Page 1
Upper Respiratory Tract Infections
เภสัชกร ปรีชา มนทกานตกิลุอภ. (เภสัชบําบัด)
สาขาเภสัชกรรมคลนิิก ภาควชิาเภสัชกรรมคณะเภสัชศาสตร์ มหาวทิยาลยัมหิดล
วตัถุประสงค์เชิงพฤตกิรรม
� วนิิจฉัยโรคตดิเชื;อของระบบทางเดนิหายใจเบื;องต้น� เลอืกใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมตามหลกัฐานทาง
วชิาการ และสอดคล้องกบัภาวะดื;อยา� เลอืกใช้ยารักษาตามอาการได้อย่างเหมาะสมตาม
หลกัฐานทางวชิาการ
� ให้คาํแนะนําปรึกษาแก่ผู้ป่วยได้
การวนิิจฉัยเบื;องต้น
ไข้ ร่วมกบั
� อาการของจมูก
� อาการของคอหอยและต่อมทอนซิล
� อาการไอ
� อาการหอบ
� อาการของหู
Common Cold (โรคหวดั)� ไข้ตํKาๆ หนาวๆ ร้อนๆ ปวด
เมืKอยตามตวั อ่อนเพลยี ร่วมกบัอาการของจมูก
� เจ็บคอ
� ไอ
� ตาแดง แสบตา
� เป็น 3-5 วนั
Page 2
เชื;อทีKเป็นสาเหตุของ common cold
� เชื;อไวรัส� Rhinovirus 30-50%� Coronavirus 10-15%� Influenza virus 5-15%� RSV 5%� Parainfluenzae virus 5%� Adenovirus <5%� Enterovirus <5%� Unknown 20-30%
Lancet 2003;361:51-9
ไข้หวดัใหญ่ (Flu, influenza) & Cold
Influenza Coldไข้สูง (38.5-40 C) ไข้ตํKาๆหนาวๆ ร้อนๆ หนาวๆ ร้อนๆปวดเมืKอยตามตวัมาก (ต้นแขน/ขา,กระเบนเหน็บ) ปวดเมืKอยตามตวัอาการจมูกน้อยหรือไม่มอีาการเลย อาการจมูกมากเจ็บคอ ไอแห้งๆ เจ็บคอ ไอแห้งๆ
Purulent Rhinitis
� นํ;ามูกเขยีวหรือเหลอืง ตลอดวนั ร่วมกบัอาการอืKนๆ ของ common cold
� ต้องแยกออกจาก� Rhinosinusitis: นํ;ามูกข้นเขยีวเหนียวคล้ายแป้งเปียก
ไหลลงคอ (Postnasal Drip)� Common cold ทีKกาํลงัหาย: นํ;ามูกเขยีวเหลอืงเฉพาะ
ตอนเช้า
ร้อยละ 16.2 ของเสมหะเขยีว ตดิเชื;อแบคทเีรีย
Scand J Primary Health Care 2009;27:70-3.
Page 3
เชื;อทีKเป็นสาเหตุ
� Streptococcus pneumoniae
� Haemophilus influenzae
Acute Rhinosinusitis
� + Radiographic confirmation sinus involvement
การแยกระหว่างไวรัสหรือแบคทเีรีย
� มขี้อใดข้อหนึKงใน 3 ข้อต่อไปนี;1. Onset with persistent symptoms or signs compatible
with acute rhinosinusitis, lasting for >10 days without any
evidence of clinical improvement
2. Onset with severe symptoms or signs of high fever
(>39C ) and purulent nasal discharge or facial pain lasting
for at least 3–4 consecutive days at the beginning of illnessIDSA 2012 Guideline
Page 4
การแยกระหว่างไวรัสหรือแบคทเีรีย
3. Onset with worsening symptoms or signs
characterized by the new onset of fever, headache, or
increase in nasal discharge following a typical viral
upper respiratory infection (URI) that lasted 5–6 days
and were initially improving (‘‘double sickening’’)
IDSA 2012 Guideline
เชื;อทีKเป็นสาเหตุใน Acute Rhinosinusitis
� เชื;อแบคทเีรีย (80%)� Streptococcus pneumoniae
� Haemophilus influenzae
� Moraxella catarrhalis
� เชื;อไวรัส (10%)
� อืKนๆ (10%)
IDSA 2012 Guideline
Pharyngotonsilitis การวนิิจฉัย GAS ในผู้ใหญ่/เดก็>3ปี
� Mclsaac criteria:� Plus 1 point each -
Temperature > 38 C -Absence of cough -Tender anterior cervical adenopathy -Tonsillar swelling or exudate -Age < 15 y/o
� Minus 1 point each -Age of > 45 y/o
If total score: < 1 No antibiotics2-3 Wait for culture
of throat swab> 4 Start antibiotics
CMAJ 2000;163(7):811-5.
Page 5
Cervical Lymph Nodes เชื;อทีKเป็นสาเหตุ� เชื;อแบคทเีรียVirus 50-80%Streptococcal Gr. A 5-36%EBV 1-10%Chlamydia pneumoniae 2-5 %Mycoplasma pneumoniae 2-5 %Neisseria gonorrhoeae 1-2 %Hemophilus influenzae b 1-2 %Candidiasis < 1%Diptheria < 1%
อาการไอ
� การวนิิจฉัยโรคเบื;องต้น แบ่งออกเป็น 3 ประเภท คอื � ไอไม่เกนิ 3 สัปดาห์ (acute cough)
� ไอระหว่าง 3-8 สัปดาห์ (subacute cough)
� ไอมากกว่า 8 สัปดาห์ (chronic cough)
Acute Cough in > 15 y/o
UAC = upper airway cough syndrome = postnasal drip
Page 6
Treatment� First-generation antihistamine + decongestant* (ลด PND/ ลด
mechanoreceptor effect โดยลดอาการบวม)� Topical alpha-adrenergic therapy: short term response* (ลด
mechanoreceptor effect โดยลดอาการบวม)� NSAIDs: naproxen (ลด prostaglandins) *� ยาทีKไม่แนะนํา
� Non-sedative antihistamine ไม่ได้ผล* อาจเพราะไม่มีฤทธิ} anticholinergics
American College of Chest Physician Evidence-based Practice Guideline 2006
Other Treatments
� Cough suppressants ไม่ได้แก้ไขตรงกบัสาเหตุ แต่เป็นการรักษาตามอาการ
� ไม่แนะนําให้ใช้ cough suppressants ไม่ว่าจะเป็น centrally-acting หรือ peripherally-acting ใน acute cough จาก common cold/URI
อาการหอบ
� โรคปอดอกัเสบ (pneumonia) ควรส่งต่อไปโรงพยาบาลทนัที� ไข้สูง หายใจเร็ว อาจเจบ็แปล๊บในหน้าอกเวลาหายใจเข้า
หรือไอแรงๆ
อาการหู (Acute Otitis Media with Effusion)
� พบในเดก็อายุ 6 เดอืน - 3ปี
� ไข้ (ร้อยละ 70 ในเดก็อายุ <1 ปี, ร้อยละ 50 ใน > 1 ปี
� ปวดหู (ร้อยละ 68), ร้องไห้ กระสับกระส่าย (ร้อยละ 62) จับใบหูหรือเอานิ;วแหย่รูหูเป็นระยะ แต่ไม่เจ็บ นํ;ามูกไหล หนองไหลจากหู (ร้อยละ 10 เกดิจากเยื;อแก้วหูขาด)
Page 7
เชื;อทีKเป็นสาเหตุ
� เชื;อแบคทเีรีย� Streptococcus pneumoniae (ร้อยละ 50)
� Haemophilus influenzae (ร้อยละ 30)
� Moraxella catarrhalis (ร้อยละ 10)
� เชื;อไวรัส (ร้อยละ 10)
Common pathogens
� Streptococcus pneumoniae
� Haemophilus influenzae
� Moraxella catarrhalis
� GAS
Penicillin non-susceptible S. pneumoniae: Data of Thailand
ศูนย์เฝ้าระวงัเชื;อดื;อยาแห่งชาต ิกระทรวงสาธารณสุข
ปี ค.ศ.
ANSORP March 2008-Dec 2009 (Publ.:Jan. 2012)
Antimicrob. Agents Chemother. doi:10.1128/AAC.05658-11
Page 8
Risk Factors of PISP, PRSP
� Sinusitis
ยาต้านจุลชีพทีKนิยมใช้
PSSP PNSSP (PBP2X changes)Amoxicillin (1.5-2 g/day) Amoxicillin (3-4 g/day)RoxithromycinCephalexin
สังเกตว่าไม่มี AzithromycinClindamycin และ Medicamycin
ANSORP March 2008-Dec 2009 (Publ.:Jan. 2012)
Antimicrob. Agents Chemother. doi:10.1128/AAC.05658-11
ANSORP March 2008-Dec 2009 (Publ.:Jan. 2012)
Antimicrob. Agents Chemother. doi:10.1128/AAC.05658-11
Page 9
Ampicillin-resistant H. influenzae: Data of Thailand
ปี ค.ศ.ศูนย์เฝ้าระวงัเชื;อดื;อยาแห่งชาต ิกระทรวงสาธารณสุข
4944
4145 46
4347 45
4144
05
101520253035404550
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ampicillin- resistant
ยาต้านจุลชีพทีKนิยมใช้
Ampi-suscep HI Ampi-resist HI (beta-lactamase)Amoxicillin Amoxicillin/clavulanateCephalexin Clarithromycin
AzithromycinCefiximeCeftibuten
ยาต้านจุลชีพทีKนิยมใช้
PNSSP + Ampi-resist HIAmoxicillin (3-4 g/day) + clav.Cefuroxime axetilCefditoren pivoxilCefpodoxime proxetilLevofloxacinMoxifloxacinCombination เช่น clindamycin + azithromycin
ยาต้านจุลชีพทีKไม่ควรจ่าย
� เพราะได้ผลน้อย� Tetracycline, doxycycline
� Cotrimoxazole
� เพราะเกบ็ไว้ใช้กบัโรคอืKนๆทีKสําคญักว่า� Ciprofloxacin: Pseudomanas aeruginosa
� Ofloxacin: TB
Page 10
Group A Streptococci
� ดื;อต่อยา penicillin 0%
� ดื;อต่อยา erythromycin 22%
� ดื;อต่อยา tetracycline 90%(ข้อมูลจากรพ. พระมงกฏุฯ ปี ค.ศ. 2000)
� ยาทีKใช้คอื penicillin
ปัญหาของ penicillin
Antimicrobials Failure ratePenicillin 10-30%Erythromycin 5-15%Clindamycin 5-20%Cephalosporins 2-10%Azithromycin 10 mg/kg/day x3 days 30-65%Azithromycin 20 mg/kg/dayx3 days 14%
Int J Antimicrobial Agents 2004;23:67
IDSA Guideline 2012
เพราะได้ PCV สูง ทาํให้เจอ H. influ เพิKมขึ;น
Guideline Sinusitis: Adults Guideline Sinusitis: Adults
IDSA Guideline 2012
Page 11
ANSORP March 2008-Dec 2009 (Publ.:Jan. 2012)� พบเชื;อใน PCV-7 ร้อยละ 57.1
PharyngotonsilitisPenicillin V po: เดก็; 250 mg bid-tid x10 วนั
วยัรุ่น,ผู้ใหญ่: 250mg tid-qid x10 วนั500mg bid x 10 วนั
Benzathine pen.G: 1.2 mU. IM single dose0.6 mU. IM single dose (หนัก<27kg)
Erythromycin estolate: 20-40 mg/kg/day (max 1g/day)bid-tid x 10 วนั
Erythromycin ethyl succinate: 40 mg/kg/day (max 1g/day)bid-tid x 10 วนั
CID 1997;25:574-83.
AAP&AFP 2004 Guideline of AOMอายุ วนิิจฉัยว่าเป็น AOM ไม่แน่ใจว่าเป็น AOM
< 6 เดอืน ยาต้านจุลชีพ ยาต้านจุลชีพ
6-24 เดอืน ยาต้านจุลชีพ ยาต้านจุลชีพถ้ารุนแรง
สังเกตอาการถ้าไม่รุนแรง
> 2 ปี ยาต้านจุลชีพถ้ารุนแรง สังเกตอาการ
สังเกตอาการถ้าไม่รุนแรง
อาการไม่รุนแรงคอื ปวดหูปานกลาง และ ไข้ < 39 C ใน 24 ชม.ทีKผ่านมา,
AAP&AFP 2004 Guideline of AOM