Update TB screening in PLHIV คัดกรองวัณโรคในผู้ ... TB Screening in...WHO guideline for ICF and IPT for PLHIV, 2011 WHO policy on collaborative

Update TB screening in PLHIV

คดกรองวณโรคในผตดเชอเอชไอว ใครวางาย

พญ. ศรประพา เนตรนยม

นายแพทยทรงคณวฒ กรมควบคมโรค

2 สงหาคม 2559

1

Source: WHO global TB report 2015

ประเทศทมภาระโรคสง2

ความส าคญ

การตดเชอเอชไอวท าใหมโอกาสปวยเปนวณโรคเพมขน (ประมาณ 29 เทา)

วณโรคเปนสาเหตการตายของผตดเชอเอชไอว (1 ใน 5)

ในประเทศไทย

วณโรคยงคงเปน OI ทพบมากทสดในผตดเชอ HIV (29%)

ผลการรกษาวณโรคในผตดเชอเอชไอว: 16% เสยชวต (new M+,2014)

ผตดเชอHIVทวนจฉยเปนวณโรคปอด : 30 %มผลเสมหะ smear เปนลบ

> 40% เปนวณโรคนอกปอด; > 40 % ของ EPTB เปนวณโรคตอมน าเหลอง

ไมมอาการบงชเฉพาะ (no significant symptom)

3

ความแตกตางของการตรวจวนจฉยโรค

ผทเสยงตอการตดเชอเอชไอว

เจาะเลอดหาการตดเชอเอชไอว

บวก แสดงวาตดเชอ

ลบ ไมตดเชอ (ยกเวนในรายทอยใน window period)

ผทสงสยวณโรค เอกซเรยปอดตรวจเสมหะ

บวก แสดงวาปวย

(ไมแน ในบางกลม NTM?)

ลบ แสดงวาไมปวย (ไมแน)

4

ความยงยากในการวนจฉยวณโรคในผตดเชอเอชไอว

หลกการ คอ คดกรองอาการ สงสยวณโรค แลวจงสง lab investigation

อาการวณโรค โดยทวไป ไมจ าเพาะเจาะจง

ระยะเรมแรกจะไมมอาการ

ถามอาการเมอรนแรงและแพรเชอไปสผอ นแลว

เอกซเรยปอด ลกษณะของความผดปกตทจะตรวจพบไดจากภาพเอกซเรย

บางรายจะแตกตางจากลกษณะทพบในผปวยทวๆไป (atypical lesion)

มการศกษา พบวา ตรวจพบเชอวณโรคในเสมหะ โดยทผลเอกซเรยปอดปกต ประมาณ 5 %

การตรวจเสมหะ

ผลตรวจ smear มกจะ negative

ผลตรวจ smear + อาจเปน NTM ประมาณ 10%

การตรวจยนยนดวย culture ตองใชเวลานาน (2-3 wks by liquid media, 6-8 wks by solid media)

5

แนวทางการด าเนนงานของประเทศไทย

2546

คดกรองดวยการถามอาการและประวตเสยง1. ไอตดตอกน เกน 2 สปดาห2. เคยรกษาวณโรคมากอน3. เคยอาศยใกลชดกบผปวยวณโรค4. ประวตใชสารเสพตด5. ประวตตองขงในอดตถาตอบวา ใช อยางนอย 1 ขอ ใหสงตรวจ lab

คมอ TB/HIV ป พ.ศ. 2547

6

แนวทางการด าเนนงานของประเทศไทย

คดกรองดวยอาการและอาการแสดง 5 ขอ1. ไอ > 2 สปดาห2. ไข ภายใน 1 เดอน3. น าหนกลด > 5% ภายใน 1 เดอน 4. เหงอออกผดปกตตอนกลางคน (Night sweat)5. Lymph node โต > 2 cmถาตอบวา ใช อยางนอย 1 ขอ ใหสงตรวจ lab

คมอ TB/HIV ป พ.ศ. 2552

7

• ศกษาใน 3 ประเทศ ไทย กมพชา เวยดนาม • ป ค.ศ. 2006-2008 PLHIV 1748 คน• ตรวจพบ TB 15% (267) ( smear positive 113 : 9%)• ถาคดกรองดวยอาการ cough 2-3 wks sensitivity 22-33%• ถาคดกรองดวยอาการ cough (any duration), fever(any duration) or

night sweat 3 wks or more was 93% sensitive and 36% specific

8

WHO guideline for ICF and IPT for PLHIV, 2011

WHO policy on collaborative TB/HIV activities, 2012

Adult and adolescence living with HIV should be screened for Tb:those who report any one of the symptoms of

• Current cough• Fever• Weight loss• Night sweat

should be evaluated for TB and other diseases.

9

แนวทางการด าเนนงานของประเทศไทย

คดกรองดวย 4 อาการ1. ไอผดปกต (any cough)2. ไข ภายใน 1 เดอน3. น าหนกลด >5% ภายใน 1 เดอน 4. เหงอออกผดปกตตอนกลางคน (Night sweat)ถามอาการอยางนอย 1 ขอ ใหตรวจ lab

National TB guideline พ.ศ. 2556

10

WHO guideline for ICF and IPT for PLHIV, 2011

WHO policy on collaborative TB/HIV activities, 2012

Children living with HIV who have any of the following symptoms

• Poor weight gain• Fever• Current cough• Contact history with a TB case

should be evaluated for TB and other conditions.

11

• ศกษาใน 3 ประเทศ ไทย กมพชา เวยดนาม : PLHIV 1980 คน• ตรวจพบ TB 14% (272) ( smear positive 109 )• คา sensitivity ของการคดกรองดวยอาการ ตางๆ

• cough 83%, weight loss 84%, fever 81%, fatigue 78%• พบในผปวย 46-54%

• weight loss, fever, current cough or night sweat was 72-90% sensitive for highly infectious TB

• Conclusion: combination of 2 or 3 of 4 symptoms are sensitive in detecting highly infectious TB in PLHIV.

12

13

14

15

(ราง)ขอเสนอแนะการคดกรองวณโรคในผตดเชอเอชไอว(ผใหญ)

1) ผตดเชอเอชไอวรายใหม คดกรองดวยการถายภาพ เอกซเรย

2) เมอมาพบแพทยคร งตอไป ใหคดกรองดวยอาการดงน

1. ไอทไมสามารถอธบายสาเหตได (unexplained cough)

2. ไข ภายใน 1 เดอน

3. น าหนกลดเกน รอยละ 5 ของน าหนกตว ภายใน 1 เดอน

4. เหงออออกมากผดปกตตอนกลางคน > 3 สปดาหภายใน 1 เดอน

ถามอาการดงกลาวตงแต 2 ขอขนไป หรอ ถามอาการไอเปนเลอด หรอไอตดตอกนนานเกน 2 wks ใหท าการตรวจเพมเตมเพอหาวณโรค

ก าลงปรบปรง พ.ศ. 2559

16

(ราง)ขอเสนอแนะการคดกรองวณโรคในผตดเชอเอชไอว (เดก)

แนะน าใหใชค าถามคดกรองอาการ ดงน

1. ไอ (โดยเฉพาะมากกวา 2 สปดาห)

2. ไข (ทไมมสาเหตอ น)

3. น าหนกลด หรอน าหนกไมข นตามเกณฑ

4. มประวตสมผสกบผใหญทเปนวณโรค

ในผตดเชอท มอาการดงกลาวต งแต 1 ขอขนไป ใหท าการตรวจเพมเตมเพอหาวณโรค

ก าลงปรบปรง พ.ศ. 2559

17

การตรวจวนจฉยวณโรคทางหองปฎบตการ

สง specimen ตรวจ

1. AFB smear

2. Culture and identification

3. Drug susceptibility testing

4. Molecular test : PCR ( เชน Xpert MTB/RIF, LPA)

18

WHO guideline :The use of ARV drugs for treating and preventing HIV infection, 2016.

19

Xpert MTB/RIF assay : real-time PCR(WHO approved)

เปนการตรวจวเคราะหสารพนธกรรมแบบอตโนมต

สามารถตรวจหาเชอวณโรค (MTB)

และเชอดอยา R ตวเดยว

ใชเวลาทดสอบ 100 นาท

แตตองมเชอวณโรคในตวอยางอยางนอย 131 ตว/cc.

พบความไว 95% ความจ าเพาะ 98%

ไมแนะน าใหใชตรวจตดตาม (FU)

20

การน า Xpert MTB/RIF assay มาใชประโยชนในการตรวจ

1. screen กลมเสยงตอ MDR-TB ถาไดผล R resistant ควรสงตรวจ confirm ดอยา H+R

2. ตรวจวนจฉย MTB ทดแทน smear เนองจากมความไวกวา smear (ขณะนใชในกลมเสยง เชน contact TB, HIV, DM, elderly)

3. ตรวจวนจฉย MTB เพมเตม เมอ smear negative (ปจจบนแนะน าใหเนนใชใน เดก และ HIV)

21

ผลการศกษาความไวและความจ าเพาะของ Xpert MTB/RIF

Type of analysis Median (%)

pooled sensitivity

(95% CrI)

Median (%)

pooled specificity

(95% CrI)

การใช Xpert MTB/RIF ส าหรบทดสอบการดอ

ตอยา R เพอทดแทนวธการดงเดม (ศกษาsensitivity 17 เรอง 555 ราย ศกษา specificity 24 เรอง

2,414 ราย)

95 (90-97) 98 (97-99)

การใช Xpert MTB/RIF ส าหรบวนจฉยวณโรค

เพอทดแทน smear (22 การศกษา 9,008 ราย)

88 (84-92) 99 (98-99)

การใช Xpert MTB/RIF ส าหรบตรวจเพมเตม

กรณทผล smear เปนลบ (23 การศกษา 7,151

ราย)

68 (61-74) 99 (98-99)

22

WHO guideline :The use of ARV drugs for treating and preventing HIV infection, 2016.23

รายเกาคดกรองอาการ

ค าถาม 4 ขอ

มอาการ 2 ขอขนไปสงภาพรงสทรวงอก

สงเสมหะ AFB, molecular และ เพาะเชอ

ผลเปน MTB

รกษาตามผล

ผลไมใช MTB

ตรวจหาวณโรคนอกปอดหากยงสงสย

needle aspirationหรอ tissue

biopsy

pancytopenia ท า bone marrow

กรณทมไขไมทราบสาเหต เพาะเชอวณ

โรคจากเลอด

ปกต

กรณยงสงสย ให สงเสมหะ AFB สง Molecular และเพาะเชอ*

ไมมอาการ

ขนกบดลพนจของแพทยหากสงสยพจารณาตรวจตอ

รายใหม

สง CXR ทกราย

ผดปกต

(ราง)แนวทางการคดกรองวณโรคในผตดเชอเอชไอว

รายใหม หมายถง ผตดเชอข นทะเบยนรายใหมทยงไมเคยไดรบการรกษา หรอผทหายไปจากการรกษาและกลบมาใหมรายเกา หมายถงผตดเชอทรกษาอยแลวในคลนก

24

(ราง)แนวทางการตรวจทางหองปฏบตการและรกษาผปวยวณโรครายใหมเสมหะบวกทตดเชอเอชไอว

new TB (smear+) with HIV+

*สงตรวจ Xpert MTB/RIF

MTB, R not resist

Treat with FLD regimen

MTB, R resist

LPA

MDR-TB

Treat with MDR regimen

MTB, R indetermined

or Invalid or error

repeat Xpert MTB/RIP

**culture &DST

Adjust to individualized regimen

* spot specimen สงตรวจ Xpert MTB/RIF, **morning specimen สงตรวจ culture&DST

ถาตรวจซ าแลวไดผลเหมอนเดม

Treat with FLD regimen

MTB not detected

25

Thank you for attention

26