4. Jam visite dokter spesialisJudul Jam visite dokter spesialisDimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu

pemberian pelayananDefinisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja

sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00


Tiap bulan

Periode Analisa Tiap tiga bulanNumerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang

disurveiDenomerator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurveiSumber Data SurveiStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Rawat Inap/Komite Medik/Panitia Mutu

3. 5. Kejadian infeksi pasca operasiJudul Kejadian infeksi pasca operasiDimensi Mutu Keselamatan, kenyamananTujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang

bersih sesuai standarDefinisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua

kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerhan (color), pengerasan (tumor), dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam


Tiap bulan

Periode Analisa Tiap bulanNumerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dlm satu bulanDenomerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulanSumber Data Rekam MedisStandar ≤ 1,5%Penanggung jawab pengumpul data

Ketua Komite Medik/Komite Mutu/Tim Mutu

3. 6. angka kejadian infeksi nosokomialJudul Angka kejadian infeksi nosokomialDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumahsakitDefinisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh

selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi


Tiap bulan

Periode Analisa Tiap 3 bulanNumerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu

bulanDenomerator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulanSumber Data Survei, laporan infeksi nosokomialStandar ≤ 9%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Rawat Inap/Komite Medik/Panitia Mutu

3. 7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuhDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasienDefinisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik

akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb.Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiap bulanNumerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang

jatuhDenomerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebutSumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasienStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Rawat Inap

3. 8. Kematian pasien > 48 jamJudul Kematian pasien > 48 jamDimensi Mutu Keselamatan dan efektifitasTujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman

dan efektifDefinisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode

48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakitFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 1 bulanNumerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulanDenomerator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulanSumber Data Rekam MedisStandar ≤ 0,24% ≤ 2,4/1000 (international) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)Penanggung jawab pengumpul data

Ketua Komite Mutu/Tim Mutu

3. 9. Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuhJudul Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuhDimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumahsakitDefinisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien

sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokterFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam satu bulanDenomerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulanSumber Data Rekam MedisStandar ≤ 5%Penanggung jawab pengumpul data


3. 10. Kepuasan pelanggan rawat inapJudul Kepuasan pelanggan rawat inapDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inapDefinisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

pelayanan rawat inapFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei

(dalam prosen)Denomerator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal = 50)Sumber Data SurveiStandar ≥ 90%Penanggung jawab pengumpul data


3. 11. Pasien rawat inap TB yg ditangani dgn strategi DOTSJudul Pasien rawat inap TB yg ditangani dgn strategi DOTSDimensi Mutu Akses, efisiensiTujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien TB dgn strategi DOTSDefinisi Operasional Pelayanan TB dengan 5 strategi penanggulangan TB nasionalFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah semua pasien rawat inap TB yang ditangani dengan strategi DOTSDenomerator Jumlah seluruh pasien rawat inap TB yang ditangani RS dalam waktu 3 blnSumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPKStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


3. 12. Kegiatan Pencatatan dan pelaporan Tuberculosis (TB) di Rumah SakitJudul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakitDimensi Mutu EfektifitasTujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakitDefinisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat inap ke

rumah sakitFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat dan dilaporkan lengkap

dan tepat ewaktuDenomerator Jumlah seluruh pasien TBSumber Data Rekam MedikStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


3. 13. Tempat Tidur dengan pengamanJudul Tempat Tidur dengan pengamanDimensi Mutu KeselamatanTujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidurDefinisi Operasional Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada TT pasien agar tidak

jatuh dari TTFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah TT di rg rawat inap yg mempunyai pengamanDenomerator Jumlah seluruh TT di rg rawat inap yg ada di RSSumber Data Catatan IRNA

Standar 100%Penanggung jawab pengumpul data


3. 14. Kamar mandi dengan pengamanJudul Kamar mandi dengan pengamanDimensi Mutu KeselamatanTujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di kamar mandiDefinisi Operasional Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar mandi utk

membantu pasien agar tidak jatuh di dlm kamar mandiFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kamar mandi di rg rawat inap yg mempunyai pengamanDenomerator Jumlah seluruh kamar mandi di rg rawat inap yg ada di RSSumber Data Catatan IRNAStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


4. Pelayanan Bedah 4. 1. Ketersediaan Tim Operator

Judul Ketersediaan Tim OperatorDimensi Mutu Keselamatan dan EfektifitasTujuan Kesiapan RS dalam menyediakan pelayanan bedah sentralDefinisi Operasional Tim yg siap utk melaksanakan pelayanan bedah sesuai kebutuhan dan

kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah tim yg tersediaDenomerator 1Sumber Data IBSStandar sesuai kebutuhan dan kelas RSPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Bedah Sentral

4. 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan rg operasiJudul Ketersediaan fasilitas dan peralatan rg operasiDimensi Mutu Keselamatan dan EfektifitasTujuan Kesiapan RS dan peralatan RS dalam menyediakan pelayanan bedah

sentralDefinisi Operasional fasilitas dan peralatan rg operasi adalah ruang, mesin, dan peralatan yg

harus tersedia utk pelayanan bedah centralFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan bedah sentralDenomerator fasilitas dan peralatan yang seharusnya adaSumber Data Inventaris IBSStandar sesuai kelas RSPenanggung jawab pengumpul data


4. 3. Kemampuan melakukan tindakan operatisJudul Ketersediaan fasilitas dan peralatan rg operasiDimensi Mutu Keselamatan dan EfektifitasTujuan RS mampu menyediakan pelayanan operatif sesui kelas RSDefinisi Operasional Tindakan pembedahan mayor yg dilaksanakan di IBSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis tindakan operatif yg dapat dikerjakanDenomerator Jenis tindakan operatif yg seharusnya dapat dikerjakan sesuai kelas RSSumber Data IBSStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


4. 4. Waktu tunggu operasi efektifJudul Waktu tungu operasi efektifDimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedahDefinisi Operasional Waktu tunggu operasi efektif adalah tenggang waktu mulai dokter

memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien

yang dioperasi dalam satu bulanDenomerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebutSumber Data Rekam MedisStandar ≤ 2 hariPenanggung jawab pengumpul data


4. 5. Kejadian kematian di meja operasiJudul Kejadian kematian di meja operasiDimensi Mutu Keselamatan, efektifitasTujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan

kepedulian terhadap keselamatan pasienDefinisi Operasional Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja

operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan


Tiap bulan dan sentinel event

Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel eventNumerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulanDenomerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulanSumber Data Rekam Medis, Laporan keselamatan pasienStandar ≤ 1%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Bedah Sentral/Komite Medis

4. 6. Tidak adanya kejadian operasi salah sisiJudul Tidak adanya kejadian operasi salah sisiDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral

terhadap keselamatan pasienDefinisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada

sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya


1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa 1 bulan dan sentinel eventNumerator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah

pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulanDenomerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulanSumber Data Rekam Medis, Laporan keselamatan pasienStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi bedah Sentral/Komite Medis

4. 7. Tidak adanya kejadian operasi salah orangJudul Tidak adanya kejadian operasi salah orangDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral

terhadap keselamatan pasienDefinisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi

pada orang yang salahFrekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisa 1 bulan dan sentinel eventNumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah

operasi salah orang dalam waktu satu bulanDenomerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulanSumber Data Rekam Medis, Laporan keselamatan pasienStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


4. 8. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasiJudul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasiDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaian

tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkanDefinisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami

tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakanFrekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisa 1 bulan dan sentinel eventNumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien

yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulanDenomerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulanSumber Data Rekam Medis, Laporan keselamatan pasienStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


4. 9. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasiJudul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien

setelah operasiDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam

melaksanakan tindakan operasiDefinisi Operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing

seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan



Periode Analisa 1 bulan dan sentinel eventNumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien

yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan

Denomerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulanSumber Data Rekam Medis, Laporan keselamatan pasienStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


4. 10. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube

Judul Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube

Dimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien

selama proses pembedahan berlangsungDefinisi Operasional Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat

komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube



Periode Analisa 1 bulan dan sentinel eventNumerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulanDenomerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulanSumber Data Rekam MedisStandar ≤ 6%Penanggung jawab pengumpul data


4. 11. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarkannya persepsi pelanggan thd mutu pelayanan IBSDefinisi Operasional Pernyataan puas oleh pelanggan thd pelayanan IBS yg diberikan oleh

dokter, perawatFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yg disurvei

Denomerator Jumlah total pasien yg disurvei (n min 50)Sumber Data SurveiStandar ≥90%Penanggung jawab pengumpul data

Ketua komite mutu/tim mutu

5. Pelayanan Persalinan dan Perinatologi 5. 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

Judul Kejadian kematian ibu karena persalinanDimensi Mutu KeselamatanTujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus

persalinanDefinisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre

eklampsia, eklampsia, dan sepsis.Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dua dari tiga tanda, yaitu:Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolic > 110 mmHgProtein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatifOedem tungkaiEklampsia adalah tanda pre-eklampsi yang disertai kejang dan penurunan kesadaran.Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.


Tiap bulan

Periode Analisa Tiap tiga bulanNumerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,

pre-eklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)Denomerator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan,

pre-eklampsia/eklampsia dan sepsisSumber Data Rekam Medis Rumah SakitStandar Pendarahan ≤1%, pre-eklampsia ≤ 30%, sepsis ≤ 0,2%Penanggung jawab pengumpul data

Komite Mutu

5. 2. Pemberi pelayanan persalinan normalJudul Pemberi pelayanan persalinan normalDimensi Mutu Kompetensi teknisTujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompetenDefinisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter umum

terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan

normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normalDenomerator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normalSumber Data KepegawaianStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Komite Mutu

5. 3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulitJudul Pemberi pelayanan di Rawat InapDimensi Mutu Kompetensi TeknisTujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompetenDefinisi Operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang

kompeten (minimal D3)Frekuensi Pengumpulan Data

6 bulan

Periode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat

inap yang sesuai dengan ketentuanDenomerator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inapSumber Data KepegawaianStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


5. 4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasiJudul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasiDimensi Mutu Kompetensi teknisTujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga

yang kompetenDefinisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter

Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter anestesi


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak , dokter spesialis

anestesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi

Denomerator Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayani persalinan dengan tindakan operasi

Sumber Data KepegawaianStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Komite Mutu

5. 5. Kemampuan menangani BBLR 1500 - gr 2500grJudul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 grDimensi Mutu Efektifitas dan keselamatanTujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLRDefinisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat 1500 gr – 2500 grFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditanganiDenomerator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditanganiSumber Data Rekam MedisStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Komite Medik/Komite Mutu

5. 6. Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan asfiksiaJudul Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan asfiksiaDimensi Mutu Efektifitas, keselamatanTujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit dalam menangani

asfiksiaDefinisi Operasional Adalah bayi baru lahir tidak dapat bernafas secara spontan dan teraturFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah bayi baru lahir dengan asfiksia yg berhasil ditanganiDenomerator Jumlah seluruh bayi baru lahir dgn asfiksia yg ditanganiSumber Data Rekam MedisStandar ≤ 100%Penanggung jawab pengumpul data

Komite Mutu/komite medik

5. 7. Pertolongan persalinan melalui seksio cesariaJudul Pertolongan persalinan melalui seksio cesariaDimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensiTujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan

indikasi dan efisienDefinisi Operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal

baik elektif maupun emergensiFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulanDenomerator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulanSumber Data Rekam MedisStandar ≤ 20%Penanggung jawab pengumpul data

Komite Mutu

5. 8. Pelayanan kontrasepsi mantap yg dilakukan oleh tenaga kompetenJudul Pelayanan kontrasepsi mantap yg dilakukan oleh tenaga kompetenDimensi Mutu Kompetensi teknis, keselamatanTujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi mantapDefinisi Operasional Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Tenaga yang

kompeten adalah dokter spesialis kebidanan dan kandungan, dokter spesialis bedah, dan dokter umum yg terlatih


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang ditangani oleh

tenaga yang kompeten dalam satu bulanDenomerator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam 1 bulanSumber Data Survei

Standar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Ketua Komite mutu/tim mutu

5. 9. Pelayanan Konseling pada Akseptor Kontrasepsi MantapJudul Pelayanan Konseling pada Akseptor Kontrasepsi MantapDimensi Mutu Kompetensi teknis, keselamatanTujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi mantapDefinisi Operasional Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Konseling dilakukan

minimal oleh tenaga bidan terlatihFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang mendapat

konseling oleh tenaga bidan terlatih dalam satu bulanDenomerator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam 1 bulanSumber Data SurveiStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Ketua Komite mutu/tim mutu

5. 10. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinanDefinisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

pelayanan persalinanFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan


(dalam prosen)Denomerator Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50)Sumber Data SurveyStandar ≥ 80%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Komite Mutu/Tim Mutu

6. Pelayanan Intensif6. 1. Pemberi Pelayanan Insentif

Judul Pemberi pelayanan unit intensifDimensi Mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Kesiapan RS dalam menyediakan pelayanan intensifDefinisi Operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp, dokter umum dan Perawat

yg mempunyai kompetensi sesuai persyaratan kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah tim yang tersediaDenomerator 1Sumber Data Unit Pelayanan IntensifStandar Sesuai kelas RSPenanggung jawab pengumpul data

Ka. Instalasi ICU

6. 2. Ketersediaan Fasilitas dan peralatan ruang ICUJudul Ketersediaan Fasilitas dan peralatan ruang ICUDimensi Mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Kesiapan Fasilitas dan peralatan RS utk memberikan pelayanan intensifDefinisi Operasional Fasilitas dan peralatan itensif adalah ruang, mesin, dan peralata yg harus

tersedia utk pelayanan intensif sesuai dengan persyaratan kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan intensifDenomerator 1Sumber Data Inventaris ICUStandar Sesuai kelas RSPenanggung jawab pengumpul data

Ka. Instalasi ICU

6. 3. Ketersediaan Tempat Tidur dengan Monitoring dan ventilatorJudul Ketersediaan Tempat Tidur dengan Monitoring dan ventilatorDimensi Mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Kesiapan Fasilitas dan peralatan RS utk memberikan pelayanan intensifDefinisi Operasional Tempat tidur ruang intensif adalah TT yang dapat diubah posisi yg

dilengkapi dgn monitoring dan ventilatorFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah TT yg dilengkapi dgn peralatan monitoring dan ventilatorDenomerator Jumlah seluruh TT di ICUSumber Data Inventaris ICUStandar Sesuai kelas RSPenanggung jawab pengumpul data

Ka. Instalasi ICU

6. 4. Kepatuhan terhadap hand hygieneJudul Kepatuhan terhadap hand hygieneDimensi Mutu KeselamatanTujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien di rg. intensifDefinisi Operasional Hand hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai dengan ketentuan 6

langkah cuci tanganFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah perawat yg diamati dan mematuhi prosedur hand hygieneDenomerator Jumlah seluruh perawat yang diamatiSumber Data SurveiStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Ka. Instalasi ICU

6. 5. Kejadian Infeksi Nosokomial di Ruang ICUJudul Kejadian Infeksi Nosokomial di Ruang ICUDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Megetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di ruang ICUDefinisi Operasional Inf. Nosokomial adalah inf yang dialami oleh pasien yag diperoleh selama

dirawat di RS yg meliputi dekubitus, plebitis, sepsis, dan ILOFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena inf nosokomial dalam 1 bulan

Denomerator Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang samaSumber Data Survei, laporan inf nosokomialStandar ≤ 9%Penanggung jawab pengumpul data

Karu ICU

6. 6. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Dimensi Mutu EfektifitasTujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensifDefinisi Operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus

yang sama < 72 jamFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang

sama < 72 jam dalam 1 bulanDenomerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif selama 1 bulanSumber Data Rekam MedisStandar ≤ 3%Penanggung jawab pengumpul data

Komite Medik/Mutu

7. Pelayanan Radiologi7. 1. Pemberi pelayanan radiologi

Judul Pemberi pelayanan radiologiDimensi Mutu Kompetensi teknisTujuan Tersedianya pel. Radiologi oleh tenaga kompetenDefinisi Operasional Pemberi pelayanan radiologi adalah dr.Sp.Rad dan radiographer sesuai

persyaratan kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis tenaga yang memberikan pel. RadiologiDenomerator 1Sumber Data Kepegawaian, Inst. RadiologiStandar dr.Sp.Rad dan radiographer sesuai persyaratan kelas RSPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Radiologi

7. 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiologiJudul Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiologiDimensi Mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk memberikan pel. radiografiDefinisi Operasional Fasilitas dan peralatan adalah ruang, mesin, dan peralatan yg harus

tersedi utk pel. Radiografi baik cito maupun elektif sesuai kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan radiografiDenomerator 1Sumber Data Inventaris Inst. RadiologiStandar Sesuai kelas RSPenanggung jawab pengumpul data


7. 3. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax fotoJudul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax fotoDimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologiDefinisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai

pasien difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisiFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam 1 bulanDenomerator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebutSumber Data Rekam MedisStandar ≤ 3 jamPenanggung jawab pengumpul data


7. 4. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgenJudul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgenDimensi Mutu Kompetensi teknisTujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh

tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosisDefinisi Operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang

mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/hasil pemeriksaan radiology. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis

radiologi dalam satu bulanDenomerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulanSumber Data Register di instalasi radiologiStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


7. 5. Kerusakan FotoJudul Kejadian kegagalan pelayanan rontgenDimensi Mutu Efektifitas dan efisiensiTujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgenDefinisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat

dibacaFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulanDenomerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulanSumber Data Register radiologiStandar ≤ 2%Penanggung jawab pengumpul data


7. 6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian labelJudul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian labelDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pelabelan fotoDefinisi Operasional Kejadian kesalahan pemberian label meliputi kesalahan identitas dan/atau

kesalahan penandaan kanan/kiriFrekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisa 1 bulan dan sentinel eventNumerator Jumlah pasien di Inst. Rad yg difoto dengan pelabelan benarDenomerator Jumlah pasien yang difoto dalam satu bulanSumber Data Rekam medik, laporan keselamatan pasienStandar ≤100%Penanggung jawab pengumpul data


7. 7. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologiDefinisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

pelayanan radiologiFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien yang disurvey yang menyatakan puasDenomerator Jumlah total pasien yang disurveySumber Data SurveyStandar ≥ 80%Penanggung jawab pengumpul data


8. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik8. 1. Pemberi pelayanan PK

Judul Pemberi pelayanan PKDimensi Mutu Kompetensi teknikTujuan Tersedianya pely. PK oleh enaga kompetenDefinisi Operasional Pemberi pely PK adalah dr.Sp.PK dan analis sesuai persyarata kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah tenaga yg memberikan pely PKDenomerator 1Sumber Data Kepegawaian, Inst. LabStandar dr.Sp.PK dan analis sesuai persyaratan kelas RSPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Laboratorium

8. 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Lab PKJudul Ketersediaan fasilitas dan peralatan Lab PKDimensi Mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk memberikan pely PKDefinisi Operasional Fasilitas dan peralatan adalah ruang, mesin, dan peralatan yg harus

tersedi utk pel. LAb. PK baik cito maupun elektif sesuai kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan Lab.PKDenomerator 1Sumber Data Kepegawaian, Inst. LabStandar Sesuai persyaratan kelas RSPenanggung jawab pengumpul data


8. 3. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratoriumJudul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratoriumDimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratoriumDefinisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan

laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium dalam satu

bulanDenomerator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan

tersebutSumber Data SurveyStandar ≤ 120 menitPenanggung jawab pengumpul data


8. 4. Tidak adanya kejadian tertukar spesimen pemeriksaan Lab Judul Tidak adanya kejadian tertukar spesimen pemeriksaan LabDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pengelolaan spesimen labDefinisi Operasional Kejadian tertukar adalah tertukarnya specimen milik orang yg satu dgn

orang lainFrekuensi Pengumpulan Data


Periode Analisa 1 bulan dan sentinel eventNumerator Jumlah seluruh spesimen lab yg diperiksa dikurangi jumlah spesimen yg

tertukarDenomerator Jumlah seluruh spesimen laboratorium yang diperiksaSumber Data Rekam medik, Laporan keselamatan pasienStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


8. 5. Kemampuan memeriksa HIV/AIDSJudul Kemampuan memeriksa HIV/AIDSDimensi Mutu Efektivitas dan KeselamatanTujuan Tergambarnya kemampuan lab RS dalam memeriksa HIV/AIDSDefinisi Operasional Adalah pemeriksaan skrinning HIV kepada pasien yg diduga mengidap

HIV/AIDSFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Ketersediaan peralatan utk pemeriksaan HIV/AIDSDenomerator 1Sumber Data Rekam medikStandar TersediaPenanggung jawab pengumpul data

Komite medik/komite mutu

8. 6. Kemampuan memeriksa mikroskopis TB Paru Judul Kemampuan memeriksa mikroskopis TB ParuDimensi Mutu Efektivitas dan KeselamatanTujuan Tergambarnya kemampuan lab RS dalam memeriksa mikroskopis TB ParuDefinisi Operasional Adalah pemeriksaan mikroskopis utk mendeteksi adanya Mycobacterium

tuberculosis pd sediaan dahak pasienFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Ketersediaan tenaga, peralatan, dan reagen utk pemeriksaan tuberculosisDenomerator 1Sumber Data Rekam medikStandar TersediaPenanggung jawab pengumpul data

Komite medik/komite mutu

8. 7. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratoriumJudul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratoriumDimensi Mutu Kompetensi teknisTujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosisDefinisi Operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik

yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tanda tangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi

klinik dalam satu bulanDenomerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulanSumber Data Register di instalasi laboratoriumStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


8. 8. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratoriumJudul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratoriumDimensi Mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratoriumDefinisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil

laboratorium pada salah orangFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan

dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan

Denomerator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebutSumber Data Rekam MedisStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


8. 9. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternalJudul Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternalDimensi Mutu Keselamatan, efektivitas, efisiensiTujuan Tergambarnya kualitas pemeriksaan Lab. PKDefinisi Operasional BM ekst adalah pemeriksaan mutu pely Lab. PK oleh pihak di luar RS yg

kompetenFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah parameter diperiksa yg sesuaiDenomerator Jumlah seluruh parameter yg diperiksaSumber Data Hasil pemeriksaan BM ekstStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


8. 10. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratoriumDefinisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

pelayanan laboratoriumFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan




9. Pelayanan Rehabilitasi Medik9. 1. Pemberi pelayanan Remed

Judul Pemberi pelayanan remedDimensi Mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Kesiapan RS dalam menyediakan pely remedDefinisi Operasional Pemberi pely remed adalah dr.Sp.remed dan fisioterapi sesuai persyaratan

kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah tenaga yg memberikan pely remedDenomerator 1Sumber Data Unit pely remedStandar Sesuai persyaratan kelas RSPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Remed

9. 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan remedJudul Ketersediaan fasilitas dan peralatan remedDimensi Mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk memberikan pely remedDefinisi Operasional Fasilitas dan peralatan adalah ruang, mesin, dan peralatan yg harus

tersedia utk pely remed sesuai kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan remedDenomerator 1Sumber Data Inventaris Inst. RemedStandar Sesuai persyaratan kelas RSPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Remed

9. 3. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakanJudul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang

direncanakanDimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitasTujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang

direncanakanDefinisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan


3 bulan

Periode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulanDenomerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulanSumber Data Rekam MedisStandar ≤ 50%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

9. 4. Tidak adanya kejadian kesalah tindakan rehabilitasi medicJudul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medikDimensi Mutu Keselamatan dan kenyamananTujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medikDefinisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak

memberikan tindakan rehabilitasi medi yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medic


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan

dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan

Denomerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulanSumber Data Rekam MedisStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Rehabilitasi MediK

9. 5. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medikDefinisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

pelayanan rehabilitasi medikFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvey


Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

10. Pelayanan Farmasi10. 1. Pemberi pelayanan farmasi

Judul Pemberi pelayanan farmasiDimensi Mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Kesiapan RS dalam menyediakan pely farmasiDefinisi Operasional Pemberi pely farmasi adalah Apt. dan Asst.Apt sesuai persyaratan kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah tenaga farmasi yang ada di Inst. FarmasiDenomerator 1Sumber Data Inst. FarmasiStandar Sesuai persyaratan kelas RSPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Farmasi

10. 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan farmasiJudul Ketersediaan fasilitas dan peralatan farmasiDimensi Mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk memberikan pely farmasiDefinisi Operasional Fasilitas dan peralatan adalah ruang, mesin, dan peralatan yg harus

tersedia utk pely farmasi sesuai kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan farmasiDenomerator 1Sumber Data Inventaris Inst. FarmasiStandar Sesuai persyaratan kelas RSPenanggung jawab pengumpul data


10. 3. Ketersediaan formulariumJudul Ketersediaan formulariumDimensi Mutu EfisiensiTujuan Tergambarnya efisiensi pely obat kepada pasienDefinisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yg digunakan di RSFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Dokumen formulariumDenomerator 1Sumber Data SurveiStandar Tersedia dan update paling lama 3 tahunPenanggung jawab pengumpul data


10. 4. Waktu tunggu pelayanan obat jadiJudul Waktu tunggu pelayanan obat jadiDimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey

dalam satu bulanDenomerator Jumlah Pasien yang disurvey dalam bulan tersebutSumber Data SurveyStandar ≤ 30 menitPenanggung jawab pengumpul data


10. 5. Waktu tunggu pelayanan obat racikanJudul Waktu tunggu pelayanan obat racikanDimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasiDefinisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu dimulai

pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikanFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tungu pelayanan obat racikan pasien yang

disurvey dalam satu bulanDenomerator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebutSumber Data SurveyStandar ≤ 60 menitPenanggung jawab pengumpul data


10. 6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obatJudul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obatDimensi Mutu Keselamatan dan keyamananTujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obatDefinisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi:

1. Salah dalam memberikan jenis obat2. Salah dalam memberikan dosis3. Salah orang4. Salah jumlah


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah

pasien yang mengalami kesalahan pemberian obatDenomerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurveySumber Data SurveyStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


10. 7. Penulisan resep sesuai dengan formulariumJudul Penulisan resep sesuai formulariumDimensi Mutu EfisiensiTujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasienDefinisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakitFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium

dalam satu bulanDenomerator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam satu bulan (n

minimal 50)Sumber Data SurveyStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


10. 8. Pelayanan resep sesuai dengan formulariumJudul Pelayanan resep sesuai formulariumDimensi Mutu EfektivitasTujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan obat kepada pasienDefinisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakitFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang tidak bisa dilayani sesuai

formularium dalam satu bulanDenomerator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam satu bulan (n

minimal 50)Sumber Data SurveyStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


10. 9. Kepuasan PelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasiDefinisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

pelayanan farmasiFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvey

(dalam prosen)Denomerator Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50)Sumber Data SurveyStandar ≥ 80%

Penanggung jawab pengumpul data


11. Pelayanan Gizi11. 1. Pemberi pelayanan gizi

Judul Pemberi pelayanan giziDimensi Mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Kesiapan RS dalam menyediakan pely giziDefinisi Operasional Pemberi pely gizi adalah tenaga ahli gizi sesuai persyaratan kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah tenaga ahli gizi yg bekerja di Ints. GiziDenomerator 1Sumber Data Inst.GiziStandar Sesuai persyaratan kelas RSPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Gizi

11. 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan giziJudul Ketersediaan fasilitas dan peralatan pely giziDimensi Mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk memberikan pely giziDefinisi Operasional Fasilitas dan peralatan adalah ruang, mesin, dan peralatan yg harus

tersedia utk pely gizi sesuai kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan giziDenomerator 1Sumber Data Inventaris Inst. GiziStandar Sesuai persyaratan kelas RSPenanggung jawab pengumpul data


11. 3. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasienJudul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasienDimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamananTujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi giziDefinisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan

penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan tepat

waktu dalam satu bulanDenomerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurveySumber Data SurveyStandar ≥ 90%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap

11. 4. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasienJudul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasienDimensi Mutu Efektifitas dan efisienTujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi giziDefinisi Operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan

oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey dalam

satu bulanDenomerator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulanSumber Data SurveyStandar ≤ 20%Penanggung jawab pengumpul data


11. 5. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian dietJudul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian dietDimensi Mutu Keamanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi giziDefinisi Operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan

jenis dietFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian

makanan yang salah dietDenomerator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulanSumber Data SurveyStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


11. 6. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan giziDefinisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

pelayanan giziFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurveyDenomerator Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50)Sumber Data SurveyStandar ≥ 80%Penanggung jawab pengumpul data


12. Pelayanan Transfusi Darah12. 1. Tenaga penyedia pelayanan Bank Darah

Judul Tenaga penyedia pelayanan Bank DarahDimensi Mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Kesiapan RS dalam menyediakan pely bank darahDefinisi Operasional Pemberi pely bank darah adalah tenaga yg mempunyai kompetensi sesuai

persyaratan kelas RS utk pely bank darah di RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah tenaga yg bekerja di Bank Darah RSDenomerator 1Sumber Data Bank Darah RSStandar Sesuai ketentuan Pedoman Bank Darah RSPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Lab / PJ Bank Darah

12. 2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank DarahJudul Ketersediaan fasilitas dan peralatan pely bank darahDimensi Mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk memberikan pely bank darahDefinisi Operasional Fasilitas dan peralatan adalah ruang, mesin, dan peralatan yg harus

tersedia utk pely bank darah sesuai kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan bank darahDenomerator 1Sumber Data Inventaris Bank DarahStandar Sesuai ketentuan Pedoman Bank Darah RSPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Lab / PJ Bank Darah

12. 3. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusiJudul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuseDimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah rumah sakit dalam menyediakan

kebutuhan darahDefinisi Operasional Cukup jelasFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulanDenomerator jumlah seluruh permintaan darah dalam satu bulanSumber Data SurveyStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan Bank Darah

12. 4. Kejadian reaksi transfuseJudul Kejadian reaksi transfusiDimensi Mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya manajemen resiko pada UTDDefinisi Operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi

akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sisten imun sebagai akibat pemberian transfusi darah


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulanDenomerator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulanSumber Data Rekam MedisStandar ≤ 0,01%Penanggung jawab pengumpul data

PJ BDRS

12. 5. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan BDRSDefinisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

pelayanan BDRSFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan


PJ BDRS

13. Pelayanan Keluarga Miskin (Gakin)13. 1. Ketersediaan pelayanan untuk GAKIN

Judul Ketersediaan pelayanan utk GAKINDimensi Mutu AksesTujuan Memberikan jaminan akses pasien dari GAKIN utk memperoleh pely

rujukan di RSDefinisi Operasional Pasien keluarga miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu

jamkesmas/jamkesda/ srt.ket tidak mampu yg sahFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Pelayanan rawat jalan dan rawat inap utk pasien GAKINDenomerator 1Sumber Data Jamkesmas/JamkesdaStandar TersediaPenanggung jawab pengumpul data

Direktur Rumah Sakit

13. 2. Kebijakan RS untuk pelayanan pasien GAKINJudul Kebijakan RS untuk pelayanan pasien GAKINDimensi Mutu AksesTujuan Memberikan jaminan akses pasien dari GAKIN utk memperoleh pely

rujukan di RSDefinisi Operasional Pasien keluarga miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu

jamkesmas/jamkesda/ srt.ket tidak mampu yg sahFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator SK Dir. RS ttg Kebj Pely GAKINDenomerator 1Sumber Data Arsip SKStandar AdaPenanggung jawab pengumpul data


13. 3. Waktu tunggu verifikasi kepesertaanJudul Waktu tunggu verifikasi kepesertaanDimensi Mutu AksesTujuan Kecepatan pely admn kepesertaan pasien dari GAKINDefinisi Operasional Adalah waktu yg diperlukan mulai pasien mendaftar sampai verifikasi

kepesertaan selesaiFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien dari GAKIN

yang disurveiDenomerator Jumlah seluruh pasien dari GAKIN yg disurveiSumber Data Survei waktu tungguStandar ≤ 15 menitPenanggung jawab pengumpul data

Ka. IRJA/komite mutu/tim mutu

13. 4. Tidak adanya biaya tambahan yg ditagihkan pada GAKINJudul Tidak adanya biaya tambahan yg ditagihkan pada GAKINDimensi Mutu Akses dan efisiensiTujuan Jaminan tidak adanya biaya tambahan yg ditagihkan kpd pasien dari

GAKINDefinisi Operasional Biaya tambahan adalah biaya yang ditagihkan kpd pasien GAKINFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien GAKIN yg tidak dikenakan biaya tambahan dikurangi

jumlah pasien GAKIN yg dikenakan biaya tambahanDenomerator Jumlah seluruh pasien dari GAKINSumber Data SurveiStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Ka. IRJA/komite mutu/tim mutu

13. 5. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayananJudul Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit

pelayananDimensi Mutu AksesTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskinDefinisi Operasional Pasien keluarga miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu askeskin


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulanDenomerator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam satu

bulanSumber Data Register PasienStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


13. 6. Kepuasan pasienJudul Kepuasan pelangganDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan GAKINDefinisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

pelayanan GAKINFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan


Panitia mutu

14. Pelayanan Rekam Medik14. 1. Pemberi pelayanan Rekam medik

Judul Pemberi pelayanan rekam medikDimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayananTujuan Tersedianya tenaga yang kompeten dalam pelayanan rekam medikDefinisi Operasional Pemberi pely rekasm medic adalah tenaga yang mempunyai kompetemsi

sesuai persyaratan kelas RS utk pely rekam medikFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah tenaga yg bekerja di Ints. Rekam medikDenomerator 1Sumber Data Inst. Rekam MedikStandar Sesuai persyaratan kelas RSPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Rekam Medik

14. 2. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayananJudul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayananDimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatanTujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi

rekam medikDefinisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap

oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkapDenomerator Jumlah rekam medi yang disurvey dalam 1 bulanSumber Data SurveyStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Rekam Medik/Wadir Pelayanan Medik

14. 3. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelasJudul Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelasDimensi Mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi

kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan

Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang

mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan

Denomerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber Data SurveyStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Rekam Medik

14. 4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalanJudul Waktu penyediaan rekam medik pelayanan rawat jalanDimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalanDefinisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien

baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.


Tiap bulan

Periode Analisa Tiap tiga bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sample rawat jalan yang

diamatiDenomerator Total sample penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari

100)Sumber Data Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien

baru/di ruang rekam medis untuk pasien lamaStandar ≤ 10 menitPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Rekam Medis

14. 5. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inapJudul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inapDimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inapDefinisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien

lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien.


Tiap bulan

Periode Analisa Tiap tiga bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamatiDenomerator Total peyediaan rekam medis rawat inap yang diamatiSumber Data Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalanStandar Rerata ≤ 15 menitPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Rekam Medis

14. 6. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rekam medikDefinisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

pelayanan rekam medikFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan


Panitia mutu

15. Pengelolaan Limbah15. 1. Adanya PJ Pengelolaan Limbah RS

Judul PJ Pengelolaan Limbah RSDimensi Mutu Keselamatan, efisiensi dan efektivitasTujuan Terkelolanya limbah RS sesuai peraturan perundanganDefinisi Operasional PJ adalah seseorang yang kompeten dan ditetapkan oleh Dir. RS sebagai PJ

pengelolaan limbah RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator SK Penetapan PJ Pengelolaan Limbah RSDenomerator 1Sumber Data Inst/unit pengelolaan limbah RSStandar Sesuai persyaratan kelas RS dan Permenkes No.1204/2004Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi/unit pengelolaan limbah RS

15. 2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pengelolaan Limbah RSJudul Ketersediaan fasilitas dan peralatan Pengelolaan Limbah RSDimensi Mutu KeselamatanTujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk Pengelolaan Limbah RSDefinisi Operasional Fasilitas dan peralatan adalah ruang, mesin, perlengkapan, dan peralatan

yg harus tersedia utk Pengelolaan Limbah RS sesuai kelas RS dan Permenkes No.1204/2004


3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan Pengelolaan Limbah RSDenomerator 1Sumber Data Inventaris Instalasi/unit pengelolaan limbah RSStandar Sesuai kelas RS dan Permenkes No.1204/2004Penanggung jawab pengumpul data


15. 3. Pengelolaan Limbah CairJudul Pengelolaan Limbah CairDimensi Mutu KeselamatanTujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari lingkunganDefinisi Operasional Limbah cair adalah limbah cair yng dihasilkan dalam kegiatan pely RS baik

pely klinis maupun penunjang dan yg berasal dari berbagai alat sanitasi di RS


1x/3 minggu

Periode Analisa 3 bulanNumerator Proses pengelolaan limbah cair sesuai peraturan UUDenomerator 1Sumber Data Observasi 1x/mingguStandar Sesuai kelas RS dan Permenkes No.1204/2004Penanggung jawab pengumpul data


15. 4. Pengelolaan Limbah Padat Judul Pengelolaan Limbah PadatDimensi Mutu KeselamatanTujuan Terkelolanya limbah padat sehingga tidak mencemari lingkunganDefinisi Operasional Limbah padat yang dihasilkan dalam kegiatan pely RS baik pely klinis

maupun penunjang, maupun yg dihasilkan dr pengunjung RSFrekuensi Pengumpulan Data

1x/minggu

Periode Analisa 3 bulanNumerator Proses pengelolaan limbah padat sesuai peraturan UUDenomerator 1Sumber Data Observasi 1x/mingguStandar Sesuai kelas RS dan Permenkes No.1204/2004Penanggung jawab pengumpul data


15. 5. Baku Mutu Limbah CairJudul Baku mutu limbah cairDimensi Mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair

rumah sakitDefinisi Operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman

bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indicator:

BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/literCOD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/literTSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/literPH : 6-9, ammonia <0.1 mg/l, phasphat <2 mg/l


3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai

dengan baku mutuDenomerator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cairSumber Data Hasil pemeriksaanStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala IPSRS

15. 6. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturanJudul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturanDimensi Mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakitDefinisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan

yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain:1. Sisa jarum suntik 3. Kasa bekas2. Sisa ampul 4. Sisa jaringan


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar Prosedur

operasional yang diamatiDenomerator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamatiSumber Data Hasil pengamatanStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala IPRS/Kepala K3 RS

16. Pelayanan Administrasi Manajemen16. 1. Kelengkapan Pengisian Jabatan

Judul Kelengkapan Pengisian JabatanDimensi Mutu EfektifitasTujuan Kelancaran administrasi dan manajemen RSDefinisi Operasional Jabatan adalah jabatan struktural dan fungsional sbgmn tersurat dlm

struktur organisasi RSFrekuensi Pengumpulan Data

6 bulan

Periode Analisa 6 bulanNumerator Jabatan struktural dan fungsional yg telah diisi sesuai dengan

kompetensinyaDenomerator Jumlah posisi jabatan struktural dan fungsional yg ada dalam strukturSumber Data KepegawaianStandar ≥90%Penanggung jawab pengumpul data


16. 2. Peraturan Internal RSJudul Peraturan Internal RSDimensi Mutu EfektifitasTujuan Kelancaran administrasi dan manajemen RS, adanya kejelasan hub kerja

pemilik, direksi dan praktisi medisDefinisi Operasional Peraturan intr RS adalah peraturan yg disusun oleh pemilik yg mengatur

tata hub kerja pemilik, direksi dan praktisi medis di RSFrekuensi Pengumpulan Data

6 bulan

Periode Analisa 6 bulanNumerator Peraturan internal RSDenomerator 1Sumber Data SekretariatStandar Ada ditetapkan oleh pemilikPenanggung jawab pengumpul data


16. 3. Peraturan Karyawan RSJudul Peraturan karyawan RSDimensi Mutu EfektifitasTujuan Kelancaran administrasi dan manajemen SDM RS dan keseimbangan

kesejahteraan karyawan dan kinerja pelayananDefinisi Operasional Peraturan karyawan RS adlh seperangkat peraturan yg ditetapkan oleh

RS, berlaku dan mengikat bagi setiap karyawan, dimaksudkan sbg peraturan kerja agar ada kepastian tugas, kewajiban, dan hak-hak karyawan


1 tahun

Periode Analisa 1 tahunNumerator Peraturan karyawan RSDenomerator 1Sumber Data SekretariatStandar Ada ditetapkan oleh Dir. RSPenanggung jawab pengumpul data


16. 4. Daftar Urutan KepangkatanJudul Daftar Urutan KepangkatanDimensi Mutu EfektifitasTujuan Kelancaran administrasi kepegawaian di RSDefinisi Operasional Daftar urutan kepangkatan adalah salah satu bahan objektif utk

melaksanakan pembinaan karir karyawan berdasarkan system karir dan prestasi kerja


6 bulan

Periode Analisa 6 bulanNumerator Daftar urutan kepangkatanDenomerator 1Sumber Data SekretariatStandar Ada dan di update tiap 6 blnPenanggung jawab pengumpul data


16. 5. Perencanaan Strategis RSJudul Perencanaan Strategis RSDimensi Mutu EfektifitasTujuan Tercapainya tujuan strategis RS dalam mengemban visi dan misi

Definisi Operasional Adalah perencanaan jangka panjang RS utk menentukan strategi serta mengambil keputusan utk mengalokasikan sumber daya untuk mencapai tujuan strategis


6 bulan

Periode Analisa 6 bulanNumerator Perencanaan strategisDenomerator 1Sumber Data SekretariatStandar Ada dokumen renstraPenanggung jawab pengumpul data


16. 6. Perencanaan Pengembangan SDM RSJudul Perencanaan Pengembangan SDM RSDimensi Mutu EfektifitasTujuan Tersedianya SDM kompoeten dan pengembangan karir karyawanDefinisi Operasional Adalah perencanaan kebutuhan, dna perencanaan pengembangan

kompetensi dan karir SDMFrekuensi Pengumpulan Data

1 tahun

Periode Analisa 1 tahunNumerator Perencanaan Pengembangan SDMDenomerator 1Sumber Data SekretariatStandar Ada dokumen Pengembangan SDMPenanggung jawab pengumpul data


16. 7. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksiJudul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksiDimensi Mutu EfektifitasTujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di

rumah sakitDefinisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah

pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing.


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulanDenomerator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulanSumber Data Notulen rapatStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


16. 8. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerjaJudul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerjaDimensi Mutu Efektifitas, efisiensiTujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan

akuntabilitas kinerja pelayananDefinisi Operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk

mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal), indikator-indikator kinerja pada rencana strategis bisnis rumah sakit, dan indikator-indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah.Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekali.


1 tahun

Periode Analisa 1 tahunNumerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan

dalam satu tahunDenomerator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahunSumber Data Bagian Tata UsahaStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Direktur

16. 9. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkatJudul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkatDimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kenyamananTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan

pegawaiDefinisi Operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu

tahun yaitu bulan April dan OktoberFrekuensi Pengumpulan Data

Satu tahun

Periode Analisa Satu tahunNumerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan

pangkat dalam satu tahunDenomerator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat

dalam satu tahunSumber Data Sub Bag KepegawaianStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Bagian Tata Usaha

16. 10. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkalaJudul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkalaDimensi Mutu Efektifitas, kenyamananTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawaiDefinisi Operasional Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai

peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)Frekuensi Pengumpulan Data

Satu tahun

Periode Analisa Satu TahunNumerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat waktu

dalam satu tahunDenomerator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan gaji

berkala dalam satu tahunSumber Data Sub Bag KepegawaianStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


16. 11. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahunJudul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahunDimensi Mutu Kompetensi teknisTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya

manusiaDefinisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang

dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumahsakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun


Satu tahun

Periode Analisa Satu tahunNumerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahunDenomerator Jumlah seluruh karyawan rumah sakitSumber Data Sub Bag KepegawaianStandar ≥ 60%Penanggung jawab pengumpul data


16. 12. Cost RecoveryJudul Cost RecoveryDimensi Mutu Efisiensi, efektifitasTujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakitDefinisi Operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu

tertentu dibagi jumlah pembelanjaan operasonal dalam periode waktu tertentu


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulanDenomerator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulanSumber Data Sub Bag KeuanganStandar ≥ 60%Penanggung jawab pengumpul data

Bagian Keuangan

16. 13. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuanganJudul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuanganDimensi Mutu EfektifitasTujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakitDefinisi Operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas

Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya


Tiga bulan

Periode Analisa Tiga bulanNumerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap

bulan berikutnya dalam 3 bulanDenomerator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam 3 bulanSumber Data Bag KeuanganStandar ≥90%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Bagian Keuangan

16. 14. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inapJudul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inapDimensi Mutu Efektifitas, kenyamananTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat

inapDefinisi Operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan

yang telah diberikanKecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien


Tiap bulan

Periode Analisa Tiap tiga bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap

yang diamati dalam satu bulanDenomerator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulanSumber Data Hasil pengamatanStandar ≤ 2 jamPenanggung jawab pengumpul data

Bagian Keuangan

16. 15. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif)Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif)Dimensi Mutu EfektifitasTujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan

karyawanDefinisi Operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan

kinerja yang dicapai dalam satu bulanFrekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiap 3 bulanNumerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentifDenomerator 3Sumber Data Catatan di bagian keuanganStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Bagian Keuangan

17. Pelayanan Ambulance/Mobil Jenazah17. 1. Ketersediaan Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah

Judul Ketersediaan Pelayanan Ambulans dan Mobil JenazahDimensi Mutu KeterjangkauanTujuan Tersedianya pelayanan ambulans dan mobil jenazah 24 jam di RSDefinisi Operasional Mobil ambulans adalah mobil pengangkut utk orang sakit. Mobil jenazah

adl mobil pengangkut utk jenzahFrekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa 3 bulan sekaliNumerator Ketersediaan Ambulans dan Mobil JenazahDenomerator 1Sumber Data Lap. bulananStandar 24 jamPenanggung jawab pengumpul data

Kepala IGD/ Inst. Pemulasaran Jenazah

17. 2. Penyedia Pelayanan Ambulans dan Mobil JenazahJudul Penyedia Pelayanan Ambulans dan Mobil JenazahDimensi Mutu Kompetensi teknisTujuan Tersedianya pelayanan ambulans dan mobil jenazah oleh tenaga

kompetenDefinisi Operasional Pemberi pely ambulans dan Mobil jenazah adl supir ambulans/ mobil

jenazah terlatihFrekuensi Pengumpulan Data

6 bulan

Periode Analisa 6 bulanNumerator Tenaga yg memberikan pely Ambulans dan Mobil JenazahDenomerator 1Sumber Data KepegawaianStandar supir ambulans/ mobil jenazah yg mendapat pelatihan supir ambulansPenanggung jawab pengumpul data

Kabid. Umum

17. 3. Ketersediaan Mobil Ambulans dan Mobil JenazahJudul Ketersediaan Mobil Ambulans dan Mobil JenazahDimensi Mutu AksesTujuan Tersedianya pelayanan ambulans dan mobil utk pasien yg membutuhkanDefinisi Operasional Mobil ambulans adalah mobil pengangkut utk orang sakit. Mobil jenazah

adl mobil pengangkut utk jenzahFrekuensi Pengumpulan Data

6 bulan

Periode Analisa 6 bulanNumerator Ketersediaan Ambulans dan Mobil JenazahDenomerator 1Sumber Data Bidang umumStandar Ketersediaan Ambulans terpisah dari Mobil JenazahPenanggung jawab pengumpul data

Kepala IGD/ Inst. Pemulasaran Jenazah

17. 4. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/mobil jenazah di rumah sakitJudul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/mobil jenazah di rumah

sakitDimensi Mutu Kenyamanan, keselamatanTujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan

pasien akan ambulance/mobil jenazahDefinisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/mobil jenazah adalah

waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/mobil jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/mobil jenazah. Maksimal 30 menit


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu kecepatan pemberian pelayanan ambulans/ mobil

jenazah dalam satu bulanDenomerator Jumlah seluruh permintaan ambulance/mobil jenazah dalam satu bulanSumber Data Catatan penggunaan ambulance/mobil jenazahStandar ≤30%Penanggung jawab pengumpul data

Penanggung jawab ambulance

17. 5. Waktu tanggap memberikan pelayanan ambulance/mobil jenazah di RSJudul Waktu tanggap memberikan pelayanan ambulance/mobil jenazah kepada

masyarakat yang membutuhkanDimensi Mutu Kenyamanan, keselamatanTujuan Tergambarnya ketanggapan RS dalam menyediakan kebutuhan masyr

akan ambulans/ mobil jenazahDefinisi Operasional Waktu tanggap pelayanan ambulance/mobil jenazah adalah waktu yg

dibutuhkan mulai permintaan ambulance/mobil jenazah diajukan oleh masyarakat sampai ambulans/ mobil jenazah berangkat dari RS


Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah kumulatif waktu tanggap pelayanan ambulans/ mobil jenazah

salam satu bulanDenomerator Jemlah seluruh permintaan ambulans/ mobil jenazah dalam satu bulanSumber Data Catatan penggunaan ambulance/mobil jenazahStandar ≤30%Penanggung jawab pengumpul data

Penanggung jawab ambulance

17. 6. Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/mobil jenazah yg menyebabkan kecacatan atau kematian

Judul Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/mobil jenazah yg menyebabkan kecacatan atau kematian

Dimensi Mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya pely ambulans/ mobil jenazah yg amanDefinisi Operasional kecelakaan ambulans/mobil jenazah adalah kecelakaan akibat

penggunaan ambulans/ mobil jenazah di jalan raya yg berakibat kecacatan dan/atau kematian bagi penumpang dan/atau masyarakat


Setiap bulan

Periode Analisa Setiap bulanNumerator Jumlah seluruh pely ambulans dikurangi jumlah kejadian kecelakaan pely

ambulans yg berakibat kematian/ kecacatan dalam 1 bulanDenomerator Jemlah seluruh pely ambulans dalam 1 blnSumber Data Bisang umumStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kabid. umum

17. 7. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan ambulans/ mobil

jenazahDefinisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

pelayanan ambulans/ mobil jenazahFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan


Panitia mutu

18. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah18. 1. Ketersediaan Pelayanan Perawatan Jenazah

Judul Ketersediaan Pelayanan Perawatan JenazahDimensi Mutu AksesTujuan Tersedianya pelayanan perawatan jenazah 24 jam di RSDefinisi Operasional Perawatan jenazah adalah perawatan thd jenazah sesuai dgn adat dan

agama sesuai permintaan keluargaFrekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa 3 bulan sekaliNumerator Ketersediaan perawatan jenazah 24 jamDenomerator 1Sumber Data Lap. BulananStandar Tersedia 24 jamPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Inst. Pemulasaran Jenazah

18. 2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Kamar JenazahJudul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Kamar JenazahDimensi Mutu Akses dan efektivitasTujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk pely Kamar JenazahDefinisi Operasional Fasilitas dan peralatan adalah ruang, perlengkapan, dan peralatan yg

harus tersedia utk pely Kamar Jenazah sesuai kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah fasilitas, perlengkapan, dan peralatan pely Kamar

JenazahDenomerator 1Sumber Data Inventaris Kamar JenazahStandar Sesuai kelas RSPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Pemulasaran Jenazah

18. 3. Ketersediaan tenaga di Inst. Perawatan JenazahJudul Ketersediaan tenaga di Inst. Perawatan JenazahDimensi Mutu Akses dan efektivitasTujuan Kesiapan RS dalam menyediakan pely Perawatan JenazahDefinisi Operasional Pemberi pely ambulans dan Mobil jenazah adl supir ambulans/ mobil

jenazah terlatihFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah Tenaga yg memberikan pely Perawatan JenazahDenomerator 1Sumber Data Inst. Pemulasaran JenazahStandar Sesuai kelas RS dan kebutuhan dan ditetapkan SK direkturPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Pemulasaran Jenazah

18. 4. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazahJudul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazahDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan

pemulasaraan jenazahDefinisi Operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang

dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas tidak lebih dari 2 jam


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Total jenazah yg dirawat tepat waktu dalam satu bulanDenomerator Total jenazah yg dirawat dalam 1 blnSumber Data Hasil pengamatanStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah

18. 5. Perawatan jenazah sesuai universal precautionJudul Perawatan jenazah sesuai universal precautionDimensi Mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Kesiapan RS dalam menyediakan pely perawatan jenazah yg amanDefinisi Operasional UP adalah kewaspadaan thd penyakit HIV/AIDS dgn menggunakan

standar APDFrekuensi Pengumpulan 3 bulan

DataPeriode Analisa 3 bulanNumerator Seluruh perawatan jenazah dikurangi jenazah yg tidak sesuai dgn UPDenomerator Seluruh perawatan jenazahSumber Data Instalasi Pemulasaraan JenazahStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


18. 6. Tidak terjadinya kejadian salah identifikasi jenazahJudul Tidak terjadinya kejadian salah identifikasi jenazahDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian Instalasi Pemulasaraan Jenazah

thd identitas pasienDefinisi Operasional kejadian salah identifikasi jenazah adl kjdn tertukarnya identifikasi

jenazah di kamar jenazahFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan & sentinel event

Periode Analisa 1 bulan & sentinel eventNumerator Jumlah jenazah yg dirawat di kamar jenazah dlm 1 bln dikurangi jumlah

jenazah yg salah identifikasiDenomerator Jumlah jenazah yg dirawat di kamar jenazah dlm 1 blnSumber Data Register Instalasi Pemulasaraan JenazahStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


18. 7. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan perawatan

jenazahDefinisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

pelayanan pelayanan perawatan jenazahFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari keluarga yang disurvey

(persen)Denomerator Jumlah total keluarga yang disurvey (n minimal 50)Sumber Data SurveyStandar ≥ 80%Penanggung jawab pengumpul data

Panitia mutu

19. Pelayanan Laundry19. 1. Ketersediaan Pelayanan Laundry

Judul Ketersediaan Pelayanan LaundryDimensi Mutu Akses, kenyamananTujuan Tersedianya linen bersih untuk pelayanan di RSDefinisi Operasional Pely laundry adalah pely pencucian, penyiapan, dan penyediaan linen

bersih di RS baik dilakukan oleh RS atau pihak ketigaFrekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa 3 bulan sekaliNumerator Pelayanan laundry di RSDenomerator 1Sumber Data Inst. LaundryStandar TersediaPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Inst. Laundry

19. 2. Adanya PJ Pelayanan LaundryJudul PJ Pemeliharaan LaundryDimensi Mutu Keselamatan, efisiensi dan efektivitasTujuan Adanya kejelasan penanggung jawab penyediaan linen di RSDefinisi Operasional PJ adalah seseorang yang kompeten dan ditetapkan oleh Dir. RS sebagai PJ

pengelolaan dan penyediaan linen di RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator SK Penetapan PJ Pelayanan LaundryDenomerator 1Sumber Data Inst. LaundryStandar Ditetapkan dgn SK DirekturPenanggung jawab pengumpul data


19. 3. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan LaundryJudul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan LaundryDimensi Mutu Akses dan efektivitasTujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan RS utk memberikan Pelayanan LaundryDefinisi Operasional Fasilitas dan peralatan adalah ruang, mesin, dan peralatan yg harus

tersedia utk pely laundry sesuai kelas RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pely laundryDenomerator 1Sumber Data Inventaris Inst. LaundryStandar Sesuai kelas RSPenanggung jawab pengumpul data


19. 4. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan ruang pelayananJudul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan ruang

pelayananDimensi Mutu Efisiensi dan efektifitasTujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundryDefinisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen

sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkanFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 1 bulanNumerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktuDenomerator Jumlah hari dalam satu bulanSumber Data SurveyStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi CSSD dan Laundry

19. 5. Ketepatan pengelolaan linen infeksiusJudul Ketepatan pengelolaan linen infeksiusDimensi Mutu Efisiensi dan efektifitasTujuan Terkendalinya infeksi di RS akibat linen infeksiusDefinisi Operasional Linen infeksius adalah linen yg dicurigai terkontaminasi cairan tubuh dan

berpotensi menularkan penyakit menularFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 1 bulan

Numerator Jumlah pengamatan proses pengelolaan linen infeksius yg dilakukan benar

Denomerator Jumlah seluruh pengamatan proses pengelolaan linen infeksiusSumber Data SurveyStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi Laundry

19. 6. Ketersediaan linenJudul Ketersediaan linenDimensi Mutu Efisiensi, efektifitas, kenyamananTujuan Tergambarnya kemampuan Inst. Laundry dalam mencukupi kebutuhan

linen di RSDefinisi Operasional Ketersediaan linen adalah tersedianya linen yang terdiri dari sprei, sarung

bantal, selimut, sticklaken, dan perlak dalam jumlah cukupFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 1 bulanNumerator Jumlah linen tersediaDenomerator Jumlah seluruh tempat tidur yg ada di RSSumber Data Inventaris Instalasi LaundryStandar 2.5-3 set utk tiap TTPenanggung jawab pengumpul data


19. 7. Ketersediaan linen steril utk kamar operasiJudul Ketersediaan linen steril utk kamar operasiDimensi Mutu Efisiensi, efektifitas, kenyamananTujuan Tergambarnya kemampuan Inst. Laundry dalam mencukupi kebutuhan

linen steril di RSDefinisi Operasional Linen steril adalah linen yg bebas kuman yg disediakan utk keperluan

tindakan operatifFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 1 bulanNumerator Jumlah linen steril yg dapat disediakan utk kamar operasiDenomerator Jumlah permintaan atau kebutuhan linen steril utk kamar operasiSumber Data Instalasi LaundryStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


19. 8. Tidak adanya kejadian linen yang hilangJudul Tidak adanya kejadian linen yang hilangDimensi Mutu Efisiensi dan efektifitasTujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundryDefinisi Operasional Tidak adaFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 1 bulanNumerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu bulanDenomerator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebutSumber Data SurveyStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala Instalasi CSSD dan Laundry

20. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit20. 1. Adanya PJ pemeliharaan Sarana RS

Judul PJ pemeliharaan Sarana RSDimensi Mutu Keselamatan, efisiensi dan efektivitasTujuan Terpeliharanya sarana dan prasarana rumah sakitDefinisi Operasional PJ adalah seseorang yang kompeten dan ditetapkan oleh Dir. RS sebagai PJ

pengelolaan dan pemeliharaan sarana dan prasarana di RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator SK Penetapan PJ pemeliharaan Sarana RSDenomerator 1Sumber Data Inst/ Unit Pemeliharaan Sarana RSStandar Ditetapkan dgn SK DirekturPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Inst/ Unit Pemeliharaan Sarana RS

20. 2. Ketersediaan bengkel kerjaJudul Ketersediaan bengkel kerjaDimensi Mutu efisiensi dan efektivitasTujuan Terpeliharanya sarana, prasarana, mesin dan peralatan di RSDefinisi Operasional Bengkel kerja adalah tempat utk melakukan pemeliharaan dan perbaikan

sarana, prasarana, mesin dan peralatan di RSFrekuensi Pengumpulan Data

3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Adanya bengkel kerjaDenomerator 1Sumber Data Inst/ Unit Pemeliharaan Sarana RSStandar Tersedia sesuai dengan kelas RSPenanggung jawab pengumpul data

Kepala Inst/ Unit Pemeliharaan Sarana RS

20. 3. Waktu tanggap kerusakan alatJudul Waktu tanggap kerusakan alatDimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalamDefinisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang

dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan

15 menit dalam satu bulanDenomerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulanSumber Data Catatan laporan kerusakan alatStandar ≥ 80%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala IPRS

20. 4. Ketepatan waktu pemeliharaan alatJudul Ketepatan waktu pemeliharaan alatDimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alatDefinisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode

pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlakuFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam

satu bulanDenomerator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu

bulanSumber Data Register pemeliharaan alatStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala IPRS

20. 5. Ketepatan waktu kalibrasi alatJudul Ketepatan waktu kalibrasi alatDimensi Mutu Efektifita dan keselamatanTujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yg digunakan utk pely medis maupun

pely penunjang medis

Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan oleh lembaga kalibrasi yang sah


1 tahun

Periode Analisa 1 tahunNumerator Waktu pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai rencana dalam 1 tahunDenomerator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alatSumber Data Buku Register alat dan dokumen bukti kalibrasiStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kepala IPRS

20. 6. Peralatan Medik (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

Judul Peralatan Medik (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitasTujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yg digunakan utk pelayanan medis

maupun pelayanan penunjang medisDefinisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan oleh

Lembaga Kalibrasi yang sahFrekuensi Pengumpulan Data

1 tahun

Periode Analisa 1 tahunNumerator Jumlah seluruh alat ukur dan alat lab yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1

tahunDenomerator Jumlah alat ukur dan alat lab yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahunSumber Data Buku Register alat dan dokumen bukti kalibrasiStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data


21. Pencegahan Pengendalian Infeksi21. 1. Tersedianya Anggota Tim PPI yang terlatih

Judul Tersedianya anggota tim PPI yang terlatihDimensi Mutu Kompetensi TeknisTujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas-

tugas Tim PPIDefinisi Operasional Tim PPI adalah tim Pencegahan dan pengendalian infeksi yang telah

mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPIFrekuensi Pengumpulan Data

Setiap 3 bulan

Periode Analisa Setiap 3 bulanNumerator Jumlah anggota Tim PPI yang sudah dilatihDenomerator Jumlah anggota Tim PPISumber Data KepegawaianStandar ≥75%Penanggung jawab pengumpul data

Ketua tim PPI

21. 2. Ketersediaan alat pelindung diri (APD) di setiap Instalasi/ DepartemenJudul Ketersediaan alat pelindung diri (APD) di setiap Instalasi/ DepartemenDimensi Mutu Keselamatan pasien dan petugasTujuan Terlindunginya pasien, pengunjung dan petugas dari infeksiDefinisi Operasional APD adlah Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga

kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di rumah sakit seperti: masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots, dan gaun


Tiap minggu

Periode Analisa Tiap 3 bulanNumerator Jumlah unit kerja pelayanan yg dipersyaratkan memiliki APD yang

menyediakan APDDenomerator Jumlah seluruh unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan memiliki APDSumber Data SurveyStandar ≥75%Penanggung jawab pengumpul data

Ketua Tim PPI

21. 3. Rencana Program PPIJudul Rencana Program PPIDimensi Mutu Keselamatan pasien dan petugasTujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di RSDefinisi Operasional Rencana program PPI adalah rencana tahunan kegiatan tim PPI berupa

program dan kegiatan yang akan dilaksanakan di RS selama 1 tahunFrekuensi Pengumpulan Data

Tiap tahun

Periode Analisa Tiap tahunNumerator Rencana program PPIDenomerator 1Sumber Data Tim PPIStandar AdaPenanggung jawab pengumpul data

Ketua Tim PPI

21. 4. Pelaksanaan Program PPI sesuai rencanaJudul Pelaksanaan Program PPI sesuai rencanaDimensi Mutu Keselamatan pasien dan petugasTujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di RSDefinisi Operasional Pelaksanaan Program PPI adalah pelaksanaan tahunan kegiatan tim PPI

berupa program dan kegiatan yang dilaksanakan di RS selama 1 tahunFrekuensi Pengumpulan Data

Tiap 6 bulan

Periode Analisa Tiap 6 bulanNumerator Jumlah kegiatan PPi yang dilaksanakan selama enam bulan sesuai

rencanaDenomerator Seluruh kegiatan PPI yang direncanakan selama kurun waktu enam bulanSumber Data Tim PPIStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Ketua Tim PPI

21. 5. Penggunaan APD saat melaksanakan tugasJudul Penggunaan APD saat melaksanakan tugasDimensi Mutu Keselamatan pasien dan petugasTujuan Terlindunginya pasien dan petugas dari penularan penyakit infeksi

maupun behan berbahaya

Definisi Operasional APD adalah Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di rumah sakit seperti: masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots, dan gaun


Tiap 1 bulan

Periode Analisa Tiap 3 bulanNumerator Jumlah karyawan yg diamati yang tertib menggunakan APD sebagaimana

dipersyaratkanDenomerator Seluruh karyawan yang diamatiSumber Data Survey observasiStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Ketua Tim PPI

21. 6. Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial di Rumah SakitJudul Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial di Rumah SakitDimensi Mutu Keamanan pasien dan petugasTujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di RSDefinisi Operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data

(check list) pada instalasi yang tersedia di rumah sakit. Minimal 1 (satu) parameter dari: ILO, ILI, VAP, ISK


Setiap hari

Periode Analisa 1 bulanNumerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan inosDenomerator Jumlah instalasi yang tersediaSumber Data SurveyStandar ≥75%Penanggung jawab pengumpul data

Ketua Tim PPI

22. Pelayanan keamanan22. 1. Petugas Keamanan bersertifikat pengamanan

Judul Petugas Keamanan bersertifikat pengamananDimensi Mutu Keamanan, kompetensi teknis dan kenyamananTujuan Terlaksananya suasana rasa aman bagi pasien dan keluarganyaDefinisi Operasional Petugas keamanan bersertifikat pengaman adalah petugas keamanan yg

telah mendapat pelatihan pengamanan dari kepolisisan sesuai dengan standar pengamanan yang berlaku


3 bulan sekali

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah petugas keamanan yang memiliki sertifikat pengamananDenomerator Jumlah seluruh petugas keamananSumber Data PersonaliaStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kabag. Umum

22. 2. Sistem pengamananJudul Sistem pengamananDimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan keamananTujuan Terciptanya sistem pengamanan di rumah sakit khususnya pengamanan

bagi bayi, anak, dan usia lanjut serta tempat yang diidentifikasi rawanDefinisi Operasional Sistem pengamanan adalah kebijakan direktur RS yg mengatur ttg pola

pengamanan khususnya bagi bayi, anak, dan usia lanjut serta tempat yang diidentifikasi rawan keamanan


3 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Adanya kebijakan Dir. RS yg mengatur ttg pola pengamanan khususnya

bagi bayi, anak, dan usia lanjut serta tempat yang diidentifikasi rawan keamanan

Denomerator 1Sumber Data Bagian umumStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kabag. Umum

22. 3. Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RSJudul Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RSDimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan keamananTujuan Terciptanya rasa aman bagi pasien dan keluarganya serta pengunjung

dan petugas RSDefinisi Operasional Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS adalah kegiatan

mengelilingi fasilitas RS setiap jam dalam rangka kewaspadaan thd kondisi keamanan RS


1 bulan

Periode Analisa 2 bulanNumerator Jumlah hari yang disampling yg memenuhi kriteria def.operasional (min

40)Denomerator Jumlah hari yg disamplingSumber Data Laporan petugas keamananStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kabag. Umum

22. 4. Evaluasi terhadap sistem pengamananJudul Evaluasi terhadap sistem pengamananDimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan keamananTujuan Terselenggaranya sistem pengamanan yg efektif dan berkesinambunganDefinisi Operasional Evaluasi adalah proses penilaian yg dilakukan thd sistem pengamanan yg

telah ditetapkan dan dilakukan perbaikan apabila ditemukan kekuranganFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah bulan yg diadakan evaluasi dan tindak lanjutDenomerator 3 bulanSumber Data Pencatatan di bag. UmumStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kabag. Umum

22. 5. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilangJudul Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang

Dimensi Mutu Keamanan dan kenyamananTujuan Terciptanya rasa aman dan nyaman bagi pasien, pengunjung dan

karyawan RSDefinisi Operasional Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan RS yg hilang

adalah semua barang milik pasien, pengunjung dan karyawan tetap terjaga dan tidak hilang


1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah hari yg disurvei dikurang dgn jumlah hari adanya kehilangan

barang milik pasien/pengunjung/karyawanDenomerator Jumlah hari yg disurveiSumber Data surveiStandar 100%Penanggung jawab pengumpul data

Kabag. Umum

22. 6. Kepuasan pasien terhadap pelayanan keamananJudul Kepuasan pasien terhadap pelayanan keamananDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan keamananDefinisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

pelayanan pelayanan keamananFrekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien/keluarga yang

disurvey (dalam persen)Denomerator Jumlah total keluarga yang disurvey (n minimal 50)Sumber Data SurveyStandar ≥ 90%Penanggung jawab pengumpul data

Kabag. Umum

uraian indikator.docx

Documents