DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.200 DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.200 9. 9. za večjo varnost za večjo varnost pacientov pacientov V Splošni bolnišnici Murska V Splošni bolnišnici Murska Sobota Sobota Vodja kakovosti Vodja kakovosti Mag. Zdenka Gomboc, prof. zdr. vzg. Mag. Zdenka Gomboc, prof. zdr. vzg.
37
Embed
Uporaba orodij in metod za večjo varnost pacientov V Splošni bolnišnici Murska Sobota
Uporaba orodij in metod za večjo varnost pacientov V Splošni bolnišnici Murska Sobota. Vodja kakovosti Mag. Zdenka Gomboc, prof. zdr. vzg. Varnost pacientov je prva prioriteta zdravstva. Zakaj? To pričakuje sleherni posameznik, institucije,… To pričakuje družba. - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
"Gibanje za varnost se je začelo "Gibanje za varnost se je začelo pred osmimi leti v ZDA, ko je izšla pred osmimi leti v ZDA, ko je izšla knjiga z naslovom Motiti se je knjiga z naslovom Motiti se je človeško, v kateri je bilo prvič človeško, v kateri je bilo prvič objavljeno, koliko se v bolnišnicah objavljeno, koliko se v bolnišnicah zgodi nenamernih napak. zgodi nenamernih napak.
Število smrti zaradi nenamernih Število smrti zaradi nenamernih napak ali zapletov v bolnišnicah je napak ali zapletov v bolnišnicah je enako, kot če bi strmoglavil enako, kot če bi strmoglavil vsak vsak dan en jumbodan en jumbo jetjet. Bolnišnice so . Bolnišnice so tako najbolj rizični prostori na tako najbolj rizični prostori na svetu. svetu.
Kar 80 odstotkov napak je Kar 80 odstotkov napak je sistemskih," sistemskih,"
1.1. Število padcev s postelj na 1000 oskrbnih Število padcev s postelj na 1000 oskrbnih dnidni
2.2. Število preležanin, nastalih v bolnišnici, na Število preležanin, nastalih v bolnišnici, na 1000 hospitaliziranih bolnikov1000 hospitaliziranih bolnikov
3.3. Čakalna doba za računalniško tomografijoČakalna doba za računalniško tomografijo4.4. Čakanje na odpust: dnevi, ko bolniki, ki so Čakanje na odpust: dnevi, ko bolniki, ki so
končali zdravljenje v akutni bolnišnici, končali zdravljenje v akutni bolnišnici, čakajo na odpust.čakajo na odpust.
5.5. Delež nenačrtovanega ponovnega Delež nenačrtovanega ponovnega sprejema v isto bolnišnico v 7 dneh po sprejema v isto bolnišnico v 7 dneh po odpustu zaradi iste ali podobne diagnoze.odpustu zaradi iste ali podobne diagnoze.
6.6. Bolnišnične okužbe- kolonizacije in okužbe Bolnišnične okužbe- kolonizacije in okužbe z MRSAz MRSA
7.3.7.3. KAZALNIKI KAKOVOSTIKAZALNIKI KAKOVOSTI ((glede na 25. člen Področnega dogovora za bolnišnice za leto glede na 25. člen Področnega dogovora za bolnišnice za leto 2008 po Splošnih standardih zdravstvene obravnave za 2008 po Splošnih standardih zdravstvene obravnave za bolnišnice)bolnišnice)
LETO 2007
LETO 2008
Kazalnik 1: Število padcev s postelje na 1000 oskrbnih dni
0,60 0,82
- število padcev 67 105
- število oskrbnih dni 115.787 127.853
Kazalnik 2: Število razjed zaradi pritiska na 100 hospitalizacij
3,0 3,6
- Skupaj število razjed 572 718
- od tega število razjed pridobljenih v bolnišnici
355
- od tega število razjed ugotovljenih ob sprejemu
363
- Število vseh hospitaliziranih bolnikov 22.340 21.821
7.3.7.3. KAZALNIKI KAKOVOSTIKAZALNIKI KAKOVOSTI ((glede na 25. člen Področnega dogovora za bolnišnice za leto glede na 25. člen Področnega dogovora za bolnišnice za leto 2008 po Splošnih standardih zdravstvene obravnave za 2008 po Splošnih standardih zdravstvene obravnave za bolnišnice)bolnišnice)
7.3.7.3. KAZALNIKI KAKOVOSTIKAZALNIKI KAKOVOSTI ((glede na 25. člen Področnega dogovora za bolnišnice za leto glede na 25. člen Področnega dogovora za bolnišnice za leto 2008 po Splošnih standardih zdravstvene obravnave za 2008 po Splošnih standardih zdravstvene obravnave za bolnišnice)bolnišnice)
Kazalnik 5: Število ponovnih sprejemov LETO LETO 20072007
LETO LETO 20082008
- Število ponovnih sprejemov 153 120
- Število vseh odpuščenih bolnikov 21.333 19.627
Kazalnik 6: Bolnišnične okužbe
- Ali je vpeljan reden odvzem nadzornih kužnin za odkrivanje MRSA
da da
- Število vseh hospitaliziranih bolnikov 22.340 21.821
- Število bolnikov, pri katerih so bile odvzete nadzorne kužnine
1595 2156
- Število vseh bolnikov, koloniziranih z MRSA
62 77
- Delež MRSA med vsemi izolati bakterije SAPHYLOCOCCUS AUREUS -
Na področju sistematičnega Na področju sistematičnega zbiranja podatkov za KK RZP so zbiranja podatkov za KK RZP so bile vpeljane izboljšavebile vpeljane izboljšave
Elektronske mesečne evidence Elektronske mesečne evidence OBVEZNE TUDI V PRIHODNJE!OBVEZNE TUDI V PRIHODNJE!
Pripravljena Klinična pot za Pripravljena Klinična pot za bolnika z rano nastalo zaradi bolnika z rano nastalo zaradi pritiska pritiska
Oblikovanje in uvedba Oblikovanje in uvedba Kliničnih poti v SBMSKliničnih poti v SBMSVir: Klinične poti izvajalcev specialistične ambulantne in bolnišnične Vir: Klinične poti izvajalcev specialistične ambulantne in bolnišnične
Oblikovanje in uvajanje Oblikovanje in uvajanje kliničnih potikliničnih poti
Vsak oddelek/dejavnost oziroma Vsak oddelek/dejavnost oziroma specialnost pripravi specialnost pripravi vsaj 1 klinično pot vsaj 1 klinično pot na leto.na leto.
V prvih 5-ih letih za V prvih 5-ih letih za najpogostejše najpogostejše boleznibolezni, ki jih obravnavajo, ali za , ki jih obravnavajo, ali za bolezni, katerih bolezni, katerih obravnava je tveganaobravnava je tvegana, , ali tiste bolezni, kjer se ali tiste bolezni, kjer se pogostopogosto pojavljajo pojavljajo strokovni problemistrokovni problemi ali ali problemi problemi pri organizacijipri organizaciji. .
2.12.1 Kontrola zdravstvene dokumentacije glede Kontrola zdravstvene dokumentacije glede popolnosti (% nezaključenih popisov in % popolnosti (% nezaključenih popisov in % pomanjkljivih podpisov), ki se izvaja v pomanjkljivih podpisov), ki se izvaja v sklopu varnostnih vizit.sklopu varnostnih vizit.
1.1. Izvajanje Pogovorov o varnosti Izvajanje Pogovorov o varnosti
2.2. Izvajanje rednih morbiditetnih in Izvajanje rednih morbiditetnih in mortalitetnih konferencmortalitetnih konferenc
Kaj je varnostna Kaj je varnostna vizita?vizita? Varnostna vizita je proces, v Varnostna vizita je proces, v
katerem vodstvo bolnišnice katerem vodstvo bolnišnice obišče oddelek ali enoto in se obišče oddelek ali enoto in se pogovarja z osebjem, ki pogovarja z osebjem, ki neposredno dela s pacienti neposredno dela s pacienti (osebje prve linije).(osebje prve linije).
Osnovna pravila za Osnovna pravila za varnostne vizite!varnostne vizite!
Čas in kraj varnostnih vizit določiti Čas in kraj varnostnih vizit določiti sami- dogovor med vsemi člani!sami- dogovor med vsemi člani!
KDO naj IZVAJA Varnostne vizite?KDO naj IZVAJA Varnostne vizite?- Predstojniki oddelkov in dejavnostiPredstojniki oddelkov in dejavnosti- Vodstvo bolnišnice: direktor, Vodstvo bolnišnice: direktor,
strokovni direktor, glavna strokovni direktor, glavna medicinska sestra.medicinska sestra.
Je katerikoli dogodek, ki privede ali bi lahko Je katerikoli dogodek, ki privede ali bi lahko privedel do:privedel do:
- - nepričakovane smrti ali večje stalne izgube nepričakovane smrti ali večje stalne izgube telesne ali duševne funkcije. telesne ali duševne funkcije.
- ni povezan z naravnim potekom bolnikove ni povezan z naravnim potekom bolnikove boleznibolezni
- Pomeni nepredvideno odstopanje v procesu Pomeni nepredvideno odstopanje v procesu ali izidu zdravstvene ali druge obravnaveali izidu zdravstvene ali druge obravnave
- Zahteva takojšnje ukrepanjeZahteva takojšnje ukrepanje
Katere Opozorilne nevarne Katere Opozorilne nevarne dogodke mora bolnišnica dogodke mora bolnišnica analiziratianalizirati
1.1. Nepričakovano smrt ali večjo stalno izgubo telesne Nepričakovano smrt ali večjo stalno izgubo telesne funkcije, ki bi se jo verjetno dalo preprečitifunkcije, ki bi se jo verjetno dalo preprečiti
2.2. Smrt porodnice ali večjo stalno izgubo telesne funkcijeSmrt porodnice ali večjo stalno izgubo telesne funkcije
3.3. Samomor bolnika v bolnišniciSamomor bolnika v bolnišnici
4.4. Hemolitično transfuzijsko reakcijo po transfuziji krvi ali Hemolitično transfuzijsko reakcijo po transfuziji krvi ali krvnih produktov zaradi neskladja glavnih krvnih krvnih produktov zaradi neskladja glavnih krvnih skupinskupin
5.5. Operacija ali poseg na napačnem bolniku ali Operacija ali poseg na napačnem bolniku ali napačnem delu telesanapačnem delu telesa
6.6. Pozabljen instrument ali drug material med operacijo Pozabljen instrument ali drug material med operacijo ali po poseguali po posegu
8.8. Intravaskularna zračna embolija, ki se konča s smrtjo Intravaskularna zračna embolija, ki se konča s smrtjo pacienta ali nevrološkimi posledicamipacienta ali nevrološkimi posledicami
POROČILO O NEŽELENEM DOGODKU 1. Datum dogodka:……………(d/m/leto) 2. Čas dogodka: …………(h:m) 3. Oddelek: …………4. Soba:………… 5. Udeleženci dogodka (Ime in Priimek, datum rojstva, naslov prebivališča, telef.št.))
o Bolnik…………………………………………………………… o Obiskovalec……………………………………………………… o Zdravstveni delavec:……………………………………………..
o Svojci:…………………………………………………………… o Drugi:…………………………………………………………….
6. Priče neželenega dogodka (ime in priimek ter naslov): 1.______________________________________________________ 2.___________________________________________________ Podpis:_______________________ Podpis:_________________________________________ 7. Kraj dogodka:
o Bolniška soba o ambulanta
o Sanitarni prostori(kopalnica, stranišče) o operacijska dvorana
o hodnik o okolica bolnišnice (znotraj bolnišničnega kompleksa o stopnišče o drugo (napiši):
8. Vrsta incidenta oziroma OND: 8. padec bolnika 1. nepričakovana smrt 9. poškodbe (opekline, …), 2. večjo stalna izguba telesne funkcije 10. pobegi bolnikov 3. samomor bolnika v zdravstveni ustanovi 11. nasilna vedenja ( afekt , jeza, bes, nasilna dejanja) v odnosu do sebe,
prostora, osebja, sobolnikov ali naključno prisotnih. 4. zamenjava novorojenčka 12. napačna identiteta bolnikov (zamenjava pri dajanju zdravil) 5. akutna hemolitična transfuzijsko reakcija po transfuziji krvi ali
krvnih pripravkov zaradi neskladja v sistemu krvnih skupin A B 0. 13. nepravilna aplikacija zdravil (vrsta, način, doza)
6. kirurški poseg na napačnem bolniku ali napačnem delu telesa 14. kraja osebne lastnine 7. sum kaznivega dejanja 15. Drugo (napiši):
9. Opis dogodka (kaj se je zgodilo, zaporedje dogodkov, teža poškodbe, vzrok ali izvor dogodka): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nalepka s podatki, v primeru, da se je ND pripetil pacientu
Poročanje o opozorilnih nevarnih Poročanje o opozorilnih nevarnih dogodkihdogodkih Ime zdravstvene ustanove:Ime zdravstvene ustanove: Naslov zdravstvene ustanove:Naslov zdravstvene ustanove: Datum opozorilnega nevarnega dogodka:Datum opozorilnega nevarnega dogodka: Povzetek opozorilnega nevarnega dogodka:Povzetek opozorilnega nevarnega dogodka: (prosimo opišite samo dogodek, (prosimo opišite samo dogodek,
vendar ne vključite niti imen bolnika ali bolnikov, niti imen zdravstvenega ali vendar ne vključite niti imen bolnika ali bolnikov, niti imen zdravstvenega ali drugega osebja, samo njihov položaj in izobrazbo).Opišite kako ste poročilo s drugega osebja, samo njihov položaj in izobrazbo).Opišite kako ste poročilo s spremljajočo dokumentacijo poslali na Ministrstvo za zdravje: spremljajočo dokumentacijo poslali na Ministrstvo za zdravje:
1. Po pošti priporočeno s povratnico1. Po pošti priporočeno s povratnico2. Osebno2. Osebno
Ime kontaktne osebe:Ime kontaktne osebe: Ime in položaj kontaktne osebe odgovorne za komunikacijo v vaši Ime in položaj kontaktne osebe odgovorne za komunikacijo v vaši
Prosimo pošljite na naslednji naslov s povratnico: Ministrstvo za zdravje, Štefanova 5, Prosimo pošljite na naslednji naslov s povratnico: Ministrstvo za zdravje, Štefanova 5, 1000 Ljubljana,Oddelek za kakovost, zaupno, ne odpiraj.1000 Ljubljana,Oddelek za kakovost, zaupno, ne odpiraj.
Opis dogodka lahko prinesete na ministrstvo tudi osebno.Opis dogodka lahko prinesete na ministrstvo tudi osebno.
Zdravstvena ustanova, v kateri je prišlo do opozorilnega nevarnega Zdravstvena ustanova, v kateri je prišlo do opozorilnega nevarnega dogodka, mora takoj (v 24 do 48 urah na obrazcu MZ-OND-A-OPIS) dogodka, mora takoj (v 24 do 48 urah na obrazcu MZ-OND-A-OPIS) obvestiti Ministrstvo za zdravje. obvestiti Ministrstvo za zdravje.
Nato izvede notranjo preiskavo z analizo procesov in postopkov, ki Nato izvede notranjo preiskavo z analizo procesov in postopkov, ki so privedli do dogodka. Ta analiza mora prispeti na ministrstvo na so privedli do dogodka. Ta analiza mora prispeti na ministrstvo na priloženem protokolu petinštirideset (45) dni po dogodku. priloženem protokolu petinštirideset (45) dni po dogodku.
Ministrstvo za zdravje bo potem v petnajstih (15) dneh obvestilo Ministrstvo za zdravje bo potem v petnajstih (15) dneh obvestilo zdravstveno ustanovo ali je poročilo sprejemljivo ali ne in poslalo zdravstveno ustanovo ali je poročilo sprejemljivo ali ne in poslalo tudi navodilo o nadaljnjem postopku, če bo ta potreben. tudi navodilo o nadaljnjem postopku, če bo ta potreben.
Če zdravstvena ustanova ne pošlje poročila v petinštiridesetih (45) Če zdravstvena ustanova ne pošlje poročila v petinštiridesetih (45) dneh, če je poročilo nesprejemljivo, ali če Ministrstvo za zdravje izve dneh, če je poročilo nesprejemljivo, ali če Ministrstvo za zdravje izve za opozorilen nevaren dogodek iz drugih virov (bolniki, svojci, mediji za opozorilen nevaren dogodek iz drugih virov (bolniki, svojci, mediji …), sledi inšpekcija zdravstvene ustanove. Inšpekcijo izvede …), sledi inšpekcija zdravstvene ustanove. Inšpekcijo izvede komisija, ki jo imenuje Ministrstvo za zdravje. komisija, ki jo imenuje Ministrstvo za zdravje.
Navodilo o prijavljanju opozorilnih nevarnih dogodkov za vse bolnišnice, Vir: Ministrstvo za zdravje